Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста

Врожденные гемолитические анемии новорожденных - Гематология детского возраста

Оглавление
Гематология детского возраста
Введение
Эмбриональное развитие кроветворного аппарата
Особенности кровотворения у детей
Теория кровотворения
Эритроциты
Зернистые лейкоциты
Лимфоциты, агранулоциты, незернистые лейкоциты
Моноциты
Плазматические клетки
Мегакариоциты
Кровяные пластинки
Эндотелиальные клетки
Классификация нейтрофилов
Гемограмма по
Общие и физические свойства крови
Кровь детей в период новорожденности
Особенности крови детей первого года жизни
Особенности крови детей в возрасте старше одного года
Особенности крови у недоношенных детей
Особенности крови и кровотворного аппарата детей с диатезами
Химические и биохимические свойства крови
Анемии
Анемии эндогенного происхождения
Врожденные гемолитические анемии новорожденных
Гемолитическая анемия
Редкие формы гемолитической анемии
Анемия недоношенных детей
Апластическая анемия Эрлиха
Хлороз (бледная немочь)
Злокачественное малокровие
Послегеморрагические анемии
Алиментарные анемии
Анемии инфекционные и послеинфекционные
Токсические анемии
Анемии на почве негигиенического образа жизни
Псевдоанемия
Профилактика малокровия у детей
Лечение малокровия у детей
Полицитемии
Агранулоцитозы
Лейкозы
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Лечение лейкозов
Лимфосаркома
Миеломная болезнь
Ретикуло-эндотелиозы
Спленомегалии типа Гоше и Ниман-Пикка
Спленопатии
Лимфогранулематоз
Инфекционные гранулемы
Геморрагический диатез
Гемофилия
Гипоконвертинемии
Болезнь Верльгофа
Геморрагическая тромбастении
Болезнь Шенлейн—Геноха
Дифференциальный диагноз геморрагического диатеза
Лечение различных форм геморрагического диатеза
Пароксизмальная гемоглобинурия
Гематопорфирия
Симптоматические изменения крови при различных заболеваниях детей
Влияние эндокринных расстройств на состав крови
Техника взятия крови
Определение общего количества крови
Техника исследования морфологических особенностей крови
Счет кровяных телец
Определение цветового показателя
Приготовление мазков крови
Окраска препаратов
Подсчет лейкоцитарной формулы
Лейкоцитарный профиль Ш. Д. Мошковского
Дополнительные методы исследования
Техника исследования основных физико-химических свойств крови
Определение ферментов
Определение групп крови
Определение Rh-фактора
Техника прижизненного исследования кровотворных органов
Функциональная диагностика кроветворного аппарата ребенка
Таблицы

Врожденные гемолитические анемии новорожденных (Anaemia haemolytica congenita neonatorum), или гемолитическая болезнь новорожденных
Врожденная анемия новорожденных — сравнительно не очень редкое заболевание, наблюдаемое у детей с первых дней жизни. Встречаются три клинические формы этого малокровия новорожденных, описывавшиеся раньше как совершенно различные заболевания.
Надо выделять:
а)   врожденную гемолитическую анемию новорожденных без· желтухи и без отеков;
б)   врожденную гемолитическую анемию новорожденных с тяжелой желтухой;
в)   врожденную гемолитическую анемию новорожденных с водянкой.

