Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Анемии вследствие опустошения костного мозга - Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Оглавление
Гематология детского возраста с атласом миелограмм
Период новорожденности
Первый год жизни
Период недоношенности
Регуляция системы крови
Вопросы иммуногематологии
Некоторые цитохимические исследования
Цитологическое исследование    лимфатических узлов
Цитограмма лимфатических узлов при патологических процессах
Анемии
Анемии вследствие кровопотерь
Железодефицитные анемии
Клинические формы железодефицитных анемий
Лечение железодефицитных анемий
Другие дефицитные анемии
Анемии инфекционные и постинфекционные
Анемия на почве несоблюдения гигиены
Анемии вследствие опустошения костного мозга
Анемия Фанкони
Другие врожденные гипо- и апластические анемии
Гемолитические анемии
Эритроцитопатии
Гемоглобинопатии
Другие гемоглобинопатии
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунизацией организма матери
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по группам крови
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по другим факторам крови
Аутоиммунные гемолитические анемии
Гемолитические анемии при коллагеновых заболеваниях
Гемолитические анемии при вакцинации, острых инфекционных заболеваниях
Врожденная преходящая нейтропения, болезнь Костмана
Другие аутоиммунные гемолитические анемии
Лейкозы
Классификация лейкозов
Клиника острого лейкоза
Клинические и цитохимические особенности цитоморфологических вариантов острого лейкоза у детей
Острый эритромиелоз
Острый промиелоцитарный лейкоз
Дифференциальная диагностика острого промиелоцитарного лейкоза
Некоторые клинические синдромы острого промиелоцитарного лейкоза у детей
Опухолевый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Легочно-плевральный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Сердечно-сосудистый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Кишечный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Неврологический синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Врожденные лейкозы
Острый лейкоз у близнецов
Лечение острых лейкозов у близнецов
Ремиссии при остром лейкозе у близнецов
Хронический миелоидный лейкоз
Лечение хронического миелоидного лейкоза
Эритремия
Миеломная болезнь
Заболевания лимфатической системы у детей
Лимфогранулематоз
Клиническая картина лимфогранулематоза
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза
Лечение лимфогранулематоза
Болезнь Брилля-Симморса
Саркоидоз
Ретикулогистиоцитозы
Лечение ретикулогистиоцитозов
Лейкемоидные реакции
Инфекционный мононуклеоз
Малосимптомный инфекционный лимфоцитоз
Возрастные особенности свертывающей системы крови
Вазопатии
Геморрагический васкулит
Особенности клинических проявлений геморрагического васкулита у детей раннего возраста
Особенности гемограммы при геморрагическом васкулите
Болезнь Рандю-Ослера
Тромбоцитопатии
Хроническая тромбоцитопеническая пурпура
Острая тромбоцитопеническая пурпура
Аутоиммунные тромбоцитопении при коллагеновых заболеваниях
Клинические синдромы, протекающие с тромбоцитопенией
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура
Наследственно-семейные тромбоцитопатии
Геморрагическая тромбоцитоастения
Болезнь Биллебранда
Геморрагическая тромбоцитодистрофия
Коагулопатии - гемофилия
Лечение гемофилии
Гемофилия С и другие
Аномалия свертывания Хагсмана
Врожденный дефицит фибринстабилизирующего фактора
Гипопротромбинемия
Гипоакцелеринемия
Гипопроконвертииемия
Гипофибринотенемия
Псевдогемофилии, связанные с избытком факторов, препятствующих свертыванию крови
Атлас миелограмм

