Начало >> Статьи >> Архивы >> Гамма-терапия злокачественных опухолей

Клиническая топометрия - Гамма-терапия злокачественных опухолей

Оглавление
Гамма-терапия злокачественных опухолей
Показания и противопоказания к лучевой терапии
Вопросы дозирования
Расчет эффективной поглощенной дозы
Оптимизация лучевого лечения
Состав и структура курса лучевой терапии
Документация
Предлучевой период
Клиническая топометрия
Планирование лучевого лечения
Выбор метода и программы облучения
Подготовка к облучению, дозиметрические материалы
Техническое обеспечение процедур
Подготовка больного к облучению
Лучевой и послелучевой периоды
Профилактика и лечение лучевых  осложнений
Задача и содержание послелучевого периода
Методика и техника облучения злокачественных опухолей
Легкие
Пищевод
Молочная железа
Брюшная полость и таз
Яички
Матка
Яичники и вульва
Лимфатическая система
Конечности
Приложение

3.3 КЛИНИЧЕСКАЯ ТОПОМЕТРИЯ
После установления достоверности диагноза злокачественного новообразования у больного необходимо получить подробное описание патологического очага (или мишени) и условий его локализации. Для выбора варианта и параметров программы облучения нужно знать форму и размеры мишени, ее ориентацию в теле больного, а также синтопию с окружающими органами и тканями, т. е. их относительное расположение и расстояния между мишенью и основными наиболее существенными с точки зрения распределения лучевой нагрузки анатомическими структурами. Эти сведения получают средствами рентгенодиагностики * и клинической топометрии.

*Для этих целей могут быть использованы н другие методы интровндення (В. А. Добромыслов, С. В. Румянцев, 1972), например ультразвуковые, однако в настоящее время они еще не доведены до практического применения.

Очевидно, что наиболее полно такая задача должна решаться в пространственном представлении. Однако практически это не всегда оправданно. Вопрос о рациональном объеме топометрической информации связан прежде всего с объемом и составом имеющейся информации о дозных полях для типовых вариантов и программ облучения. Например, если дозные поля имеются лишь для плоскости ротации, то топографо-анатомические карты в других сечениях тела практически нельзя использовать, потому что нет сведений о лучевых нагрузках в соответствующих этим картам участках тела больного. Следует также иметь в виду, что пространственное топографо-анатомическое описание облучаемого тела само по себе является технически сложным и трудоемким.
В настоящее время для описания дозных полей преимущественно пользуются двухмерными картами изодоз, построенными в осевой плоскости пучка излучения (пли пучков — при многопольном облучении) или в плоскости ротации (А. В. Бибергаль и др., 1968; М. Ш. Вайиберг
и др., 1975; Webster, Tsien, 1965; Cohen, Martin, 1966; Tsien c. a., 1967). Для однопольного облучения имеются карты изодоз в двух взаимно перпендикулярных осевых плоскостях; в случае необходимости могут быть построены (вручную или с помощью ЭВМ) карты изодоз и для других плоскостей, например для семейства плоскостей, параллельных плоскости ротации или плоскости многопольного облучения. Поэтому топометрическую информацию следует давать прежде всего в наиболее важной плоскости, например в поперечном сечении тела, проходящем через центр опухоли, или в нескольких взаимно перпендикулярных или пареллельных друг другу плоскостях. Эту информацию желательно иметь в наглядной графической форме, в виде топографо-анатомических карт, построенных в натуральном масштабе для поперечных, фронтальных или сагиттальных сечений тела в подлежащей облучению области.
Топографо-анатомическая карта является схематическим рисунком, передающим анатомическое строение тела человека в плоском сечении, с учетом ряда его индивидуальных особенностей. На ней показывают контур сечения тела, контуры жизненно важных органов и опухоли, а также положение на поверхности тела меток, предназначенных для контроля укладки больного на столе гамма-терапевтического аппарата. Контур опухоли следует рисовать пунктиром, чтобы особо выделить его на карте и подчеркнуть, что он дается с некоторой неопределенностью.
Дело в том, что патологический очаг, выявляемый клиническими средствами (например, на основе рентгенологического исследования больного), является лишь частью необходимого объема, подлежащего облучению с учетом субклинического распространения злокачественного процесса. Поэтому форму и размеры мишени на топографо-анатомической карте выбирают рентгенодиагност и лучевой терапевт на основе взаимных консультаций, с учетом известных закономерностей роста и распространения опухоли дайной гистологической структуры.
Известны две разновидности топографо-анатомических карт, отличающиеся степенью учета индивидуальных особенностей тела больного: ориентировочные и уточненные карты. Каждая из них имеет индивидуальные контур сечения тела, контур мишени и поверхностные метки, а контуры жизненно важных органов изображают на них по-разному.
Поперечный анатомический срез грудной клетки
Рис. 7. Поперечный анатомический срез грудной клетки «стандартного» человека.