Все три формы могут быть объединены в одну нозологическую форму — гемолитическую болезнь новорожденных (morbus haemolyticus neonatorum).
При врожденной анемии новорожденных без желтухи и без водянки (anaemia haemolytica congenita neonatorum) общее состояние ребенка при рождении нарушено мало. Ребенок родится в срок, с нормальным первоначальным весом. Бледность наружных покровов у большинства детей отчетливо выявляется к 7—10-му дню жизни; в первое время она маскируется сперва физиологической эритемой, а затем физиологическим желтушным окрашиванием кожи. В более тяжелых случаях заболевания бледность кожи обращает на себя внимание уже с первых дней жизни. Печень и селезенка обычно увеличены, плотны и хорошо прощупываются. Каких-либо других дефектов развития и уклонений от нормы со стороны остальных органов, как правило, сразу после рождения ребенка отметить не удается.
Количество гемоглобина уменьшено до 30—60% по Сали, число эритроцитов не превышает 2 500 000—3 500 000, цветовой показатель — около единицы. Со стороны красных кровяных телец отчетливо выражены анизоцитоз, полихромазия и ретикулоцитоз; эритробластоз наблюдается часто, но не всегда. Общее число белых кровяных телец большей частью увеличено, а лейкоцитарная формула почти всегда остается в пределах возрастной нормы, и лишь отмечается более отчетливый, чем у здоровых доношенных новорожденных, сдвиг нейтрофилов влево.
Диагноз не представляет трудностей даже и в первые дни жизни ребенка, если обращать внимание не только на окраску кожи, но и на кровенаполнение видимых слизистых оболочек, тщательно собирать анамнез и своевременно делать анализ крови.
Диагноз становится вполне вероятным, если при наличии анемии у новорожденного ребенка в анамнезе матери имеются указания на малокровие, тяжелую желтуху или водянку у других ее детей в период новорожденности, а также на мертворождения и выкидыши при прежних беременностях. Однако надо помнить, что один-двое первых ее детей часто бывают совершенно здоровыми. Наличие несоответствия крови матери и ее ребенка по Rh-фактору (чаще всего — мать с Rh-οтрицательной кровью, а ребенок с Rh-положительной) делает диагноз несомненным.
Сифилис исключается на основании анамнеза, объективного исследования матери и серологического анализа крови обоих родителей. Надо, конечно, исключить анемию новорожденного при врожденной малярии (анамнез, анализ крови матери и ребенка) и малокровие ребенка на почве кровопотери.
Патогенез врожденной анемии в настоящее время может считаться установленным: в основе малокровия лежит своеобразный гемолитический процесс, возникающий у плода еще в период внутриутробного развития. У 85% людей эритроциты содержат особый антиген Rh (Rh-фактор— rhesus factor), идентичный с фактором крови обезьяны— Macacus rhesus; у 15% людей этого фактора нет. Если последним вводить в кровь чужие эритроциты, содержащие Rh-фактор, то у них вырабатываются антитела (агглютинины), агглютинирующие эритроциты, содержащие указанный Rh-антиген.
Патогенез врожденной анемии новорожденных надо представлять себе следующим образом. Эритроциты отца содержат Rh-фактор, мать принадлежит к числу людей, красные кровяные тельца которых Rh- фактора не имеют. Если развивающийся плод унаследовал от отца Rh-фактор, то последний, попадая от плода в кровь матери, вызывает образование у нее анти-Rh-агглютининов, которые, поступая в дальнейшем через плаценту в кровь плода, вызывают у него реакцию агглютинации эритроцитов, что и ведет к гемолизу. Таким образом, сначала происходит изоиммунизация «Rh-отрицательной матери» «Rh-положительным плодом», а затем образовавшиеся у матери aHTH-Rh-агглютинины переходят к ребенку, вызывая у него процесс гемолиза, что и влечет за собой развитие малокровия (рис. 10).
Нет сомнения, что в процессах образования у матери с Rh-отрицательными эритроцитами aHTH-Rh-агглютининов определенную роль могут играть также и сделанные ей когда-то, даже иногда лишь в детстве, повторные интравазальные или внутримышечные трансфузии крови.


Рис. 10. Схема сенсибилизации матери при Rh-конфликте (по Полею).
Гемолитическая анемия новорожденных, как было уже сказано, чаще всего возникает как «Rh-конфликт» при несоответствии между кровью матери и кровью ее ребенка по Rh-фактору. В настоящее время установлено, что наряду с этим наиболее частым «серологическим конфликтом» в патогенезе гемолитической болезни новорожденных возможны и другие моменты; так, сейчас установлено, что сам Rh- фактор не является вполне однородным антигеном; удалось выделить разновидности его — Rh°, Rh', Rh", что также может вести к иммунизации матери и к появлению в ее крови специфических антител против каждого из этих антигенов.
В основе несоответствия между кровью матери и ее плодом может лежать несовпадение по основным группам крови системы АВО при гетероспецифической беременности. Антигены А и В, унаследованные плодом от отца, могут вызывать у матери с группой крови 0‘.образование так называемых «неполных» агглютининов, которые в отличие от обычных а- и β-агглютининов могут проходить через плацентарный барьер и вызывать у плода явления гемолиза. «Конфликт» на почве несоответствия по системе АВО наблюдается у 5 детей, а резус-конфликт у 3 детей на 1000 родившихся (К. Г. Соколова). Конфликт по системе АВО протекает более однообразно и более легко; преобладают желтушные формы, отечная форма, как правило, не встречается; редко наблюдаются выраженные анемические формы без желтухи; относительно часто болеют первенцы. Однако и конфликт при несоответствии по системе АВО у некоторых детей может носить тяжелый характер с остаточными явлениями со стороны центральной нервной системы, как и при гемолитической болезни на почве несоответствия по Rh-фактору, возможны даже и летальные исходы.

