Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста

Гемолитическая анемия - Гематология детского возраста

Оглавление
Гематология детского возраста
Введение
Эмбриональное развитие кроветворного аппарата
Особенности кровотворения у детей
Теория кровотворения
Эритроциты
Зернистые лейкоциты
Лимфоциты, агранулоциты, незернистые лейкоциты
Моноциты
Плазматические клетки
Мегакариоциты
Кровяные пластинки
Эндотелиальные клетки
Классификация нейтрофилов
Гемограмма по
Общие и физические свойства крови
Кровь детей в период новорожденности
Особенности крови детей первого года жизни
Особенности крови детей в возрасте старше одного года
Особенности крови у недоношенных детей
Особенности крови и кровотворного аппарата детей с диатезами
Химические и биохимические свойства крови
Анемии
Анемии эндогенного происхождения
Врожденные гемолитические анемии новорожденных
Гемолитическая анемия
Редкие формы гемолитической анемии
Анемия недоношенных детей
Апластическая анемия Эрлиха
Хлороз (бледная немочь)
Злокачественное малокровие
Послегеморрагические анемии
Алиментарные анемии
Анемии инфекционные и послеинфекционные
Токсические анемии
Анемии на почве негигиенического образа жизни
Псевдоанемия
Профилактика малокровия у детей
Лечение малокровия у детей
Полицитемии
Агранулоцитозы
Лейкозы
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Лечение лейкозов
Лимфосаркома
Миеломная болезнь
Ретикуло-эндотелиозы
Спленомегалии типа Гоше и Ниман-Пикка
Спленопатии
Лимфогранулематоз
Инфекционные гранулемы
Геморрагический диатез
Гемофилия
Гипоконвертинемии
Болезнь Верльгофа
Геморрагическая тромбастении
Болезнь Шенлейн—Геноха
Дифференциальный диагноз геморрагического диатеза
Лечение различных форм геморрагического диатеза
Пароксизмальная гемоглобинурия
Гематопорфирия
Симптоматические изменения крови при различных заболеваниях детей
Влияние эндокринных расстройств на состав крови
Техника взятия крови
Определение общего количества крови
Техника исследования морфологических особенностей крови
Счет кровяных телец
Определение цветового показателя
Приготовление мазков крови
Окраска препаратов
Подсчет лейкоцитарной формулы
Лейкоцитарный профиль Ш. Д. Мошковского
Дополнительные методы исследования
Техника исследования основных физико-химических свойств крови
Определение ферментов
Определение групп крови
Определение Rh-фактора
Техника прижизненного исследования кровотворных органов
Функциональная диагностика кроветворного аппарата ребенка
Таблицы

Гемолитическая анемия (Anaemia haemolytica), или гемолитическая желтуха (Icterus haemolyticus)
Врожденная гемолитическая анемия (тип Минковского— Шоффара), сравнительно нередко встречающаяся в детском возрасте, является, собственно говоря, одной из типичных форм конституционального малокровия.
Клиническую картину характеризуют три основных симптома: желтуха без билирубинурии, нос уробилинурией, анемия и увеличение селезенки; со стороны крови — анемия, резкое понижение осмотической стойкости эритроцитов, большое количество красных кровяных телец с прижизненно окрашивающейся зернистостью и микроглобулия.
Заболевание развивается рано, и при внимательном исследовании его удается диагностировать уже в самом раннем возрасте. Объективные явления постепенно нарастают, и к концу дошкольного, в начале школьного периода жизни больного клиническая картина выявляется уже вполне отчетливо.
Желтушная окраска кожи и склер, выраженные всегда умеренно, временами совсем ослабевают, так что приходится говорить только о субиктеричности, временами резко нарастают, но никогда не достигают такой интенсивности, как при желтухах механического происхождения, и обычно не сопровождаются зудом кожи, крапивницей, ксантелазмами и другими аналогичными явлениями, почти всегда наблюдающимися при желтухах гепатогенного происхождения.
В отличие от последних пульс не замедлен, в моче нет красящих желчных пигментов, никогда не бывает билирубина, но всегда содержится уробилин и уробилиноген, хотя бы в виде следов, как это бывает, например, в период ремиссий. Стул никогда не бывает обесцвечен и, наоборот, отличается яркостью окраски. В сыворотке крови, всегда интенсивно окрашенной, отмечается повышенное содержание билирубина, правда, подверженное значительным колебаниям у одного и того же субъекта в различные периоды болезни. Для сывороточного билирубина при гемолитической желтухе характерно, что он дает только непрямую реакцию Гийманса ван дед Берга, тогда как прямая — всегда положительная при застойных желтухах — здесь отрицательна или иногда, что отмечается гораздо реже, очень замедлена.
Уже эти данные, указывая на то, что в крови происходит прижизненный гемолиз, объясняют развитие второго основного клинического симптома — анемии.

