Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста

Особенности крови у недоношенных детей - Гематология детского возраста

Оглавление
Гематология детского возраста
Введение
Эмбриональное развитие кроветворного аппарата
Особенности кровотворения у детей
Теория кровотворения
Эритроциты
Зернистые лейкоциты
Лимфоциты, агранулоциты, незернистые лейкоциты
Моноциты
Плазматические клетки
Мегакариоциты
Кровяные пластинки
Эндотелиальные клетки
Классификация нейтрофилов
Гемограмма по
Общие и физические свойства крови
Кровь детей в период новорожденности
Особенности крови детей первого года жизни
Особенности крови детей в возрасте старше одного года
Особенности крови у недоношенных детей
Особенности крови и кровотворного аппарата детей с диатезами
Химические и биохимические свойства крови
Анемии
Анемии эндогенного происхождения
Врожденные гемолитические анемии новорожденных
Гемолитическая анемия
Редкие формы гемолитической анемии
Анемия недоношенных детей
Апластическая анемия Эрлиха
Хлороз (бледная немочь)
Злокачественное малокровие
Послегеморрагические анемии
Алиментарные анемии
Анемии инфекционные и послеинфекционные
Токсические анемии
Анемии на почве негигиенического образа жизни
Псевдоанемия
Профилактика малокровия у детей
Лечение малокровия у детей
Полицитемии
Агранулоцитозы
Лейкозы
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Лечение лейкозов
Лимфосаркома
Миеломная болезнь
Ретикуло-эндотелиозы
Спленомегалии типа Гоше и Ниман-Пикка
Спленопатии
Лимфогранулематоз
Инфекционные гранулемы
Геморрагический диатез
Гемофилия
Гипоконвертинемии
Болезнь Верльгофа
Геморрагическая тромбастении
Болезнь Шенлейн—Геноха
Дифференциальный диагноз геморрагического диатеза
Лечение различных форм геморрагического диатеза
Пароксизмальная гемоглобинурия
Гематопорфирия
Симптоматические изменения крови при различных заболеваниях детей
Влияние эндокринных расстройств на состав крови
Техника взятия крови
Определение общего количества крови
Техника исследования морфологических особенностей крови
Счет кровяных телец
Определение цветового показателя
Приготовление мазков крови
Окраска препаратов
Подсчет лейкоцитарной формулы
Лейкоцитарный профиль Ш. Д. Мошковского
Дополнительные методы исследования
Техника исследования основных физико-химических свойств крови
Определение ферментов
Определение групп крови
Определение Rh-фактора
Техника прижизненного исследования кровотворных органов
Функциональная диагностика кроветворного аппарата ребенка
Таблицы

ГЛАВА III
ОСОБЕННОСТИ КРОВИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
У ребенка недоношенного, как у организма, окончательно не созревшего и функционально еще не совсем приспособленного к внеутробной жизни, уже a priori можно ожидать известного своеобразия и со стороны количественного и качественного состава крови.
Количество гемоглобина и число эритроцитов у недоношенных детей, по данным одних авторов (Η. П. Гундобина, Странского — Stransky, и др.), повышено, по другим данным, наоборот, несколько понижено или держится в тех же пределах, что и у детей доношенных.
Таблица 49
Состав красной крови недоношенного новорожденного ребенка в первый день жизни
(по данным разных авторов)

Состав красной крови недоношенных детей в первый день жизни
(по данным В. И. ЛубенскойиФ. А. Локшиной)

По данным наших сотрудников В. И. Лубенской и Ф. А. Локшиной, у новорожденных, родившихся раньше срока, количество гемоглобина колеблется от 93 до 130% по Сали, а число эритроцитов — от 7 225 000 до 4 450 000 в 1 мм3, что в общем совпадает с данными других авторов (табл. 49). Отметить зависимость количества гемоглобина и эритроцитов от степени недоношенности не удается (табл. 50).
Для красной крови недоношенных новорожденных детей характерны эритробластоз, ретикулоцитоз, полихромазия, анизоцитоз и иногда даже легкая степень пойкилоцитоза (ом. цветн. табл. V).
Среди эритробластов чаще всего встречаются нормобласты и микробласты, значительно реже—мегалобласты.
Число ядросодержащих форм эритроцитов и эритроцитов с прижизненно красящейся зернистостью, как правило, у недоношенных новорожденных выше, чем у доношенных. Число нормобластов и ретикулоцитов, хотя и колеблется в весьма широких пределах, но все-таки можно подметить, что их обычно тем больше, чем сильнее недоношен ребенок. На возможность широких колебаний эритробластов указывают и другие авторы. Ланде у двух недоношенных детей с весом 830 и 1200 г нашел 5700 и 7000 эритробластов в 1 мм3; Шмаль (Schmall), Шмидт (Schmidt) и И. Я. Серебрийский дают еще более широкие пределы возможных колебаний,, в одном случае они отмечали 12 852, в другом — 23 390 ядерных форм красных кровяных телец.
Общее количество лейкоцитов у недоношенных детей первого дня жизни также колеблется в очень широких пределах — от 3600 до 36 000 в 1 мм3, что, по-видимому, не зависит от степени недоношенности (табл. 51). Если сравнивать особенности белой крови недоношенных и доношенных новорожденных, то создается впечатление, что общий лейкоцитоз и нейтрофилез у первых в большинстве случаев выражены слабее, чем у вторых. Об этом же говорят данные Η. П. Гундобина, Е. М. Вальтер и др.; впрочем, в литературе имеются указания и противоположного характера; так, А. Ф. Зеленский, Б. А. Цыбульский и некоторые другие авторы указывают на повышенное количество белых кровяных телец у недоношенных новорожденных по сравнению с доношенными.