В крови отдельных людей имеются еще и дополнительные факторы М и N; факторы — «Kell», «Kidd», «Lutheran», «Levis» и «Duffy» довольно редко наблюдались у отдельных больных и названы их именами. Несоответствие по этим факторам может лежать в основе гемолитической реакции при переливании крови, а иногда и гемолитической болезни новорожденных (табл. 65).
Таблица 65
Возможности серологических реакций гемолитического характера при несоответствии между кровью матери и ее ребенка по некоторым факторам

Примечание. (+ + Н—l·) очень часто; (44—(-) часто; (+4-) сравнительно редко; (+) редко, ( + ) — очень редко.
Из сказанного видно, как усложнилась первоначально простая и четкая концепция понимания патогенеза гемолитической болезни новорожденных на почве «резус-конфликта», возникшая в результате замечательного открытия Ландштейнера и Винера (Landsteiner u. Wiener). Надо иметь в виду, что не каждое несоответствие между антигенными свойствами крови плода и матери обязательно приводит к накоплению в крови женщины соответствующих антител и к возникновению гемолитической болезни новорожденных; так, лишь у 3—5%, а по некоторым авторам, у 10% женщин с Rh-отрицательной кровью при возникновении у них беременности Rh-положительным плодом образуются анти-Rh-агглютинины. При других антигенных несоответствиях это наблюдается еще реже. Накопление и образование соответствующих антител значительно усиливается при повторных беременностях и у женщин, сенсибилизированных предварительными внутримышечными или внутривенными трансфузиями крови.

Таким образом, врожденная анемия новорожденных по своему патогенезу должна быть отнесена к группе гемолитических анемий. Семейный характер заболевания бесспорен. Сифилис, которому раньше приписывали этиологическое значение, не играет никакой роли.

Врожденная анемия новорожденных с тяжелой желтухой (Anaemia congenita neonatorum haemolitica cum icterograve) часто описывается под названием icterus neonatorum gravis familiaris.
Этот вариант врожденной анемии обычно наблюдается у крепких детей с хорошим первоначальным весом. Желтуха выявляется с первых дней жизни ребенка и быстро усиливается; иногда ребенок родится уже с желтушной окраской наружных покровов. Такую же окраску иногда имеют околоплодные воды и первородная смазка.
Послед часто бывает очень большим, мясистым, отличается сочностью, имеет глубокие впадины; дольчатость и хориональная поверхность хорошо выражены.
Кожа быстро приобретает темную, иногда почти бронзовую окраску, моча интенсивно темного цвета и почти всегда дает положительную пробу Гмелина. Стул окрашен нормально. Печень и селезенка увеличены. Наблюдается наклонность к кровотечениям и кожным кровоизлияниям. Имеется резкая анемия и обычно значительная гиперби- лирубинемия; эритробластоз часто, но не всегда.
Содержание гемоглобина в крови падает- до 40—50% по Сали и даже меньше; число эритроцитов снижается до 2 000 000 или еще сильнее. Цветовой показатель больше единицы. Почти всегда имеется большое количество молодых форм красных кровяных телец: ретикулоцитов, мегалобластов и других эритробластов (см. цветн. табл. IX).
Таблица 66
Состав крови детей, страдающих врожденной анемией с тяжелой желтухой (собственные наблюдения)

