Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста

Острые лейкозы - Гематология детского возраста

Оглавление
Гематология детского возраста
Введение
Эмбриональное развитие кроветворного аппарата
Особенности кровотворения у детей
Теория кровотворения
Эритроциты
Зернистые лейкоциты
Лимфоциты, агранулоциты, незернистые лейкоциты
Моноциты
Плазматические клетки
Мегакариоциты
Кровяные пластинки
Эндотелиальные клетки
Классификация нейтрофилов
Гемограмма по
Общие и физические свойства крови
Кровь детей в период новорожденности
Особенности крови детей первого года жизни
Особенности крови детей в возрасте старше одного года
Особенности крови у недоношенных детей
Особенности крови и кровотворного аппарата детей с диатезами
Химические и биохимические свойства крови
Анемии
Анемии эндогенного происхождения
Врожденные гемолитические анемии новорожденных
Гемолитическая анемия
Редкие формы гемолитической анемии
Анемия недоношенных детей
Апластическая анемия Эрлиха
Хлороз (бледная немочь)
Злокачественное малокровие
Послегеморрагические анемии
Алиментарные анемии
Анемии инфекционные и послеинфекционные
Токсические анемии
Анемии на почве негигиенического образа жизни
Псевдоанемия
Профилактика малокровия у детей
Лечение малокровия у детей
Полицитемии
Агранулоцитозы
Лейкозы
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Лечение лейкозов
Лимфосаркома
Миеломная болезнь
Ретикуло-эндотелиозы
Спленомегалии типа Гоше и Ниман-Пикка
Спленопатии
Лимфогранулематоз
Инфекционные гранулемы
Геморрагический диатез
Гемофилия
Гипоконвертинемии
Болезнь Верльгофа
Геморрагическая тромбастении
Болезнь Шенлейн—Геноха
Дифференциальный диагноз геморрагического диатеза
Лечение различных форм геморрагического диатеза
Пароксизмальная гемоглобинурия
Гематопорфирия
Симптоматические изменения крови при различных заболеваниях детей
Влияние эндокринных расстройств на состав крови
Техника взятия крови
Определение общего количества крови
Техника исследования морфологических особенностей крови
Счет кровяных телец
Определение цветового показателя
Приготовление мазков крови
Окраска препаратов
Подсчет лейкоцитарной формулы
Лейкоцитарный профиль Ш. Д. Мошковского
Дополнительные методы исследования
Техника исследования основных физико-химических свойств крови
Определение ферментов
Определение групп крови
Определение Rh-фактора
Техника прижизненного исследования кровотворных органов
Функциональная диагностика кроветворного аппарата ребенка
Таблицы

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ (ЛЕЙКЕМИИ)
Еще совсем недавно почти все авторы утверждали, что острый лейкоз у детей начинается внезапно, протекает с высокой температурой, сопровождается ознобом, потерей аппетита, резким нарушением общего самочувствия — слабостью, усталостью, напоминая, таким образом, по началу острое инфекционное заболевание. Такое представление о начале острого лейкоза у детей надо считать ошибочным.
В большинстве случаев заболевание начинается исподволь и первое время протекает с очень неопределенными объективными симптомами и весьма различными субъективными жалобами больного ребенка.
Дети становятся вялыми, жалуются на общую слабость, легкую утомляемость, теряют аппетит, плохо спят, нередко капризны. Выявляются симптомы недостаточности со стороны сердечно-сосудистой системы (В. В. Лугинина). Ранними признаками заболевания бывают иногда симптомы поражения легких и плевры (В. К. Миронович и А. Д. Вейсберг). Установить точно начало заболевания в большинстве случаев не удается. С некоторой степенью вероятности его можно отнести ко времени возникновения изменений в настроении и поведении ребенка, ко времени появления субфебрильных колебаний температуры и легких познабливаний, что, впрочем, далеко не всегда удается установить даже из весьма тщательно собранного анамнеза. В некоторых случаях заболевание выявляется при случайно сделанном анализе крови.
Динамика нарастания отдельных признаков заболевания также весьма различна.
В дальнейшем колебания температуры становятся более значительными и более длительными, усиливается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, появляются отдельные кожные и подкожные кровоизлияния, иногда кровотечения из носа; дети становятся более вялыми, жалуются на общую слабость, избегают игр, устают в школе; можно заметить одышку, покашливание и другие отчетливые признаки недомогания. Многие дети жалуются на боли в костях, особенно нижних конечностей, что иногда ошибочно принимается за ревматизм. Со стороны периферической крови — нарастают явления анемии, ускоряется РОЭ и выявляются характерные изменения со стороны лейкоцитов.
Примером сравнительно рано диагностированного острого лейкоза с медленным нарастанием симптомов может быть следующее наблюдение.
