Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Эритроцитопатии - Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Оглавление
Гематология детского возраста с атласом миелограмм
Период новорожденности
Первый год жизни
Период недоношенности
Регуляция системы крови
Вопросы иммуногематологии
Некоторые цитохимические исследования
Цитологическое исследование    лимфатических узлов
Цитограмма лимфатических узлов при патологических процессах
Анемии
Анемии вследствие кровопотерь
Железодефицитные анемии
Клинические формы железодефицитных анемий
Лечение железодефицитных анемий
Другие дефицитные анемии
Анемии инфекционные и постинфекционные
Анемия на почве несоблюдения гигиены
Анемии вследствие опустошения костного мозга
Анемия Фанкони
Другие врожденные гипо- и апластические анемии
Гемолитические анемии
Эритроцитопатии
Гемоглобинопатии
Другие гемоглобинопатии
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунизацией организма матери
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по группам крови
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по другим факторам крови
Аутоиммунные гемолитические анемии
Гемолитические анемии при коллагеновых заболеваниях
Гемолитические анемии при вакцинации, острых инфекционных заболеваниях
Врожденная преходящая нейтропения, болезнь Костмана
Другие аутоиммунные гемолитические анемии
Лейкозы
Классификация лейкозов
Клиника острого лейкоза
Клинические и цитохимические особенности цитоморфологических вариантов острого лейкоза у детей
Острый эритромиелоз
Острый промиелоцитарный лейкоз
Дифференциальная диагностика острого промиелоцитарного лейкоза
Некоторые клинические синдромы острого промиелоцитарного лейкоза у детей
Опухолевый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Легочно-плевральный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Сердечно-сосудистый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Кишечный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Неврологический синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Врожденные лейкозы
Острый лейкоз у близнецов
Лечение острых лейкозов у близнецов
Ремиссии при остром лейкозе у близнецов
Хронический миелоидный лейкоз
Лечение хронического миелоидного лейкоза
Эритремия
Миеломная болезнь
Заболевания лимфатической системы у детей
Лимфогранулематоз
Клиническая картина лимфогранулематоза
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза
Лечение лимфогранулематоза
Болезнь Брилля-Симморса
Саркоидоз
Ретикулогистиоцитозы
Лечение ретикулогистиоцитозов
Лейкемоидные реакции
Инфекционный мононуклеоз
Малосимптомный инфекционный лимфоцитоз
Возрастные особенности свертывающей системы крови
Вазопатии
Геморрагический васкулит
Особенности клинических проявлений геморрагического васкулита у детей раннего возраста
Особенности гемограммы при геморрагическом васкулите
Болезнь Рандю-Ослера
Тромбоцитопатии
Хроническая тромбоцитопеническая пурпура
Острая тромбоцитопеническая пурпура
Аутоиммунные тромбоцитопении при коллагеновых заболеваниях
Клинические синдромы, протекающие с тромбоцитопенией
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура
Наследственно-семейные тромбоцитопатии
Геморрагическая тромбоцитоастения
Болезнь Биллебранда
Геморрагическая тромбоцитодистрофия
Коагулопатии - гемофилия
Лечение гемофилии
Гемофилия С и другие
Аномалия свертывания Хагсмана
Врожденный дефицит фибринстабилизирующего фактора
Гипопротромбинемия
Гипоакцелеринемия
Гипопроконвертииемия
Гипофибринотенемия
Псевдогемофилии, связанные с избытком факторов, препятствующих свертыванию крови
Атлас миелограмм

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С ВРОЖДЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ФОРМЫ ЭРИТРОЦИТОВ И ИХ ЭНЗИМНЫХ СИСТЕМ (ЭРИТРОЦИТОПАТИИ)
Наследственный сфероцитоз (анемия Минковского — Шоффара) среди анемий, обусловленных аномалиями эритроцитов, имеет наибольшее распространение и клинически хорошо изучен. Подробное описание наследственной сфероцитарной анемии дали О. Minkowsky в 1900 г. и Chauffard в 1907 г., вследствие чего ее часто называют анемией Минковского — Шоффара.
Заболевание передается по доминантному типу. Как указывает Е. И. Мосягина (1969), аномалии эритроцитов при наследственном сфероцитозе заключаются во врожденных дефектах структуры, приводящих к быстрой их сферуляции в циркулирующей крови и к преждевременному разрушению в селезенке. вследствие сокращения длительности жизни эритроцитов развивается анемия.
Doutit, Mollison (1946), используя радиоактивный хром (Сr51), отметили, что продолжительность жизни эритроцитов при микросфероцитозе составляет 10—18 дней, т. е. во много раз меньше, чем у здоровых людей. Причина качественного изменения эритроцитов у больных врожденным сфероцитозом до настоящего времени не выяснена.