Для ориентировочной топографо-анатомической карты их переносят с соответствующего данному сечению тела больного анатомического среза «стандартного» человека, преобразуя этот срез к масштабу сечения тела. При этом пользуются атласами анатомических срезов «стандартного» человека (Hoifelder, 1924; Eycleshymer, Schoemaker, 1970, и др.). На рис. 7 в качестве примера приведен поперечный анатомический срез грудной клетки «стандартного» человека на уровне позвонка Thy.
Практически удобно иметь негативы этих срезов на фотопленке и изготовлять ориентировочные топографоанатомические карты фотоспособом (М. Ш. Вайнберг и др., 1970) (рис. 8). Вкладывая негатив необходимого анатомического среза в пленкодержатель фотоувеличителя и помещая на его рабочий столик (поверх листа рентгеновской пленки) контур соответствующего сечения тела больного, нарисованный в натуральном масштабе на прозрачной пленке, подбирают геометрические условия так, чтобы срез возможно лучше вписался в контур, и производят монтажный снимок.

Рис. 8. Схема установки для изготовления фотомонтажных топографоанатомических карт.
1 — фотоувеличитель; 2 — пленкодержатель; 3 — негативная пленка; 4 — покровное стекло; 5 — индивидуальный контур сечения тела больного, нарисованный на прозрачной пленке; 6 — рентгеновская или фотопленка (бумага); 7 — рабочий столик увеличителя.

Пример полученной таким образом топографо-анатомической карты приведен па рис. 9.
При наличии специального телевизионного оборудования (рис. 10) можно изготовлять ориентировочные топографо-анатомические карты (А. И. Рудерман и др., 1970; А. И. Рудерман и др., 1970 а; С. А. Бальтер и др.,
1972), добиваясь более аккуратного вписывания в индивидуальный контур сечения тела соответствующего ему анатомического среза. Это достигается путем независимого регулирования в двух взаимно перпендикулярных направлениях масштаба передачи изображения анатомического среза на экран крупноформатного телевизора; при этом индивидуальный контур сечения тела больного, выполненный в натуральном масштабе на прозрачной пластинке, помещают непосредственно перед телевизионным экраном.
При изготовлении уточненной топографо-анатомической карты контуры жизненно важных органов наносят по данным специальных рентгенологических исследований больного на основе томограмм или рентгенограмм, сделанных во взаимно перпендикулярных проекциях (М. А. Калиниченко, 1965; С. А. Бальтер, 1973; Setala, 1965). Рисунок отдельных органов может быть передан с точностью порядка 2 мм (Р. Ф. Саламов и др., 1971; С. А. Бальтер, 1971). Методика изготовления уточненных топографо-анатомических карт, удовлетворяющих требованиям не только дистанционной гамма-терапии, но и облучения корпускулярным излучением (последнее нуждается в более точной топометрической информации), описана в работах С. А. Бальтсра (1971),
А.  И. Рудермана и др. (1970).
Следует отметить, что качество получаемых таким образом топографо-анатомических карт определяется уже не столько способом выполнения внутреннего рисунка, сколько способом построения контура сечения тела. Повсеместно применяемая для этой цели гибкая металлическая лента может давать неопределенность в форме контура до 3—4 см. Предложенные ранее способы механизации построения контура сечения тела (В. А. Квасов, Б. В. Астрахан, 1965; Seta la, 1965) пока не получили удовлетворительного технического решения. Обнадеживающие результаты дает осуществление схемы (Clarke, 1969), состоящей из копировального и регистрирующего устройства, связанных двумя независимыми сельсипными системами для съема и записи информации о координатах тела больного. Снабдив ее специальным контактным устройством для съема информации (М. Ш. Вайиберг и др., 1975), можно снизить неопределенность в построении контура сечения тела до 2 мм, т. е. до уровня, соответствующего ошибке, получаемой теперь при рисовании индивидуальных контуров жизненно важных органов.
Очевидно, что уточненная топографо-анатомическая карта представляет для лучевого терапевта значительно большую ценность, чем ориентировочная: она достаточно полно воспроизводит реальную анатомическую картину у данного больного и позволяет лучевому терапевту планировать лучевое лечение, исходя из принципа сочетания типовых программ облучения с индивидуальным подходом к больному. Опыт работы отдела радиологии Онкологического научного центра АМН СССР показывает, что изготовление уточненных топографо-анатомических карт может быть освоено и в практических лечебных учреждениях при наличии обычного рентгенодиагностического оборудования. Эту работу должны выполнять совместно рентгенодиагност и лучевой терапевт.
При локализации патологического очага, доступной для визуального и пальпаторного исследования, или даже при глубинной локализации, отличающейся сравнительно простой или несущественно меняющейся от больного к больному анатомической обстановкой, можно пользоваться ориентировочной топографо-анатомической картой вместо уточненной.