Мальчик Г. С., 7 лет, заболел в середине июня 1956 г., когда начал жаловаться на головную боль, боли в суставах левой руки и общую слабость; тогда же стала повышаться температура. Мальчик находился под наблюдением местной больницы, где был поставлен диагноз — сердечно-суставная форма ревматизма. 1-я атака. Анализ крови в больнице: число эритроцитов не указано, гемоглобина 65%, РОЭ—45 мм за час. Лейкоцитов 4600. Нейтрофилов палочкоядерных 6,5%, сегментоядерных 37%, эозинофилов 3%, лимфоцитов 50%, моноцитов 3,5%.
Под влиянием противоревматического лечения болевые ощущения в суставах исчезли, но общее состояние мальчика не улучшалось. Мальчик для уточнения диагноза был направлен в клинику кафедры, где ревматизм был отвергнут и установлен острый лейкоз.
Анализ крови в конце октября 1956 г. (из местной больницы): эритроцитов 2 950 000, гемоглобина 45%, цветовой показатель 0,77, РОЭ — 70 мм в час, лейкоцитов 8000, нейтрофилов палочкоядерных 1%, сегментоядерных 18%, эозинофилов 3%, лимфоцитов 73%, моноцитов 5%.
Анализ крови в клинике 2/XI 1956 г.: эритроцитов 2 810 000, гемоглобина 40%, цветовой показатель 0,7, РОЭ 75 мм за час, лейкоцитоз 6250, тромбоцитов 168 000. Лейкоцитарная формула: голые ядра 2%, микромиелобластов 35%, миелобластов 4%. промиелоцитов нейтрофильных 0,5%, палочкоядерных нейтрофилов 2%, сегментоядерных 21,5%, эозинофилов 0,5%, лимфоцитов 32%, моноцитов 2,5%.
Общее состояние мальчика было вполне удовлетворительным и значительно улучшилось под влиянием лечения.
В большинстве случаев дети поступают в клинику с уже отчетливо выраженными симптомами. В общей клинической картине, обнаруживающей тенденцию к более или менее бурному нарастанию всех основных симптомов, на первый план выступает характерная триада: резкая анемия, развивающаяся с поразительной быстротой, геморрагические явления на коже и слизистых оболочках и, наконец, некротические изменения слизистой полости рта, зева, миндалин и т. д. Некрозы объясняются гангренозным распадом небольших лейкемических инфильтратов в толще слизистых оболочек, сопровождаются резким зловонным запахом изо рта (foetor ex ore) и внешне иногда напоминают налеты при дифтерии.
Некротические изменения слизистой полости рта в настоящее время приходится наблюдать сравнительно редко. Это, надо полагать, объясняется изменением клинической картины заболевания в результате использования современных методов лечения. У детей с далеко зашедшим патологическим процессом, когда лечение становится неэффективным, — некротические явления нередко выражены достаточно резко.
Лейкемические инфильтраты, хотя гораздо реже, могут появляться в других местах — на коже (lymphodermia), в слюнных железах, в сетчатке, в различных отделах центральной нервной системы; здесь они обычно и подвергаются некротическому распаду, но могут вызывать явления местного порядка, например: нарушения зрения — при локализации в сетчатке, явления частичного выпадения в двигательной сфере и даже полные параличи — при поражении центральной нервной системы, меньеровский симптомокомплекс — при поражении слухового аппарата и др. Впрочем, всегда надо помнить, что подобные локальные явления могут зависеть и от кровоизлияний, объясняемых специфическим лейкемическим поражением сосудистой стенки. По данным И. В. Давыдовского, при лейкозах вследствие миелоидной (при миелозах) или лимфаденоидной (при лимфаденозах) метаплазии появляются очаги кровотворения; это и делает сосуды очень хрупкими и легко кровоточащими.
Сравнительно часто, особенно у детей раннего возраста, приходится видеть поднадкостничные инфильтраты, чаще всего на костях черепа и ребрах. Эти инфильтраты часто весьма болезненны.
Лимфатические узлы, чаще всего у угла нижней челюсти, на шее, в подмышечных впадинах и пахах, припухают, достигают величины фасоли, вишни и сравнительно редко более значительных размеров. В некоторых случаях умеренно увеличиваются не только периферические, но и внутригрудные лимфатические узлы, в других случаях, наоборот, гиперплазия периферических лимфатических узлов настолько мала, что они едва прощупываются. Во всяком случае, очень большое и очень медленное увеличение лимфатических узлов почти всегда свидетельствует против диагноза острой лейкемии. В некоторых случаях хорошо бывает выражен симптомокомплекс Микулича, под которым надо понимать симметричное опухание слезных и слюнных желез вследствие поражения имеющейся в них лимфоидной ткани. Это не самостоятельное заболевание, а только симптом, отмечаемый при различных патологических состояниях, причем он может наблюдаться или совершенно изолированно, или наряду с другими проявлениями системного поражения лимфоидной ткани. При острой лейкемии и хлороме этот симптомокомплекс часто является одним из самых ранних проявлений заболевания.
