Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста

Подсчет лейкоцитарной формулы - Гематология детского возраста

Оглавление
Гематология детского возраста
Введение
Эмбриональное развитие кроветворного аппарата
Особенности кровотворения у детей
Теория кровотворения
Эритроциты
Зернистые лейкоциты
Лимфоциты, агранулоциты, незернистые лейкоциты
Моноциты
Плазматические клетки
Мегакариоциты
Кровяные пластинки
Эндотелиальные клетки
Классификация нейтрофилов
Гемограмма по
Общие и физические свойства крови
Кровь детей в период новорожденности
Особенности крови детей первого года жизни
Особенности крови детей в возрасте старше одного года
Особенности крови у недоношенных детей
Особенности крови и кровотворного аппарата детей с диатезами
Химические и биохимические свойства крови
Анемии
Анемии эндогенного происхождения
Врожденные гемолитические анемии новорожденных
Гемолитическая анемия
Редкие формы гемолитической анемии
Анемия недоношенных детей
Апластическая анемия Эрлиха
Хлороз (бледная немочь)
Злокачественное малокровие
Послегеморрагические анемии
Алиментарные анемии
Анемии инфекционные и послеинфекционные
Токсические анемии
Анемии на почве негигиенического образа жизни
Псевдоанемия
Профилактика малокровия у детей
Лечение малокровия у детей
Полицитемии
Агранулоцитозы
Лейкозы
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Лечение лейкозов
Лимфосаркома
Миеломная болезнь
Ретикуло-эндотелиозы
Спленомегалии типа Гоше и Ниман-Пикка
Спленопатии
Лимфогранулематоз
Инфекционные гранулемы
Геморрагический диатез
Гемофилия
Гипоконвертинемии
Болезнь Верльгофа
Геморрагическая тромбастении
Болезнь Шенлейн—Геноха
Дифференциальный диагноз геморрагического диатеза
Лечение различных форм геморрагического диатеза
Пароксизмальная гемоглобинурия
Гематопорфирия
Симптоматические изменения крови при различных заболеваниях детей
Влияние эндокринных расстройств на состав крови
Техника взятия крови
Определение общего количества крови
Техника исследования морфологических особенностей крови
Счет кровяных телец
Определение цветового показателя
Приготовление мазков крови
Окраска препаратов
Подсчет лейкоцитарной формулы
Лейкоцитарный профиль Ш. Д. Мошковского
Дополнительные методы исследования
Техника исследования основных физико-химических свойств крови
Определение ферментов
Определение групп крови
Определение Rh-фактора
Техника прижизненного исследования кровотворных органов
Функциональная диагностика кроветворного аппарата ребенка
Таблицы

Для вычисления лейкоцитарной формулы или, иначе говоря, для дифференциального подсчета лейкоцитов пользуются сухими окрашенными мазками крови, которые рассматриваются под микроскопом при помощи иммерсионной системы. Конечно, при подсчете удобнее всего пользоваться крестообразным подвижным столиком; при отсутствии последнего препарат несколько фиксируют на неподвижном столике правой клеммой и осторожно двигают левой рукой, оставляя правую руку свободной для работы с микрометрическим винтом. Просмотрев предварительно 10—20 лейкоцитов и убедившись в правильной окраске мазка, приступают к подсчету лейкоцитарной формулы. Берут лист бумаги, на котором слева пишут названия отдельных видов лейкоцитов, и, передвигая постепенно препарат, каждую найденную форму белых кровя1Ных телец отмечают вертикальной черточкой против соответствующего названия.
Для облегчения подсчета целесообразно заносимые на лист бумаги черточки ставить не параллельно, а строить из них прямоугольники с диагоналями:

Общий подсчет числа клеток в отношении каждой формы лейкоцитов при этом значительно облегчается.
Для того чтобы подсчет был точен и для устранения случайности в распределении лейкоцитов на мазке, необходимо соблюдать некоторые правила.

  1. Число сосчитанных лейкоцитов при нормальном общем их количестве должно быть не менее 200; при значительных лейкоцитозах или при исследованиях, претендующих на особенную точность, это число повышается до 400—500; при лейкозах можно рекомендовать еще более повысить этот предел и сосчитывать не менее 1000 клеток.
  2. Надо помнить, что отдельные формы белых кровяных телец даже на самых хороших мазках распределяются не совсем равномерно: число лимфоцитов всегда несколько относительно увеличено в средней части мазка, тогда как гранулоциты и моноциты несколько гуще ложатся по краям его и в конце. Кроме того, в начальной части мазок обычно бывает несколько толст. Учитывая эти особенности распределения в препарате белых кровяных телец, и надо начинать подсчет, несколько отступя от начала мазка, и просматривать как краевые, так и средние его участки.

