Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста

Гемофилия - Гематология детского возраста

Оглавление
Гематология детского возраста
Введение
Эмбриональное развитие кроветворного аппарата
Особенности кровотворения у детей
Теория кровотворения
Эритроциты
Зернистые лейкоциты
Лимфоциты, агранулоциты, незернистые лейкоциты
Моноциты
Плазматические клетки
Мегакариоциты
Кровяные пластинки
Эндотелиальные клетки
Классификация нейтрофилов
Гемограмма по
Общие и физические свойства крови
Кровь детей в период новорожденности
Особенности крови детей первого года жизни
Особенности крови детей в возрасте старше одного года
Особенности крови у недоношенных детей
Особенности крови и кровотворного аппарата детей с диатезами
Химические и биохимические свойства крови
Анемии
Анемии эндогенного происхождения
Врожденные гемолитические анемии новорожденных
Гемолитическая анемия
Редкие формы гемолитической анемии
Анемия недоношенных детей
Апластическая анемия Эрлиха
Хлороз (бледная немочь)
Злокачественное малокровие
Послегеморрагические анемии
Алиментарные анемии
Анемии инфекционные и послеинфекционные
Токсические анемии
Анемии на почве негигиенического образа жизни
Псевдоанемия
Профилактика малокровия у детей
Лечение малокровия у детей
Полицитемии
Агранулоцитозы
Лейкозы
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Лечение лейкозов
Лимфосаркома
Миеломная болезнь
Ретикуло-эндотелиозы
Спленомегалии типа Гоше и Ниман-Пикка
Спленопатии
Лимфогранулематоз
Инфекционные гранулемы
Геморрагический диатез
Гемофилия
Гипоконвертинемии
Болезнь Верльгофа
Геморрагическая тромбастении
Болезнь Шенлейн—Геноха
Дифференциальный диагноз геморрагического диатеза
Лечение различных форм геморрагического диатеза
Пароксизмальная гемоглобинурия
Гематопорфирия
Симптоматические изменения крови при различных заболеваниях детей
Влияние эндокринных расстройств на состав крови
Техника взятия крови
Определение общего количества крови
Техника исследования морфологических особенностей крови
Счет кровяных телец
Определение цветового показателя
Приготовление мазков крови
Окраска препаратов
Подсчет лейкоцитарной формулы
Лейкоцитарный профиль Ш. Д. Мошковского
Дополнительные методы исследования
Техника исследования основных физико-химических свойств крови
Определение ферментов
Определение групп крови
Определение Rh-фактора
Техника прижизненного исследования кровотворных органов
Функциональная диагностика кроветворного аппарата ребенка
Таблицы

Наиболее яркой клинической формой коагулопатий является гемофилия.
Гемофилия — наследственная конституциональная болезнь, наблюдающаяся исключительно у мальчиков и передающаяся в большинстве случаев по наследству от матери, происходящей из семьи, некоторые члены которой страдали гемофилией, причем сама мать может быть совершенно здоровой (кондуктор). Заболевание проявляется чаще всего на 2—3-м году жизни; описаны единичные примеры гемофилии у новорожденных детей; возможно, что у некоторых из них это были проявления так называемой геморрагической болезни новорожденных, объясняемой гипопротромбинемией. Последняя зависит от недостатка витамина К, необходимого для образования протромбина в печени. Возможно и другое, что заболевания истинной гемофилией расценивались иногда ошибочно как сепсис.
Дети, страдающие гемофилией, имеют нежное строение, бледную тонкую кожу и слабо развитый подкожный жировой слой. При малейшем травматическом поражении сосудов, а иногда и без всяких видимых причин возникают трудно останавливаемые кровотечения. Наряду с кровоизлияниями подкожными, внутримышечными и межмышечными наблюдаются часто более опасные кровоизлияния — внутрисуставные (гемартрозы), протекающие с повышением температуры, а также и кровотечения из внутренних органов. Повторные кровоизлияния в один и тот же сустав (чаще всего поражаются коленные суставы) ведут к воспалительным изменениям его, к обезображиванию, развитию тугоподвижности, а иногда и к полному анкилозу. Самопроизвольных кровоизлияний, как правило, не бывает.
В морфологическом составе крови обычно отмечаются весьма незначительные отклонения от нормы; количество эритроцитов и гемоглобина несколько уменьшено, число лейкоцитов и лейкоцитарная формула либо нормальны, либо имеется незначительный лимфоцитоз.
Количество кровяных пластинок всегда находится в пределах нормы, но обычно отчетливо выражены неравномерность их величины и неправильность их формы.
Длительность кровотечения нормальна либо несколько увеличена. Особенно характерна для гемофилии сильно замедленная свертываемость крови. Симптомы Кончаловского—Румпель—Лееде, Коха и других отрицательны. Ретракция кровяного сгустка выражена нормально или несколько замедлена. Содержание фибриногена, протромбина, протромбиназы и солей кальция всегда в пределах нормы. В пределах нормы и протромбиновое время. Проба Лендиса положительная.
О патогенезе гемофилии было создано большое количество теорий: инфекционная, сосудистая, эндокринная, неврогенная и др. Все эти теории потеряли свое значение и имеют лишь исторический интерес. В настоящее время патогенез гемофилии объясняется физико-химическими изменениями физиологического процесса свертывания крови. Вполне возможно, что некоторые моменты старых теорий будут иметь определенное значение для понимания причин изменений физических и химических свойств крови.
Исследования последнего времени внесли очень много новых, в основном биохимических, данных в понимание процесса свертывания крови.

