Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста

Лечение малокровия у детей - Гематология детского возраста

Оглавление
Гематология детского возраста
Введение
Эмбриональное развитие кроветворного аппарата
Особенности кровотворения у детей
Теория кровотворения
Эритроциты
Зернистые лейкоциты
Лимфоциты, агранулоциты, незернистые лейкоциты
Моноциты
Плазматические клетки
Мегакариоциты
Кровяные пластинки
Эндотелиальные клетки
Классификация нейтрофилов
Гемограмма по
Общие и физические свойства крови
Кровь детей в период новорожденности
Особенности крови детей первого года жизни
Особенности крови детей в возрасте старше одного года
Особенности крови у недоношенных детей
Особенности крови и кровотворного аппарата детей с диатезами
Химические и биохимические свойства крови
Анемии
Анемии эндогенного происхождения
Врожденные гемолитические анемии новорожденных
Гемолитическая анемия
Редкие формы гемолитической анемии
Анемия недоношенных детей
Апластическая анемия Эрлиха
Хлороз (бледная немочь)
Злокачественное малокровие
Послегеморрагические анемии
Алиментарные анемии
Анемии инфекционные и послеинфекционные
Токсические анемии
Анемии на почве негигиенического образа жизни
Псевдоанемия
Профилактика малокровия у детей
Лечение малокровия у детей
Полицитемии
Агранулоцитозы
Лейкозы
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Лечение лейкозов
Лимфосаркома
Миеломная болезнь
Ретикуло-эндотелиозы
Спленомегалии типа Гоше и Ниман-Пикка
Спленопатии
Лимфогранулематоз
Инфекционные гранулемы
Геморрагический диатез
Гемофилия
Гипоконвертинемии
Болезнь Верльгофа
Геморрагическая тромбастении
Болезнь Шенлейн—Геноха
Дифференциальный диагноз геморрагического диатеза
Лечение различных форм геморрагического диатеза
Пароксизмальная гемоглобинурия
Гематопорфирия
Симптоматические изменения крови при различных заболеваниях детей
Влияние эндокринных расстройств на состав крови
Техника взятия крови
Определение общего количества крови
Техника исследования морфологических особенностей крови
Счет кровяных телец
Определение цветового показателя
Приготовление мазков крови
Окраска препаратов
Подсчет лейкоцитарной формулы
Лейкоцитарный профиль Ш. Д. Мошковского
Дополнительные методы исследования
Техника исследования основных физико-химических свойств крови
Определение ферментов
Определение групп крови
Определение Rh-фактора
Техника прижизненного исследования кровотворных органов
Функциональная диагностика кроветворного аппарата ребенка
Таблицы