Грудина и голени, а иногда и другие плоские и длинные трубчатые кости болезненны, особенно при постукивании и надавливании. Всегда увеличенная, но мягкая на ощупь селезенка выступает из-под реберной дуги большей частью на 1,5—2 см, в некоторых случаях увеличение селезенки столь незначительно, что она едва прощупывается под самой реберной дугой. Печень увеличена, но также незначительно. Пищеварение нарушается, и быстро развивается упадок питания, хотя кислотность и активность ферментов желудочного содержимого даже при отчетливо выраженных клинических и гематологических явлениях несколько повышены (Инь-цзинь); повышено и количество выделяемого уропепсина (Р. И. Зейтц). В моче белок, часто уробилинурия, нередко в небольшом количестве различные форменные элементы: красные и белые кровяные тельца и единичные цилиндры, и всегда обильный осадок кристаллов мочевой кислоты и мочекислых солей; реже — обильное выделение фосфатов.

Из других особенностей надо отметить снижение в крови негемоглобинного железа (В. Я. Орлова), активности каталазы и карбангидразы (Ши-чжан), ложной и истинной холинэстеразы (Ю. Н. Зефиров), холестерина (Ф. М. Якубчик) и артериовенозной разницы (Л. Ф. Гусарова). Процент утилизации кислорода тканями повышен (Л. Ф. Гусарова), повышена и активность альдолазы в крови (Р. Ф. Езерский). Количество гемоглобинного железа колеблется в зависимости от количества эритроцитов (В. Я. Орлова). Кислородная насыщенность крови несколько повышена, но снижается в терминальном периоде (А. А. Балунова). Наиболее существенные нарушения со стороны свертывающей системы отмечаются в 1-ю фазу свертывания крови (Л. С. Кучер).
На рентгенограмме длинных трубчатых костей у большинства больных удается отметить полосу просветления, расположенную параллельно эпифизарной линии.
В зависимости от превалирования тех или других из указанных симптомов, клиническая картина может быть различной. Этот полиморфизм основных клинических явлений довольно характерен для острых лейкозов у детей.
У одних детей, особенно более младших возрастов, преобладают геморрагические явления, у других, чаще более старших,— язвенно-некротические изменения со стороны слизистых полости рта и зева; иногда в клинической картине доминирует тяжелое малокровие или другие симптомы. Так же непостоянны изменения и со стороны селезенки и лимфатических узлов: у одних детей сильно увеличены лимфатические узлы, а селезенка остается почти в пределах нормы, у других селезенка, наоборот, достигает больших размеров, а лимфатические узлы почти не увеличены; бывают больные, у которых увеличены и селезенка и лимфатические узлы, но встречаются и другие — с неувеличенными периферическими лимфатическими узлами и с неувеличенной селезенкой.
Это разнообразие общих клинических явлений не дает оснований выделять отдельные самостоятельные формы острых лейкозов: геморрагическую, язвенно-некротическую, селезеночную, анемическую и т. д. Может быть, правильнее говорить об известных фазах болезни, когда преобладают те или другие симптомы. Нам приходится видеть больных, у которых прекращаются геморрагические явления и выявляется прогрессирующая анемия и, наоборот, у которых на фоне резкого малокровия начинаются упорные кровотечения и кровоизлияния. Язвеннонекротические изменения иногда довольно стойки, особенно в терминальном периоде болезни, чаще они возникают лишь временно, а потом снова исчезают. Конечно, на этой динамике отдельных симптомов сказывается и проводимое лечение.
Число эритроцитов то очень быстро, то несколько медленнее, но всегда прогрессивно падает и к концу болезни часто не превышает 1000 000—1 500 000. Еще более резко, чем число эритроцитов, уменьшается количество гемоглобина, доходящее в последние дни болезни до 10—15% и меньше. Цветовой показатель сравнительно высок, в некоторых случаях даже больше единицы. Явления регенеративного и дегенеративного характера со стороны красных кровяных телец (анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, нормо- и мегалобластоз) всегда выражены более или менее отчетливо в зависимости от тяжести явлений малокровия. Число ретикулоцитов может колебаться в довольно широких пределах (1—25%0). Осмотическая стойкость эритроцитов — в пределах нормы. Число кровяных пластинок уменьшено или они почти совершенно отсутствуют в периферической крови. Ретракция кровяного сгустка выражена очень плохо. Продолжительность кровотечения удлинена.
Характерными и решающими для диагноза острого лейкоза являются изменения со стороны белых кровяных телец (см. цветн. табл. IX). Анализ периферической крови у большинства больных обеспечивает возможность правильного диагноза. Надо, однако, помнить, что гемограмма у детей с острым лейкозом крайне разнообразна и нередко весьма атипична. В этих случаях необходимо исследовать и миелограмму.