Эти биохимические данные и должны лечь в основу современной классификации геморрагических состояний и, в частности, различных форм гемофилии. Не имея возможности подробно останавливаться на теории гемостаза, мы ограничимся лишь самым существенным, необходимым для понимания патогенеза геморрагических состояний у детей и обоснования их терапии.
В процессе свертывания крови надо различать 3 основные фазы:

  1.  Первая — наиболее сложная фаза — образование плазменного (активного) тромбопластина. Для нормального течения этого сложного ферментативного процесса необходимо участие следующих факторов:фактора Хагемана,

» РТА (plasma tromboplastin antecedent —фактор Розенталя),
» VIII (антигемофильный глобулин — АГГ),
» IX (Кристмаса),
» X (Стюарт — Проуэра),
» 3 тромбоцитарного (тромбопластический тромбоцитарный),
» V (проакцелерин) и ионов кальция.
Этот сложный процесс образования тромбопластина еще нельзя считать окончательно выясненным. По данным Бигге и Бидуэла (Biggs, Bidwell) и др., в нем можно выделить 3 этапа:

  1. й этап: при соприкосновении крови с раневой поверхностью активируются факторы РТА и Хагемана, что и обеспечивает возникновение так называемого контактного фактора.
  2. й этап: «контактный фактор» в присутствии ионов кальция, VIII (АГГ) и IX факторов приводит к образованию «промежуточного продукта».
  3. й этап: «промежуточный продукт» под влиянием тромбоцитарного фактора, 3, V фактора и ионов кальция превращается в тромбопластин.
  4. Вторая фаза: превращение протромбина в тромбин; этот процесс протекает под воздействием ионов кальция и плазменного или тканевого тромбопластина, который в присутствии факторов V, VII и X воздействует на протромбин  
  5.  Третья фаза: фибриноген под влиянием тромбина переходит в фибрин.

Этим заканчивается процесс свертывания крови. В биологическом процессе остановки кровотечения надо выделить еще 2 фазы — четвертую и пятую.

  1. Четвертая фаза — ретракция кровяного сгустка.
  2. Пятая фаза — фибринолиз.

Приводимые схемы (рис. 14 и 15) довольно удачно иллюстрируют сказанное. 2
В настоящее время выделяют три основные формы гемофилии — А, В и С.
Основной причиной кровоточивости при гемофилии надо считать нарушение свертываемости крови вследствие недостаточного содержания в плазме антигемофильного глобулина (А Г Г) или тромбопластиногена; избыток липоида-ингибитора препятствует осуществлению реакции этого глобулина с пластиночным фактором. Это имеет место при классической гемофилии, называемой теперь гемофилией А.

Рис. 114. Схема гемостаза по А. М. Абезгаузу,
В других случаях в плазме крови отсутствует другой фактор — плазменный компонент тромбопластина (ПКТ), называемого также фактором Кристмаса (фамилия больного, у которого была установлена недостаточность этого фактора); эту форму гемофилии называют гемофилией В или болезнью Кристмаса. Если смешать кровь больного гемофилией А с кровью больного гемофилией В, то эти обе крови, свертывающиеся в отдельности очень медленно, соединенные вместе, свертываются нормально.. Это подтверждает неодинаковость патогенетических факторов у различных больных.
Сравнительно недавно описана еще одна форма кровоточивости — гемофилия С, при которой в плазме крови больного отсутствует предшественник тромбопластина (Plasma-thromboplastin- Antecedent (РТА); она наблюдается и у женщин, протекает без кровоизлияний в суставы и с менее упорными кровотечениями.
В настоящее время описаны геморрагические состояния, вызываемые отсутствием других факторов свертывания крови. Описывали их под различными названиями — гемофилия D, парагемофилия, псевдогемофилия. Последний термин надо признать наиболее удачным. В таблице 73 приведены основные биохимические и клинические характеристики этих коагулопатий, облегчающие дифференцирование их.