В четырех местах — в двух несколько отступя от начала препарата и в двух несколько не доходя до конца его — ближе к краю препарата, наносят по 1 капле кедрового масла; установив в поле зрения один из этих участков, передвигают постепенно стекло, причем сперва проходят 8—10 полей зрения по направлению к средней части мазка, сосчитывают и отмечают на бумаге все встретившиеся при этом лейкоциты, затем изменяют направление движения, проходят 5—6 полей зрения вдоль препарата, изменяют направление снова и возвращаются к краю препарата, конечно, продолжая все время отмечать черточками все найденные формы белых кровяных телец; дойдя до края мазка, двигаются вдоль него, затем снова идут на 8—10 полей зрения к середине и т. д., пока, следуя по такой изломанной под прямыми углами линии, не сосчитают 50 белых кровяных телец. После этого постепенно переходят на все следующие участки мазка и в каждом сосчитывают по 50 лейкоцитов (рис. 40). Подсчитав на бумаге, сколько оказалось клеток каждого вида в отдельности, и убедившись, что сумма их равна 200, все полученные числа делят на 2, что и дает процентное содержание в исследуемой крови отдельных форм белых кровяных телец.

Рис. 40. Схема движения препарата при подсчете лейкоцитарной формулы.
Можно с удобством пользоваться также и следующим способом: в стеклянную чашку отсчитывают необходимое количество (200, 400, 1000) горошин или крупных дробинок и при подсчете по мере необходимости перекладывают их в коробочки или чашечки, на крышке которых обозначены названия всех главнейших форм лейкоцитов; когда все горошины будут израсходованы, подсчет заканчивается, сосчитывается число горошин в каждой коробке в отдельности, и полученная величина делится на число сотен взятых горошин.
Кроме того, для большего механизированна подсчета были предложены различные специальные приборы: счеты Глаубермана, различные дифференциальные таблицы, специальные счетные машинки (рис. 41) и др.; нельзя, однако, сказать, чтобы они очень облегчали подсчет белых кровяных телец по сравнению с обычной записью на обыкновенном листе бумаги.
При подсчете лейкоцитарной формулы одновременно учитывается и качественная картина нейтрофилов. При дифференцировании зрелых нейтрофилов на юные, палочкоядерные и сегментоядерные это делается очень просто: на листе бумаги, на котором отмечают черточками каждое отдельное тельце белой крови, «нейтрофилы» разбиваются на 4 подгруппы— «миелоциты», «юные формы», «палочкоядерные» и «сегментоядерные». Подсчет ведется совершенно так же, как описано выше, и в конечном итоге указывается в процентах содержание как отдельных видов нейтрофилов, так и общая сумма (также в процентах) всех нейтрофильных полинуклеаров.

Следует оценивать индекс сдвига ядер: отношение суммы всех молодых форм к сегментированным, т. е.

У взрослых этот индекс в норме приблизительно равен 1 : 15, у грудного ребенка — 1 : 6, у детей 5—7 лет — 1:11.
При регенеративном сдвиге нейтрофилов более или менее нарастают все виды молодых нейтрофилов (миелоциты, юные и палочкоядерные) и почти всегда увеличено общее количество белых кровяных телец.

Рис. 41. Машинка для подсчета лейкоцитарной формулы.
При дегенеративном сдвиге нейтрофилов увеличивается число дегенеративных палочкоядерных форм, но число юных остается в пределах нормы. Почти всегда общее число лейкоцитов понижено.
Подсчет нейтрофилов по Арнету несколько сложнее, так как относительное количество клеток отдельных классов исчисляется в процентах не по отношению ко всем лейкоцитам, а только по отношению к одним нейтрофилам. Когда мы, например, говорим, что имеется 2% палочкоядерных нейтрофилов, то это означает, что на 100 различных клеток приходится 2 клетки нейтрофилов с палочковидным ядром; если же мы говорим, что у данного ребенка имеется 2% нейтрофильных клеток 5-го класса по Арнету, то это означает, что на 100 нейтрофилов приходится 2 клетки с ядром из 5 сегментов.
На практике мы поступаем следующим образом: рубрику нейтрофилов разбиваем на подгруппы: миелоциты, метамиелоциты, 1, 2, 3, 4 и 5-й классы и производим подсчет всех лейкоцитов подряд (рис. 42).