Повышенный против нормы при гемолитической желтухе распад эритроцитов значительно колеблется в своей интенсивности: то он происходит медленно и постепенно, и при этом все клинические симптомы значительно ослабевают, то резко возрастает 1— гемолитические кризы, и тогда все патологические явления резко усиливаются, в том числе и симптомы малокровия. Число эритроцитов, понижаясь после кровяных криз до 2 000 000—3 000 000, в период ремиссии нарастает и держится около 3000 000—4 000 000. Приблизительно соответственно колебаниям числа красных кровяных телец изменяется и содержание гемоглобина. Цветовой показатель обычно несколько меньше единицы1 .
В период ремиссий характерных изменений белой крови обычно не бывает; число лейкоцитов держится в пределах нормы или слегка повышено, и лишь в виде исключения бывает лейкопения. Чаще всего наблюдается умеренный нейтрофилез с некоторым сдвигом влево, хотя отмечаются случаи и с относительным лимфоцитозом. При гемолитических кризах число лейкоцитов резко нарастает за счет нейтрофилов, резко усиливается ядерный сдвиг влево, вплоть до появления большого количества миелоцитов, что иногда дает повод к ошибочному диагнозу миелоидной лейкемии. Число кровяных пластинок, время свертывания крови и ретракция кровяного сгустка остаются в пределах нормы.
Гораздо большее диагностическое значение имеют качественные изменения красных кровяных телец (см. цвета, табл. VII). Уже при обычной окраске мазков видно, что большой процент эритроцитов имеет значительно меньший, по сравнению с нормой, поперечный диаметр; эти почти всегда интенсивно окрашивающиеся клетки по объему не меньше эритроцитов с нормальным поперечным диаметром, но имеют шарообразную, а не нормальную дисковидную форму, чем и объясняется уменьшение их диаметра. Этот микроцитоз (микроглобулия, сфероцитоз) является характерным симптомом наследственной формы гемолитической анемии. К характерным гемолитическим признакам надо отнести также и резкое нарастание числа эритроцитов с substantia granulofilamentosa. Еще более существенным и, безусловно, обязательным симптомом является уменьшение осмотической стойкости красных кровяных телец. При гемолитической желтухе гемолиз начинается (минимальная стойкость) при 0,7—0,6% NaCl, тогда как у детей здоровых — лишь при 0,48—0,44%; для диагноза особенно важно установить резкое понижение минимальной стойкости. Максимальная стойкость большей частью повышена: у здоровых детей полный гемолиз наступает при 0,4—0,36% NaCl, при гемолитической анемии — при 0,3—0,25%. Сфероцитоз и пониженная осмотическая стойкость эритроцитов — явления одного и того же порядка; шарообразную форму эритроцита следует расценивать как начальную фазу гемолиза.

