Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Анемия Фанкони - Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Оглавление
Гематология детского возраста с атласом миелограмм
Период новорожденности
Первый год жизни
Период недоношенности
Регуляция системы крови
Вопросы иммуногематологии
Некоторые цитохимические исследования
Цитологическое исследование    лимфатических узлов
Цитограмма лимфатических узлов при патологических процессах
Анемии
Анемии вследствие кровопотерь
Железодефицитные анемии
Клинические формы железодефицитных анемий
Лечение железодефицитных анемий
Другие дефицитные анемии
Анемии инфекционные и постинфекционные
Анемия на почве несоблюдения гигиены
Анемии вследствие опустошения костного мозга
Анемия Фанкони
Другие врожденные гипо- и апластические анемии
Гемолитические анемии
Эритроцитопатии
Гемоглобинопатии
Другие гемоглобинопатии
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунизацией организма матери
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по группам крови
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по другим факторам крови
Аутоиммунные гемолитические анемии
Гемолитические анемии при коллагеновых заболеваниях
Гемолитические анемии при вакцинации, острых инфекционных заболеваниях
Врожденная преходящая нейтропения, болезнь Костмана
Другие аутоиммунные гемолитические анемии
Лейкозы
Классификация лейкозов
Клиника острого лейкоза
Клинические и цитохимические особенности цитоморфологических вариантов острого лейкоза у детей
Острый эритромиелоз
Острый промиелоцитарный лейкоз
Дифференциальная диагностика острого промиелоцитарного лейкоза
Некоторые клинические синдромы острого промиелоцитарного лейкоза у детей
Опухолевый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Легочно-плевральный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Сердечно-сосудистый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Кишечный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Неврологический синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Врожденные лейкозы
Острый лейкоз у близнецов
Лечение острых лейкозов у близнецов
Ремиссии при остром лейкозе у близнецов
Хронический миелоидный лейкоз
Лечение хронического миелоидного лейкоза
Эритремия
Миеломная болезнь
Заболевания лимфатической системы у детей
Лимфогранулематоз
Клиническая картина лимфогранулематоза
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза
Лечение лимфогранулематоза
Болезнь Брилля-Симморса
Саркоидоз
Ретикулогистиоцитозы
Лечение ретикулогистиоцитозов
Лейкемоидные реакции
Инфекционный мононуклеоз
Малосимптомный инфекционный лимфоцитоз
Возрастные особенности свертывающей системы крови
Вазопатии
Геморрагический васкулит
Особенности клинических проявлений геморрагического васкулита у детей раннего возраста
Особенности гемограммы при геморрагическом васкулите
Болезнь Рандю-Ослера
Тромбоцитопатии
Хроническая тромбоцитопеническая пурпура
Острая тромбоцитопеническая пурпура
Аутоиммунные тромбоцитопении при коллагеновых заболеваниях
Клинические синдромы, протекающие с тромбоцитопенией
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура
Наследственно-семейные тромбоцитопатии
Геморрагическая тромбоцитоастения
Болезнь Биллебранда
Геморрагическая тромбоцитодистрофия
Коагулопатии - гемофилия
Лечение гемофилии
Гемофилия С и другие
Аномалия свертывания Хагсмана
Врожденный дефицит фибринстабилизирующего фактора
Гипопротромбинемия
Гипоакцелеринемия
Гипопроконвертииемия
Гипофибринотенемия
Псевдогемофилии, связанные с избытком факторов, препятствующих свертыванию крови
Атлас миелограмм

ВРОЖДЕННЫЕ ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Анемия Фанкони представляет собой врожденное заболевание, имеющее нередко семейный характер. Основными чертами ее являются: панцитопения периферической крови, гипоплазия костного мозга в сочетании с различными врожденными аномалиями развития скелета и внутренних органов.
Впервые заболевание было описано Fanconi в 1927 г., который наблюдал трех братьев, страдавших пангемоцитопенией. В 1929 г. Uehlinger дополнил клиническую картину анемии описанием врожденные аномалий развития скелета и внутренних органов, а также предложил называть это заболевание гипопластической панмиелопатией.
К настоящему времени в литературе опубликовано около 200 случаев анемии Фанкони.
В отечественной литературе это заболевание описывалось сотрудниками клиники, руководимой А. Ф. Туром (Н. А. Курачевой, Г. М. Хитриком, И. М. Воронцовым, В. И. Калиничевой), а также Ю. Е. Малаховским с соавторами, Л. П. Счастливцевой, А. Г. Зедгинидзе, Л. В. Вахтадзе и в обобщенном виде представлено в монографии Г. С. Мухамедзяновой.