Рис. 42. Запись при дифференциальном счете лейкоцитов.
Когда бывает сосчитано 200 клеток, мы выводим лейкоцитарную формулу и продолжаем дальше считать только уже одни нейтрофилы, пока и их не будет сосчитано 200. После этого устанавливается процентное соотношение и между отдельными классами нейтрофилов.

Нейтрофилы:                                             В %
палочкоядерные 3,5
сегментоядерные .. 25,0
всего .. 28,5

  1. го класса . 12,0
  2. го        »                                           37,0
  3. го        »                                           34,0
  4. го        »                                           13,0
  5. го        »                                             4,0

Лимфоциты:                                               В %
большие .. 2,5
малые . 56,0
всего 58,5
Моноциты .. 11,0
Плазматические клетки 0,5
Эозинофилы 1,0
Базофилы .. 0,5
В окончательном виде лейкоцитарная формула с обычной оценкой нейтрофилов и оценкой их по Арнету, например для ребенка, подсчет крови которого показан на рис. 42, представлена ниже.

Для характеристики возрастного состава нейтрофилов Ш. Д. Мошковский предлагает оценивать ядерный индекс нейтрофилов — отношение суммы процентов миелоцитов, юных форм и палочкоядерных форм к сумме всех форм нейтрофилов:

При наличии значительного количества молодых форм Ш. Д. Мошковский предлагает видоизменить этот индекс следующим образом:

Коэффициенты 9 и 3 взяты эмпирически; они показывают, что появлению каждого процента юных форм придается втрое большее значение, чем каждому проценту палочкоядерных, а каждый процент миелоцитов имеет еще в 3 раза большее значение.
Нам представляется наиболее целесообразным при оценке ядерного сдвига нейтрофилов по Ариету в нашей модификации брать следующее отношение:

что у взрослого приблизительно равно 5:100, у грудного ребенка — 14 : 100, у ребенка 5 лет — 10 : 100, у ребенка 10 лет — 6 : 100.
Мы уже указывали, что в повседневной клинической работе предпочитаем пользоваться этим методом, так как он позволяет получать более правильное представление о состоянии миелопоэза и делать более верные диагностические и прогностические выводы, чем это возможно при оценке сдвига нейтрофилов влево только по Шиллингу. В этом легко убедиться при параллельном пользовании формулами Арнета и Шиллинга.
Пример. У мальчика С. Ю., 6,5 лет, с тяжелой формой крупозного воспаления легких, картина крови была следующей: лейкопения — 5600 в 1 мм3, лейкоцитарная формула: нейтрофилов 25,5%, эозинофилов 1,5%, базофилов 0,5%, моноцитов 10,0%, лимфоцитов 62,0, плазматических клеток 0,5%. Лейкопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз при воспалении легких у ребенка 6,5 лет заставляет ставить осторожный прогноз, качественная оценка нейтрофилов дает ценные указания. В данном случае мы имели при оценке по Шиллингу (в %);

Индекс сдвига ядра в норме около 1 : 11, а в данном случае — 1:6.

Правильное указание здесь дает только оценка индекса сдвига ядра, тогда как одно относительное количество юных и палочкоядерных форм создает ложное впечатление отсутствия сдвига влево. Мы имели при оценке по Арнету (в %):

 