Учение об апластических и гипопластических анемиях берет свое начало с работы Р. Erlich (1888), в которой он сообщил о больном с полной аплазией костного мозга и панцитопенией.
Р. Erlich, исходя из чисто морфологического признака — аплазии костного мозга, определил это заболевание как апластическая анемия. В дальнейшем Frank (1915) и Schultz (1928), положив в основу заболевании отдельные клинические и гематологические симптомы, предложили называть его геморрагической алейкией и агранулоцитозом (Schulttz). Ведущие отечественные клиницисты-гематологи Е. А. Кост, И. А. Кассирский, М. С. Дульцин отмечают, что апластическая анемия, агранулоцитоз, геморрагическая алейкия представляют собой единое заболевание.
В настоящее время какой-либо единой теории патогенеза гипопластической анемии не существует. Между тем целый ряд отечественных и зарубежных исследователей выдвинули некоторые положения, расширяющие наши представления в данном вопросе. Так, имеется большое количество литературных материалов, свидетельствующих о значении при этом токсического поражения костного мозга химическими и физическими факторами. К химическим агентам в первую очередь относят различные красители, пары ртути и кислот, бензин, бензол и его производные, препараты висмута и др. Scott с соавторами (1959), Clement, Chaptal с соавторами (1962) указывают на важную роль в возникновении гипопластических анемий ряда лекарственных веществ: левомицетина, обезболивающих и жаропонижающих средств, сульфаниламидов, стрептомицина, окситетрациклина, барбитуратов, цитостатических веществ, антиметаболитов и пр. Вместе с тем убедительных данных о том, что указанные химические факторы, и в частности лекарственные вещества, приводят к возникновению а- и гипопластических анемий у детей, не имеется. Rosenbach с соавторами (1900) полагают, что в случаях интоксикации хлорамфениколом причиной гипоплазии кроветворения могут быть факторы, связанные с гиперчувствительностью или дефектностью ферментного обмена эритроцитов. Такое предположение основывается на том, что примерно у одного из 10 000 человек, леченных хлорамфениколом, развивается апластическая анемия. При повторных курсах лечения она встречается чаще, чем при первичных.
К числу физических воздействий, играющих роль в возникновении гипоплазии костного мозга, прежде всего следует назвать ионизирующую радиацию. Действительно, имеются данные о возможности возникновения гипоплазии костного мозга при воздействии ионизирующего облучения. Об атом свидетельствуют и материалы о взрыве атомной бомбы в Японии. Трагедия в Хиросиме и Нагасаки явилась печальным опытом, который показал со всей очевидностью влияние ионизирующей радиации на человеческий организм в целом, в том числе и на кроветворную систему (Г. С. Мухамедзянова, 1970). Однако ионизирующая радиация — лишь один из факторов, способствующих развитию гомопластических  процессов.
В своей практике мы ни разу не могли проследить связь возникновения гипо- и апластических анемий с ионизирующим излучением. Определенную роль здесь, видимо, могут играть наследственные факторы. Об этом говорят материалы о врожденных формах гипопластических анемий. Сейчас уже установлено значение аутоантител в возникновении панцитопений и парциальных цитопений. Причем эти процессы могут происходить не только в периферической крови, но и на уровне клеток красного и других ростков костного мозга (Gasser, 1955; Loeb с соавт., 1953; Smith, 1953). Это положение нашло подтверждение в экспериментальных исследованиях Kumar (I960), который при одновременном введении антиэритроцитарных, антилейкоцитарных и антитробмоцитарных сывороток наблюдал картину апластической анемии, проходящей с пангемоцитопенией и аплазией костного мозга. Подобные наблюдения в клинике проведены Н. П. Дыгиным (1964) и др.
Ф. Э. Файнштейн (1965), изучая антиэритроцитарные, антилейкоцитарные и антитромбоцитарные антитела при различных гипо- и апластических анемиях выявил их у очень небольшого количества больных. Более того, Ф. Э. Файнштейн подчеркивает, и с этим мнением надо согласиться, что больным апластической и гипопластической анемией свойственна пониженная иммунологическая реактивность.
Таким образом, не имеется убедительных данных в пользу гипопластических анемий как аутоиммунных процессов. Вместе с тем в возникновении аи гипопластических анемий, как показали наблюдения последних лет, существенную роль играют железы внутренней секреции, в частности вилочковая железа.
Рядом работ, проведенных за рубежом, доказано, что вилочковая железа, вероятнее всего гуморальным путем, принимает непосредственное участие в эритропоэзе. Имеются данные, указывающие на то, что патологические процессы, проходящие в тимусе, могут вести к нарушению деятельности эритропоэза. В многочисленных наблюдениях установлена связь увеличения вилочковой железы и доброкачественной опухоли ее (тимомы) с апластической анемией (Humph reus, South worth, 1965; Ross с соавт., 1954; Dreyfus с соавт., 1962, и др.). У всех больных на первый план выступала гипоплазия или аплазия эритроидного ростка, костного мозга, а временами, особенно в терминальной фазе процесса, наблюдалась панцитопения. Dreyfus с соавторами (1962), описавшие 43 случая этого синдрома при тимоме, отмечали отсутствие у больных эритробластов в костном мозге и ретикулоцитов в периферической крови. В результате тимэктомии или облучения железы у некоторых пациентов наступала отчетливая гематологическая ремиссия. Следует, однако, подчеркнуть, что, несмотря на большой интерес к вопросу о роли тимуса в возникновении аплазий и гипоплазий костного мозга, эта проблема остается пока неясной.
