Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста

Эритроциты - Гематология детского возраста

Оглавление
Гематология детского возраста
Введение
Эмбриональное развитие кроветворного аппарата
Особенности кровотворения у детей
Теория кровотворения
Эритроциты
Зернистые лейкоциты
Лимфоциты, агранулоциты, незернистые лейкоциты
Моноциты
Плазматические клетки
Мегакариоциты
Кровяные пластинки
Эндотелиальные клетки
Классификация нейтрофилов
Гемограмма по
Общие и физические свойства крови
Кровь детей в период новорожденности
Особенности крови детей первого года жизни
Особенности крови детей в возрасте старше одного года
Особенности крови у недоношенных детей
Особенности крови и кровотворного аппарата детей с диатезами
Химические и биохимические свойства крови
Анемии
Анемии эндогенного происхождения
Врожденные гемолитические анемии новорожденных
Гемолитическая анемия
Редкие формы гемолитической анемии
Анемия недоношенных детей
Апластическая анемия Эрлиха
Хлороз (бледная немочь)
Злокачественное малокровие
Послегеморрагические анемии
Алиментарные анемии
Анемии инфекционные и послеинфекционные
Токсические анемии
Анемии на почве негигиенического образа жизни
Псевдоанемия
Профилактика малокровия у детей
Лечение малокровия у детей
Полицитемии
Агранулоцитозы
Лейкозы
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Лечение лейкозов
Лимфосаркома
Миеломная болезнь
Ретикуло-эндотелиозы
Спленомегалии типа Гоше и Ниман-Пикка
Спленопатии
Лимфогранулематоз
Инфекционные гранулемы
Геморрагический диатез
Гемофилия
Гипоконвертинемии
Болезнь Верльгофа
Геморрагическая тромбастении
Болезнь Шенлейн—Геноха
Дифференциальный диагноз геморрагического диатеза
Лечение различных форм геморрагического диатеза
Пароксизмальная гемоглобинурия
Гематопорфирия
Симптоматические изменения крови при различных заболеваниях детей
Влияние эндокринных расстройств на состав крови
Техника взятия крови
Определение общего количества крови
Техника исследования морфологических особенностей крови
Счет кровяных телец
Определение цветового показателя
Приготовление мазков крови
Окраска препаратов
Подсчет лейкоцитарной формулы
Лейкоцитарный профиль Ш. Д. Мошковского
Дополнительные методы исследования
Техника исследования основных физико-химических свойств крови
Определение ферментов
Определение групп крови
Определение Rh-фактора
Техника прижизненного исследования кровотворных органов
Функциональная диагностика кроветворного аппарата ребенка
Таблицы