При лечении анемических состояний детского возраста надо, выяснив этиологию заболевания, постараться прежде всего устранить причину, вызвавшую развитие страдания; без этой основной каузальной терапии, конечно, не приходится рассчитывать на быстрый, а главное значительный и длительный эффект от какого бы то ни было другого симптоматического метода лечения. Конечно, во многих случаях, особенно при анемиях инфекционного и послеинфекционного происхождения, лечение основного заболевания значительно затрудняется пониженной вследствие малокровия общей резистентностью ребенка. В этих случаях часто бывает вполне целесообразно лечение основного заболевания и вызванной им анемии проводить параллельно, а иногда даже начинать с лечения вторично развившегося малокровия. Быстро устранив вторичное малокровие путем переливания крови и повысив этим общую сопротивляемость организма ребенка, переходят к лечению основного страдания.
Некоторые указания в этом отношении мы уже давали при описании отдельных форм малокровия, а в этой главе коснемся только общих методов лечения и остановимся на некоторых практических деталях.
Какого бы происхождения ни была развившаяся у ребенка форма малокровия и какого бы метода ее лечения мы ни придерживались, для успеха всех наших мероприятий необходимы правильные гигиенические условия жизни и диететики ребенка.
В сравнительно редких, очень тяжелых случаях, при большой общей слабости и повышенной температуре ребенок должен в первое время лечения лежать в постели; в большинстве же случаев дети могут оставаться на ногах. В том и другом случае им должна быть предоставлена возможность широкого пользования солнцем, светом и воздухом. Воздушные ванны показаны при лечении малокровия у детей как один из режимных моментов; солнечные ванны можно назначать, но очень осторожно, детям с 4—5 лет при легких и средней тяжести анемиях, при тяжелых формах малокровия и анемиях у детей грудного и раннего возраста они вообще противопоказаны. Нет никаких оснований ограничивать ребенка в его движениях и, наоборот, свободные подвижные игры, умеренные физические упражнения и даже занятия спортом могут и должны быть рекомендованы большинству детей при лечении малокровия легкой и средней тяжести как средства, улучшающие кровообращение, оживляющие обмен веществ и являющиеся необходимым и вполне физиологическим стимулом правильного кровотворения.
Мы неоднократно убеждались в благотворном влиянии на общее состояние анемичных детей грудного возраста специальных методов массажа и гимнастики. Детям маленьким, а также и более старшего возраста, но принужденным долгое время оставаться в постели, также желательно назначение общего массажа. Конечно, вся проводимая физкультура должна строго дозироваться и ни в коем случае не должна вызывать у ребенка утомления. Даже при сравнительно легких анемиях вполне целесообразно среди дня, лучше всего после обеда, укладывать ребенка в постель на 1,5—2 ч, в течение которых он может спать или лежать, но во всяком случае должен оставаться в полном покое, без игр, чтения, разговоров, развлечений и т. д.
Надо обеспечить достаточную длительность ночного сна; дети дошкольного и школьного возраста при легких и средней тяжести формах малокровия должны спать не менее 10—12 ч в сутки. Детям, страдающим бессонницей или резко повышенной возбудимостью нервной системы, следует назначать легкие успокаивающие и снотворные (препараты валерианы, кальция, бромурал и др.).
Вполне целесообразно назначение гидротерапевтических процедур детям маленьким или слабым в виде общих тепловатых обтираний, детям старшим и более крепким, кроме того, и в виде теплых душей. Мы чаще всего рекомендуем начинать ежедневное обтирание анемичных детей водой, нагретой до температуры 35—37°, и лишь постепенно понижать температуру до 25—26°. Более прохладные обтирания большей частью вызывают у анемичных детей неприятное чувство холода, и от них, конечно, лучше воздерживаться. Что касается купаний в летнее время в естественных природных водоемах, то они могут быть разрешены только при легких формах малокровия в жаркие дни, при температуре воды 20—22°, и должны быть кратковременными.
При анемиях тяжелых и средней тяжести приходится временно воздерживаться от посещения школы и регулярных учебных занятий дома; в легких случаях ребенок может учиться, но занятия не должны вызывать утомления и недосыпания. На практике мы обычно разрешаем таким детям посещение школы, но рекомендуем, кроме очередного дня отдыха, оставлять ребенка дома еще один раз в неделю.
Наряду с этими общегигиеническими условиями, существенным и столь же необходимым моментом является правильное питание ребенка. Это имеет особенно большое значение при лечении анемий у детей самого раннего возраста.
Устранив прежде всего имеющиеся дефекты в диететическом режиме ребенка, как, например, однообразное молочное или одностороннее углеводное питание, надо, считаясь с состоянием аппетита и отчасти с вкусом ребенка, подобрать соответствующую ему по возрасту пищу, богатую белками, углеводами, солями, витаминами и необходимым, но не избыточным количеством жира.
Калорийность суточного пищевого рациона должна соответствовать физиологическим возрастным возможностям и потребностям данного ребенка. При легких анемиях, а иногда и при анемиях средней тяжести калорийность пищи целесообразно даже повышать на 10—12% (по сравнению с нормой для ребенка того же возраста) за счет добавления полноценных белков, яичных желтков и богатых витаминами овощей, фруктов и ягод; при тяжелых формах малокровия, особенно в первое время лечения, калорийность пищи приходится снизить на 10—20%, главным образом за счет ограничения количества жиров.
Лечебная противоанемическая диета должна содержать достаточное количество полноценных животных белков; этот момент имеет особенно большое значение.
Совершенно нецелесообразно стремиться к усиленному откармливанию жирной пищей анемичных детей даже при значительном упадке питания, так как есть основания считать, что жиры вообще и жиры молока в частности сами могут оказывать известное анемизирующее действие. Количество жиров в суточном рационе не должно превосходить 1,5—3—4,5 г на 1 кг веса. Между жирами, белками и углеводами в противоанемическом пищевом рационе для детей раннего возраста (2—4 лет) должно быть соотношение приблизительно как 1:1:4, в диете для детей более старших возрастов как 1:1:5.
Из отдельных сортов пищи надо отдавать предпочтение продуктам, богатым солями железа и витаминами (А, В и С), стимулирующими гемопоэз и обладающими гемостатическим действием (С).
При лечении анемий у детей раннего возраста надо обратить особое внимание на достаточное введение яичных желтков, тощего мяса, свежих овощей, фруктов и фруктовых соков.
Таблица 68
Содержание железа в важнейших пищевых продуктах1
(мг в 100 г продукта)


Продукты

Железо

Продукты

Железо

Хлеб ржаной черный .

1,6

Брюква .

1,0

» пшеничный белый

0,9

Редис ..

0,7

Мука пшеничная

2,5

Салат ..

0,5

Крупа гречневая ..

1,2

Шпинат ..

0,4

» ячневая .

2,0

Тыква .

0,6

» овсяная .

3,8

Огурцы .

0,3

Рис

0,9

Яблоки .

0,4

Горох .

5,7

Груша

0,3

Чечевица ..

8,6

Чернослив сушеный ..

2,5

Фасоль ..

7,9

Абрикосы свежие ..

0,5

Мясо (говядина) ..

2,2

Вишня свежая

0,3

Печень

28,0

Виноград свежий .

0,7

Язык

38,0

Изюм . .

2,8

Судак .

0,8

Земляника ..

7,8

Молоко коровье ..

0,2

Брусника .

0,5

Масло сливочное .

0,2

Смородина .

0,6

Яйцо (1 шт.)

1,5

Клюква ..

0,9

Творог ..

6,6

Апельсины .

0,5

Картофель ..

0,7

Лимоны .

0,6

Капуста свежая ..

0,9

Шоколад .

2,7

Морковь ..

1,1

Какао .

2,7

Помидоры красные .

0,4

Соль поваренная

4,2

1 Из книги Я. Г. Полячека. Состав пищевых продуктов и их калорийность. М., 1948.

