Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Лечение железодефицитных анемий - Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Оглавление
Гематология детского возраста с атласом миелограмм
Период новорожденности
Первый год жизни
Период недоношенности
Регуляция системы крови
Вопросы иммуногематологии
Некоторые цитохимические исследования
Цитологическое исследование    лимфатических узлов
Цитограмма лимфатических узлов при патологических процессах
Анемии
Анемии вследствие кровопотерь
Железодефицитные анемии
Клинические формы железодефицитных анемий
Лечение железодефицитных анемий
Другие дефицитные анемии
Анемии инфекционные и постинфекционные
Анемия на почве несоблюдения гигиены
Анемии вследствие опустошения костного мозга
Анемия Фанкони
Другие врожденные гипо- и апластические анемии
Гемолитические анемии
Эритроцитопатии
Гемоглобинопатии
Другие гемоглобинопатии
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунизацией организма матери
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по группам крови
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по другим факторам крови
Аутоиммунные гемолитические анемии
Гемолитические анемии при коллагеновых заболеваниях
Гемолитические анемии при вакцинации, острых инфекционных заболеваниях
Врожденная преходящая нейтропения, болезнь Костмана
Другие аутоиммунные гемолитические анемии
Лейкозы
Классификация лейкозов
Клиника острого лейкоза
Клинические и цитохимические особенности цитоморфологических вариантов острого лейкоза у детей
Острый эритромиелоз
Острый промиелоцитарный лейкоз
Дифференциальная диагностика острого промиелоцитарного лейкоза
Некоторые клинические синдромы острого промиелоцитарного лейкоза у детей
Опухолевый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Легочно-плевральный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Сердечно-сосудистый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Кишечный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Неврологический синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Врожденные лейкозы
Острый лейкоз у близнецов
Лечение острых лейкозов у близнецов
Ремиссии при остром лейкозе у близнецов
Хронический миелоидный лейкоз
Лечение хронического миелоидного лейкоза
Эритремия
Миеломная болезнь
Заболевания лимфатической системы у детей
Лимфогранулематоз
Клиническая картина лимфогранулематоза
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза
Лечение лимфогранулематоза
Болезнь Брилля-Симморса
Саркоидоз
Ретикулогистиоцитозы
Лечение ретикулогистиоцитозов
Лейкемоидные реакции
Инфекционный мононуклеоз
Малосимптомный инфекционный лимфоцитоз
Возрастные особенности свертывающей системы крови
Вазопатии
Геморрагический васкулит
Особенности клинических проявлений геморрагического васкулита у детей раннего возраста
Особенности гемограммы при геморрагическом васкулите
Болезнь Рандю-Ослера
Тромбоцитопатии
Хроническая тромбоцитопеническая пурпура
Острая тромбоцитопеническая пурпура
Аутоиммунные тромбоцитопении при коллагеновых заболеваниях
Клинические синдромы, протекающие с тромбоцитопенией
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура
Наследственно-семейные тромбоцитопатии
Геморрагическая тромбоцитоастения
Болезнь Биллебранда
Геморрагическая тромбоцитодистрофия
Коагулопатии - гемофилия
Лечение гемофилии
Гемофилия С и другие
Аномалия свертывания Хагсмана
Врожденный дефицит фибринстабилизирующего фактора
Гипопротромбинемия
Гипоакцелеринемия
Гипопроконвертииемия
Гипофибринотенемия
Псевдогемофилии, связанные с избытком факторов, препятствующих свертыванию крови
Атлас миелограмм