ГЛАВА II
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ
КРАСНАЯ КРОВЬ (КРАСНЫЕ КРОВЯНЫЕ ТЕЛЬЦА, ЭРИТРОЦИТЫ)
Зрелые эритроциты представляют собой безъядерные шарообразные клетки с тарелкообразным вдавливанием с двух противоположных сторон, почему и кажутся дискообразной формы, и с поперечным диаметром в 7,2—7,5 μ. На свежих препаратах красные кровяные тельца имеют желтый и желто-зеленый цвет и обнаруживают тенденцию складываться в монетные столбики. Будучи клетками ацидофильными, они воспринимают только кислые краски и на сухих препаратах, окрашенных смесью эозина и метиленовой сини (краски по Романовскому — Гимза, Май-Грюнвальду, Лейшману и др.), представляются в виде круглых красных дисков то с более светлым, то с более темным центром в зависимости от установки фокуса микроскопа (см. цветн. табл. I, 23)1.
При заболеваниях крови и кроветворного аппарата, а у детей раннего возраста и при физиологических условиях, отмечаются уклонения от нормы со стороны окраски, величины, формы и общего количества красных кровяных телец.
В таких случаях легко можно заметить, что не все эритроциты одинаково интенсивно окрашиваются эозином: одни представляются темнокрасными (гиперхромными), другие, наоборот, бледными (олигохромными) и, наконец, третьи принимают фиолетовый оттенок (полихроматофилы), так как воспринимают не только кислую (эозин), но и основную (метиленовая синь) краску. В некоторых случаях отдельные эритроциты совсем теряют способность окрашиваться эозином, красятся только синью и на препаратах имеют почти синий цвет (базофильные эритроциты). В зависимости от наличия тех или других из указанных изменений со стороны окрашиваемости красных кровяных телец (причем эти уклонения от нормы могут наблюдаться все сразу, в отдельности или в различных сочетаниях между собой) и принято говорить о гиперхромемии, олигохромемии, полихроматофилия (полихромазии) и базофилии эритроцитов исследуемой крови (см. цветн. табл. I).
Нормальный зрелый эритроцит при обычной окраске имеет гемогенную структуру и не содержит никаких включений: в патологических случаях равномерность окраски нарушается, что удается легко обнаружить как при обычных, так и при некоторых специальных методах исследования (см. часть III). Так, в дегенеративных эритроцитах гемоглобин иногда распределяется неравномерно, в виде отдельных разной величины комочков, окрашивающихся более интенсивно и отчетливо выступающих на общем бледном фоне эритроцита; в других случаях гемоглобин скопляется по периферии шарика в виде узкой краевой полоски, связанной тонкими мостиками с одним или несколькими комочками гемоглобина в центре (анизохромия). Кроме того, в красных кровяных тельцах иногда появляется зернистость различного характера.
Азурофильная зернистость наблюдается при анемиях и возникает, надо думать, в результате распада ядерной субстанции. Количество зерен бывает весьма различно: они очень маленькие, почти пылевидные, совершенно одинаковой величины и хорошо окрашиваются в ярко-красный цвет при окраске по Романовскому—Гимза.
Базофильная зернистость — более крупная, резко очерченная, окрашивается основными красками в синий цвет; наблюдается при различных формах малокровия и в особенно большом количестве при хроническом свинцовом отравлении.
1 Цветные таблицы помещены в конце книги.

Базофильнозернистые эритроциты всегда указывают на нарушение эритропоэтической функции костного мозга.
Суправитальную зернистость (substantia granulotilamentosa, substantia reticulofilamentosa) удается обнаружить в некоторых эритроцитах при прижизненной окраске мазков крови. Эти включения иногда носят характер более или менее густой сети ниточек; иногда образуют нежную зернистую сеточку или имеют характер более или менее многочисленных изолированно расположенных зернышек.
При пользовании видоизмененным методом суправитальной окраски по Паппенгейму указанные нитчато-зернистые включения окрашиваются в темно-синий цвет и отчетливо выступают на зеленовато-голубом фоне эритроцита (см. цветн. табл. IV). Красные кровяные тельца с суправитально окрашивающейся зернистостью называться ретикулоцитами; они всегда имеются в крови здоровых детей и взрослых) но количество их меняется в зависимости от возраста ребенка.
Ретикулоциты являются молодыми формами красных кровяных телец; нитчато-зернистые включения, по мнению многих исследователей, следует расценивать как остатки ядерной субстанции. Более обоснованным надо считать взгляд на происхождение их из самой протоплазмы (Ю. А. Котиков, Г. А. Алексеев и др.).
Различают (Г. А. Алексеев и др.) пять групп ретикулоцитов:

  1. группа — «венчикообразные» ретикулоциты, в которых базофильное вещество располагается в виде венчика, чаще всего окружающего еще сохранившееся ядро;
  2. группа — «клубкообразные», или «глыбкообразные», ретикулоциты, в которых базофильное вещество расположено в виде клубка или глыбки;
  3. группа — «полносетчатые» ретикулоциты — с густой сеточкой из базофильной вещества;
  4. группа — «неполносетчатые» или «нитчатые» ретикулоциты — базофильное вещество расположено в виде нитей;
  5. группа — «пылевидные» ретикулоциты, в которых базофильное вещество выявляется в виде мелких зернышек.

Обилие зернистости и характер ее распределения, по-видимому, может указывать на возраст эритроцита. Зернистость, более компактная и располагающаяся главным образом в центре, а также густая ниточная сеть указывает на более молодой возраст клетки; менее обильная зернистость, особенно если она расположена по периферии красного кровяного тельца, свидетельствует о большей его зрелости.
Нарастание в периферической крови эритроцитов с суправитальной зернистостью говорит о поступлении в кровяное русло из органов эритропоэза большого количества незрелых элементов. Это указывает или на усиление функции кровотворения (истинный ретикулоцитоз), и в таком случае должно расцениваться как признак положительного порядка, или, наоборот, может быть результатом просто усиленного пассивного вымывания ретикулоцитов из очагов кровотворения вследствие нарушения барьерной функции костного мозга.