Общее количество белых кровяных телец обычно в пределах нормы, слегка повышено, чаще понижено. У очень многих детей в течение всей болезни упорно держится лейкопения. Иногда число лейкоцитов внезапно, без видимых изменений в общей клинической картине, повышается до 30 000—50 000, а иногда и значительно сильнее, а затем число их снова падает до нормальных или субнормальных величин. Острые лейкозы у детей могут протекать и с гиперлейкоцитозом, достигающим 200 000—300 000 и больше.
Лейкопенические формы острого лейкоза чаще наблюдаются у детей более младших возрастов, лейкемические формы — чаще у детей более старших возрастов. У детей всех возрастов часто приходится видеть и сублейкемические формы с числом белых кровяных телец около 30 000—40 000.
От лейкопенической формы острого лейкоза надо отличать а лейкемическую форму лейкоза. Многие клиницисты эти два термина используют как синонимы; другие под алейкемической формой понимают лейкоз, когда костный мозг имеет клеточные изменения, типичные для этого заболевания, а периферическая кровь имеет нормальную лейкоцитарную формулу. И. В. Давыдовский объясняет это тем, что в некоторых случаях клетки в органах кровотворения лежат не изолированно, а несколько склеены между собой, образуя синцитий, и не поступают в периферическую кровь из очагов гемопоэза. В этих случаях диагноз можно установить лишь на основании исследования миэлограммы.
Хотя нам и не приходилось наблюдать у детей истинную алейкемическую форму острого лейкоза, но представляется правильным не отождествлять лейкопенические и алейкемические формы острого лейкоза.
Главную массу белых кровяных телец составляют нейтрофильные миелоидные клетки различного возраста — главным образом миелобласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты и зрелые формы нейтрофильных полинуклеаров. Почти всегда имеются в большем или меньшем количестве. микромиелобласты, гемоцитобласты, и «голые ядра». При очень остро протекающем заболевании миелобласты могут преобладать над всеми остальными формами (миелобластическая форма острого лейкоза).
Наряду с нейтрофильными промиелоцитами, миелоцитами и метамиелоцитами, в значительном количестве встречаются мета- и миелоциты эозинофильные и базофильные. В периферической крови иногда удается обнаружить также и мегакариоциты в виде типичных форм и в виде голых ядер и ядерных остатков. Миелобласты и миелоциты при остром лейкозе могут быть дегенеративного порядка, с неправильным атипичным лапчатым ядром, с вакуолями в протоплазме, в которой также могут содержаться азурофильные зерна и небольшие палочкообразные включения, окрашивающиеся в красный цвет.
Наряду с большими миелобластами могут быть многочисленные маленькие, напоминающие лимфоциты; иногда они количественно преобладают, и тогда приходится говорить о микромиелобластической форме острой лейкемии. В отличие от лимфоцитов, ядро микромиелобластов имеет нежно окрашивающуюся (краской Романовского—Гимза) тончайшую хроматиновую сетку и резко очерченные ядрышки.
У очень многих больных дифференциация миелоидных элементов в костном мозгу не доходит и до стадии миелобластов; большинство форменных элементов периферической крови составляют небольшие клетки с круглым ядром и относительно узким поясом базофильной протоплазмы; ядро красится в красно-фиолетовый цвет и обычно содержит несколько ядрышек; это наиболее молодая клетка, слабо дифференцированная, называемая одними гематологами лимфоидоцитами, другими — гемоцитобластами (стр. 9). В этих случаях можно говорить о гемоцитобластической форме острого лейкоза, о гемоцитобластозе. Сравнительно реже приходится видеть острый лейкоз с явным преобладанием в периферической крови дегенеративных форм гемоцитобластов, с очень узеньким, иногда почти незаметным пояском протоплазмы; это так называемые голые ядра, или микрогемоцитобласты. Такие формы острого лейкоза могут быть названы микрогемоцитобластными.
Количество зрелых полиморфноядерных нейтрофилов значительно меньше, чем количество незрелых форм; первые часто обнаруживают дегенеративные признаки — недостаточную хроматиновую структуру ядра, неравномерную зернистость, иногда отсутствие ее и образование вакуолей в протоплазме.
Для всех острых форм лейкозов у детей характерно так называемое лейкемическое зияние, или лейкемический аборт (hiatus leucaemicus s. abortus leucaemicus),— отсутствие промежуточных форм между зрелыми и явно незрелыми формами лейкоцитов; так, при наличии в периферической крови сегментоядерных нейтрофилов, миелобластов и гемоцитобластов отсутствуют палочкоядерные формы нейтрофилов, метамиелоциты и миелоциты.
Чем «острее» форма лейкоза, тем сильнее лейкемическое зияние.
В табл. 72 даны гемограммы у детей с различными формами острого лейкоза.

Гемограмма у детей с различными формами лейкоза



В цветной табл. IX дана картина периферической крови при различных формах острого лейкоза у детей.