Из табл. 68 видно, в каких продуктах содержится относительно много железа, а табл. 69 дает представление о содержании витамина А, комплекса В и С в наиболее часто применяемых пищевых продуктах. Наряду с пищей, богатой витаминами, следует рекомендовать назначение и препаратов витаминов С, Р, В6, В12 и др. (аскорбиновая кислота по 0,05—0,1 3—4 раза в день, витамин Р — рутин, по 0,02 2—4 раза в день, витамин В6 по 10—60 мг в день, в 2—3 приема, витамин Β12 — по 30—100 γ через 2—3 дня, витамин К — по 5—10 мг 1—2 раза в день), никотиновой кислоты, свежих пивных дрожжей и т. п.
Среди современных методов лечения анемий заслуживает особого внимания назначение печени и ее препаратов. Печень богата биологически денными аминокислотами, содержит различные витамины — А, В12 — и каротин, сравнительно богата железом и медью. Мы назначаем печень грудным детям в количестве от 50 до 80 г в день, причем обычно начинаем с небольших порций (20—30 г) и только постепенно доходим до указанных количеств. Детям в возрасте от 1 года до 3 лет можно смело давать от 100 до 150 г и, наконец, более старшим даже по 200—250 г печени. Нет надобности обязательно назначать сырую или полусырую печень, как это рекомендуется многими для лечения взрослых, только не следует слишком переваривать и пережаривать ее. Детям грудного возраста печень назначается в совершенно размолотом виде и добавляется к бульону, каше, овощным пюре и т. д., более старшим ее можно давать в тушеном, жареном виде или в виде паштетов. К сожалению, на практике часто приходится наталкиваться на почти непреодолимое препятствие — на упорное отвращение многих детей к печени, в каком бы ее виде им ни предлагали. В таких случаях целесообразно заменить печень фабричными препаратами: печеночный экстракт Ленинградского мясокомбината, камполон (0,25—2 мл внутримышечно, ежедневно или через день), антианемин (0,25—1—2 мл внутримышечно, 1 раз в день) и др. Эти препараты мы дозируем с таким расчетом, чтобы ввести указанное выше количество печени. Надо учитывать, что у грудных детей они иногда вызывают тошноту, рвоту и диспептические явления.
Следует иметь в виду, что не при всяком малокровии печеночная терапия оказывает одинаково благоприятный эффект. По-видимому, печень хуже всего действует при анемиях на почве функциональной недостаточности кроветворного аппарата и гораздо лучше, если имеет место усиленное разрушение эритроцитов в периферической крови. Печень особенно показана при злокачественном малокровии, при послеинфекционных и инфекционных, а также и алиментарных анемиях. В благотворном ее действии, но, конечно, только временном, мы могли убедиться и при гемолитической желтухе, как это видно из следующих данных.
Сима К., 4 лет. Типичная картина гемолитической анемии. 15/III гемоглобина 36% (6,16 г% оксигемоглобина) и 2 460 000 эритроцитов. С 26/01 ежедневно получала 150 г печени.
2/IV гемоглобина 47% (7,99 г%), эритроцитов 3 000 000,
23/IV                                       »            58% (9,86 г%),             »          3160000,
5/V                                           »            65% (11,05 г%)            »          4 200 000.

Содержание витаминов (интернациональных единиц в 100 г1 2 ) в различных продуктах
(составлена по данным В. Н. Смотров а)


Продукты

А

в,

ва

С

D

Абрикосы свежие сухие

4 000

10

51

20

» сухие

5 000

30

105

160

Апельсины .

65

26

15

760—900

Арбузы .

125

20

30

120—900

Баклажаны

35

15

30

42—100

Бруснцка .

20

200

Брюква ..

10 000

46

360

600

Вишня ..

200

17

160

Говядина (в среднем) .

56

25—38

375

Горох зеленый ..

1 000

140

300

300

Дрожжи пекарские ..

233

» сухие .

600

Капуста кочанная .

0—100

27

44—66

60—128

» цветная .

30

56

127

1500

Картофель

300

62

45

140—300

Клубника .

740

8

Следы

1000

Лимон

Следы

10

Следы

800—900

Лук

0

10

123

200

Малина .

520

8

0

300

Масло животное

2 400

35

0

0

80

» растительное

Следы

 

'—

 

 

Продукты

А

В,

в3

С

D

Молоко коровье .

110

16

225

25—40

2

» женское

110

10—12

750

120

Морковь свежая .

2100

24

67

60—128

Мука ржаная

56

» белая .

17

Огурцы .

20

15

24

40

Персики ..

1000

10

140—263

Печень телячья .

5475

45

2700—3900

650

15

Редиска

6

20

240

Рис белый ..

Следы

10

Следы

Следы

Рыбий жир ..

85 000

85 000

Салат зеленый .

4 000

25

71

200

Сливки 20% .

680

10

Смородина красная ..

15

300

» черная ..

400—8000

Сыр ..

2 000

14

750

Тыква ..

1 000

14

42

100

Хлеб ржаной

Следы

70

» пшеничный ..

»

75

 

Черника ..

100

16

90—12Θ

Чернослив ..

2 500

60

1376

0

Шпинат .

25 000

35

160

1500

Яблоки

75

8—15

73

30—400

Яйцо куриное: целое .

1000

50

330

0

белок .