Лечение строится в зависимости от формы заболевания и индивидуальных особенностей ребенка. Ведущей является правильная организация режима и питания.
В связи с пониженным аппетитом, низким мышечным тонусом, беспокойством дети, страдающие анемией, должны длительное время находиться на свежем воздухе. Важно проводить водные процедуры, массаж, гимнастику.
Большое значение имеет полноценное, соответствующее возрастным нормативам питание. Вместе с тем в пищевом рационе необходимо несколько уменьшить количество жира ввиду его тормозящего действия на желудочную секрецию.
По мнению А. Ф. Тура, в некоторых случаях (при анемии средней тяжести) калорийность нищи целесообразно повысить на 10—12% за счет добавления полноценных белков, яичного желтка, овощей, фруктов, ягод.
Детям с железодефицитной анемией, развившейся на почве одностороннего молочного питания, важно провести коррекцию питания таким образом, чтобы они получали полноценные белки за счет творога, мяса, печени, яичный желток, не менее 2 раз в сутки овощные блюда из картофеля, капусты, свеклы, моркови, кабачков, зеленого горошка и др., а также натуральные или консервированные фруктово-ягодные соки (яблочный, черносмородиновый, лимонный, вишневый, абрикосовый, персиковый и др.) в дозах, на 30—40% больших возрастных, тертые яблоки. Коровье молоко нужно ограничить.
Детям с 5—6-месячного возраста в пищевой рацион целесообразно вводить овощные супы — пюре с телячьей или говяжьей печенью, которая богата железом, аминокислотами, солями и витаминами. Мы полностью разделяем рекомендацию Λ. Ф. Тура включать в рацион детей грудного и старшего возраста, страдающих анемиями, печень (детям грудного возраста — начиная с 20—30 г и постепенно доходя до 50—100 г в сутки, от 1 до 3 лет — до 100—150 г в сутки, более старшим — до 200—250 г). В табл. 22 приведено содержание железа в пищевых продуктах.
Патогенетическим средством лечения при железодефицитных анемиях являются препараты железа.
Препараты железа преимущественно применяются внутрь (перорально), и в случаях расстройства его всасывания прибегают к парентеральному введению лекарственного железа.
Целесообразнее применять препараты, содержащие двухвалентное закисное железо, непосредственно всасывающееся кишечником. Из препаратов железа широко используются следующие.
Таблица 22
Содержание железа в важнейших пищевых продуктах (по А. Ф. Туру), 1 мг в 100 г продукта


Продукт

Железо

Продукт

Железо

Хлеб ржаной черный .

1,6

Брюква ..

1,0

» пшеничный белый

0,9

Редис ..

0,7

Мука пшеничная ..

2,6

Салат ..

1,0

Крупа гречневая

1,2

Шпинат

0,7

» ячневая

2,0

Тыква ..

0,5

» овсяная

3,8

Огурцы

0,4

Рис ..

0,9

Яблоки

0,6

Горох ..

5,7

Груши .

0,3

Чечевица ..

8,6

Чернослив сушеный

2,5

Фасоль

7,9

Абрикосы свежие

0,5

Мясо (говядина) ..

2,2

Вишня свежая

0,3

Печень

28,0

Виноград свежий .

0,7

Язык .  .

38,0

Изюм .

2,8

Судак ..

0.8

Земляника

7,8

Молоко коровье

0,2

Брусника ..

0,5

Масло сливочное .

0,2

Смородина

0,6

Яйцо, 1 шт .

1,6

Клюква

0,9

Творог ..

6,6

Апельсины .

0,5

Картофель

0,7

Лимоны

0,6

Капуста свежая

0,9

Шоколад ..

2,7

Морковь

1,1

Какао ..

2,7

Помидоры красные .

0,4

Соль поваренная .

4,2

Восстановленное железо (Ferrum hydrogentum reductum). Содержит 90—99% металлического (окисного) железа, легко ионизируется. Детям до 1 года назначают по 0,05—0,1 на прием; от 2 до 5 лет — 0,15—0,25; от 6 до 12 лет — по 0,3—0,5 (в капсулах или в облатках 3 раза в день в течение 5—6 недель).

  1. Лактат закиси железа (Ferri lactas). Использование железа составляет 8%. Препарат хорошо всасывается, лучше переносится больными. Разовая доза для детей: до 1 года — 0,1—0,2; до 2 лет — 0,25; 3—4 года — 0,3; 5—6 лет — 0,5; 8—14 лет — 0,75—1,0 3 раза в день.