Заболевание обычно начинается в 6—8 лет. По данным D. Gmyrek с соавторами, мальчики болеют чаще. Очень редко заболевание проявляется в первые 2—4 года жизни, однако имеются единичные сообщения об анемии Фанкони у детей 1-го года жизни.
Анемия Фанкони протекает на фоне ярко выраженной эндокринной недостаточности (нанизм, гипогенитализм), сочетающейся с различными врожденными аномалиями развития и пигментацией кожи; носит нормо-гиперхромный характер, сопровождается выраженной панцитопенией и геморрагическим синдромом.
Как указывает Moulin, дети, страдающие анемией Фанкони, больны с момента рождения. По-видимому, с этим можно согласиться. Тщательное изучение анамнеза позволяет установить, что дети с самого рождения отстают в физическом развитии (особенно в росте), медленно прибавляют в весе, часто болеют, мало подвижны, у них имеются те или иные аномалии развития. Изменения же со стороны кроветворения обнаруживаются у больных не всегда сразу после рождения. По данным Г. С. Мухамедзяновой, сразу после рождения они были выявлены только у 12% больных, а у остальных детей впервые отмечены в 6—10-летнем возрасте. Ранними симптомами начинающейся гипоплазии костного мозга являются: бледность, головная боль, слабость, головокружение, снижение аппетита, боли в животе, повышенная кровоточивость и пигментация кожи. Появлению вышеуказанных симптомов часто предшествует интеркуррентное заболевание, не исключена возможность, что инфекция является провоцирующим фактором. Со стороны крови в этот период отмечаются анемия нормо- гиперхромного типа, анизоцитоз с тенденцией к макроцитозу, умеренный пойкилоцитоз. В течение заболевания нередко наблюдается ретикулоцитоз (Rohr, McDonald с соавт. и др.).
В последнее время уточнены некоторые механизмы изменений, происходящих в эритроцитах. Установлено, что продолжительность жизни эритроцитов значительно укорочена.
Lohr с соавторами (1965) главную роль в преждевременном разрушении эритроцитов приписывают дефициту гексокиназы. Последнее и определяет снижение энергетических процессов в клетках крови. Интимный механизм возникновения дефекта, т. е. имеется ли здесь первичное или вторичное нарушение, пока остается неясным.
В основе эритропении при анемии Фанкони наряду с гипорегенераторным механизмом лежит укороченная длительность жизни эритроцитов. В генезе ранней гибели эритроцитов играют роль, по-видимому, как внутрикорпускулярные факторы (врожденные энзимопении, ведущие к раннему старению эритроцитов и к их гибели), так и экстракорпускулярные (В. И. Калиничева, 1970).
Почти одновременно с нарушением эритропоэза развиваются лейкопения и тромбоцитопения. Тромбоцитопения часто является ранним симптомом анемии Фанкони (Г). Gmyrek с соавт.) и по мере прогрессирования заболевания достигает максимальной выраженности (иногда до единичных пластинок в препарате). Есть также указания на качественную неполноценность тромбоцитов; они выделяют тромбоцитарные факторы в 3 раза медленнее, чем в норме (Schafer). Однако, по мнению Г. С. Мухамедзяновой, количество тромбоцитов в периферической крови длительное время остается на уровне, достаточном для поддержания равновесия.
Лейкопения на высоте заболевания достигает значительной степени вследствие абсолютного уменьшения количества преимущественно гранулоцитов; отмечается относительный лимфоцитоз. Генез лейкопении при анемии Фанкони сложен и еще не изучен.
Данные о картине костномозгового кроветворения при анемии Фанкони довольно разноречивы. Клеточный состав костномозгового пунктата колеблется от совершенно апластического жирового костного мозга с рассеянными очагами кроветворения (Fanconi, Uelilinger), до гипо- или нормоцеллюлярного с ретикулофиброзными очагами, множеством плазморетикулярных клеток и относительным преобладанием эритропоэза (Mohler с соавт., D. Gmyrek с соавт., Reinhold с соавт. и др.). Некоторые исследователи наблюдали гиперцеллюлярный костный мозг.