0

0

300

0

желток

2 800

118

345

0

При положительном результате печеночной терапии эффект обычно наступает очень быстро и сказывается на общем виде и самочувствии больного, отчетливо нарастает количество гемоглобина и эритроцитов. При печеночной терапии у детей всегда надо систематически контролировать мочу.
Наиболее активным действием обладает телячья и коровья печень; баранья и свиная печень, по-видимому, менее эффективны.
Можно рекомендовать следующие печеночные блюда.
Бульон Ноордена. 100 г печени очистить от пленок, пропустить два раза через мясорубку, растереть с одним желтком и 15 г масла. Протереть всю массу через волосяное сито в 200 мл легкого горячего бульона. Вскипятить.
Тертая печенка. 50 г печени очистить от пленок, слегка, потушить в масле, охладить и пропустить два раза через мясорубку. Полученную массу протереть через сито и растереть с 10 г сливочного масла, давать на хлебе, желательно с рубленым зеленым луком.
Печенка по Строганову 130 г очищенной и отобранной печенки нарезают мелкими продолговатыми кусочками, обдают кипятком, откидывают на сито, после чего солят и обжаривают, отдельно приготовляют заправку из томата, муки и сметаны, заливают печенку и дают 1 раз вскипеть.
Печеночные тефтели в луковом соусе. 130 г очищенной от пленок печени пропускают через мясорубку, соединяют с вымоченной в молоке и отжатой булкой (20 г), прибавляют 1/5 яйца, соль и вновь пропускают массу через мясорубку, сбивают, фарш разделывают на круглые шарики по 4 штуки на порцию, шарики обвалять в муке, слегка обжарить в масле, положить в сотейник, залить приготовленным из лука и сметаны соусом и дать 1 раз вскипеть.
Рагу из печени. 130 г печени очищают от пленок, нарезают кубиками, обдают кипятком, откидывают на сито, слегка поджаривают на масле и смешивают с приготовленными тушеными овощами мелкой резки. Всю массу заливают соусом из томата, муки и бульона и дают закипеть. Вес готового блюда 250 г.
Гречневая каша с печенкой. Готовую крутую гречневую кашу перед подачей смешать с маслом и необходимым количеством сырой или полусырой протертой печени.
Омлет с сырой печенкой.       50—100 г сырой печени пропустить 2 раза через мясорубку, протереть через сито, посолить. Сделать омлет на сковородке и перед подачей положить на него печеночную массу и завернуть омлет конвертиком.
Пудинг из печени. 150 г печени вымыть, очистить от пленок, пропустить через мясорубку, протереть через сито вместе с 25 г булки, вымоченной в 50 г молока, прибавить 1/2— 1 яичный желток, прибавить взбитый в пену белок одного яйца и все хорошенько перемешать. Выложить в чашку или формочку, смазанную маслом, и посыпать сухарями. Накрыть промасленным кружком бумаги. Варить в водяной бане под крышкой 45—50 мин.
Блинчики с печенью. Испечь блинчики, на поджаренную сторону блинчика положить необходимое количество сырой протертой печени, завернуть блинчик книжечкой, обжарить в масле и подавать со сметаной.
Печеночные оладьи. 50—100 г очищенной сырой печени пропустить 2 раза через мясорубку, прибавить 10 г сухарей, замоченных в 30 г молока, 1\5 яйца и соль, массу сбить и ложкой опускать на сковородку с кипящим маслом, слегка обжарить с двух сторон, подавать в горячем виде со сметаной. Порция 2—4 штуки.
Шоколадный крем с печенью. 100 г печени хорошо вымыть, очистить от пленок, дважды пропустить через мясорубку и хорошо смешать с шоколадным соусом, солью, ванилином и сахаром, прибавить раствор желатина и выставить в форме на холод.
Особенно хороший эффект дает внутримышечное введение к а м - полона; вводят его детям внутримышечно от 1—2 до 4 мл. в зависимости от возраста, ежедневно или через день.

Муковит — препарат из слизистой оболочки пилорической части желудка свиней; содержит гастромукопротеин и витамин В12; назначается внутрь при пернициозоподобных и макроцитарных анемиях.
Из других методов органотерапии заслуживает упоминания назначение свежего костного мозга, сырых надпочечников и свежей телячьей крови.
Лечебная дието- и органотерапия анемий у детей, конечно, должна проводиться с учетом возрастных особенностей питания детей, причем особое внимание должно уделяться состоянию функции желудочнокишечного тракта.
В табл. 70 даны примеры лечебной диеты при анемиях.
Таблица 70
Диета ребенка 5 — 8 лет, страдающего анемией (3 дня из недельного меню)

 

1-й день

2-й день

3-й день

Первый
завтрак

Кофе с молоком Бутерброд с икрой Печеночный паштет

Чай с молоком Бутерброд с ливерной колбасой
Яйцо всмятку

Кофе с молоком Бутерброд с ветчиной
Блинчики с печенью

Второй
завтрак

Каша гречневая Фрукты (ягоды)

Каша тыквенная Фрукты (ягоды)

Гренки со шпинатом
Фрукты (ягоды)