В первом случае число красных кровяных телец с суправитальной зернистостью большей частью бывает увеличено не только в периферической крови, но и в костном мозгу, где можно найти и другие признаки усиленного эритропоэза; во втором — число ретикулоцитов в костном мозгу не увеличено, а иногда даже уменьшено, что должно расцениваться как ранний признак угрожающего истощения эритропоэтической функции кроветворного аппарата.
Тельца Жолли и кольца Кабо, по мнению большинства авторов, являются остатками ядер и красятся (окраска по Романовскому— Гимза) в красный или красно-фиолетовый цвет, реже в синий с отчетливым красным оттенком. Первые имеют вид одиночных, чаще парных зернышек (см. цветн. табл. I, 19), количество их может быть весьма различно; вторые бывают различной формы: в виде кольца, восьмерки, бантика и т. д. (см. табл. I, 14, 15 и 16).
При различных патологических и особенно анемических состояниях, а также и у совершенно здоровых детей самого раннего возраста в периферической крови удается обнаружить молодые формы эритроцитов, содержащие ядра.
В процессе постепенного дифференцирования зрелого эритроцита (нормоцит а) можно различить появление следующих ядросодержащих форм красных кровяных телец:проэритробласта,полихроматофильного эритробласта и нормобласта.
Нормобласты (см. цветн. табл. I, 21 и 22). Молодая ядросодержащая форма эритроцита по размерам приблизительно такой же величины, как и нормоцит. Эксцентрично лежащее ядро, обычно круглой формы, с компактно расположенным хроматином, окрашивается в интенсивный темный цвет. Протоплазма может быть ортохроматофильной, полихроматофильной и базофильной и в зависимости от этого на окрашенных препаратах имеет розовый, фиолетовый или синеватый цвет. Нормобласты всегда содержатся в костном мозгу; в периферической крови здоровых детей они наблюдаются только в период новорожденности.
Макробласты (см. цветн. табл. I, б) имеют более крупные размеры, чем нормобласты; диаметр их достигает 12—15 μ; протоплазма окрашивается кислыми и основными красками в промежуточный тон; благодаря этому их и называют также полихроматофильными эритробластами; в периферической крови у детей они наблюдаются только при патологических состояниях.
Мегалобласты, или проэритробласты (см. цветн. табл. I, 1 и 2),— еще более молодая форма эритроцитов; в нормальной крови их нет, в костном мозгу они встречаются редко и в норме содержатся только в крови зародыша. Мегалобласты значительно больше нормобластов и достигают иногда 20 μ в диаметре; имеют относительно большое, не интенсивно окрашивающееся ядро с нежносетчатым распределением хроматина. Протоплазма большей частью базофильна, хотя может быть оксифильна и полихроматофильна.
Не менее редко отмечается и изменение формы красных кровяных телец.

Анизоцитоз (см. табл. IV и VI). Об анизоцитозе говорят тогда, когда в периферической крови появляются эритроциты различной величины: мегалоциты (13—15 μ и больше в диаметре) и макроциты (8—12 μ), которые значительно больше, чем зрелые эритроциты, и микроциты (4—6 μ в диаметре), значительно меньшие по величине, чем нормоциты. Можно различать следующие состояния.

  1. Анизо-мегалоцитоз: наряду с нормальными тельцами и макроцитами содержится большое количество клеток диаметром в 13— 15 μ и больше; эти клетки богаты гемоглобином и интенсивно окрашиваются в красный цвет. Наряду с гиперхромными мегалоцитами бывают и гипохромные.
  2. Анизо-макроцитоз: имеется большое количество красных кровяных телец, которые по размерам значительно меньше мегалоцитов, но больше зрелых нормоцитов. Диаметр их редко превосходит 12 μ. Протоплазма у большинства из них полихроматофильна.
  3. Анизо-микроцитоз: наряду с нормальными эритроцитами содержится большое количество мелких телец, которые могут быть или гипохромными, или окрашиваются вполне нормально. Своеобразный микроцитоз отмечается при гемолитической желтухе, при которой объём кровяного тельца не уменьшен, а даже несколько увеличен. В данном случае микроцитоз — явление кажущееся и зависит от того, что эти мелкие клетки имеют вид не дисков, а шаров (микроглобулия).