В. И. Калиничева на основании анализа литературных данных и собственных наблюдений считает, что в ранних стадиях развития анемии Фанкони наблюдается тенденция к снижению клеточности костномозгового пунктата с относительным преобладанием эритропоэза с последующим развитием гипоплазии костного мозга. Наличие гиперцеллюлярного костного мозга при анемии Фанкони является маловероятным. Очень важным клиническим симптомом заболевания является гиперпигментация кожи, которая встречается в 76—90% случаев. Г. С. Мухамедзянова наблюдала пигментацию кожи и слизистых оболочек у 46,3% больных. Ввиду частоты пигментации при анемии Фанкони этот симптом считается дифференциально-диагностическим.
В большинстве случаев пигментация носит диффузный характер, усиливать в местах тела, защищенных от солнца (подмышечных и паховых областях, нa шее, животе, половых органах).
Реже она имеет вид овальных или округлых пятен цвета кофе с молоком W. Lewy) и редко почти черного цвета (Р. Weil). Изредка в центре пигментированных пятен встречаются ахроматические участки.
В некоторых случаях пигментация в виде отдельных пятен сочетается с более диффузной. Пигментированная кожа обычно характеризуется сухостью и шелушением.
Пигментация может появляться в различные периоды жизни больных: у одних детей наблюдается с рождения (D. Gmyrek с соавт.), у других — появляется позже и предшествует возникновению гематологических нарушений (W. Levy, Moulin) или совпадает с ними (L. Barla с соавт., J. Reinhold с соавт.). Однако у целого ряда больных она отсутствует (Г. С. Мухамедзянова, В. И. Калиничева, McKay и др., 1962). Интенсивность пигментации часто прогрессирует параллельно нарастанию пангемоцитопении, по нередко эти два процесса остаются независимыми друг от друга. Пигментация связана с увеличением меланина в клетках базального слоя эпидермиса, на что впервые указал Fanconi. Г. С. Мухамедзянова считает, что ее появление является следствием нарушения эндокринной регуляции.
К основным симптомам анемии Фанкони относится также задержка физического развития, которая носит обычно пропорциональный характер (недостаточные рост и вес, микроцефалия, микрофтальмия, гипогенитализм, крипторхизм), т. е. имеет место общая пропорциональная гипоплазия.
Характерный признак — аномалии развития, наблюдаемые, однако, не у всех больных; среди них первое место занимают скелетные нарушения (в 6%), преимущественно дефекты развития верхних конечностей (отсутствие или гипоплазия большого пальца, уменьшение количества костей запястья, отсутствие или недоразвитие лучевой кости, клинодактилия, брахи- и мезофалангия, синдактилия и др.), иногда наблюдаются аномалия нижних конечностей и позвоночника (врожденный вывих бедра, косолапость, аплазия пяточной кости, сколиоз, кифоз, spina bifida), микроцефалия, малое турецкое седло, «пальцевые вдавления» на рентгенограмме черепа, гипоплазия нижней челюсти, деформация грудной клетки, лопаток.
Кроме этого, могут быть аномалии глаз (микрофтальмия, стробизм, эпикантус , птоз века), слухового аппарата (деформация ушной раковины, слухового прохода, глухота с анатомическими уродствами и без них), лицевой части (расщелины губы и твердого нёба, незаращение жаберных щелей), а также внутренних органов. Для больных анемией Фанкони особенно типичны пороки развития почек и мочевыводящих путей, отсутствие одной почки, двойные почечные лоханки и мочеточники, подковообразная почка, гидронефроз, мегауретер и пр.
Со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются врожденные пороки сердца и сосудов, неправильное развитие органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и половой системы. Отмечаются следующие аномалии половой системы: гипогенитализм (атрофия яичек у мальчиков), крипторхизм, гипоспадия, атрофия шейки матки и влагалища, двурогая матка, кистозные образования в яичниках и др.
По материалам Г. С. Мухамедзяновой, гипоплазия половых органов имела место у 60% больных.
Следует отметить возможность различного сочетания врожденных уродств.

 
McDonald с соавторами приводят частоту различных врожденных аномалий у детей с синдромом Фанкони на основании 36 наблюдений: пигментация кожи у всех детей, малый рост — у 22, аномалии большого пальца — у 23, микро
цефалия — у 19, гипогенитализм — у 15, аномалии почек — у 13, микрофталь- мия — у 9, отставание точек окостенения — у 7, аномалии уха — у 7.