Обед

Суп с овощами Бефстроганов из печени с картофельным пюре
Хлеб
Компот

Печеночный бульон
Пудинг мясной с морковным пюре и шпинатом
Хлеб
Кисель

Свежие щи Пудинг из печени с картофельным пюре
Хлеб
Мусс фруктовый

Полдник

Свежие фрукты

Свежие фрукты

Свежие фрукты

Ужин

Капустные котлеты Простокваша с витаминными соками
Хлеб, булка

Молодой картофель со сметаной
Кефир, витаминные соки
Хлеб, булка

Кабачки фаршированные
Простокваша с витаминными соками
Хлеб, булка

Примечания. 1. Суточное количество калорий 1800—2000. 2. Количество печени меняется в зависимости от возраста больного, тяжести анемии, аппетита и т. д. 3. Количество фруктов (ягод) не требует особой дозировки и дается в зависимости от возраста ребенка, состояния желудочно-кишечного тракта, аппетита и т. д.
При понижении аппетита назначают перед едой горечи — t-ra chinae compositae и др.; при наличии желудочно-кишечных явлений желательно введение ферментов— пепсина, панкреатина, соляной кислоты, натурального (собачьего) и искусственного желудочного сока.

Во многих случаях наиболее целесообразным является помещение детей в санаторий, где обычно лучше удается наладить режим и диетотерапию. Дети,

1" title="">1 1 мг витамина А соответствует 3330                интернациональным ед. 
1                  »  каротина    (β-каротина) соответствует           1600  »                                              »             
1                  »  витамина    Β1                               »                    320  »                              »

2                   »  аскорбиновой кислоты                 »                    20 »                              »        

страдающие анемией, должны быть направляемы в санатории общего типа для ослабленного ребенка, где, однако, для них должны быть созданы специальные условия режима и питания. Вполне целесообразно пребывание малокровных детей в горных местностях, не выше 800—1000 м над уровнем моря. Направление на южный берег Крыма и Черноморское побережье Кавказа требует строгой индивидуализации и некоторой осторожности.
Тяжелые случаи анемий требуют клинического лечения в условиях стационара.
Из медикаментозных средств лечения анемий у детей наибольшее значение имеют препараты железа. Можно считать более или менее определенно установленным, что железо является раздражителем костного мозга и, усиливая его кроветворную деятельность, ведет к улучшению состава красной крови. Кроме того, оно, по-видимому, играет роль катализатора для всего обмена веществ. Экспериментальные наблюдения показывают, что в животном организме лучше всего усваиваются неорганические препараты, истинные соли железа, которым и следует отдавать предпочтение перед препаратами органическими, и коллоидными. В настоящее время широко распространен взгляд, что положительный эффект возможен только при назначении больших доз железа, отлично переносимых детьми даже самого раннего возраста. Наш опыт показывает, что это нельзя считать достаточно обоснованным.
В практике мы обычно назначаем ferrum hydrogenio reductum в дозах, принятых у нас в клинике, — грудным детям по 0,05—0,1 г, более старшим по 0,15—0,2 г по 2 и 3 раза в день. Другие препараты железа можно назначать в значительно больших количествах, как это видно из табл. 71, где указаны дозы наиболее употребительных препаратов.
Таблица 71
Дозировка наиболее употребительных препаратов железа (в г1)

1 Для препаратов дана разовая доза, для пилюль Блауди — суточная.

Все препараты железа лучше всего давать во время или после еды 2—3 раза в день, в течение 5—6 недель. Одновременно желательно назначать соляную кислоту или желудочный сок. Детям старшего возраста, кроме того, показано назначение железистых вод (вода Михайловского источника в Железноводске, Ессентуки № 18, Липецкие воды и др.).
Железо показано при хлорозе, при анемиях алиментарных, инфекционных и послеинфекционных, при других анемиях с пониженным цветовым показателем и низким содержанием гемоглобина.
За последнее время в детской практике широкое применение получила медь, обычно назначаемая нами в виде 1%-ного раствора cuprum sulfuricum crystallisatum. Грудным детям мы даем по 5 капель этого раствора 2—3 раза в день; для более старших доводим суточную дозу до 20—30 капель в 3—4 приема. Назначаем медь во время или после еды. Некоторые авторы дозируют медь более смело (20 капель 1%-ного раствора грудным детям), что мы не можем рекомендовать, так как иногда медь вызывает у детей диспептические явления.
Медь показана при резком уменьшении числа эритроцитов, особенно если периферическая кровь обнаруживает некоторую вялость эритропоэза, но потенциальные способности костного мозга достаточно сильны.
Особенно благотворно действует комбинация железа с медью. Мы считаем возможным рекомендовать следующие рецепты.

Из других препаратов, сравнительно широко применяемых в детской практике, надо назвать: гемостимулин (гематоген сухой — 25%, лактат железа — 50%, меди сульфат—1%, глюкоза — 20%), назначаемый внутрь по 0,1—0,5 3 раза в день; препараты, содержащие кобальт: коамид (кобальт и амид никотиновой кислоты) —вводится под кожу в виде 1%-ного раствора по 0,1—1,0 мл; кофермин (по 0,25—2,5 мл, 2 раза в день, внутримышечно); ферковен (содержит железо и кобальт) — вводится внутривенно по 0,25—2,5 мл 1 раз в день. Эти препараты эффективны при лечении гипохромных анемий; гемостимулин у маленьких детей вызывает иногда появление учащенного и жидкого стула. Применение коамида, кофермина и ферковена несколько ограничивается необходимостью применять их внутривенно, подкожно или внутримышечно.