Однако считать эритробластоз обязательным симптомом этой формы врожденной анемии новорожденных, как это делают некоторые авторы, не совсем правильно. В табл. 66 мы приводим гемограммы больных, бывших под нашим наблюдением. Из этих данных видно, что у 2 больных эритробластоз был резко выражен и у 1 находился в пределах нормы. Осмотическая стойкость эритроцитов несколько повышена. Количество билирубина в крови повышено, реакция Гийманс ван ден Берга непрямая, всегда резко положительная, прямая — двухфазная, почти всегда положительная. Длительность кровотечения удлинена или в пределах HqpMbi. Свертываемость крови нормальна.
Самочувствие ребенка прогрессивно ухудшается, ребенок плохо ест, появляются рвоты и другие менингеальные явления. Без интенсивного и рано начатого лечения у значительной части больных заболевание заканчивается смертью в течение нескольких дней.
Прогноз сравнительно еще недавно считался неблагоприятным: около 70% детей погибало в первые дни жизни, у выживших детей в дальнейшем обнаруживались тяжелые дефекты со стороны функции нервно-мышечного аппарата и психики: дебильность, атетоз, параличи, атаксия и т. д. В настоящее время установлено, что ранним однократным или повторным, особенно заменным, переливанием крови, не содержащей Rh-фактора, удается спасти большое количество новорожденных с тяжелой семейной формой желтухи. Предсказание не только quo ad vitam, но и quo ad valitudinem completam при применении этой терапии значительно улучшилось.
На секции очень часто, но не всегда, удается макроскопически отметить интенсивную желтую окраску продолговатого мозга и особенно серых ядер головного мозга; при микроскопическом исследовании их обнаруживаются мелкие очажки некрозов. В печени, селезенке и почках обычно удается обнаружить многочисленные очаги экстрамедуллярного кровотворения.
Некоторые авторы выделяют случаи врожденной анемии с желтухой и поражением серых ядер головного мозга в самостоятельную разновидность этого заболевания — «Kernicterus» (ядерная желтуха), что вряд ли можно признать обоснованным.
Врожденная анемия новорожденных с водянкой (Anaemia congenita neonatorum (haemolytica) cum oedemam) — третья разновидность этой формы анемии новорожденных, описываемая большей частью под названием hydrops universalis. Встречается она значительно реже предыдущих. Дети, страдающие этой формой малокровия, нежизнеспособны, они или рождаются мертвыми, или умирают вскоре после рождения. Беременность таким плодом часто заканчивается преждевременно. Плацента обычно очень велика, рыхла и отечна.
Бросается в глаза общая отечность новорожденного, бледность кожи и видимых слизистых оболочек; в некоторых случаях отечность сочетается с желтушностью наружных покровов уже в первые дни жизни. В серозных полостях тела имеется скопление транссудата. Печень и селезенка резко увеличены.

Количество гемоглобина снижено до 20—40% по Сали, число эритроцитов может не превышать 1 000 000— 1 500 000; цветовой показатель— около единицы. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия и, что особенно характерно, большое количество незрелых форм — эритробластов (нормобласты и мегалобласты) и ретикулоцитов. Увеличение общего количества нейтрофилов и резкий сдвиг их влево.
На секции и при посмертном гистологическом исследовании отмечаются резкая анемия, общий отек, транссудат в серозных полостях и многочисленные очаги миелоидной метаплазии в печени, селезенке, почках, надпочечниках и в других органах.
Приведем одно из наших наблюдений.
Седьмая беременность, плод 7 месяцев, мальчик, вес 2450 г, длина тела 38 см. Бледность наружных покровов, отечность кожи и подкожной клетчатки, асцит. Печень и селезенка резко увеличены. Ребенок жил несколько минут. Гемограмма в момент рождения: гемоглобина 25% по Сали, эритроцитов 1 660 000, цветовой показатель 0,77. Ядерных форм (лейкоциты и эритроциты с ядрами) 62 200. Нейтрофилов 45% (миелоцитов 3%, юных 9%, палочкоядерных 13%, сегментоядерных 20%), эозинофилов 1%, лимфоцитов 44%, моноцитов 10%. На 100 белых кровяных телец — 262 нормобласта и 35 мегалобластов. Анизоцитоз, пойкилоцитоз и полихромазия резко выражены. Множественные очаги кровотворения в печени, почках, надпочечниках и других органах1 .
Патогенез врожденной анемии с водянкой таков же, как и анемии без водянки. Можно считать несомненным семейный характер страдания. Так, в нашем примере, о котором говорилось выше, в анамнезе были следующие данные: первая беременность закончилась рождением здорового ребенка; второй ребенок умер при явлениях тяжелой желтухи новорожденных; третий ребенок умер на 3-й день жизни, причина смерти не установлена; четвертая и пятая беременности закончились рождением плодов с общей водянкой, оба умерли, один через 10, другой через 15 мин после рождения; при шестой беременности мертвый плод был извлечен щипцами.