Анемия Фанкони может сочетаться с гидроцефалией и аномалией щитовидной железы (London и др., 1965).
Вопрос о ходе наследования анемии Фанкони не выяснен. Большинство исследователей (Crisallini с соавт., Reinhold с соавт., Boivin с соавт.) указывают на рецессивный характер ее наследования. Imerslund предполагает возможность доминантного наследования. Gmyrek высказывает мысль о промежуточном наследовании, так называемой кажущейся доминантности. Fanconi вообще возражает против рецессивного или доминантного наследования. Многогранность симптомов заставляет предполагать хромосомные аберрации в смысле потери или обогащения хромосомным веществом. Автор считает, что может наблюдаться реципрокная транслокация, причем не целой хромосомы, а части ее у одного из родителей. Интересные исследования проведены в этом направлении Р. Germain с соавторами (1968). Изучался кариотип в культуре лейкоцитов и костного мозга у 6 больных анемией Фанкони. У 5 детей установлены аномалии деления хромосом в виде изломов хромосом и хроматина, появления дицентрических хромосом, образования трех- и четырехчленных ассоциаций, выявлены эндомитозы и другие нарушения структуры хромосом.
А. Г. Зедгинидзе, Л. В. Бахтадзе у двух сестер, страдающих анемией Фанкони, исследовали культуру лейкоцитов периферической крови и выявили эндоредупликацию хромосом, хроматидные разрывы, различные хроматидные траыслокации и иные множественные аберрации, носившие однотипный характер.
Однако целый ряд исследователей с определенностью высказываются о том, что эти изменения неспецифичны, так как подобного рода нарушения были выявлены при злокачественных опухолях (Nasjleti с соавт.), после облучения (Bender с соавт.), при вирусных инфекциях (Nichols) и др.
В качестве примера анемии Фанкони приводим наше наблюдение.
Больной С., 12 лет, поступил в клинику в апреле 1967 г. с жалобами на бледность, общую слабость, кровоизлияния на коже. Впервые заболевание выявлено в 1964 г., когда у мальчика появились боли в животе и с подозрением на аппендицит он был госпитализирован в местную больницу. Диагноз аппендицита не подтвердился, но со стороны периферической крови установлена значительная анемия. В результате проведенной противоанемической терапии наступила клиническая ремиссия с гематологическим улучшением. После выписки самочувствие ребенка оставалось удовлетворительным, но по-прежнему сохранялась бледность кожного покрова и слизистых оболочек. В январе 1967 г. после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции состояние резко ухудшилось, наросла бледность, усилился геморрагический синдром, мальчик был госпитализирован в местную больницу, где установлена гипопластическая анемия. Проведена терапия гормонами в сочетании с вита минами, гемотрансфузиями, вследствие которой наступило некоторое клиническое улучшение без особой динамики со стороны крови. В таком состоянии ребенок выписан для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Однако через 2 недели после выписки состояние его резко ухудшилось, усилился геморрагический синдром, мальчик стал вялым, адинампчным.
При поступлении к нам в клинику состояние больного тяжелое, он очень бледен, вял, инфантилен, отстает в физическом развитии. Кожные покровы с коричневатой пигментацией, особенно в области шеи, лица. На коже туловища, конечностей — множество геморрагий различной величины и давности. На слизистой полости рта — кровоизлияния, твердое нёбо приближается к готическому. Имеют место аномалия большого пальца правой кисти (недоразвитие фаланг большого пальца), гипогенитализм (атрофия яичек). Периферические лимфатические узлы без особенностей. Границы сердца расширены, над всей областью сердца выслушиваются дующий систолический шум, тахикардия. В легких на всем протяжении — жесткое дыхание. Живот мягкий. Печень пальпируется ниже реберной дуги на 1 cat, селезенка не увеличена.
Данные исследования периферической крови: эритроциты — 720 000; НЬ — 2,5 г%; цветной показатель — 1,0; ретикулоциты— 0,5%; тромбоциты — 4320 в 1 мм'л\ лейкоциты— 1200; эозинофилы —· 1,0; палочкоядерные нейтрофилы — 4,0; сегментоядерные нейтрофилы — 12,0; лимфоциты — 77,0; моноциты — 4,0; ретикулярные клетки — 2,0; РОЭ — 80 мм н 1 час.