Процентное содержание лимфоцитов всегда значительно уменьшено и не превышает 5—10%; абсолютное количество их при гиперлейкоцитозе может быть несколько увеличено. Относительное количество (в процентах) моноцитов, эозинофилов и базофилов в большинстве случаев мало уклоняется от нормы, хотя, впрочем, во многих случаях базофилы, по-видимому, могут совершенно отсутствовать, а в начальных стадиях болезни иногда имеется небольшой моноцитоз.
В течение болезненного процесса соотношение между отдельными формами белых кровяных телец может значительно меняться.
Большую диагностическую ценность представляет исследование прижизненного пунктата костного мозга (см. цветн. табл. IX).
В некоторых случаях, как уже указано было выше, диагноз острого лейкоза нельзя поставить без исследования миелограммы. Иногда, чаще всего при алейкемической форме острого лейкоза, лейкоцитарная формула периферической крови может быть временно совершенно нормальной и тогда только длительное наблюдение или исследование пунктата костного мозга, селезенки или гиперплазированного лимфатического узла и нахождение в пунктате гемоцитобластов, микромиелобластов или миелобластов в преобладающем по сравнению с нормой количестве делает возможным правильный диагноз.

Внимательная оценка миелограммы почти всегда необходима для уточнения формы острого лейкоза, особенно в тех случаях, когда лейкоцитарная формула периферической крови имеет несколько неопределенный характер.
Так, у девочки Η. П., 9 лет, мы могли рано поставить диагноз острого лейкоза лишь на основании оценки миелограммы. Девочка поступила в клинику с диагнозом— туберкулезный бронхоаденит и туберкулезный менингит (?). Реакция Манту положительная. В клинике диагноз бронхоаденита подтвержден, данных за менингит не было. Обращала внимание бледность, не объясняемая данными анамнеза и объективного исследования.
Анализ крови 17/VII 1956 г.: эритроцитов 2 870 000, гемоглобина 38%, цветовой показатель 0,69. РОЭ 63 мм за час. Белых кровяных телец 5000. Лейкоцитарная формула: нейтрофилов 30,5%, (сегментоядерных 16,5%, палочкоядерных 13%, юных 1%), моноцитов 8%, лимфоцитов 59,5%, плазматических клеток 2%, кровяных пластинок 150 570.
При пункции костного мозга получено скудное содержимое, пунктат состоял из одноядерных элементов характера недифференцированных миэлобластов.
Через месяц (16/VIII) резко изменилась и картина периферической крови: эритроцитов 1 640000, гемоглобина 21%, цветовой показатель 0,8; РОЭ — 81 мм за час. Белых кровяных телец 1800. Лейкоцитарная формула: голых ядер 18%, молодых одноядерных недифференцированных клеток 50%, ретикулоэндотелиальных клеток 1%, микро миелобластов 6%, миэлобластов 4%, палочкоядерных нейтрофилов 3%, сегментоядерных нейтрофилов 4%, лимфоцитов 14%.
Большей частью костный мозг имеет очень однообразный клеточный состав: чаще всего преобладают малодифференцированные клетки типа гемоцитобластов с различным количеством протоплазмы или микромиелобласты; в более редких случаях миелограмма имеет миелобластический или миелобластически-миелоцитарный характер. Попадаются гигантские дегенеративные нейтрофилы и мегакариоциты. Число эритробластов резко уменьшено (см. цветн. табл. IX).
Наряду с этими более или менее типичными и наиболее частыми вариантами острого лейкоза у детей, приходится наблюдать у них и более редкие формы. Среди последних относительно чаще встречаются острые лейкозы, при которых гемограмма и миелограмма указывают на очень оживленный эритропоэз. В периферической крови отмечается большое количество молодых форм эритроцитов: ретикулоцитов, нормобластов и мегалобластов; гемограмма напоминает картину крови при анемии Якш—Гайема. Миэлограмма также указывает на гиперплазию не только лейкопоэтического, но и красного ростка костного мозга. В этих случаях можно говорить о своеобразной форме острого лейкоза — лейканемии (Лейбе — Leube, А. Н. Крюков).
Наблюдения на детях не дают оснований утверждать, что эта форма острого лейкоза имеет особый патогенез, сочетающий все изменения, свойственные лейкозам и злокачественному малокровию.
Следующее наблюдение иллюстрирует сказанное.
Девочка Т. М., 13 лет, заболела в октябре 1956 г. «ангиной». Под наблюдение клиники поступила 4/1 1957 г.
Анализ крови (5/V 1957): эритроцитов 1 270000, гемоглобина 10%, цветовой показатель 0,4, нормобластов 127: 100, мегалобластов 8 : 100, резко выражен анизоцитоз (мегалоциты, макроциты, нормоциты, микроциты), пойкилоцитоз. Число тромбоцитов 8890. Белых кровяных телец 2400. Одноядерных малодифференцированных клеток 25%, голых ядер 1%, гемоцитобластов 1%, миелобластов 22%, микромиелоцитов 3%, палочкоядерных нейтрофилов 2%, сегментоядерных нейтрофилов 37%, лимфоцитов 6%, моноцитов 1%, плазматических клеток 2%.