Сифилис не играет никакой роли в этиологии и патогенезе заболевания. Высказанные зарубежными авторами гипотезы о патогенетическом значении разрастаний межворсинчатой соединительной ткани, сдавливающей межворсинчатые сосуды (Капон — Capon), и об избыточном образовании фолликулярного гормона, усиливающего антидиуретическое действие гормона задней доли мозгового придатка (Тшерне — Tscherne), в настоящее время лишены значения.

1 См. подробное описание данного примера в работе А. Н. Антонова. Анемии (эритробластозы) новорожденных. Вопросы педиатрии в дни блокады Ленинграда. Сб. II, 1946.

Предсказание, как правило, безнадежное.
Почему в одних случаях под влиянием внутриутробно возникшего гемолиза развивается тяжелая анемия, в других — врожденная водянка, а в третьих — тяжелая желтуха, сказать трудно. Надо думать, что имеет значение время появления и тяжесть возникшего внутриутробно гемолиза. Конечно, должны влиять и индивидуальные особенности развивающегося плода.
Профилактика. Необходимо у каждой женщины в период беременности проверять кровь на наличие Rh-фактора; в тех случаях, когда обследование всех без исключения беременных по тем или другим причинам невозможно, надо выявлять и брать под особое наблюдение женщин с неблагоприятным акушерским анамнезом (мертворождения, привычные выкидыши, проявления Rh-конфликта у новорожденных от предыдущих беременностей), а также женщин, у которых переливания крови в прошлом вызывали те или другие патологические реакции. Такие женщины должны находиться под особым наблюдением женских консультаций; профилактические мероприятия должны систематически проводиться приблизительно с 1—2-го и, во всяком случае, не позже 3-го месяца беременности, когда в крови плода человека начинает определяться Rh-фактор. Всем женщинам в период беременности целесообразно назначать печень, препараты железа и полноценную пищу, богатую витаминами. Такая профилактика особенно показана женщинам, у которых предыдущие беременности заканчивались рождением детей, страдавших одной из форм врожденных эритробластозов новорожденных. Назначение им больших доз витаминов, особенно витаминов Е и комплекса B1, печени и различных ее препаратов, конечно, не могут считаться достаточно эффективными, хотя и имеют некоторое практическое значение, ослабляя, по-видимому, процессы сенсибилизации организма женщины. Следует испробовать назначение антигистаминных препаратов димедрола, диазомена, пипольфена и др. Беременные, у которых отмечается быстрое нарастание титра Rh-антител, анти-А и анти-В антител, особенно если, предыдущие беременности заканчивались абортами, рождением мертвых плодов, недонашиванием и рождением детей с проявлениями гемолитической болезни, за 3—4 недели до родов должны помещаться в дородовые отделения родильных домов. В этих случаях назначают преднизон, преднизолон, кортизон, АКТГ, Rh-гаптен, полученный из Rh-положительных эритроцитов, прогестерон и т. д. К сожалению, эти профилактические меры не могут считаться достаточно эффективными.
С целью ослабления сенсибилизирующего действия Rh-антигена предлагали вводить беременным другие антигены, более сильные, чем Rh-фактор — вакцины и другие белковые тела. Проверка метода десенсибилизации уже раньше сенсибилизированного организма «Rh-отрицательных женщин» Rh-отрицательной кровью несовместимой группы, предложенного болгарским ученым Радой Попивановым и несколько видоизмененного Ленинградским институтом переливания крови (Т. Г. Соловьева), не дала убедительных положительных результатов.

Переливание крови новорожденному
Рис. 11. Переливание крови новорожденному в v. umbilicalis.
Урбашек, Тиле и Прейслер (Urbaschek, Thiele, Preisler) недавно  опубликовали новый метод успешной профилактики гемолитической болезни новорожденных; по их наблюдениям, введение повторно беременной женщине с резус-отрицательной кровью эмульсии комплекса липидов, извлеченных из эритроцитов, позволяет полностью связать у нее резус-антитела и добиться рождения совершенно здорового ребенка. Это интересное сообщение, конечно, требует проверки.