При анемиях недоношенных детей медь не оказывает заметного эффекта.
Хороший эффект при анемиях детского возраста дает комбинированное лечение железом, кобальтом и печенью; медью и печенью; железом, медью и печенью.
Гораздо меньшее значение имеют препараты мышьяка, который иногда, по-видимому, оказывает гемолитическое действие. Применяется он преимущественно при лечении детей старше 5—6 лет и особенно тогда, когда желательно вызвать некоторое раздражение костного мозга (вялость кровотворения при астении, послеинфекционные анемии, и др.). Наиболее часто применяется sol. arsenicalis Fowleri (Liq. kalii arsenici): детям до 2 лет — от Vi—V2 до 1 капли, 3—4 лет — от Va—1 капли до 2 капель, 5—10 лет — от IV2—2 до 5 капель, 10—14 лет — от 2 до 6 капель. Выписывается обычно с aq. menthae, t-ra menthae, t-ra valeriane simplex, t-га chinae composita и т. д. и назначается сперва в постепенно возрастающих, потом убывающих дозах, во время или после еды (в целях усиления аппетита можно давать и перед едой) 2—З раза в день. Ac. arsenicosum прописывается в пилюлях детям старшего возраста по 0,001 pro dosi 2—3 раза в день. Для подкожных инъекций употребляется natrium arsenicum (0,125—0,25%-ный раствор) и natrium kakodylicum (0,5—1%-ный раствор). Менее употребительны содержащие мышьяк минеральные воды.
Из других средств, почти регулярно применяемых при лечении тяжелых анемий у детей, надо назвать препараты кальция, особенно при наклонности к геморрагическим явлениям: хлористый кальций (10%- ный раствор по 5—10—15 мл 3 раза в день), глюконат кальция (по 0,15—0,5 3—4 раза в день).
При наличии тех или других отклонений от нормы со стороны функции эндокринных желез показано назначение органотерапевтических препаратов — тиреоидина, тестостерон-пропината, синэстрола и др., в зависимости от наличия клинических проявлений недостаточности той или другой эндокринной железы.
При вялости кроветворного аппарата и особенно при алиментарных анемиях у грудных детей с явлениями расстройства питания (гипотрепсия 1 и 2-й степени, но не атрепсия) вполне показано назначение неспецифической протеинотерапии, усиливающей, как показали наши исследования, энергию внутриклеточных ферментов и процессы кровотворения. С этой целью назначают подкожные или внутримышечные инъекции нормальной лошадиной сыворотки (0,5—2—3 мл), казеозана (0,5—2. мл), лактана (0,5—2 мл), молока (1—5 мл) и других белковых препаратов; инъекции делаются с промежутками в 1—2 дня.
С этой целью вполне целесообразно в таких же случаях и особенно у детей с явлениями рахита назначать облучение всего тела ртутнокварцевой лампой, ведущее, несомненно, к оживлению гемопоэза. В клинике мы обыкновенно начинаем с 3-минутного сеанса при расстоянии лампы от больного в 80 см и постепенно увеличиваем продолжительность сеанса до 6, 9, 12 мин, после чего переходим на 75 см при длительности сеанса в 7, 10, 13, 16 мин, затем — на 70 см при длительности облучения в 9, 12, 15, 18 мин, потом — на 65 см при 12, 15, 18 и 20 мин и, наконец, на 60 см при 15, 18 и 20 мин, облучения..
Весь курс лечения — 25—30 сеансов с промежутками в 2—3 дня; всегда необходим точный учет температуры тела и местной реакции; необходима крайняя осторожность при лечении анемии у туберкулезных детей (кварцевое лечение допустимо только при латентных формах бронхоаденита). Надо думать, что под влиянием горного солнца кровотворение стимулируется косвенным путем, в результате усиления общего обмена веществ. От применения рентгенотерапии как средства, слишком сильно действующего и оказывающего общее вредное влияние на организм ребенка, лучше воздерживаться.
Можно рекомендовать и диатермию костей, особенно в комбинации с ионтофорезом железа, меди и других металлов.
Аналогично действию неспецифической протеинотерапии и горного солнца сказывается благотворное влияние внутримышечных инъекций крови человека; конечно, можно допускать, что известное значение имеет и поступление при этом с кровью здорового взрослого человека некоторых гормонов, ферментов, электролитов, а может быть, и специфических иммунных тел.
Эту форму гемотерапии при лечении анемий мы особенно охотно назначаем при анемиях инфекционного (но не на почве туберкулеза) и послеинфекционного характера, а также при анемиях с различными кожными явлениями (экссудативные явления, дерматиты, фурункулез и т. д.). Вводят внутримышечно по 15—30 мл крови с промежутками в 2—3 дня; во избежание свертывания крови шприц и игла промываются 5%-ным раствором natrii citrici и, кроме того, небольшое количество его (около 0,5—1 мл) оставляется в шприце.
Пользуясь тем или другим методом неспецифической раздражающей терапии, всегда надо помнить, что у анемичных детей грудного и раннего возраста кроветворный аппарат часто находится в состоянии максимального функционального напряжения и возбуждение его этими способами легко может вести не к улучшению процессов гемопоэза, а наоборот, к полному истощению функциональной способности костного мозга. Поэтому никогда не следует воздерживаться от контрольных исследований крови больного после первых 1—2 инъекций того или другого протеина.
Если под влиянием начатой терапии наступает нарастание числа эритроцитов с витальной зернистостью, увеличивается количество лейкоцитов и отмечается сдвиг нейтрофилов влево, лечение можно продолжать; в противоположном случае от методов раздражения костного мозга надо отказаться и прибегнуть к способу, максимально разгружающему работу костного мозга — к внутривенному переливанию крови.
В детской практике почти всеми применяется переливание только свежей цитратной и консервированной крови, т. е. так называемая «непрямая трансфузия»; само собой разумеется, что переливать можно кровь только соответствующей группы (см. технику определения групп крови, стр. 351). При повторных переливаниях крови обязательно определять и Rh-фактор. Девочкам с Rh-отрицательной кровью даже для однократной трансфузии следует применять кровь, эритроциты которой не содержат Rh-фактора.
Вводить кровь лучше всего в v. mediana cubiti или в v. saphena magna; при хорошей технике это оказывается вполне возможным даже у сильно недоношенных детей.
Венесекция делается под местной новокаиновой анестезией; после извлечения канюли в большинстве случаев можно обойтись без перевязки вены. На кожу накладываются 1—2 шва и сухая повязка. При введении даже небольших количеств крови детям старшего возраста с хорошо выраженными локтевыми венами почти всегда можно ограничиться венопункцией; в этих случаях предварительная анестезия не нужна, но следует очень острым скальпелем сделать маленький надрез кожи, через который и вводят потом иглу. При трансфузии грудным детям можно вводить кровь также в одну из хорошо выраженных черепных вен или в sinus longitudinalis; в последнем случае обязательно пользоваться иглой с утолщением, препятствующим глубокому ее прохождению (см. технику взятия крови из синуса, стр. 289).
Переливание крови в v. jugularis менее желательно и требует большой осторожности; вводить кровь при этом способе надо очень медленно ввиду опасности переполнения правого предсердия.
Введение крови соответственной группы в брюшную полость мы считаем нежелательным.
Кровь вводится в вену медленно (за 2—3 мин 20 мл) шприцем или специальным аппаратом. Перед трансфузией кровь нагревается до температуры +38°; перегретая и охлажденная кровь может вызывать сильную реакцию у реципиента.
Необходимо производить так называемую биологическую пробу: вводится предварительно внутривенно 15—10 мл цитратной крови донора, и, если в течение 5—10 мин не произойдет никаких изменений в состоянии больного (дрожь, покраснение лица, одышка, упадок сердечной деятельности), приступают к переливанию всей остальной крови, предварительная биологическая проба, по-видимому, предупреждает или ослабляет всегда возможную последующую гемоглобинурию.
Количество вводимой крови не должно превышать 15—20 мл на 1 кг веса тела ребенка. При введении грудным детям больше 60—80 мл, а детям старшего возраста больше 150—200 мл желательно вводить кровь одноименной группы; при переливании меньших количеств можно пользоваться кровью совместимой с реципиентом группы.
Количество переливаемой крови следует изменять в зависимости от особенностей каждого отдельного больного. В тех случаях, когда имеется в виду замещающий эффект трансфузии, желательно вводить большие количества крови, но, конечно, в пределах указанных выше норм; если преследуется стимулирующий эффект переливания, нет надобности в больших количествах крови и даже следует предпочитать малые и средние количества; грудным детям достаточно вводить по 30—60 мл, детям более старшего возраста — 80—120 мл.