У мальчика Г. Ф., 7 лет, с типичной семейной гемолитической анемией, мы получили при анализе крови следующие данные (в период прогрессирующего улучшения после криза): гемоглобина (по Сали) 57%, красных кровяных телец 3 300 000, белых 6400; цветовой показатель 0,86. Со стороны красной крови — умеренный анизоцитоз, полихроматофилия, умеренный пойкилоцитоз, довольно отчетливый микроцитоз; эритроцитов с витальной зернистостью 62,5%. Лейкоцитарная формула: нейтрофилов 37,5% (1-го класса 11%. 2-го класса 38%, 3-го класса 36%, 4-го класса 13%, 5-го класса 1%, метамиелоцитов 1%, молодых форм 0,5%, палочкоядерных 4,5%, сегментоядерных 32,5%), эозинофилов 3%, базофилов 1,5%, лимфоцитов 52,5% (малых и средних 49,5%, больших 3%), моноцитов 5%, клеток Тюрка 0,5%. Кровяных пластинок 193 140.

1 У взрослых, особенно в тяжелых случаях, по данным большинства авторов, индекс равен единице или больше.

Количество билирубина в сыворотке по Герцфельду 126,4 жг%; диазореакция: прямая — отрицательная, непрямая — положительная. Осмотическая стойкость —0,55—0,25% NaCl.
Заслуживает внимания случай тяжелой гемолитической анемии у девочки Μ. Т. 1 месяца 22 дней. Резкая бледность наружных покровов; большая селезенка. Картина крови: гемоглобина 13%, эритроцитов 986 000, белых кровяных телец 17 900, ретикулоцитов 201 %, нормобластов 15 200, резкий анизоцитоз, РОЭ — 45 мм в 1 ч. Осмотическая стойкость эритроцитов:минимум — 0,64% NaCl, максимум — 0,48% NaCl. Нейтрофилов 22,5% (миелоцитов 0,5%, палочкоядерных 1%, сегментоядерных 21%), эозинофилов 7%, моноцитов 2,5%, лимфоцитов 68%.
Со стороны костного мозга — признаки усиленного эритропоэза, в наиболее тяжелых случаях сильно нарастает число наименее зрелых форм (см. табл. VII).
Третьим основным клиническим признаком, как уже было сказано выше, является увеличение селезенки (см. цветн. табл. VII). Консистенция ее плотна, иногда почти тверда, размеры значительно колеблются у одного и того же субъекта; в период ремиссии она уменьшается, может даже совсем не прощупываться и не отличается болезненностью; в период нарастания желтушных явлений селезенка резко увеличивается и становится болезненной при ощупывании.
Печень, хотя и не всегда, но часто бывает несколько увеличена; при обострениях размеры ее увеличиваются, а край становится болезненным. 
Надо отметить, что у этих больных часто имеются признаки общей дегенерации: башнеобразный череп, седлообразный нос, деформация ушных раковин и др.
Почти аналогичную картину как в отношении симптоматологии, так и в отношении течения, прогноза и лечения дает приобретенная гемолитическая анемия (тип Гайем-Видаля). Некоторые авторы без достаточных оснований совершенно отрицают существование этой формы.
Приобретенную форму от унаследованной можно дифференцировать на основании следующих моментов: 1) при первой — заболевание не носит семейного характера (анамнез), и при исследовании родителей ребенка, братьев, сестер и других ближайших родственников у них не обнаруживается никаких признаков гемолитический анемии; 2) при приобретенной форме анемия обычно бывает выражена резче, чаще отмечается увеличение печени и редко бывает микроглобулия; 3) после спленэктомии — при унаследованной гемолитической анемии — осмотическая стойкость эритроцитов и размеры их не изменяются, при приобретенной— они возвращаются к норме. Гельмейер (Heilmeyer) и Н. К. Горяев говорят о селезеночной гемолитической анемии с определенной этиологией (малярия, сифилис).
Можно думать, что несколько различен и патогенез обеих форм. При наследственной — первичной является врожденная пониженная осмотическая стойкость эритроцитов, а увеличение селезенки — явление скорее вторичное. При приобретенной форме первоначально развивается гиперфункция селезенки, которая влечет за собой усиление гемолиза.