Миелограмма: проэритробластов 1,5%, нормобластов базофильных 15,5%. нормобластов полихроматофильных 5,5%, нормобластов ортохромных 24%, гемоцитобластов 2,5%, миэлобластов 0,5%, юных нейтрофилов 0,5%, палочкоядерных нейтрофилов 0,5%, сегментоядерных нейтрофилов 5%, эозинофилов 3%, базофилов 2%, ретикулярных клеток 34,5%.
Эта форма очень близка к острому эритромиелоз у, описанному в 1926 г. Гульельмо (Guglielmo) в качестве самостоятельного заболевания. В отличие от лейканемии при этой форме острого лейкоза в гемограмме и миелограмме значительно преобладают незрелые формы эритроцитов над незрелыми формами гранулоцитов. В настоящее время понятие об эритромиелозе (синдром Гульельмо) очень расширилось; многие клиницисты выделяют различные варианты этой разновидности лейкозов в зависимости, главным образом, от особенностей периферической крови (И. А. Кассирский и др.). Нам приходилось относительно часто наблюдать различные варианты этой формы у детей, но некоторое преобладание гиперплазии красного ростка над гиперплазией белого ростка костного мозга или наоборот не дает, как нам кажется, достаточных оснований расценивать все эти варианты острого лейкоза как отдельные более или менее самостоятельные заболевания; можно говорить лишь о разновидностях острого лейкоза, протекающих по типу лейканемии.

Нам не пришлось наблюдать у детей эритробластому (Poop — Rohr), при которой в костном мозгу отмечается опухолеобразное разрастание эритробластической ткани.
Хлорома у ребенка
Рис. 13. Хлорома.
Хлорома (острый хлоролейкоз) наблюдается у детей сравнительно редко. Состав крови и гистологические изменения при хлороме вполне идентичны таковым при острых лейкемиях. Отличительным признаком является наличие параостальных опухолей зеленого цвета с обширным инфильтрирующим ростом. Пигмент, придающий опухоли зеленый цвет, относится к продуктам неполного синтеза гемоглобина, к так называемым протопорфиринам. Эти новообразования чаще всего локализуются на костях черепа, грудине, позвонках, но могут наблюдаться и в других местах.
Хлорома в детском возрасте встречается значительно чаще, чем у взрослых, причем заболевание поражает главным образом мальчиков. Наиболее типичная локализация опухолей — орбиты. У анемичного ребенка появляется одностороннее или двустороннее выпячивание глазного яблока, сопровождаемое сильными болями невралгического характера. Быстро растущая опухоль ведет к столь значительной экзофтальмии, что глазное яблоко не покрывается веком и очень скоро совершенно пропадает зрение (рис. 13). Одновременно появляются опухоли на других костях черепа; в зависимости от их локализации отмечаются такие явления, как глухота, парез лицевого нерва, паралич глазных мышц и т. д. Попутно выявляются и другие характерные для лейкемии симптомы — увеличение лимфатических узлов и селезенки, геморрагии и язвенные изменения в полости рта. Хлоролейкемия протекает очень бурно, с высокой температурой и скоро заканчивается смертью при явлениях быстро прогрессирующей кахексии; гораздо реже заболевание затягивается на 12—15 месяцев. При локализации хлором на других костях (грудина, ребра, позвоночник и т. д.) общая клиническая картина позволяет говорить лишь об опухоли средостения, черепа, позвоночника, и только характерные гематологические лейкемические данные позволяют выявить истинную природу опухоли и поставить правильный диагноз.
В крови могут происходить изменения, свойственные как острой лейкемической и сублейкемической, так и алейкемической форме острого лейкоза. Довольно часто главную массу белых кровяных телец составляют гемоцитобласты или микромиелобласты, внешне весьма похожие на малых лимфоцитов.
Диагноз при жизни не всегда удается поставить; он становится бесспорным, если поверхностно расположенные опухоли имеют характерный зеленый цвет. Во многих случаях истинный характер страдания выявляется только на секции. Диагноз особенно затруднителен, и можно сказать, что при жизни совершенно невозможен, если опухолеобразное разрастание происходит на внутренней поверхности костей либо если опухоли почти совсем отсутствуют.
Нозологическое положение хлором окончательно не установлено. Большинство клиницистов и гематологов относят это страдание к разновидностям лейкемии, тогда как некоторые патологи считают хлорому истинной опухолью кроветворного аппарата.