Таким образом, развитие гипопластического синдрома способны вызвать разнообразные причины (ионизирующая радиация, химические вещества, хронические заболевания и др.).
По мнению Г. С. Мухамедзяновой (1970), влияние вредных факторов не ограничивается непосредственным воздействием на систему кроветворения, они оказывают также воздействие на все органы и системы и в первую очередь на нейро-эндокринную систему с последующим нарушением обменных и ферментативных процессов.
Сущность патологического процесса сводится к опустошению костного мозга с нарушением созревания и замещением деятельного костного мозга недеятельным жировым веществом.
Клиника приобретенной гипопластической анемии у детей была описана в работах Е. И. Фрейфельд (1947), А. Ф. Тур (1951 —1963) и др. Наиболее подробное и углубленное описание этой группы анемий дано Г. С. Мухамедзяновой в монографии «Гипопластические анемии у детей» (1970),
Г. С. Мухамедзянова предлагает схему деления гипопластических анемий по формам и течению заболевания. Автор различает врожденные и приобретенные формы. Приобретенные формы могут иметь острое, подострое и хроническое течение. Поражение кроветворения может быть общим и парциальным, без гемолитического компонента и с ним.
Нам представляется такое деление оправданным. Анализируя наши клинические наблюдения (40 больных), мы должны отметить, что заболевание чаще встречается в школьном, реже в дошкольном возрасте (3—7 лет). Только небольшое число детей (0,25) можно было отнести к часто болевшим. Большинство же из них до заболевания считались практически здоровыми с хорошим физическим развитием.
В зависимости от характера течения болезнь начинается остро или исподволь.
Острый вариант — заболевание характеризуется внезапным началом и быстро прогрессирующим течением. Основные симптомы: лихорадка септического тина, нарастающая бледность, общая слабость, снижение аппетита вплоть до анорексии, рвота, периодические боли в животе. Рано развиваются некротические поражения слизистых оболочек (часто некротическая ангина), реже кожи. Нарастают явления общей интоксикации, к ним присоединяется резко выраженный геморрагический синдром. Симптомокомплекс острой формы гипопластической анемии напоминает инфекционное или септическое заболевание.
Подострый вариант — заболевание начинается более постепенно. Появляются общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение, повышается температура, чаще до субфебрильной с волнообразными подъемами до 38—39°. Вольные бледнеют, становятся «бледными как стена». Лицо приобретает одутловатый вид, возникает пастозность на конечностях. На коже появляются геморрагические высыпания, к ним присоединяются носовые кровотечения, кровотечения из десен, возможны гематурии; у девочек в пубертатный период могут быть маточные кровотечения.
Хронический вариант — заболевание отличается длительным течением, развивается исподволь, в некоторых случаях бывает трудно установить его начало. Наиболее ранними клиническими признаками являются: постепенно нарастающая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита и трудоспособности, бледность с сероватым или восковым оттенком. Температура может длительный период оставаться нормальной, иногда отмечается субфебрилитет. Геморрагический синдром, некротические поражения кожи и слизистых оболочек наблюдаются значительно реже, чем при остром и подостром вариантах; в основном они выражены в период обострения и в терминальной фазе процесса. Для хронического варианта, как указывает Г. С. Мухамедзянова, характерны также пигментация кожи и слизистых, нарушение трофики, отставание детей в весе и росте.
При всех вариантах течения гипопластической анемии периферические лимфатические узлы, селезенка, как правило, не увеличены. Увеличения селезенки мы не наблюдали ни у одного больного даже в случаях, когда заболевание протекало с гемолитическим компонентом.
При обширных некрозах в полости рта, зеве могут иметь место небольшое увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов. Что касается печени, то у ряда больных она увеличена, особенно когда процесс протекает бурно с резким нарушением обмена веществ, изменением гемодинамики и выраженной гипоксией.
Одним из ведущих в клинике приобретенной гипопластической анемии является геморрагический синдром, значительно осложняющий течение процесса и часто приводящий к летальному исходу в связи с кровоизлиянием в жизненно важные органы (головной мозг, сердце и др.) Следует отметить, что наибольшие изменения в системе гемостаза наблюдаются при острых и подострых вариантах заболевания и менее выражены при хронических. В основе патогенеза кровоточивости лежит ряд причин: повышение проницаемости сосудистой стенки, нарушение тромбоцитопоэза и изменения в свертывающей системе крови.
Такой симптом, как боли в костях и суставах, на частоту которого особенно указывает Г. С. Мухамедзянова, не характерен для гипопластической анемии.
Мы наблюдали периодические боли в костях или суставах только у некоторых больных в период тяжелой общей интоксикации. В развернутой фазе заболевания у большинства пациентов обнаруживались изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: смещение границ сердца, больше влево, глухость тонов, наличие систолического шума (изредка в сочетании с диастолическим), пульсация сосудов на шее, тахикардия, артериальная гипотония( особенно при остро текущем процессе). У больных с хроническим вариантом течения анемии имелась тенденция к брадикардии. Аритмии наблюдались редко (у 4 больных — экстрасистолия). Иногда старшие дети отмечали боли в области сердца, «чувство замирания». Интенсивность указанных симптомов зависит от характера течения процесса, и они могут ослабевать под влиянием терапии.