Состав белой крови недоношенных детей в первый день жизни
(по данным В. И. Лубенской и Ф. А. Локшиной)


Со стороны лейкоцитарной формулы уже с первых дней жизни отмечается относительно большее количество лимфоцитов, причем, как видно из табл. 51 и 52, у детей сильно недоношенных они с первых дней жизни уже явно преобладают над нейтрофилами. Как показывают исследования В. И. Лубенской и Ф. А. Локшиной и большинства других авторов, содержание миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов повышено, а также отмечается отчетливый сдвиг влево. Полного параллелизма между эритробластозом и миелоцитозом, а также между сдвигом ядерной формулы нейтрофилов влево и степенью недоношенности ребенка отметить не удается.
Таблица 52
Лейкоцитарная формула крови (в %) недоношенных детей (поданным И. Я. Серебрийского и др.)

В остальном, как видно из данных В. И. Лубенской и Ф. А. Локшиной (см. табл. 51), И. Я. Серебрийского с соавторами (см. табл.52), лейкоцитарная формула крови недоношенных новорожденных не представляет никаких существенно принципиальных отклонений от нормы доношенных детей этого же возраста и лишь подтверждает возможность в этом отношении широких индивидуальных колебаний.
По данным нашей клиники, число нейтрофильных миелоцитов колеблется от 0 до 4,5%, юных нейтрофилов — от 0 до 10%, палочкоядерных— от 12 до 53%, сегментоядерных — от 16 до 58%,· лимфоцитов— от 7 до 66%, эозинофилов — от 0 до 5%, моноцитов — от 0 до 12%.
Среди нейтрофилов много дегенеративных форм. Лимфоциты отличаются сравнительно малой величиной, узким ободком протоплазмы и отсутствием азурофильной зернистости; большие лимфоциты, базофильные лейкоциты и плазматические клетки имеются в небольшом количестве.
В отношении числа кровяных пластинок данные различных авторов сильно расходятся; по В. И. Лубенской и Ф. А. Локшиной, число их колеблется от 240 000 до 443 000, по Славику (Slawik)—в среднем до 230 000; по Ланде — 260000—600 000; по Эммануэле (Emmanuele) —460 000—680 000; по Мак-Лину (табл. 53) в среднем равно 240 000, т. е. совершенно такое же, как у детей, родившихся в срок.
Таблица 53
Состав крови недоношенных детей

У недоношенных детей, по данным Д. Е. Голланд, количество тромбоцитов в первое полугодие жизни меньше, чем у доношенных детей, а после 6 месяцев между доношенными и недоношенными детьми уже нет различий в содержании пластинок (табл. 54).
Таблица 54
Количество и размеры кровяных пластинок у недоношенных детей (по данным Д. Е. Голланд)