В настоящее время накопилось достаточно данных, позволяющих думать, что гемолиз при этой форме гемолитической анемии нередко возникает в результате выработки в организме больного антител против собственных эритроцитов; однако нельзя утверждать, что при всех приобретенных гемолитических анемиях имеется единый патогенез и все они возникают как аутоиммунные.
Анемия гемолитического характера может развиваться при хрониосепсисе и особенно при остром сепсисе у новорожденных и детей раннего возраста. При сепсисе анемия является одним из многочисленных симптомов заболевания и развивается вторично. О ней мы говорить здесь не будем.
Повышенная выработка аутогемолизинов усиленно функционирующей ретикуло-эндотелиальной системой, на что указывает Д. Н. Яновский, на наш взгляд имеет значение главным образом при приобретенных формах гемолитической анемии. Повышенный гемолиз происходит главным образом в клетках ретикуло—эндотелиальной системы.
Диагноз гемолитических форм анемий в отчетливо выраженных случаях не представляет никаких затруднений, в атипичных случаях многие симптомы могут быть выражены неясно или даже совершенно отсутствуют, и решающим является определение осмотической стойкости эритроцитов. Для семейных форм большое значение имеет исследование резистентности красных кровяных телец и количества билирубина в сыворотке крови родителей и ближайших родственников. Диагностическое значение имеет и так называемый провокационный феномен Бекмана: облучение селезенки лучами Рентгена, кварцем или раздражение ее массажем при гемолитической анемии ведет к острому понижению осмотической стойкости эритроцитов (что лучше всего контролировать методом Зиммеля) и к увеличению в сыворотке количества билирубина. Так, например, у одного из наших больных во втором разведении (0,7) жидкости Тироде до облучения селезенки сохранилось 2 190 000 эритроцитов, после облучения— 1 890 000. Аутоиммунный характер анемии подтверждает положительная реакция Кумбса (Coombs).
При дифференциальном диагнозе надо иметь в виду прежде всего гепатолиенальные заболевания: спленомегалию типа Гоше и типа Ниман-Пикка, амилоидоз печени и селезенки, тромболитическую селезенку, болезнь Б анти, гипертрофический цирроз печени Гано и люэтический цирроз1 . При спленомегалии Гоше (окраска кожи желтоватогрязного цвета, большие печень и селезенка, семейное предрасположение) путем гистологического исследования костного мозга, печени, селезенки и лимфатических узлов удается обнаружить типичные клетки Гоше; при жизни их можно найти в пунктате селезенки, костного мозга и лимфатических узлов. Осмотическая стойкость эритроцитов в пределах нормы. Число кровяных пластинок уменьшено.

Спленомегалия типа Ниман-Пикка наблюдается только в очень раннем возрасте, протекает очень остро и при нарастающих явлениях заканчивается смертью в течение нескольких месяцев.

1 Более подробные данные об этих заболеваниях см. соответствующие разделы на стр. 230 и ниже.