К лейкозам с опухолевыми разрастаниями относят и сарколейкоз; от обычных, описанных выше форм острого лейкоза, эта форма отличается опухолевым ростом средостения, шейных или других групп лимфатических узлов. По внешнему характеру опухоли и ее инфильтрирующему росту заболевание напоминает лимфосаркому, но при исследовании пунктата пораженных лимфатических узлов находят гемоцитобласты, миелобласты или лимфобласты, которые обнаруживаются в периферической крови и в костном мозгу. Большей частью эти клетки незрелых гранулоцитов носят черты явно дегенеративного характера. Заболевание обычно протекает очень бурно и в течение короткого срока заканчивается летально.
Многие современные авторы выделяют в отдельную форму острого лейкоза — ретикулез, когда гиперплазия и метаплазия гемопоэза характеризуется преобладанием в периферической крови и в костном мозгу недифференцированных атипичных мезенхимальных клеток характера гемогистобластов (лимфоретикулярных клеток). Это — не отдельная нозологическая единица, а лишь особый вариант, может быть, даже вернее,— иногда лишь временная фаза острого лейкоза. В этих случаях лучше не пользоваться достаточно широким термином — «ретикулез», а несколько уточнять его и говорить о «гемогистобластозе» (И. А. Кассирский). Эта форма острого лейкоза у детей наблюдается относительно часто.
Прогноз. Предсказание при всех формах острого лейкоза надо считать безусловно неблагоприятным. Длительность заболевания, как указывалось выше, в большинстве случаев бывает трудно установить точно. С момента выявления отчетливых клинических и гематологических симптомов заболевание обычно длится 2—3 месяца; в некоторых случаях все симптомы нарастают очень быстро, и дети погибают в течение 2—3 недель, в других длительность заболевания достигает 6— 8 месяцев, а иногда даже и больше. При современных возможностях лечения длительность жизни больного ребенка удается продлить до 1 — l,5 лет, иногда — до 2—3 лет, редко больше.
Для острого лейкоза характерны ремиссии, когда не только восстанавливается самочувствие больного и исчезают общие патологические клинические симптомы и анемия, но полностью нормализуется и лейкоцитарная формула и миелограмма. Длительность таких ремиссий не велика — от 2—3 недель до 1,5 — 2 месяцев; систематическим лечением иногда удается удлинить длительность ремиссии; в литературе есть указания, что в единичных случаях рецидив не наступал в течение 2— 3 и даже 4 лет. Иногда случайное нагноение или острая инфекция — скарлатина, коклюш — бывают причиной наступления ремиссии.
К сожалению, в подавляющем большинстве случаев кратковременная ремиссия, наступившая самопроизвольно, под влиянием случайного заболевания или лечения сменяется новым обострением патологического процесса, протекающим обычно тяжелее предыдущего и быстро заканчивающимся смертью больного ребенка.
Патологическая анатомия. Что касается патологоанатомического изменения при острых лейкозах, то прежде всего на трупе умершего ребенка бросается в глаза резкая бледность наружных покровов; на коже, в подкожной жировой клетчатке, на слизистых и серозных оболочках, а также в веществе мозга, и других органов отмечаются кровоизлияния. Язвенно-некротические изменения различной распространенности имеются на слизистой полости рта и зева; развиваются они либо вследствие распада лейкемических инфильтратов, либо в результате очаговых кровоизлияний. Костный мозг серо-красного или малинового цвета, желеобразной консистенции. При микроскопии отмечается богатство его форменными элементами, но обычные клетки вытеснены гемоцитобластами, микромиелобластами, миелобластами, иногда трудно отличимыми от них лимфобластами и ретикулярными клетками. При острых лейкозах имеются очаги кровотворения (миелоидная метаплазия) в лимфатических узлах, селезенке, печени и других органах.
При хлоромах патологоанатомическая картина отличается от указанной только характерным зеленым цветом имеющихся разрастаний.
Дифференциальный диагноз острых лейкозов. Общая клиническая картина острых лейкозов часто бывает столь нетипична и полиморфна, что легко напоминает другие заболевания.
Острый лейкоз может быть принят за дифтерийную или некротическую ангину при обширных некротических изменениях и налетах в зеве, а при обильных геморрагиях — за различные проявления геморрагического диатеза, как скорбут, болезнь Верльгофа, purpura fulminans и др.; при значительном опухании лимфатических узлов всегда надо исключить все «псевдолейкемические» страдания, и, наконец, внезапное выявление заболевания с симптомами острой инфекции требует дифференцирования от сепсиса, эндокардита, полиартрита, инфлюэнцы и других острых заболеваний.
Острый лейкоз, протекающий с лейкопенией, легко может быть смешан с атипичной пернициозной анемией и агранулоцитозом.
Все перечисленные клинические формы, которые необходимо иметь в виду при дифференциальном диагнозе, обычно легко исключаются на основании исследования крови, так как они никогда не сопровождаются характерными для лейкозов изменениями со стороны белых кровяных телец. Здесь мы кратко остановимся только на гематологическом дифференциальном диагнозе острых лейкемий, представляющем иногда некоторые затруднения даже для опытных гематологов.