Все эти явления обычно выражены у детей с глубокой анемизацией и с резко выраженным геморрагическим синдромом.
Со стороны органов дыхания специфические изменения отсутствуют, заболевание часто осложняется пневмониями, которые во многих случаях и являются причиной летального исхода. По данным патоморфологов, пневмонии обычно носят фибринозный или фибринозно-геморрагический характер с очагами некроза. В терминальной фазе заболевания у наших больных нередко развивался отек легких.
Закономерных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта не наблюдалось. У некоторых детей при резко выраженной кровоточивости возникали периодически боли в животе (вероятнее всего, связанные с кровоизлияниями в слизистую оболочку кишечника, брюшину), рвота, иногда желудочнокишечные кровотечения.
В ряде случаев имели место гематурии, а также кровоизлияние в глазное дно. У некоторых больных на фоне резко выраженного геморрагического синдрома наступали кровоизлияния в мозг и его оболочки, сопровождавшиеся соответствующей неврологической симптоматикой, часто приводившие к смерти.
Изредка отмечались кровоизлияния в наружный слуховой проход, область среднего и внутреннего уха, что являлось причиной снижения слуха.
Кроветворение. Поданным Г. С. Мухамедзяновой (1970), для приобретенной формы заболевания (острого и подострого вариантов) характерно общее поражение гемопоэза, т. е. в патологический процесс вовлекается все кроветворение в делом (эритропоэз, лейкопоэз и тромбоцитопоэз).
При хроническом варианте у большинства больных также определяется общее поражение гемопоэза, однако в части случаев может иметь место и парциальное поражение.
Со стороны периферической крови устанавливается анемия, чаще нормохромного типа при остром течении, с тенденцией к гиперхромии — при подостром и нормо-гиперхромная — при хроническом. Степень анемии зависит от периода болезни и характера ее течения: умеренная — в начальный период, резко выраженная — в разгар заболевания и крайне тяжелая — в терминальной фазе.
Количество эритроцитов уменьшается до 2—1 млн. и даже ниже, соответственно снижен уровень гемоглобина. Количество ретикулоцитов, как правило, уменьшено. Значительны тромбоцитопения и лейкопения (число лейкоцитов снижается до 2,5—1 тыс. и ниже). Лейкопения весьма стойкая даже в случае присоединения вторичной инфекции.
Лейкоцитарная формула приобретает резкий агранулоцитарный характер, выявляются нейтропения, лимфоцитоз (число лимфоцитов достигает 80—95%). РОЭ, как правило, очень ускорена (от 20 до 70—80 и даже 90 мм в 1 час). Как сообщает Г. С. Мухамедзянова, изредка в периферической крови могут появляться миелобласты, однако на нашем материале мы этого подтвердить не можем.
Время кровотечения (по Дуке) удлинено. Ретракция кровяного сгустка нарушена.
При остром варианте в разгар заболевания костный мозг беден клеточными элементами, обнаруживается задержка созревания клеток эритролейко- и тромбопоэза, о чем можно судить на основании не только просмотра мазков костного мозга, но и подсчета абсолютного количества миелокариоцитов; среднее количество их у здоровых детей составляет 200 880 в 1 мм3 (по данным В. И. Калиничевой, возможны колебания от 90 000 до 419 250 в 1 мм3). Количество же ниже 50 000 в 1 мм3 является показателем бедности данного участка костного мозга клеточными элементами. При острой форме гипопластической анемии в костном мозге особенно мало клеточных элементов, число миелокариоцитов может быть 20 000 и менее в 1 мм3.
На указанном фоне выявляется торможение созревания элементов нейтрофильного ряда. Степень этих изменений неодинакова. Они бывают более глубокими при остром и подостром течении и менее выраженными — при хроническом. На это указывают процентное содержание зрелых и незрелых нейтрофилов в пунктате костного мозга, индекс созревания нейтрофилов (отношение незрелых клеточных элементов нейтрофильного ряда к зрелым), который в норме равен 0,6—0,8 и даже 0,9 у здоровых детей, а при гипопластической анемии составляет 1,1—2,8. Кроме того, снижен индекс отношения ретикулоцитов костного мозга к ретикулоцитам периферической крови; в большинстве случаев, поданным Ф. Э. Файнштейна (1965), он равен 1 —1,3 (в норме колеблется от 2,2 до 4).
Для подострого варианта также характерно уменьшение количества клеточных элементов в костномозговом пунктате с одновременным нарушением их созревания. Лейкоэритробластическое соотношение изменено, увеличено количество лимфоретикулярных клеток (Г. С. Мухамедзянова, 1970). У больных хронической гипопластической анемией миелограмма отличается умеренной бедностью клеточными элементами и сравнительно менее выраженным торможением созревания клеток эритро-, лейко- и тромбопоэза. В некоторых случаях имеет место небольшое увеличение количества элементов эритробластического ряда, главным образом за счет базофильных эритро- и нормобластов.
Иногда обнаруживается повышенное содержание ретикулярных и плазматических клеток до 10% и более. Число лимфоидных элементов тоже несколько повышено. При хронической форме заболевания в определенные фазы содержание клеточных элементов в костномозговом пунктате может оказаться как нормальным, так и значительно сниженным.
Для иллюстрации гипопластической анемии с острым течением приводим выписку из истории болезни.