топографо-анатомическая карта

Рис. 9. Ориентировочная топографо-анатомическая карта, изготовленная путем фотомонтажа.
I — индивидуальный контур сечения тела; 2 — контур анатомического среза «стандартного» человека.
Иногда лучевой терапевт может обходиться еще более упрощенной анатомической информацией (например, при поверхностных опухолях) в виде топографоанатомической схемы, выполняемой от руки по данным непосредственных измерений на больном. Такая схема может содержать весь контур сечения тела больного или только ту его часть, где расположен очаг; на ней указывают границы опухоли и минимум анатомических деталей, необходимых для однозначного понимания рисунка.
Количество необходимых для больного топографо-анатомических карт или схем и перечень сечений тела, для которых они должны быть построены, выбирает лучевой терапевт. Как правило, делают топографо-анатомическую карту в поперечном сечении тела на уровне середины опухоли, в некоторых случаях дополнительно делают сагиттальную карту. Для крупных или вытянутых в одном направлении мишеней делают несколько топографо-анатомических карт в параллельных плоскостях (например, при опухоли пищевода), поскольку на различных уровнях опухоли анатомическая картина даже в параллельных сечениях тела может существенно меняться; в частности, следует иметь в виду, что критический участок, определяющий допустимые лучевые нагрузки для всей подлежащей облучению области, может находиться не на уровне опухоли (т. е. вне центрального поперечного сечения).

Фототелевизионная установка для изготовления ориентировочных топографо-анатомическнх карт
Рис. 10. Фототелевизионная установка для изготовления ориентировочных топографо-анатомическнх карт.
Особые требования связаны с подготовкой к крупнопольному облучению по радикальной программе больных лимфогранулематозом. Здесь, помимо нескольких поперечных топографо-анатомических карт, приходится делать схему экранировки участков, подлежащих защите от излучения (легких, спинного н костного мозга). Очень важно учитывать следующее обстоятельство. Известно, что форма тела человека, а также взаимное расположение внутренних органов существенно зависят от его положения (сидя, лежа) и от позы.
Очевидно, что вся топографо-анатомическая информация должна соответствовать положению тела при облучении больного.
Положения и позы должны полностью воспроизводиться при снятии контуров сечений тела, при рентгенографических исследованиях и при процедурах облучения больного (см. раздел 3.6.2). С этой целью, проводя топометрию, пользуются специальными рентгеноконтрастными метками и размечают поверхность тела больного, отмечая на ней точки (лучше всего перекрестиями) и линии, по которым должна выполняться укладка с помощью имеющихся в гамма-терапевтическом и рентгенодиагностическом аппаратах механических и оптических центраторов, а также дополнительных укладочных приспособлений. При крупнопольном облучении рекомендуется делать центральное перекрестие (соответствующее оси пучка излучения) с длинной продольной линией, чтобы точнее укладывать больного; незаметный на глаз перекос оси поля облучения относительно продольной линии перекрестия может привести к существенным ошибкам в экранировке участков, подлежащих защите от излучения.
Топографо-анатомические карты служат основным исходным материалом не только для рационального выбора варианта и программы облучения, но и для составления технологии облучения больного. Их целесообразно выполнять в натуральном масштабе по определенной типовой форме, унифицирующей все графические и текстовые элементы карты. Приведенный в приложении 2 пример ее оформления сделан с учетом удобства преобразования топографо-анатомической карты в дозную топографо-анатомическую карту (приложение 3) при технологической подготовке к облучению больного. В частности, в бланке предусмотрены типовые надписи и указаны места для выписывания необходимых сведений о больном и условиях построения для него данной топографо-анатомической карты; отведены места для подписей специалистов, участвовавших в ее изготовлении, а также для отметки о замене данной карты другой при корректировке плана лучевого лечения. Для построения сагиттальной или фронтальной топографо-анатомической карты или же для очень полных больных
можно пользоваться бланком большего формата, сохраняя его форму.
Приступая к оформлению топографо-анатомической карты, следует правильно ориентировать поперечное сечение тела относительно имеющихся па бланке карты двух взаимно перпендикулярных осей и рисовать его так, чтобы оно соответствовало положению больного на спине и при этом правая часть тела находилась справа. Каждая топографо-анатомическая карта должна быть подписана врачом-рентгенодиагностом и записана в «Журнале регистрации больных, проходящих топометрические исследования». Готовые топографо-апатомические карты рентгенодиагност передает лучевому терапевту под расписку в этом журнале.



 
« Выявление злокачественных новообразований кожи   Гематологический и иммунологический мониторинг у детей больных ИЗСД в течение инсулинотерапии »