3. Карбонат закиси железа с сахаром (Ferri carbonas). Содержит 10% железа и сахара (лактозу и глюкозу), стабилизирующие железо в закисной форме. Использование железа составляет 7%. Дозировка такая же, как и лактата закиси железа.
4. Аскорбинат железа или железо-аскорбиновая кислота (Acidum ferroascorbinicum). Наиболее эффективный
препарат стабилизированного двухвалентного железа, полученный путем соединения железа с аскорбиновой кислотой, содержащий 15—20% железа. Дозировка для детей: до 1 года — 0,05—0,1 2 раза в день; до 5 лет — 0,15—0,2 3 раза в день; до 10 лет — 0,3—0,5 3 раза в день (можно назначать без приема соляной кислоты).

  1. Ферроалоэ (Sinipus Aloes cum ferro). Представляет собой 10% раствор хлорида железа, растворенный в сиропе алоз (из расчета 20 г хлорида железа на 100 мл сиропа) с добавлением разведенной соляной кислоты (1,5), виннокаменной (0,2) и лимонной (0,2) кислот. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте благодаря содержащемуся в нем закисному двухвалентному железу, а также наличию соляной и органических кислот, способствующих ионизации железа в желудке. Назначается детям до 1 года по 15—20 капель 3 раза в день с кипяченой водой; до 5 лет — по /2—1 чайной ложке 3 раза в день; до 10 лет — по 1—2 чайные ложки 3 раза в день на 1/2 стакана воды.
  2. Гемостимулин (Haernostimulinum). Соединение молочнокислого железа, сернокислой меди, глюкозы и сухого гематогена. Назначается детям до 1 года по 0,25 таблетки 2—3 раза в день; до 5 лет — по 0,5, таблетки 3 раза в день; до 10 лет — по 1 таблетке 2—3 раза в день во время еды в сочетании с соляной кислотой.

Кроме вышеуказанных препаратов железа можно использовать и другие: фитоферролактал (фитин и лактат железа), гемолизо (железо, медь, кобальт, витамин B12 и экстракт слизистой желудка), фосфрен (органический фосфор, лецитин, железо, соли кальция), яблочнокислое железо (T-rae Ferri pomati), сульфат закиси железа (Ferrosi Sulfas), лимонно-аммониевое железо (Ferrum ammoniocitriciim). Эффективным является феркутгар, применяемый в виде сиропа или таблеток.
Соли железа обладают той или иной степенью токсичности. Побочные реакции в основном заключаются в появлении у некоторых детей тошноты, рвоты, поноса или запора, болей в животе, анорексии.
Описаны более тяжелые признаки отравления: геморрагический синдром, нарушение сознания, мозговые тяжелые симптомы, даже кома и смерть. При назначении препаратов железа мы не наблюдали столь тяжелых признаков токсического действия.
В связи с возможностью диспепсических нарушений, рвоты и анорексии следует всегда начинать лечение с меньшей дозы препарата и постепенно увеличивать ее до индивидуально переносимой. Нс вызывает сомнения целесообразность одновременного назначения с железом соляной кислоты или желудочного сока, способствующих его всасыванию, а также аскорбиновой кислоты.
Вместе с тем остается спорным вопрос о том, когда лучше принимать препараты железа — до или после еды. Отечественные авторы (А. Ф. Тур, 1963; Г. А. Алексеев, 1970) рекомендуют назначать их во время или после еды, в то время как в зарубежной литературе высказывается иная точка зрения. Так, В. Лавкович и И. Кржеминьска-Лавкович указывают, что разведение железа пищевой массой влияет отрицательно на его усвоение, и считают показанным назначение его до еды или между приемами пищи. Это связывают с тем, что продукты питания (молоко и некоторые мучные продукты), содержащие соли фосфорной кислоты и соединения фитина, образуют с железом нерастворимые соли, значительно уменьшающие его усвоение.
Мы в клинике назначали препараты железа как до, так и после приема пищи и получали примерно одинаковый эффект. Нам представляется оправданным назначать, как правило, железо до приема пищи, а в случаях, когда оно приводит к раздражению желудочно-кишечного тракта,— после еды.
Лечение следует проводить длительно — не менее 1—1,5—2 месяцев. Клинико-гематологический эффект обычно отмечается через 7—10 дней, хотя специальные исследования показали, что меченое железо включается в порфи- риновое кольцо очень быстро — через несколько часов после приема внутрь. Об аффективности лечения можно судить по нарастанию количества гемоглобина в эритроцитах.
В практику начали входить препараты железа для парентерального введения. Показанием для их назначения являются тяжелые формы анемии и анемии, проходящие у детей с желудочно-кишечными расстройствами или с нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте.
В настоящее время применяется целый ряд таких препаратов,