Метамие
лоциты

1-го
класса

2-го
класса

3-го
класса

4-го
класса

5-го
класса

У больного . В норме

1,0
0,5

13,5
8,0

26,5
27,0

30,5
44,0

8,5
16,5

0
4,0

Здесь сразу виден резкий сдвиг влево, что при нейтропении должно оцениваться как весьма неблагоприятный прогностический признак. Ребенок действительно погиб.
В заключение можно дать следующие практические советы: 1) если при подсчете лейкоцитарной формулы в поле зрения случайно попадает неудачное место мазка, что может быть и в самых хороших препаратах, надо пропустить его и продолжать подсчет на хороших участках; 2) сомнительные клетки ни в коем случае нельзя игнорировать: их надо относить к тем часто встречающимся формам, которые они больше всего напоминают; например, сомнительный эозинофил надо причислить к нейтрофилам, сомнительный моноцит — к лимфоцитам и т. д.
Во всяком случае оценка лейкоцитарной формулы имеет большое практическое значение.
Нейтрофилию с резким регенеративным ядерным сдвигом, анэозинофилией, лимфо- и монопенией Шиллинг называет нейтрофильной фазой борьбы. Если наступает уменьшение нейтрофилии и имеется сдвиг влево, усиливается эозинофилия, нарастает количество лимфоцитов и особенно моноцитов, то, по мнению автора, можно думать о критическом моменте инфекции и энергичном сопротивлении организма; это — моноцитарная защитная фаза, или фаза преодоления. Наконец, если у больного имеется лимфоцитоз и эозинофилия при отсутствии сдвига влево, надо думать о лимфоцитарной фазе выздоровления.
Под именем зондерновской линии надо понимать графически изображенное соотношение, выявляемое при повторных исследованиях, между кривой общего лейкоцитоза и кривой нейтрофилеза. Общее количество лейкоцитов характеризует способность организма к борьбе с инфекцией, степень нейтрофилеза — силу инфекции. Если инфекция тяжела, но организм обладает достаточной сопротивляемостью, то обе кривые идут параллельно, и расстояние между ними не уменьшается; если инфекция начинает брать перевес над силами организма, то кривая числа нейтрофилов нарастает, а кривая общего лейкоцитоза падает; следовательно, наступает сближение кривых, т. е. так называемое уменьшение зондерновской линии, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
Отношение количества нейтрофилов к количеству лимфоцитов (выраженное в процентах) носит название лейкоцитарного индекса Кребса. У взрослых он колеблется от 1,9 до 3,3, а в среднем равен 2,8; у детей он с возрастом постепенно нарастает.
Б. Ф. Шатан предлагает лимфоцитарный индекс: отношение процентного содержания лимфоцитов к процентному числу всех нейтрофилов, у здоровых детей первого года жизни он равен 2,2—1,7; у детей 2—3 лет — 1,4—1,3, а у детей 13—15 лет — 0,5—0,4.
Придавая громадное диагностическое и прогностическое значение лейкоцитарной формуле, мы подчеркиваем, что полное представление об изменениях состава белых кровяных телец у детей при различных физиологических и патологических состояниях возможно лишь при одновременном учете колебаний и абсолютного количества отдельных форм лейкоцитов.
Допустим, у ребенка в возрасте 8 месяцев лейкоцитарная формула представляется в следующем виде: нейтрофилов — 24%, лимфоцитов малых и средних — 60%, больших — 3%, моноцитов — 10%, эозинофилов — 2,5% и базофилов— 0,5%. Эта формула говорит лишь о том, что на 100 белых кровяных телец приходится 24 нейтрофила, 63 лимфоцита, 10 моноцитов и т. д.; но если нам, кроме того, известно, что в 1 мм3 содержится 11 000 лейкоцитов, то легко рассчитать и абсолютные количества. В данном примере в 1 мм3 будет: нейтрофилов 2640, лимфоцитов 6930, моноцитов 1100, эозинофилов 275, базофилов 55.
Предположим, что у этого ребенка при заболевании лобарным воспалением легких состав белой крови изменился в следующих направлениях: общее количество белых кровяных телец — 35 000; лейкоцитарная формула: нейтрофилов — 60% или 21 000 в 1 мм3; лимфоцитов малых и средних — 27%, лимфоцитов больших — 3% или всего 10 500 в 1 мм3, моноцитов — 8% или 2800 в 1 мм3; эозинофилов — 1,5% или 525 в 1 мм3; базофилов — 0,5% или 175 в 1 мм3.
Из этой формулы отчетливо видно, что у ребенка во время болезни процентное содержание нейтрофилов увеличилось, а лимфоцитов уменьшилось (о других формах ради краткости мы не будем говорить), тогда как абсолютное количество тех и других увеличилось. Следовательно, в этом случае приходится говорить об относительном и абсолютном увеличении числа нейтрофилов (нейтрофилезе) и об абсолютном увеличении числа лимфоцитов (умеренный абсолютный лимфоцитоз) при относительном уменьшении их содержания (относительная лимфопения). Уже из этого примера мы видим, что колебания относительного и абсолютного количества тех или других форм белых кровяных телец происходят далеко не всегда параллельно и абсолютное количество тех или других лейкоцитов может быть совершенно одинаково при различном процентном содержании и, наоборот, может быть совершенно различно при одинаковых относительных количествах.



 
« Гематологический и иммунологический мониторинг у детей больных ИЗСД в течение инсулинотерапии   Гематология детского возраста с атласом миелограмм »