На числе кровяных пластинок сказывается главным образом паспортный возраст ребенка, а не степень его недоношенности; пол ребенка значения не имеет. Анизоцитоз пластинок у недоношенных детей в период новорожденности выражен резче, чем у детей доношенных (Д. Е. Голланд).
Особого внимания заслуживают последующие изменения в красной и белой крови недоношенных детей, вышедших из периода новорожденности.
Нормобласты и миелобласты исчезают из периферической крови обычно уже к концу первой недели жизни, и приблизительно к этому же времени устанавливаются нормальные цифры содержания эритроцитов с суправитальной зернистостью.
Количество гемоглобина и эритроцитов уменьшается значительно сильнее и быстрее, чем у детей доношенных, и постепенно развивается так называемая анемия недоношенных детей, достигающая максимального выявления в возрасте 3—4-го месяца жизни.
Наружные покровы ребенка становятся все более бледными, кожа приобретает иногда грязновато-желтоватый оттенок, понижается тургор тканей и заметно ухудшается аппетит. Селезенка обычно не увеличена, и со стороны других полостных органов существенных отклонений от нормы не отмечается, Количество гемоглобина к этому времени обычно падает в среднем до 40—50%, число эритроцитов снижается чаще всего до 3 000 000—4000000 и цветовой показатель становится значительно меньше единицы. Более низкие цифры гемоглобина и эритроцитов всегда должны заставить врача искать еще и другую этиологическую причину малокровия: рахит, перенесенную пневмонию, сепсис и т. д. Однако в далеко не редких случаях и гораздо более резкого снижения— гемоглобина — до 25—30%, а числа эритроцитов до 1 500000—2 000000 — не удается найти достаточных оснований для столь резкого анемизирования ребенка ни в его клиническом статусе, ни в данных анамнеза; единственной причиной малокровия у этих детей приходится считать недоношенность. Надо подчеркнуть, что между тяжестью анемических явлений и степенью недоношенности ребенка, а также его первоначальным весом полного параллелизма не существует, хотя отрицать тенденцию к более сильным явлениям малокровия у наиболее недоношенных детей ни в коем случае не представляется возможным (табл. 55 и 56).
Таблица 55
Количество эритроцитов и гемоглобина у недоношенных детей в течение первых 6 месяцев жизни (по данным Ланде)

Нормобласты и миелобласты исчезают из периферической крови обычно уже к концу первой недели жизни; с началом развития анемических явлений в периферическую кровь снова начинают поступать незрелые формы красных кровяных телец — нормобласты и ретикулоциты; в возрасте 2—3 месяцев число нормобластов почти всегда доходит до 50, а в некоторых случаях до 300—400 в 1 мм3. Число эритроцитов с суправитальной зернистостью к концу второй-третьей недели снижается до 6—20%, а в разгар анемических явлений снова повышается до 30—40%. С возрастом анемические явления начинают ослабевать, и в возрасте 5—6 месяцев число красных кровяных телец повышается в среднем до 4 000 000—4 500 000, число нормобластов снижается до 4—18 в 1 мм3, а число ретикулоцитов — до 15—20%.
Явления полихроматофилия, анизоцитоза и умеренного пойкилоцитоза всегда выражены достаточно отчетливо в период развития анемии.
Цветовой показатель в первые две недели жизни почти всегда больше единицы; потом, как уже указывалось, он начинает снижаться и в возрасте 2—3 месяцев колеблется от 1 до 0,6, в среднем около 0,8; в период репарации число эритроцитов нарастает скорее, чем количество гемоглобина, и цветовой показатель обычно падает до 0,7—0,6, оставаясь на этих цифрах до конца года.
Общее количество лейкоцитов со второго дня жизни начинает уменьшаться, и к концу первой недели нередко отмечается лейкопения; иногда при высоком первоначальном лейкоцитозе снижение числа белых кровяных телец затягивается на 8—10 дней.
В дальнейшем, в течение всего первого года общее количество лейкоцитов колеблется в широких индивидуальных пределах, на что указывают В. И. Лубенская и Ф. А. Локшина (табл. 57) и многие другие. Большей частью лейкопения (в среднем около 5000—6000 в 1 мм3) держится от 2 до 6 месяцев, а затем число лейкоцитов повышается до 8000—10 000.
Что касается лейкоцитарной формулы, то у наиболее незрелых недоношенных детей, имеющих уже при рождении преобладание лимфоцитов среди белых кровяных телец, фаза нейтрофилеза так и не наступает, и первый перекрест кривой нейтрофилов и лимфоцитов у них отсутствует.
У более доношенных детей число гранулоцитов, так же как и у нормальных детей, быстро падает, а число лимфоцитов, наоборот, быстро нарастает; первый перекрест кривой нейтрофилов и лимфоцитов происходит между 3 и 6-м днем жизни. В возрасте 7—14 дней число лимфоцитов колеблется в среднем около 60%, к 3 неделям достигает 74% и затем до конца года держится около 63—77%. Франк считает характерным для недоношенных детей снижение лимфоцитов в первые дни жизни и лишь затем наступающее нарастание их количества. Среди лимфоцитов преобладают малые, очень интенсивно окрашивающиеся, средних гораздо меньше, а большие попадаются редко.
Количество нейтрофилов к третьей неделе жизни падает до 18—20% и остается до конца первого года примерно в пределах от 18 до 30%.
Миелобласты у недоношенных детей в разгар анемических явлений обычно отсутствуют; миелоциты почти всегда исчезают из периферической крови к концу первой недели жизни, а в возрасте 1,5—4 месяцев попадаются единичные. Юные формы нейтрофилов в течение первых 3 месяцев содержатся в количестве 0,6—2,5%, а позже встречаются единичные. Количество палочкоядерных нейтрофилов в течение первой недели равняется 28—29%, к концу четвертой—пятой недели снижается до 2—11% и приблизительно на этих цифрах остается до конца года.
Число кровяных пластинок индивидуально весьма различно и, по данным нашей клиники, колеблется от 142 000 до 829 000 в 1 мм3, во втором полугодии число пластинок несколько увеличивается, в среднем от 300 000 до 700 000.
Просматривая суммарные и индивидуальные данные гемограмм недоношенных детей, представленные в табл. 53, 56, 57 и табл. 58, мы видим и значительные расхождения у различных авторов и возможность широких индивидуальных колебаний.
Относительно некоторых других свойств крови также имеются противоречивые литературные данные. По В. Самсоновой и другим авторам, свертываемость крови недоношенных детей значительно замедлена; по В. И. Лубенской и Ф. А. Локшиной, наоборот, ускорена. По данным Эммануэле, в среднем она заканчивается приблизительно в 1 мин 45 сек.