При желании использовать замещающий момент переливания мы рекомендуем пользоваться по возможности, цитратной но ex tempore полученной кровью, так как, по нашим наблюдениям, переливание консервированной крови дает значительно меньший, а главное менее длительный эффект.
При необходимости повторные трансфузии желательно делать не позже чем через 7—10 дней и не раньше чем через 4—5 дней. При более раннем повторном переливании, особенно если было введено довольно много крови в предыдущий раз, иногда возможно наступление отрицательной фазы эритропоэза, т. е. не стимулирования, а угнетения кроветворного аппарата.
Сущность переливания крови сводится главным образом: 1) к введению эритроцитов, которые приживаются в организме больного и функционируют (замещающая терапия), 2) к разгрузке костного мозга от усиленной работы, 3) к повышению общей резистентности организма ребенка и 4) к общему действию, стимулирующему все физиологические процессы и, в частности, процессы гемопоэза. В основе стимулирующего эффекта переливаемой крови лежит, по теории академика Богомольца, так называемый коллоидоклазический шок.
Переливание крови показано при всех тяжелых формах малокровия, требующих быстрого улучшения состава крови: при послегеморрагических, пернициозных анемиях, анемиях типа Якш-Гайема и инфекционных и послеинфекционных анемиях; при последних формах улучшение общего состояния больного после переливания облегчает и лечение основного страдания.
Ребенку Зине А., 4 лет 3 месяцев, вес 15 200 г, страдающей тяжелой апластическиподобной формой малокровия, перелито 30/Ш 160 мл крови. До переливания: гемоглобина 12%, эритроцитов 1 630 000. После переливания:
31/Ш гемоглобина 30%, эритроцитов 3 400 000,
3/IV                                                  »           42%,            »            4 510 000,
, 13/IV                                              »           46%,            »            5 930 000.
Из этого примера видно, какой быстрый эффект может оказать переливание крови: по-видимому, у некоторых больных и, в частности, у нашей девочки переливание крови не только может иметь значение замещающей терапии, но и, устранив факторы, угнетавшие эритропоэз, дает возможность костному мозгу усилить процессы кровотворения.
Переливание крови является могучим средством при лечении анемий, но далеко не индифферентным для организма ребенка. Злоупотребление этим методом без достаточных к тому оснований надо признать просто недопустимым.                                      
Противопоказаниями к внутреннему переливанию крови надо считать:

  1. тяжелые расстройства компенсации со стороны сердечно-сосудистой системы;
  2. тяжелые острые нефропатии и хронические нефропатии с резким нарушением функции почек (пиурия и нефроз не являются противопоказанием, но требуют некоторой осторожности);
  3. тяжелые формы (экссудативные) туберкулеза легких.