Обычно увеличены и периферические лимфатические узлы. В пунктате селезенки и костного мозга — типичные клетки с липоидными включениями, так называемые клетки Ниман—Пикка. Осмотическая стойкость эритроцитов в пределах нормы.
Амилоидоз печени и селезенки почти всегда сочетается с амилоидозом почек, который легко диагностируется на основании клинической картины (большие отеки, гипопротеинемия) и характерных изменений в моче (высокий удельный вес и большое количество белка). Обычно удается установить этиологический момент: туберкулез, сифилис, хронические нагноения и т. д.
Тромбофлебитическая селезенка (и вообще тромбоз в области воротной вены) характеризуется периодами острого ухудшения и кровотечениями из пищевода, желудка и кишечника. Отмечается асцит.
Циррозы печени протекают с явлениями брадикардии (у детей раннего возраста не всегда отчетливо выражена), сопровождаются кожным зудом, ксантелазмами и другими кожными явлениями. В моче— билирубин; прямая диазореакция в сыворотке — положительна. При сифилитическом циррозе — положительная реакция Вассермана.
Болезнь Банти (Morbus Banti)—со стороны периферической крови отмечается нарастающая анемия, тромбоцитопения и лейкопения с относительным лимфоцитозом и моноцитозом; в клинической картине постепенно выявляются и начинают доминировать симптомы портального цирроза печени; часты кишечные кровотечения.
Во всех этих случаях нет характерных для гемолитической анемии изменений со стороны красных кровяных телец: понижения минимальной осмотической стойкости, микроглобулии и резкого увеличения числа эритроцитов с витально красящейся зернистостью.
Далее, при дифференциальном диагнозе надо иметь в виду хронические инфекции — туберкулез и сифилис, которые исключаются на основании отсутствия основных проявлений страдания и отрицательных биологических и серологических проб. О малярии и лейшманиозе свидетельствуют общая клиническая картина, наличие паразитов в крови или в пунктатах селезенки и костного мозга, а также отсутствие характерных для гемолитической желтухи изменений красных кровяных телец. Кроме того, гемолитическую анемию надо дифференцировать от злокачественного малокровия, которое, как правило, не наблюдается в детском возрасте (гунтеровский глоссит, нормальная или даже слегка повышенная осмотическая стойкость эритроцитов, отсутствие соляной кислоты и ферментов в желудочном содержимом, отрицательный феномен Бекмана), от алиментарной анемии с симптомокомплексом Якш — Гайема (нормальная осмотическая стойкость эритроцитов, нет уробилинурии), а в период гемолитических кризов— и от острого миелоза (некротические изменения со стороны слизистой полости рта, геморрагические явления, отсутствие билирубин- емии и уробилинурии, характерные изменения со стороны крови.

Течение — хроническое и, как видно из всего уже изложенного выше, характеризуется усилением всех явлений в период гемолитических кризов и уменьшением их в период ремиссий. Обострения, кроме того, часто сопровождаются повышением температуры, ознобом, коликообразными болями в животе с наиболее интенсивной локализацией в области селезенки, а иногда и печени (может симулировать печеночную колику).
Что касается предсказания в отношении жизни, то для большинства больных оно вполне удовлетворительно, хотя и описаны случаи смертельного исхода после гемолитических кризов. Предсказание в отношении выздоровления неблагоприятно, так как полного выздоровления никогда на наступает.
Единственно возможным и рациональным способом лечения является оперативное удаление селезенки. Однако, учитывая технические трудности оперативного вмешательства и иногда неблагоприятный исход последнего, к операции следует прибегать только при тяжелом течении с частыми обострениями, прогрессирующим нарастанием малокровия, а также при тяжелых болезненных приступах во время кризов. Из консервативных методов лечения можно рекомендовать назначение больших доз железа, препаратов печени, инъекций холестерина, лецитина и диету, богатую витаминами. От применения мышьяка, обладающего гемолитическим действием, лучше воздержаться. Всегда надо испробовать назначение гормонотерапии: кортизон, преднизон, преднизолон, декадрон, АКДТ и др.
От переливания крови большинство авторов предостерегает, и эта осторожность теоретически вполне обоснована (возможность значительного гемолиза). Однако у ряда наших больных трансфузии крови, эритроцитарной массы и плазмы не давали никаких неприятных побочных явлений и улучшали состояние больных. При тяжелом малокровии и в качестве метода предоперационной подготовки — переливание крови не только допустимо (осторожно, биологическая проба; под контролем реакции Кумбса), но часто бывает даже необходимо.
При лечении приобретенных форм гемолитической анемии показано устранение причины и лечение основного заболевания, переливание индивидуально совместимой эритроцитарной массы и назначение адренокортикотропного гормона, кортизона, преднизона и др. кортикостероидов, дающих при приобретенных формах значительно лучшие результаты, чем при лечении врожденной формы.



 
« Гематологический и иммунологический мониторинг у детей больных ИЗСД в течение инсулинотерапии   Гематология детского возраста с атласом миелограмм »