Рис. 15. Схема свертывания крови.

Дифференциально-диагностическая таблица для геморрагических коагулопатий (по А. М. Абезгаузу, несколько видоизмененная)

Продолжение табл. 73

1 Анализ сделан по окончании профилактического курса лечения параксаланом и новэмбихином.

2 VII фактор не участвует в образовании и действии плазменного тромбопластина. 244

Все эти формы некоторые авторы предлагают объединить в Группу «гемофилиоидных состояний». Г. А. Алексеев считает, что все эти формы — единое нозологическое понятие; кровоточивость у всех больных, указывает он, объясняется недостатком «антигемофильного
глобулина», возникающим в зависимости от дефицита различных компонентов, участвующих в образовании и активизации тромбопластина плазмы крови (Г. А. Алексеев).
Надо думать, что всеми этими новыми исследованиями, внесшими много нового и ценного в понимание патогенеза гемофилии, вопрос о последнем еще не должен считаться окончательно решенным. Не решен еще полностью также и вопрос о свертывании крови in vivo и in vitro.
После значительных потерь крови обычно усиливается регенерация красных и белых кровяных телец. При частых кровотечениях вторично развивается анемия, объясняемая не только повторными потерями крови, но и истощением функциональной способности костного мозга.
Кроме наследственной формы, описана и приобретенная, или спорадическая, гемофилия.
При заболевании наследственной гемофилией диагноз сравнительно легок. При дифференциальном диагнозе надо иметь в виду апластическую анемию, хронические формы лейкозов, полицитемии, тяжелые септические заболевания и, наконец, другие формы, геморрагического диатеза.
Предсказание, особенно при выявлении страдания в очень раннем возрасте, надо высказывать очень осторожно. С возрастам явления гемофилии могут ослабевать. Всегда надо иметь в виду, что наклонность к кровоточивости временами может без видимых причин нарастать или, наоборот, ослабевать и даже почти исчезать.

Надо особенно оберегать таких детей от всяких случайных ранений, вызывающих длительные кровотечения, и быть крайне осторожными при самых незначительных оперативных вмешательствах (например, удаление зубов, даже молочных, тонзиллэктомии и т. д.) и по мере возможности избегать их. Ниже мы приводим типичные примеры гемофилии А и В.
Мальчик С. И., 8 лет, был направлен в клинику с диагнозом острый суставной ревматизм. В области правого голеностопного сустава значительная припухлость и болезненность при движении. Левый коленный сустав сильно увеличен в размерах, деформирован, большой выпот в суставе я околосуставных сумках, движения свободны, безболезненны. Остальные суставы нормальны.
Из анамнеза выяснилось, что коленный сустав впервые заболел 2 года тому назад после случайного удара, в дальнейшем состояние сустава временами улучшалось, а после сильных движений — ухудшалось. Голеностопный сустав заболел недавно— после длительного хождения. Брат больного умер от кровотечения во время операции. У другого брата и у нашего мальчика — частые кровотечения из носа, синяки и т. д. Эти данные заставили заподозрить гемофилию с наличием гемартроза. Кровь: гемоглобина по Сали 50%, эритроцитов 4 400 000, белых кровяных телец 11200, нейтрофилов 53% (палочкоядерных 24%, сегментоядерных 29%), базофилов 0,5%, эозинофилов 12%, лимфоцитов 23,5%, моноцитов 11%; ретикулоцитов 21%, тромбоцитов 309400. РОЭ — 50 мм в час. Свертываемость крови значительно замедлена: начинается через 2172 мин, отчетлива — через 24,5 мин. Вязкость крови по Гессу 3,2. Длительность кровотечения — 1 мин. Феномены Коха, Кончаловского — Румпель — Лееде, молоточковый и др. отрицательны. Ретракция кровяного сгустка выражена плохо.
Повторные переливания крови временно значительно улучшили состояние- ребенка.
П-в Володя, 5 лет, поступил в госпитальную клинику 21/ХII 1953 г. Мальчик родился в срок с весом 3500 г. В раннем детстве развивался нормально. До 1 года вскармливался грудью. В грудном возрасте отмечались повторные диспепсии. В возрасте 1,5 лет болел скарлатиной и воспалением легких. Брат нашего больного умер в 7 месяцев от воспаления легких. Кровоточивости в семье и в роду не отмечалось. У нашего больного синяки на теле после небольших ушибов впервые появились в возрасте 1 года. В 2 года было сильное носовое кровотечение. В мае 1953 г. мальчик был помещен в городскую больницу вследствие длительного кровотечения из ушибленной раны верхней губы. При обследовании мальчика в госпитальной клинике в декабре 1953 г. внутренние органы оказались без отклонений от нормы. Обнаружен гемартроз правого коленного сустава и небольшое количество синяков на нижних конечностях. Морфологическое исследование крови выявило незначительную гипохромную анемию, в остальном кровь без особенностей. Количество тромбоцитов 255 500 в 1 мм.3 Длительность кровотечения по Дуке 2,5 мин. Время свертывания крови по Бюркеру 9,5—18 мин. Количество ретикулоцитов 5%. Количество фибриногена 0,2 г%. Протромбиновый показатель в плазме 93%, в сыворотке 0. Потребление протромбина 100%. Тест центрифугирования: после 1000 оборотов время свертывания — начало 10, конец 33 мин., после 6000 оборотов время свертывания — начало 12, конец 42 мин. Удлинение свертывания на 21%. Так как тест центрифугирования у нашего больного оказался необычным для гемофилии и был равен всего 21%, в то время как у других наших больных гемофиликов тест давал результаты во много раз большие, было решено провести дополнительные исследования с кровью больного П-ва,