При гемолитической желтухе и циррозах печени трансфузия требует некоторой осторожности, но, по нашим наблюдениям, не может считаться безусловно противопоказанной.
В повседневную практику в последнее время входит трансплантация костного мозга. В стерильный и сухой шприц набирается 0,2—0,3 мл стерильного свежеприготовленного 6%-ного лимоннокислого натрия и путем стернальной пункции насасывают от донора 5—10 или больше мл костного мозга. Одновременно больному ребенку, после предварительной местной анестезии, другой иглой Кассирского делают пункцию грудины или пяточной кости, лодыжки или большой берцовой кости и вводят в костномозговой канал взятый от донора костный мозг.
От каждого донора используется костный мозг, полученный 1-2-3 пункциями; иногда одновременно используется костный мозг 2-3 доноров. Донор должен быть здоровым с одноименной или совместимой с ребенком группой крови и одинаковой резус-принадлежностью (В. И. Калиничева).
Этот метод требует дальнейшего изучения и проверки.
При лечении детей с апластической, гипопластической и гемолитическими анемиями показана гормонотерапия. Из кортикостероидов наилучший терапевтический эффект дает назначение предни- зона, преднизолона, декадрона, дексаметазона и их аналогов. Начинать надо с относительно больших доз, а по достижении терапевтического эффекта доза постепенно уменьшается и временно включается АКТГ; в дальнейшем, в зависимости от индивидуальных особенностей больного, делается перерыв в гормонотерапии или сохраняется очень небольшая поддерживающая доза.
Преднизон и преднизолон назначаются внутрь; в начале лечения дают по 1 —1,5—2 мг на 1 кг веса тела; эта суточная доза распределяется на 3—4 приема. В дальнейшем по мере наступления выраженного терапевтического эффекта переходят на поддерживающее лечение по 2—5 мг 1—2 раза в сутки.
Декадрон (дексаметазон, милликортен) активнее в 4—5 раз, что и требует соответственного уменьшения разовой и суточной дозы. Эти препараты обладают выраженным дезаллергизирующим действием, уменьшают проницаемость сосудов, тормозят активность гиалурони- дазы, способствуют торможению процессов пролиферации и воспаления и оказывают благоприятное влияние на процессы созревания клеточных элементов кровотворения.
Кортизон в 3—5 раз менее активен чем преднизон; применяется внутрь или внутримышечно. В течение первых 3—5 дней назначается от 10 до 50—60 мг (в зависимости от возраста) 3 раза в день; затем количество уменьшают в 1,5 раза до наступления терапевтического эффекта. При внутримышечных инъекциях суточная доза вводится однократно. При длительном применении желательно уменьшить в пище количество натрия и увеличить количество солей калия (овощи, фрукты) и белков. Кортизон чаще других аналогичных препаратов вызывает побочные отрицательные явления.

АКТГ применяется внутримышечно, 3—4 раза в сутки; доза колеблется от 4—5 до 15—30 и больше единиц в сутки в зависимости от возраста ребенка. Рекомендуется начинать с большей дозы, а к концу лечения, по мере улучшения состояния больного, доза постепенно снижается. Курс лечения АКТГ от 2—3 недель до 4—6 недель.
Длительное непрерывное применение АКТГ может привести к истощению коры надпочечников. Поэтому целесообразно в случаях продолжительного лечения инъекции АКТГ периодически чередовать с введением препаратов группы кортизона.
Назначение чрезмерно больших доз кортикостероидных гормонов, рекомендуемое некоторыми авторами, мы считаем излишним и даже рискованным, так как у некоторых детей они вызывают повышение кровяного давления, расстройства психики и внутричерепные кровоизлияния.
Назначение глюкокортикоидов надо ограничивать или прекращать совсем, если у больного ребенка появляются упорные головные боли, боли в животе, значительно повышается артериальное давление, появляются отеки, выявляется синдром Кушинга. При лечении гормонами надо следить за артериальным давлением, диурезом и сахаром крови.
Спленэктомия, безусловно показанная при гемолитической анемии типа Минковского — Шоффара, если гемолиз почти постоянно достигает значительной интенсивности с постоянной гипербилирубинемией и нарастающей анемией, при аутоиммунных гемолитических анемиях не дает столь постоянного положительного эффекта, но к ней приходится прибегать, если назначение гормонов не дает положительных результатов. С операцией опешить при этих формах не следует.
Антибиотики при всех формах тяжелых анемий следует назначать лишь тогда, когда у детей значительно и длительно повышается температура, что обычно связано со вторичной инфекцией; профилактическое назначение антибиотиков нецелесообразно, так как это еще более снижает собственную резистентность больного.



 
« Гематологический и иммунологический мониторинг у детей больных ИЗСД в течение инсулинотерапии   Гематология детского возраста с атласом миелограмм »