Миелограмма: ретикулярные клетки — 8%, всего миелокариоцитов — 50 000 в 1 мм3, миелоциты нейтрофильные — 14%, метамиелоциты нейтрофильные — 9%, палочкоядерные нейтрофилы — 10%, сегментоядерные нейтрофилы — 14%, всего клеток нейтрофильного ряда—47%; миелоциты эозинофильные — 1%, метамиелоциты эозинофильные — 1%, сегментоядерные эозинофилы— 1%, всего клеток эозинофильного ряда — 3%; пронормобласты — 1%, нормобласты базофильные — 1%, нормобласты полихроматофильные - 35%, всего клеток эритроидного ряда 37%; плазматические клетки — 3%, лимфоциты —2%.
Характеристика миелограммы: пунктат костного мозга беден форменными элементами; соотношение лейкоцитов к эритроцитам — 1,8 : 1; индекс созревания эритроцитов — 0,9, мегакариоциты не обнаружены; клетки стромы костного мозга в небольшом количестве. При повторном исследовании пунктата костного мозга количество миелокариоцитов уменьшилось до 20 000 в 1
Па основании клинико-гематологических данных диагностирована врожденная типопластическая анемия типа Фанкони с хроническим вариантом течения.
Проводимая терапия гормонами (преднизолон и метиландростендиол) в сочетании с гемотрансфузиями, витаминами (С и группа В), препаратами кальция, кобальта и полноценным питанием была совершенно неэффективной.
Следует отметить, что заболевание чаще протекает хронически с периодическими обострениями.
Длительность жизни больных с момента появления гематологических симптомов в среднем составляет 2—4 года. Однако Dawson наблюдал ребенка, у которого анемия Фанкони была диагностирована в 10-летнем возрасте. В течение 10 лет проводилось лечение, после чего наступило выздоровление.
Дети умирают обычно на фоне тяжелой анемии от присоединения внутричерепного кровоизлияния или кишечного кровотечения, а также различных интеркуррентных инфекций.
Лечение малоэффективно. Применение обычных противоанемических средств (экстрактов печени, препаратов железа, меди, кобальта, витамина В12) не дает результатов. При выраженной анемии и острых кровопотерях жизненно необходимы трансфузии крови, эритроцитной массы. Однако частые и длительно проводимые трансфузии крови таят в себе некоторые опасности: 1) развитие посттрансфузионного гемосидероза (поэтому N. Shahidi и L. Diamond рекомендуют применять гемотрансфузии только при снижении уровня гемоглобина ниже 8 г%); 2) возможность развития сывороточного гепатита, который может быть причиной летального исхода; 3) тормозящее влияние на гемопоэз; 4) развитие изоиммунизации не только к эритроцитам, но и к лейкоцитам и тромбоцитам.
Терапия кортикостероидами, несмотря на длительное их применение, не решила проблему излечения — наступает лишь некоторое улучшение общего состояния больного и кратковременно стабилизируется гемограмма. Правда, при этом отпадает необходимость в частых трансфузиях крови. Комбинированная терапия кортикостероидами и тестостероном или другими гормонами анаболического действия, дающая более положительные результаты при приобретенных гипопластических состояниях, значительно менее эффективна при врожденных. Но все же многие авторы рекомендуют проводить комбинированную гормональную терапию. Как указывает В. И. Калиничева, в начале лечения следует назначать большие дозы (преднизолон — 1,5—2 мг на 1 кг веса в сутки, неробол — 0,4 мг на 1 кг веса) до получения эффекта, после чего переходить на поддерживающие дозы (преднизолон — 0,6 мг да 1 кг веса, неробол — 0,2 мг на 1 кг веса).
Что касается спленэктомии, то данные литературы поэтому вопросу противоречивы. Некоторые исследователи (J. Debray с соавт. и др.) высказываются против удаления селезенки, другие наблюдали улучшение состояния со стабилизацией процесса после спленэктомии (Rohr, Reinhold с соавт.) и у одного больного даже выздоровление (Estren, Dameshek). В. И. Калиничева считает, что решать вопрос о спленэктомии необходимо с позиции возможностей гемопоэза. В случае сохранения регенеративной активности костного мозга, о  чем свидетельствуют гиперплазия эритроидного ростка и ретикулоцитоз в крови, спленэктомия может быть показана, в других случаях результаты операции сомнительны. Во избежание инфекционных осложнений (ввиду большой восприимчивости больных к инфекциям) рекомендуются повторные курсы лечения антибиотиками.



 
« Гематология детского возраста   Геронтологическая психиатрия »