Красная кровь недоношенных детей
(по данным В. И. Лубенской и Ф. А. Локшиной)


Возраст

Эритроциты

Г емоглобин (в %)

максимум

минимум

среднее

максимум

минимум

среднее

1 день ..

7225000

4450000

5572000

130

93

117

2 » ..

6500000

4850С00

5489000

132

100

122

3 »

5680000

5520000

5614000

135

130

132

4 » ..

6450000

3400000

5215000

131

100

122

5 дней

6060000

5580000

5480000

132

118

120

6 »

5420000

4970000

5195000

126

122

124

7 »

5390000

4865000

5127500

126

100

113

1—2 недели   ..

7015000

4970000

5242000

132

82

104

3 недели

5770000

3580000

4861240

115

80

96

1 месяц .

4910000

1645000

3461300

86

30

60

2 месяца ..

4070000

1450000

3064000

90

25

52

3 »

4830000

2970000

3299800

67

38

63

4 »

4480000

2820000

3500700

62

42

51

5 месяцев

4580000

3100000

3964000

68

53

60

6 » ..

4940000

3850000

4447000

60

52

57

7 » .

4800000

3850000

4079000

70

20

54

8 » .

5660000

3550000

4218000

68

44

57

9 » .

4460000

3645000

4066000

56

42

50

10 »

5290000

3330000

4060000

55

35

52

11 »

5515000

3890000

4465000

60

48

52

12 » .

4845000

3200000

4108000

54

21

50

Таблица 57
Белая кровь недоношенных детей (по данным В. И. Лубен в течение первого года жизни

в течение первого года жизни




Гемограмма недо (по Виллиаму


Таблица 58
ношенных детей и Сильверману)

По данным В. Самсоновой, свертываемость повышена только в течение первых 2 недель, причем она не зависит ни от степени недоношенности ребенка, ни от первоначального его веса. Количество кровяных пластинок также не отражается заметным образом на времени свертывания крови; наоборот, последнее сильно, замедлено при желтухах периода новорожденности. К концу первого месяца жизни время свертывания крови устанавливается на цифрах, обычных для нормальных детей этого возраста.
Осмотическая стойкость эритроцитов крови недоношенных детей, по данным большинства авторов, несколько повышена, но этот вопрос нуждается еще в более тщательной проверке.
Осаждение эритроцитов (РОЭ) резко замедленно в первые недели жизни и равно 1—4 мм в 1 ч по способу Т. П. Панченкова; по истечении первого месяца оно значительно ускоряется и в среднем равно 15—20 мм в 1 ч (пределы возможных колебаний—от 5 до 43 мм). В последнем квартале первого года жизни цифры начинают приближаться к нормальным, в среднем осаждение эритроцитов равно 7—18 мм в 1 ч.
Из всего изложенного видно, что кровь недоношенных детей отличается значительным своеобразием морфологических и физических особенностей. Нельзя не подчеркнуть, что в отношении многих из изложенных вопросов данные различных авторов сильно расходятся.
Эти противоречия, надо думать, объясняются возможностью довольно широких индивидуальных колебаний количественных и качественных морфологических и физико-химических показателей периферической крови недоношенных детей. Широкие индивидуальные колебания в значительной мере зависят от неоднородности самой группы недоношенных детей. Первоначальный вес и степень недоношенности далеко не решают вопроса о функциональной зрелости ребенка, которая, несомненно, определяет его гемопоэтические способности.
Надо полагать, что для гемопоэза того или другого недоношенного ребенка не является безразличной и сама причина (этиология), вызвавшая в каждом отдельном случае преждевременное окончание внутриутробного развития.
Не подлежит никакому сомнению, что гематология недоношенного ребенка нуждается в дальнейшем еще более углубленном и более дифференцированном изучении.



 
« Гематологический и иммунологический мониторинг у детей больных ИЗСД в течение инсулинотерапии   Гематология детского возраста с атласом миелограмм »