Больная П., 6,5 лет, поступила в клинику 10/11 1967 г. Заболела в январе 1967 г.; заболевание началось с повышения температуры, появления геморрагий на нижних конечностях, быстрой нарастающей бледности, обшей слабости. Госпитализирована в местную больницу с подозрением на болезнь Верльгофа, где проводилась гормональная терапия в сочетании с антибиотиками, витаминами, но состояние прогрессивно ухудшалось, резко усилился геморрагический синдром, в связи с чем девочка переведена в клинику. Из анамнеза установлено, что она родилась доношенной, развивалась нормально; часто болела респираторными заболеваниями.
При поступлении состояние очень тяжелое, больная вялая, адинамичная, крайне бледная, температура 39—400. Резко выражен геморрагический синдром, на миндалинах — некрозы. Болезненности в костях нет. Периферические лимфатические узлы без особенностей. Тоны сердца приглушены, над всем областью сердца выслушивается систолический шум; тахикардия. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий. Печень увеличена на 2 см, селезенка не пальпируется. Со стороны периферической крови — резкая анемия (НЬ — 4,3 г%, эритроцитов 1 630 000), низкий ретикулоцитоз (0,2%), тромбоцитопения (8150 в 1 мм3), лейкопения с нейтропенией и лимфоцитозом (лимфоцитов — 88,0), ускоренная РОЭ (80мм в 1 час). Пунктат костного мозга беден клеточными элементами с выраженной плазматической реакцией. Определяются также в повышенном количестве клетки лимфатического ряда и ретикулярные клетки стромы костного мозга. Мегакариоциты полностью отсутствуют (рис. 18).         
Реакция Кумбса (прямая и непрямая) отрицательная. Клинико-гематологические данные позволили диагностировать гипопластическую анемию с острым течением.
Проводимое комплексное лечение преднизолоном в сочетании с витаминами, гемотрансфузиями, антибиотиками, препаратами кальция, нероболом, оксигенотерапией оказалось не эффективным.
На 3-й неделе пребывания в клинике на фоне резчайшего геморрагического синдрома состояние ребенка резко ухудшилось. Появились рвота, боли в области сердца, одышка, размеры сердца увеличились в поперечнике, тоны стали значительно приглушенными, усилилась тахикардия, начал выслушиваться шум трения перикарда, увеличилась и стала болезненной печень. На ЭКГ отмочены снижение общего вольтажа, синусовая тахикардия, а также тенденция к снижению зубца Т в V6 отведении.
Рентгенологически: слева у верхушки за тенью сердца определяется участок неоднородного затемнения небольших размеров. Корни усилены, синусы свободны. Сердце резко расширено в поперечнике. Пульсации сердца у основания едва заметные, поверхностные, частые, у верхушки — не определяются.
Указанную выше клинико-рентгенологическую картину мы расценили как кровоизлияние в перикард, симулировавшее картину выпотного перикардита.
В терапию были подключены сердечные гликозиды, однако вынести ребенка из тяжелого состояния не удалось; но настоятельному требованию родителей девочка была выписана домой, и через несколько дней она умерла.
Примером хронического варианта является следующее наблюдение.
Больная Д., 12 лет, поступила в Областную детскую клиническую больницу 10/VIII 1965 г. с жалобами па бледность, головокружение, носовые кровотечения, общую слабость. Заболела 25/01 1965 г., когда повысилась температура, появились общая слабость, бледность, головокружение, затем к этим явлениям присоединились носовые кровотечения. Была госпитализирована в городскую детскую больницу по месту жительства, где впервые диагностировали гипопластическую анемию. После проведенного 3-месячиого курса лечения гормонами в сочетании с гемотрансфузиями, витаминами наступила клиническая и частичная гематологическая ремиссия, которая при поддерживающей терапии гормонами продолжалась около 6 месяцев; затем наступило обострение. Повторно назначенный курс лечения в местной больнице не дал эффекта, в связи с чем больная переведена в нашу клинику.
При поступлении состояние больной тяжелое, температура тела повышена, выражена бледность кожных покровов и слизистых оболочек, имеется умеренный геморрагический синдром. Периферические лимфатические узлы без особенностей. Тоны сердца приглушены, на верхушке и в V точке — систолический шум, тахикардия. В легких на всем протяжении — везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Данные исследования периферической крови: эритроциты — 1 130 000; Нb — 4,3 г%, цветной показатель — 1,0, ретикулоциты — 0,8%; тромбоциты — 6780; лейкоциты — 2200; базофилы — 1,0; эозинофилы — 3,0; палочкоядерные нейтрофилы — 4,0; сегментоядерныо— 32,0; лимфоциты — 52,0; моноциты — 8,0; РОЭ — 55 мм в 1 час.
Костный мозг беден клеточными элементами, количество миелокариоцитов — 55 000 в 1 мм3. Нарушено созревание клеток нейтрофильного и эритроидного рядов. Мегакариоциты в небольшом количестве (6 в 1 мм3), деятельных мегакариоцитов нс обнаружено.
Проведено лечение гормонами катаболического и анаболического действия в сочетании с полноценным питанием, витаминами С, Р, комплексом В (B1, В2, РР, В6, В12, фолиевая и пантотеновая кислоты), трансфузиями свежецитратной крови и ее компонентов. Периодически назначались антибиотики и препараты кальция.
В результате терапии наступила клиническая ремиссия с гематологическим улучшением (количество эритроцитов повысилось до 3 млн., гемоглобина — до 10 г%), однако упорно держались умеренная лейкопения (3500—4250), тромбоцитопения, ускоренная РОЭ, в лейкограмме сохранилась нейтропения.
Больная выписалась, но через 3,5 месяца вновь поступила в клинику с обострением.
В период третьего обострения присоединился гемолитический компонент после очередной трансфузии крови. Повторный курс лечения купировал обострение. Через 4 месяца наступил четвертый рецидив, и больная была направлена в Киевский институт гематологии, где в дальнейшем лечилась дважды. Больная находится в субкомпенсированном состоянии, самочувствие удовлетворительное, учится в школе, вторичные половые признаки хорошо выражены, менструальный цикл нормальный, на коже появилась пигментация. Периодически у нее возникают головные боли, снижается работоспособность, бывают боли в животе, изредка необильные носовые кровотечения. Со стороны периферической крови стабильно сохраняются умеренная анемия, тромбоцитопения, лейкопения с нейтропенией и ускоренная РОЭ.
Таким образом, под нашим наблюдением находится больная в течение 5 лет, за этот период у нее было шесть обострений, которые удавалось купировать повторными курсами лечения кортикостероидами.
Хронический вариант гипопластической анемии отличается сравнительно спокойным течением, характеризуется периодически наступающими обострениями с последующими ремиссиями различной длительности под влиянием повторных курсов лечения.
Более благоприятно протекают редко наблюдающиеся гипопластические анемии с парциальным нарушением гемопоэза. Различают парциальные формы заболевания с изолированным поражением эритропоэза и с преимущественным поражением лейкопоэза. По данным Г. С. Мухамедзяновой, парциальные формы заболевания с поражением только эритропоэза характеризуются длительным и сравнительно доброкачественным течением. Ведущим является анемия гипохромного характера. При исследовании пунктата костного мозга обнаруживается нормальное или повышенное содержание эритронормобластических элементов. Количество незрелых форм увеличено. Созревание клеток миелоидного ряда чаще нормальное, однако наблюдаются множество разрушенных клеток, дегенеративные формы гранулоцитов и малое количество (или отсутствие) мегакариоцитов. В трепанате костный мозг представлен активной кроветворной тканью с небольшим количеством жира (Г. С. Мухамедзянова, 1961). При парциальных формах с преимущественным поражением лейкопоэза основным признаком является лейкопения (количество лейкоцитов колеблется от 600до 3500 в 1 мм3). Изменения в лейкоцитарной формуле не постоянны.
Количество эритроцитов и уровень гемоглобина мало отклоняются от нормы. Количество тромбоцитов умеренно снижено, геморрагический синдром не выражен. Реакция оседания эритроцитов нормальная. В пунктате костного мозга отмечается умеренное обеднение клеточными элементами с некоторым нарушением созревания клеток миелоидного ряда, а также элементов эритронормобластического ряда.
Количество в трепанате кроветворной ткани варьирует, но жировая ткань составляет не менее 50—60% и распределяется гнездными участками (Г. С. Мухамедзянова, 1961). Течение заболевания хроническое, с благоприятным исходом.
Патоморфология. Вопросы патоморфологии гипопластических состояний у детей детально изучены И. С. Дергачевым и И. Н. Потаповой (1966). У погибших от гипопластической анемии обычно обнаруживают гипоплазию и аплазию костного мозга, резко выраженные в трубчатых костях и в меньшей степени в ребрах, позвоночнике, костях таза и грудины. Костный мозг почти полностью заполнен жировой тканью, которая значительно превалирует над кроветворной. В кроветворной ткани содержится мало родоначальных форм, созревающих и зрелых элементов эритроидного и миелоидного рядов. Кроветворная ткань содержит главным образом лимфо-ретикулярные элементы. Слабо также представлено экстрамедуллярное кроветворение. Селезенка, печень и лимфатические узлы гипоплазированы. Отмечаются малокровие внутренних органов, язвенно-некротические изменения на деснах, языке, миндалинах, в пищеводе, кишечнике и др.; множественные кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки, вещество мозга, мышцы и др.
Таблица 23
Ведущие клинико-гематологические симптомы приобретенной гипопластической анемии и некоторых других заболеваний крови