  1. Кофермин, содержащий в 1 мл 10 мг железа, 1 мг кобальта и 0,01 мг марганца. Вводится внутримышечно по 0,25—2,5 мл 1—2 раза в день в течение 25—30 дней.

Для уменьшения болезненности препарат следует вводить вместе с новокаином (1 мл 2% раствора). Внутримышечное введение кофермина нередко вызывает болезненную инфильтрацию, для ликвидации которой рекомендуется местная гальванизация.

  1. Ферамид — комплексное соединение железа с никотинамидом, который в виде 2% раствора, приготовленного на 0,25% растворе аскорбиновой кислоты, можно вводить 1 раз в сутки (медленно!) внутривенно в дозах: до 1 года — 0,25— 0,5 мл; от 1 года до 3 лет — 0,5—0,75 мл; от 3 до 7 лет — 1 мл; от 7 до 12 лет — 1 —1,5 мл. Курс лечения — 3—4 педели.
  2. Ферковен — препарат, состоящий из сахарата железа, глюконата кобальта, раствора углеводов. В 1 мл содержится 0,02 г железа. Имеющийся в препарате кобальт способствует усилению эритропоэза. Ферковен вводится внутривенно медленно 1 раз в день или через день в дозах, зависящих от степени анемии и возраста ребенка. Взрослым препарат вводится по 2,5—5мл. Детям дозу соответственно уменьшают (от 0,25 до 2,5 мл). Курс лечения —10—15 дней, затем, если возможно, продолжают пероральное введение препарата.