Пойкилоцитоз (см. табл. IV и VI): эритроциты имеют не только различную величину, но и неодинаковую, часто совершенно неправильную форму, как, например, форму груши, полулуния, тутовой ягоды и т. д. Пойкилоцитоз вызывается изменением изотоничности сыворотки, но, по-видимому, имеет значение и потеря дископлазмой свойственной ей нормальной эластичности.
Появление молодых, еще не зрелых эритроцитов— нормобластов, полихроматофилов и ретикулоцитов — принято рассматривать как явления регенеративного порядка, указывающие на усиленную кроветворную деятельность костного мозга; к проявлениям регенеративного порядка, нам думается, надо отнести и умеренный анизоцитоз. Другие качественные изменения формы и окрашиваемости красных кровяных телец (микроцитоз, анизохромия и т. д.), а также появление в периферической крови обломков (шистоциты) и теней эритроцитов оцениваются как признаки дегенерации в результате угнетения функции костного мозга.
При решении вопроса о регенеративном или дегенеративном характере изменений красных кровяных телец необходимо учитывать и общую клиническую картину, а не ограничиваться оценкой только морфологических особенностей одних эритроцитов.
Количество красных кровяных телец также может уклоняться от нормы.
Эритроцитоз (полиглобулия), увеличение общего количества красных кровяных телец,— явление, наблюдаемое: 1) у здоровых новорожденных, 2) при обильных потерях организмом жидкости (поносы, рвота, эксикоз), 3) при явлениях кислородного голодания (горная болезнь), 4) при выздоровлении от тяжелых анемий и других болезней и 5) при эритремии.
Эритропения — уменьшение общего количество эритроцитов (анемии различного происхождения).
Возраст эритроцитов. Для оценки возраста эритроцитов и состояния эритропоэтической функции костного мозга можно пользоваться следующими методами (см. часть III): 1) оценкой морфологических особенностей красных кровяных телец на сухих мазках (нормобластоз, ретикулоцитоз, полихроматофилия), 2) определением числа эритроцитов, содержащих substantia granulofilamentosa, 3) определением осмотической стойкости эритроцитов; по мнению некоторых авторов (Г. Ф. Ланга, Гамбургера — Hamburger, и др.), молодые формы являются осмотически стойкими, но, по данным Η. М. Шустрова и X. X. Владоса, они менее устойчивы, что подтверждают и наши наблюдения на детях.
Продолжительность жизни эритроцитов точно не известна; допускают, что она длится не более 30—40 дней 1 . Отжившие эритроциты перерабатываются селезенкой, печенью, костным мозгом и лимфатическими узлами. Часть гемоглобина идет на выработку пигмента крови, большая часть направляется в печень, где подвергается дальнейшей переработке и служит материалом для образования желчных пигментов. Степень билирубинемии также находится в зависимости от интенсивности гибели эритроцитов.

1 По некоторым последним данным, — до 100—110 дней.


Функции красных кровяных телец весьма разнообразны; к числу наиболее важных надо отнести их роль в газообмене; гемоглобин эритроцитов, поглощая кислород в капиллярах легких, переходит в оксигемоглобин; последний теряет в тканях кислород и превращается в редуцированный гемоглобин; таким образом и обеспечивается транспорт кислорода от легких к тканям, а углекислоты от тканей к легким. Наряду с эритроцитами, в этом процессе газообмена существенную роль играет и плазма крови, содержащиеся в ней карбонаты и белки.
Этим, однако, не ограничивается биологическая функция эритроцитов; они принимают участие в процессе гликолиза, в адсорбции аминокислот, липоидов, различных ядов и лекарственных начал, в поддержании щелочно-кислотного равновесия, водно-солевого обмена и т. д. Красные кровяные тельца содержат агглютиногены А и В, фермент каталазу и др. Приблизительно у 85% людей эритроциты содержат Rh- фактор.



 
« Гематологический и иммунологический мониторинг у детей больных ИЗСД в течение инсулинотерапии   Гематология детского возраста с атласом миелограмм »