Симптом

Гипо-пластическая
анемия

Острый
лейкоз

Болезнь
Верльго-
1 а

Гемолитические
анемии

врожден
ные

приобре
тенные

Бледность                                        

 

+

±

4-е желтушностью

4 - с желтушностью

Геморрагический синдром               

+

+

+

±

±

Увеличение лимфатических узлов .

+

Гипоплазия лимфатических узлов .

 

Некрозы     

+

+

±

Гепатоспленомегалия .       

+

+

±

Аномалии черепа  

+

Анемия       

+

+

±

 

+

Лейкопения          

+

+-

±

±

±

Тромбоцитопения

+

+-

+

±

+-

Гипоплазия костного мозга          

+

±

+

Наличие бластных клеток в периферической  крови                   

— (как исключение, кратковременно)

+-

 

 

 

Повышение уровня непрямого билирубина в сыворотке крови             .

±

±

-

+

+

Условные обозначения: + симптом наблюдается, ± симптом наблюдается редко, — симптом отсутствует.
Сердце увеличено за счет гипертрофии стенки левого желудочка, определяются дистрофические изменения в миокарде. В легких — серозно-фибринозная или геморрагическая пневмония. В случае присоединения септического процесса имеются бактериальные эмболы в легких, почках, селезенке и других органах.
Таким образом, патоморфологические исследования указывают на наличие при гипопластической анемии тяжелых несовместимых с жизнью поражений почти всех органов и систем.
Дифференциальная диагностика. При диагностике гипопластической анемии весьма важно учитывать другие гематологические заболевания, и в первую очередь, лейкопенические формы острого лейкоза, болезнь Верльгофа, врожденные и приобретенные гемолитические анемии (табл. 23). Основными критериями являются клиническая картина, результаты исследования периферической крови, пунктата костного мозга, а также трепанобиопсии, благодаря  которой более четко обнаруживаются сокращение плацдарма кроветворения и жировая трансформация костного мозга.
По данным R. Maurus, J. Fonteyne (1955), прогноз неблагоприятен у 50% больных. Описаны случаи благоприятного течения заболевания, когда больные доживали до старшего детского возраста. Вместе с тем надо считать, что прогноз при гипопластической анемии остается крайне тяжелым.
Необходимо настойчиво проводить комплексное лечение, которое во многих случаях оказывает задерживающее и смягчающее влияние на течение патологического процесса . В комплекс лечения входят: гормонотерапия, переливания крови и ее компонентов, трансплантация костного мозга, спленэктомия, применение витаминов группы В и антибиотиков (по показаниям).
Используются как консервативные, так и хирургические методы терапии.
Из арсенала кортикостероидов чаще применяют преднизон, преднизолон, триамсинолон, дексаметазон и др. С. Г. Мухамедзянова рекомендует назначать преднизолон в дозе от 0,5—1,0 до 1,5 мг на 1 кг веса в сутки, другие авторы — 1,5—2 мг на 1 кг веса. Длительность применения зависит от формы, характера течения и периода болезни. В среднем продолжительность лечения — от 4 до 10—12 недель. С наступлением клинико-гематологической ремиссии дозу препарата постепенно уменьшают до поддерживающей (1/2—1/3 первоначальной). Поддерживающую дозу больной получает до стабилизации процесса, затем препарат отменяется.
В случае клинико-гематологического обострения повторно назначаются гормональные препараты.
Терапия кортикостероидами наиболее эффективна у больных с хроническим вариантом течения гипопластической анемии (по данным Г. С. Мухамедзяновой, полная ремиссия наступает у 59% больных), менее эффективна при подостром течении (улучшение только у 20%) и неэффективна при остром течении гипопластической анемии.
Кроме кортикостероидов в терапию гипопластических анемий включают анаболические гормоны. Многие авторы отмечают благоприятное влияние тестостерона на течение процесса. Андрогены за счет их анаболического действия повышают эритропоэз, а также стимулируют гранулопоэз и тромбопоэз. Однако в связи с побочными явлениями, возникающими при лечении тестостероном (вирилизация, ускорение процессов окостенения и пр.), в настоящее время рекомендуют более совершенные по своему действию анаболические гормоны: метиландростендиол, неробол, дианобол. ретаболил. Надо подчеркнуть, что клинический опыт не выявляет выраженного благоприятного действия анаболических стероидов на гемопоэз при гипопластических анемиях. Широко используются для лечения больных витамины группы В(В1, В2, В5, В6, В12), фолиевая и аскорбиновая кислоты, витамин Р, или рутин, препараты кальция. Данные Г. С. Мухамедзиновой и Ф. Э. Файнштейна свидетельствуют о благотворном влиянии комплекса витаминов при гипопластическом процессе.
Центральное место в комплексном лечении гипопластических анемий занимают гемотрансфузии крови и ее компонентов (эритроцитной, лейкоцитной и тромбоцитной массы).
Как считают А. Ф. Тур, Moor (1965), трансфузии следует применять при падении уровня гемоглобина ниже 9 г%. В то же время С. Smith (1957) полагает, что от переливания крови можно воздержаться при содержании гемоглобина 7—7,5 г%, учитывая удовлетворительное состояние больных при этом его уровне. Г. С. Мухамедзянова прибегала к переливанию крови и эритроцитной массы только в тех случаях, когда уровень гемоглобина был ниже 7,5—8,3 г%, а количество эритроцитов — ниже 2 000 000 в 1 мм.