  1. К плазме П-ва добавлено 20% крови больного гемофилией Т-ва, после чего время свертывания плазмы стало нормальным.
  2. То же исследование было проведено с плазмой П-ва и кровью больного гемофилией Я-ва. Результат оказался такой же, как при первом исследовании,— свертывание нормализовалось.
  3. Время свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы П-ва оказалось равным 5 мин (в норме оно должно равняться 2 мин).

Исследования показали, что оксалатная плазма нормальной крови и оксалатная плазма больного гемофилией Я-ва нормализует дефект свертывания крови нашего

больного П-ва. Равным образом дефект свертывания крови П-ва нормализуется после добавления сыворотки нормальной крови и сыворотки больных гемофилией Я-ва и Т-ва. Отсюда можно сделать вывод, что фактор, нормализующий состав крови больного гемофилией П-ва, находится как в плазме и сыворотке нормальной крови, так в плазме и сыворотке других таких же больных. На основании этих лабораторных данных у больного П-ва устанавливается диагноз гемофилии В.
Для гемофилии В характерны следующие данные: 1) низкие цифры при тесте центрифугирования (21%); 2) высокое потребление протромбина (100%); 3) нормализация свертывания плазмы, при добавлении крови, плазмы и сыворотки здоровых людей и больных гемофилией А.
Для контроля были проведены аналогичные исследования с оксалатной плазмой больных гемофилией А — Т-ва и Я-ва. Оказалось, что добавление к оксалатной плазме больного гемофилией Т-ва сыворотки больного Г-ва не снижает времени свертывания, а добавление плазмы больного гемофилией В — П-ва снижает время свертывания, но недостаточно, нормализации не наступает. Это дает возможность диагностировать у больного Т-ва гемофилию А.

Лечение.

При гемофилии А показаны повторные внутривенные вливания антигемофильного глобулина или антигемофильной плазмы. Эти препараты дают лишь кратковременный эффект. При отсутствии их показаны трансфузии свежей крови или свежей плазмы донора.
При гемофилии В и С безусловно показаны повторные внутривенные переливания крови (50—100 мл) в течение 6—8 недель с интервалами в 5—6 дней. Вместо цельной крови при этом показано введение отдельных составных частей ее: плазмы, эритроцитной, лейкоцитной и тромбоцитной массы. При тяжелых формах гемофилии следует испробовать заменное переливание крови.
Некоторые авторы рекомендуют повторные венопункции с удалением каждый раз 20—50 мл крови, что якобы содействует накоплению тромбокиназы. Этот метод нельзя считать целесообразным и теоретически достаточно обоснованным.
Показано назначение гормонов: кортизон, преднизон и др.
Остальные средства, рекомендуемые при всех геморрагических состояниях см. ниже.



 
« Гематологический и иммунологический мониторинг у детей больных ИЗСД в течение инсулинотерапии   Гематология детского возраста с атласом миелограмм »