Рис. 12. Переливание крови новорожденному в вену головы
Переливание крови новорожденному в вену головы

Лечение.

Единственный метод терапии, дающий надежду на спасение ребенка, а потому, безусловно, обязательный при тяжелых врожденных анемиях новорожденных, — повторное внутривенное переливание крови. Первая трансфузия должна быть сделана в течение первых суток или во всяком случае до истечения 48 ч жизни. Переливают около 30—40 мл Rh- отрицательной крови, по возможности, одноименной группы; даже и при этом условии надо проверить совместимость крови реципиента и донора. В течение ближайших дней трансфузия такого же количества крови повторяется несколько раз. При тяжелых формах гемолитической болезни новорожденных показано заменное переливание крови, проводимое сразу после рождения. Наиболее целесообразным и технически наиболее легким является «пуповинный» метод Диамонда (рис. 11).

В тех случаях, когда переливание крови проводится не сразу после рождения ребенка, а через сутки и позже, кровь приходится вводить в одну из подкожных вен конечностей или головы, а кровь ребенка выводить из лучевой артерии (рис. 12). При заменном переливании желательно заместить около 70—75% всей крови новорожденного. При конфликте по системе АВО переливают кровь 0 группы с низким содержанием анти-А и анти-В антител. В этих случаях не следует без достаточных показаний делать заменное переливание крови во избежание введения в кровь ребенка значительных количеств анти-А и анти-В антител. Обязательна проба на совместимость. Одновременно целесообразно назначение внутримышечных или подкожных инъекций аскорбиновой кислоты (50—100 мг). Переливание крови целесообразно комбинировать с подкожными или внутривенными вливаниями раствора глюкозы и инъекциями инсулина (1—2 единицы). Назначают сердечные средства, витамин К, витамины комплекса В, в частности витамин B12, кортизон, преднизон, преднизолон, декадрон, АКТГ, метионин, солянокислый холин, поливинилпирролидон, глютаминовую кислоту.
Вольмут и Кисс (Wohlmuth a. Kiss) считают, что комбинированная медикаментозная терапия (преднизон, ацетат калия, АКТГ, препараты поливинилпирролидона, витамин Β1 и др.) дает лучшие результаты, чем обычное переливание крови.
Необходимо обратить особенное внимание на тщательный уход и на правильное и достаточное питание ребенка сцеженным молоком другой женщины, так как молоко матери может содержать Rh- или групповые агглютинины. Ребенка кормят через каждые 2,5—3 ч с обычным интервалом ночью, и дают обильное питье (5%-ный раствор глюкозы 50—100 мл в день), назначают теплые ванны, и, если нет самостоятельного стула или имеется значительный метеоризм, клизмы. Через 2,5—3 недели, когда в молоке матери исчезают Rh- или групповые антитела, ребенка снова переводят на вскармливание грудью матери.
При таком комплексном лечении часто удается не только сохранить жизнь ребенку, но и обеспечить его дальнейшее полноценное развитие. Однако эти успехи еще не дают права считать вопрос окончательно разрешенным; необходимы дальнейшие искания.
Все три формы врожденного гемолитического малокровия новорожденных — анемия без желтухи и без водянки, анемия с водянкой и анемия с тяжелой желтухой — часто объединяют в одну клиническую группу под названием эритробластозы новорожденных. Как показывает само название, одним из общих для них признаков является резкое увеличение числа эритробластов в периферической крови. Однако наблюдения многих авторов, опубликованные за последние годы, и наши собственные данные говорят за то, что эритробластоз действительно является очень частым, но не обязательным симптомом всех указанных заболеваний. Постоянным признаком является малокровие, а количество незрелых форм эритроцитов в периферической крови, как и при других формах малокровия, зависит от состояния функции кровtтворного аппарата: надо говорить не об эритробластозах новорожденных, а о различных разновидностях врожденных гемолитических анемий.



 
« Гематологический и иммунологический мониторинг у детей больных ИЗСД в течение инсулинотерапии   Гематология детского возраста с атласом миелограмм »