Переливание крови, эритроцитной массы лучше производить капельным методом. Промежутки между трансфузиями зависят от характера и тяжести течения процесса. При тяжелых острых и подострых вариантах течения необходимо переливать кровь через 1—3 дня, при относительно спокойном течении интервалы между переливаниями могут быть 7 дней и более. Мы использовали одногруппную чаще свежецитратную кровь и эритроцитную массу. Разовая доза эритроцитной массы составляла 50—100 мл для детей до 12 лет, старте 12 лет и подростков — 125—150 мл; разовая доза крови была больше в 2 раза. Кроме этого, при резко выраженном геморрагическом синдроме переливались тромбоцитная масса и плазма.
Что касается посттрансфузионных реакций, то они были редкими и преимущественно легкой степени. Реакции заключались в небольшом повышении температуры (37,5—37,8 ), головной боли и у некоторых больных — в уртикарных высыпаниях; под влиянием димедрола и препаратов кальция они быстро проходили. В дальнейшем этим больным гемотрансфузии производились на фоне десенсибилизирующей терапии (димедрол, препараты кальция, супрастин или пипольфен, внутривенные введения новокаина перед переливанием крови).
Тяжелые реакции с высокой температурой (до 39—40°), ознобом и сильной головной болью мы наблюдали в единичных случаях. Очень редко возникали реакции после переливания эритроцитной массы.
По мнению Г. Λ. Алексеева (1970), больным гипопластическими анемиями показаны препараты кобальта, особенно при парциальной форме. С этой целью применяется препарат коамид (соединение кобальта с амидом никотиновой кислоты). Препарат назначается ежедневно в 1% растворе подкожно или внутримышечно по 0,25—1 мл в зависимости от возраста в течение 20—30 дней.
В целях борьбы с интеркуррентной инфекцией оправдано назначение антибиотиков. При отсутствии эффекта консервативного лечения целесообразно перейти к хирургическому методу, включающему трансплантацию костного мозга и спленэктомию.
Наиболее перспективным в лечении гинопластических состояний является медуллотерапия (трансплантация костного мозга). Однако этот метод до сего времени не получил широкого распространения, так как имеются большие трудности с донорством и консервацией костного мозга.
Значительный опыт лечения детей с заболеваниями системы крови с помощью трансплантации костного мозга накоплен в клинике, руководимой А. Ф. Туром. В течение последних лет появляется все больше сообщений о лечении детей с гипопластической анемией методом трансплантации костного мозга (Б. Ф. Шаган, М. С. Знаменский с соавт., 1904; Б. И. Калиничева, 1965; Г. И. Довбыш с соавт., 1965; Г. С. Мухамедзянова, 1970, и др.).
Данные об эффективности метода трансплантации при гипопластической анемии разноречивы. Некоторые исследователи (Bernard, 1958; Schwartz, 1960, и др.) указывают на отсутствие эффекта. В. И. Калиничева у детей с гипопластической анемией отметила только улучшение общего состояния, уменьшение геморрагического синдрома, небольшое повышение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Одновременно с этим она подчеркивает полную безрезультатность трансплантации при апластической анемии. Ф. Э. Файнштейн наблюдал высокую эффективность комбинированного метода лечения (спленэктомия и трансплантация костного мозга). Как сообщает С. Г. Мухамедзянова, трансплантация костного мозга оказалась неэффективной при остром и подостром вариантах течения гипопластической анемии, но несмотря на это автор считает целесообразным использование метода трансплантации костного мозга в комплексном лечении, особенно в случаях, когда анемия не поддается гормональной терапии.
Для трансплантации костного мозга подбирается донор, имеющий группу крови и резус-фактор, одинаковые с реципиентом. Донорами могут быть здоровые люди, заранее обследованные в соответствии с инструкцией по переливанию крови. При подборе донора необходимо использовать метод типирования тканей по трансплантационным антигенам. С помощью непрямой реакции Кумбса с эритроцитами донора определяют наличие изоиммунных антител.
Трансплантацию костного мозга выполняют в строго асептических условиях в специальной операционной. Под наркозом (тиопентал натрия и закись азота) у донора аспирируют из грудины необходимое количество костного мозга путем нескольких пункций различных участков. В качестве антикоагулянта используется 6% раствор лимоннокислого натрия из расчета 1 мл стабилизатора на 10 мл костномозговой взвеси. Аспирированный костный мозг тут же вводят реципиенту через иглу Кассирского интраоссально в губчатое вещество грудины или гребешка подвздошной кости после обезболивания новокаином (3— 5 мл 0,3% раствора).
Внутривенное введение костного мозга осуществляется с помощью обычной системы, применяемой при гемотрансфузиях, но с дополнительным присоединением ниже капельницы мелкосетчатого капронового фильтра (диаметр лор 30—45 мм)для задержки случайно образовавшихся флокулятов.
При каждой трансплантации реципиенту вводится 0,4—8 млрд, миелокариоцитов, т. е. 40—250 мл костномозговой взвеси.