Дефицит железа в организме и количество препарата, необходимое на курс лечения, можно рассчитать более точно, исходя из следующей формулы (М. Д. Машковский. Лекарственные средства, т. 2, М., «Медицина», стр. 216): дефицит железа в миллиграммах равен (вес больного в килограммах X 2,5) X (16,5 — (1,3 X содержание гемоглобина в крови больного в граммах на 100 мл)).
Сверх тех количеств, которые получаются при расчете по указанной формуле, вводить препарат не следует.
При введении ферковена могут появляться загрудинные боли, покраснение лица, затрудненное дыхание, чувство жара, шум в ушах, боли по ходу вены, иногда поясничные боли, озноб и повышение температуры. Эти явления быстро проходят после введения атропина и пантопона.
В литературе имеются указания на высокую эффективность для парентерального введения железо-декстрана — Fedextran (имферон, в 1 мл препарата содержится 50 мг железа), униферона (Uniferon, Uniferon F), железо-сорбитола (жектофер, фербитол), феррум лек и др.
Поданным L. R. Kaut, J . Р. Pai (1969), при внутривенном введении железо- декстрана повышение уровня гемоглобина в сутки в среднем составляет 0,24 г%.
При внутримышечном введении униферона уровень гемоглобина за неделю в среднем повышается на 2,04 г% (В. С. Mehta, J.C. Pasel, 1969).
Однако многие препараты железа для парентерального введения не лишены побочного действия. Так, В. С. Mehta, J. С. Pasel при внутримышечном введении F. Uniferon наблюдали боли, уплотнение и покраснение тканей в месте введения, у некоторых больных отмечались лихорадка, боли в суставах, в спине и даже паховая лимфаденопатия.
При внутривенном введении железо-декстрана L. R. Kaut, J. Р. Pai отмечали повышение температуры, боли в суставах, у одного больного увеличение медиастинальных лимфатических узлов, явившееся причиной цианоза и одышки. К. R. Shroff, J.C. Pasel, Н. К. Parikh наряду с хорошим эффектом лечения железодекстраном у всех больных наблюдали лихорадку, головную боль, у 1/3 больных явления тромбофлебита и у 20% больных — общую пигментацию кожи.
Учитывая вышеизложенное, мы пока не можем широко рекомендовать применение этих препаратов в педиатрической практике.
Отечественный препарат фербитол для внутримышечного введения был применен И. П. Ивановым с сотрудниками (1971) у 35 беременных, страдающих гипохромной анемией. Препарат вводился внутримышечно по 2 мл ежедневно в течение 2 недель. По данным автора, фербитол не вызывал никаких осложнений, а содержание гемоглобина за время лечения повысилось до 12 г%.
В связи с этим при тяжелых формах железодефицитных анемий фербитол может быть чаще использован у детей, чем железодекстран и униферон.
Фербитол является комплексным соединением трехвалентного железа с сорбитом. В 1 мл содержится 50 мл железа. Препарат вводится внутримышечно ежедневно с 1 мл 0,5% раствора новокаина. Разовая доза для детей до 2 лет — 25—50 мг (0,5—1 мл), старше 2 лет — 50—100 мг (1—2 мл). Курс лечения — 15—25 инъекций. Из побочных явлений некоторые авторы отмечали у больных тошноту, иногда рвоту.
После курса лечения препаратами железа для парентерального введения необходимо еще на 1—2 недели назначать препараты железа per os.
В случаях плохой переносимости железа при железодефицитных анемиях можно рекомендовать гемостимулирующий препарат эрипоэтин, который хорошо переносится больными и, кроме гемостимулирующего, оказывает общетонизирующее действие, способствует улучшению аппетита. Эрипоэтин назначается по 1 чайной или десертной ложке 3 раза в день в течение 2—6 недель.
При тяжелой анемии, плохо поддающейся лечению препаратами железа (т. е. рефрактерной к железотерапии), рекомендуют трансфузии крови или эритроцитной массы. Однако необходимо с осторожностью подходить к назначению гемотрансфузий, особенно у девочек, учитывая возможность, с одной стороны, заражения эпидемическим гепатитом, а с другой — формирования иммунных тел к форменным элементам крови.
Кроме того, целесообразно назначение препаратов, содержащих кобальт, в частности коамида. Последний представляет собой комплексный препарат кобальта и никотинамида, способствует усвоению организмом железа и стимулирует процессы его преобразования — образование белковых комплексов железа, синтез гемоглобина, т. е. является одним из стимуляторов эритропоэза. Вводится в виде 1 % водного раствора подкожно 1 раз в день от 0,2 мл до 1 мл в зависимости от возраста ребенка в течение 3—4 недель.
Наряду с препаратами железа детям (особенно раннего возраста), страдающим анемиями, дают аскорбиновую кислоту, витамины В1, В2, В6, при выраженном рахите — витамин В2 или видеин, а также препараты меди (1% раствор сернокислой меди но 5—10 капель 2—3 раза в день) одновременно с железом для лучшего всасывания и образования гема.
Что касается витамина В12, то, по мнению Г. А. Алексеева (1970), при чистых железодефицитных анемиях введение его, особенно вначале лечения, не оправдано. Только к концу лечения, когда депо организма насыщены железом (цветной показатель приближается к 1), но количество эритроцитов еще не соответствует норме, следует назначить 2—3 инъекции витамина В12, который является стимулятором эритропоэза и способствует лучшей утилизации железа эритробластами костного мозга.



 
« Гематология детского возраста   Герпес »