Острый лейкемический лимфаденоз с преобладанием в лейкоцитарной формуле больших лимфобластов трудно бывает отличить от острой миелобластической лейкемии. Дифференцировать обе формы обычно удается на основании особенностей ядра (см. общую часть) и по наличию промежуточных форм между миелобластами и зернистыми миелоцитами, с одной стороны, и между лимфобластами и зрелыми лимфоцитами —с другой. Первые в большем или меньшем количестве всегда встречаются при миелозах, вторые — при лимфаденозах. Впрочем, как указано было выше, острые лимфолейкозы, которые раньше считались наиболее частыми у детей, в настоящее время считаются исключительно редкими. Надо скорее согласиться с теми, кто утверждает, что дифференцировать как клинически, так и гистологически острые лимфолейкозы и острые миелолейкозы нельзя; надо говорить лишь об остром лейкозе.
Относительно отличительных особенностей хлоромы было уже сказано выше. В дифференциально-диагностическом отношении надо иметь в виду невробластому (neuroblastoma sympathicum), которая протекает остро с прогрессирующей анемией, метастазами в костях, особенно черепа, нередко ретробульбарно с выпячиванием глазных яблок, и кровоизлияниями в форме очков. Опухолевые клетки, обнаруживаемые в пунктатах костного мозга и в местах костных метастазов, напоминают дегенеративные миелобласты, но лейкоцитарная формула периферической крови не имеет изменений, типичных для острых лейкозов. Сама опухоль не имеет зеленого цвета.
При дифференциальном диагнозе всегда надо иметь в виду острые инфекционные заболевания (корь, ветряную оспу, скарлатину, стрептококковую ангину и др.) и особенно септические процессы, протекающие сравнительно нередко у детей с лейкемоидной реакцией миелоидного или лимфатического характера. При миелоидной реакции в периферической крови обычно отмечается резкий гиперлейкоцитоз с резким, сдвигом ядерной картины нейтрофилов влево, вплоть до появления миелобластов, промиелоцитов, миелоцитов и т. д. Почти всегда в периферической крови отмечаются явные признаки усиленного эритропоэза.
При лейкемоидной реакции лимфатического характера клинически отмечается множественная гиперплазия лимфатических узлов, а гемограмма дает резкий абсолютный и относительный лимфоцитоз, иногда сопровождаемый и общим гиперлейкоцитозом. Секция может обнаружить очаги лимфоцитотворения в необычных местах.
Характер возникающей у ребенка лейкемоидной реакции и причины ее появления, по-видимому, определяются не столько особенностями инфекции, сколько индивидуальными особенностями ребенка.
Наконец, надо иметь в виду еще и острый инфекционный лимфоцитоз, наблюдаемый главным образом у детей раннего и дошкольного возраста. Заболевание часто выявляется случайно, при исследовании крови; иногда начинается кратковременным повышением температуры. Общее состояние, как правило, не нарушено, иногда — небольшое недомогание. Периферические лимфоузлы слегка увеличены; со стороны полостных органов — без уклонений от нормы, иногда — небольшое увеличение селезенки. Со стороны крови — незначительная анемия, лейкоцитоз, достигающий 20—90 тысяч, число лимфоцитов — 60—95%; преобладают малые и средние лимфоциты, лимфобластов, как правило, нет, иногда единичные клетки Боткина — Гумпрехта; умеренная эозинофилия и моноцитоз. Заболевание (лейкоцитоз за счет лимфоцитоза) длится 4—6 недель и заканчивается полным выздоровлением без всякого лечения. Этиология не установлена, надо допускать инфекционную, скорее всего — вирусную. Инкубационный период около 3 недель. В учреждениях для детей раннего и дошкольного возраста могут наблюдаться эпидемические вспышки (А. И. Наваш, Л. Д. Штейнберг, А. М. Абезгауз и М. А. Поднебесная и др.).
При дифференциальном диагнозе лейкемоидных реакций от истинных лейкозов во внимание должны приниматься совокупность всех клинических симптомов, данные анализа крови и, что дает особенно верные указания, результаты исследований прижизненных пунктатов костного мозга, селезенки и лимфатических узлов.
В последнее время некоторые авторы говорят об остром алейкемическом ретикулезе, который тоже надо иметь в виду при дифференциальном диагнозе. При ретикулезе отсутствуют существенные изменения в лейкоцитарной формуле при клинической картине, как правило, типичной для острого лейкоза; миелограмма не обнаруживает существенных уклонений от нормы. Гормональная терапия дает положительные результаты (Ю. Е. Малаховский и Мартынова).



 
« Гематологический и иммунологический мониторинг у детей больных ИЗСД в течение инсулинотерапии   Гематология детского возраста с атласом миелограмм »