Взрослым вводится 1,4—7-109 миелокариоцитов, что составляет 152— 450 мл костного мозга на курс лечения (1 —5 и более трансплантаций).
По мнению Ф. О. Файнштейна (1968), антителообразование обычно начинается у реципиента с 7—8-го дня пересадки и сенсибилизация сохраняется в течение последующих 3—4 недель, в связи с чем повторное введение костного мозга следует проводить до 6-го дня или через 1 месяц после первой пересадки.
В результате трансплантации костного мозга могут быть осложнения, связанные с так называемым иммунологическим конфликтом, или вторичной болезнью, которые выражаются в появлении тошноты, рвоты, поноса, иногда высыпаний в виде крапивницы; возможно также развитие шокового состояния со смертельным исходом (Г. С. Мухамедзянова, 1970).
В заключение следует отметить, что трансплантации костного мозга оказывают благоприятное лечебное действие в комплексе гемотерапевтических средств при гипопластической анемии (особенно в ранние фазы) и неэффективны при апластической анемии в связи с глубокими изменениями в органах кроветворения, в результате которых отсутствуют благоприятные условия для пролиферации трансплантированных гемопоэтических клеток (В. И. Калиничева).
В последнее время возрос интерес к спленэктомии у больных гипопластическими анемиями. Согласно данным отечественных исследователей (И. А. Кассирский, 1957; Ф. Э. Файнштейн, 1965; И. Б. Сущенко, 1968; Н. С. Епифанов с соавт., 1968, и др.), спленэктомия у определенной части больных (взрослых и детей) дает положительный эффект. Из 10 больных с приобретенной гипопластической анемией, находившихся под наблюдением Г. С. Мухамедзяновой (1970), у 3 после спленэктомии наступила полная ремиссия (они живут в течение 3 лет без лечения) и у 4 — неполная клинико-гематологическая ремиссия с выраженной стабилизацией процесса. Спленэктомия в основном эффективна при хроническом варианте течения и безрезультатна — при остром и подостром течении гипопластической анемии.
Однако на данном этапе далеко не разрешенными остаются вопросы о показаниях к спленэктомии, сроках ее проведения, а также не уточнен механизм ее терапевтического действия.
В отдаленные сроки после операции положительные сдвиги в системе гемопоэза объясняют за счет снятия неблагоприятного влияния селезенки на кроветворение (Д. М. Гроздов с соавт., 1966).
В настоящее время предполагается, что существует тесная связь селезенки с системой гипофиз — надпочечники, о чем свидетельствуют экспериментальные данные (удаление селезенки вызывает увеличение веса гипофиза с пролиферацией в нем дельта-базофильных клеток, продуцирующих АКТГ). Таким образом, селезенка в какой-то степени участвует в экскреции АКТГ и глюкокортикоидов и через них влияет на кроветворение. Исходя из этого, Г. С. Мухамедзянова полагает, что спленэктомию предпочтительно производить при хронических формах заболевания в более ранние сроки, когда поражение надпочечников не столь значительно.
Д. М. Гроздов и А. В. Полстяная (1966) рекомендуют осуществлять операцию в периоды ремиссии.
Ф. Э. Файнштейн считает целесообразным сначала произвести спленэктомию, а затем подключить медуллотерапию, указывая, что иммунологический конфликт при этом развивается редко и приживаемость костного мозга лучшая.
Питание больных должно быть полноценным с достаточным содержанием животного белка, овощей, фруктов, соков. В период резко выраженной анемии и геморрагического синдрома показан постельный режим с максимальным пребыванием на свежем воздухе, включая сон на открытых верандах.
Во время ремиссии больные подлежат диспансерному наблюдению. Дети школьного возраста при стойкой ремиссии допускаются к посещению школы, но с дополнительным выходным днем среди недели, освобождением от физкультуры и физического труда.



 
« Гематология детского возраста   Герпес »