Успехи энзимологии последних лет позволили установить, что при наследственном сфероцитозе повышенное разрушение эритроцитов в селезенке связано не с ее первичной патологией, а с первичной патологией самих эритроцитов, что было обнаружено при перекрестном переливании меченых эритроцитов от здоровых больным и наоборот (J. Dacie, 1954; И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев, 1970, и др.). Селезенка же является основным органом, в котором происходит разрушение неполноценных эритроцитов (Jandl с соавт., 1956; Г. А. Алексеев, 1970, и др.).
Инкубация микросфероцитов показала, что они потребляют больше глюкозы, продуцируют больше молочной кислоты и быстрее подвергаются аутогемолизу по сравнению с нормальными эритроцитами (J. Dunn с соавт., 1962; К. Tanaka с соавт., 1963). Аутогемолиз уменьшается в некоторой степени добавлением глюкозы или АТФ ((J. Selwyn, J. Dacie, 1954). В работах Prankerd (I960), Н. Jacob и Jandl (1964) указывается на то, что в сфероцитах содержится больше Na+ и скорость его прохождения через мембрану увеличена но сравнению с нормой. Это, очевидно, обусловлено нарушением проницаемости мембраны. Процесс переноса катионов через мембрану эритроцитов требует большого количества энергии (R. Bernstein, 1953).
Как установили М. Nakao с соавторами (1960), при снижении АТФ до определенного уровня (ниже 2/3 общего содержания) происходит сферуляция эритроцитов независимо от изменения концентрации катионов и Н-ионов в среде.
По предположению Prankerd с соавторами (1955), повышенный гемолиз при врожденном сфероцитозе происходит вследствие недостатка АТФ в строме эритроцитов. Недостаток АТФ связан с повышенной активностью аденозинтрифосфатазы мембраны.
Имеются данные, согласно которым в мембране эритроцитов содержатся актомиозиноподобные белки, обладающие контрактильной функцией и АТФ-активностью. На основании этого предполагается, что нарушенный транспорт катионов при наследственном сфероцитозе связан с мутантным белком, а сферическая форма эритроцитов является результатом измененных контрактильных свойств данного белка.
В. Г. Соловьев и II. П. Шабанов (1970), изучая в динамике АТФ-активность эритроцитов, пришли к мнению, что причина АТФ-активности при анемии Минковского — Шоффара лежит в наследственно обусловленном дефекте обмена липоидов в эритроцитарной мембране. Повышение активности АТФ-эритро- цитов может привести к дефициту АТФ в строме эритроцитов. Авторы в своей работе показывают, что у больных врожденной микросфероцитарной анемией имеются качественные отличия эритропоэза и обмена эритроцитов, которые, возможно, и определяют их преждевременный гемолиз.
Сотрудник нашей клиники Ю. А. Сорока изучал активность некоторых ферментов гликолиза (гексокиназы, фосфофруктокиназы, фосфоглицеринальдегиддегидрогеназы, лактатдегидрогеназы) и пентозо-фосфатного цикла (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) в эритроцитах больных наследственным сфероцитозом.
В результате исследования установлено, что активность ГК, ФФК, ФГАД, ЛДГ, Г6ФД в период криза и в период ремиссии повышена, в спектре изоферментов имеется сдвиг в сторону увеличения катодных фракций (ЛДГ-4 и ЛДГ-5). После спленэктомии активность всех вышеуказанных ферментов, кроме гексокиназы, нормализуется. Активность гексокиназы остается достоверно повышенной.
Врожденная сфероцитарная гемолитическая анемия представляет собой семейное заболевание.
Мы в клинике наблюдали семью, в которой в трех поколениях из 13 человек 11 страдали врожденным сфероцитозом.
Вместе с тем иногда при самом тщательном анализе не удается обнаружить среди родителей и родственников больного лиц, страдавших анемией Минковского —Шоффара (Ю. И. Лорие, 1965; В. Г. Соловьев, Η. II. Шабанов, 1962, и др.).
Можно предположить, что реализация указанного наследственного дефекта происходит при определенных условиях. В этом плане могут играть роль особенности ретикулогистиоцитарной системы селезенки и другие моменты (А. И. Воробьев, 1967).
Однако ввиду доминантного типа наследования вероятность возникновения болезни у потомства равна примерно 50%.
Гемолитическая анемия Минковского — Шоффара встречается нередко в детском возрасте. Заболевание развивается рано и при внимательном обследовании ребенка можно его диагностировать даже в раннем возрасте. Но клиническая картина более отчетливо выявляется к концу дошкольного и в начале школьного возраста.
Клинически гемолитическая анемия Минковского — Шоффара может протекать в двух формах — легкой и тяжелой.
Центральное место в клинической картине занимает гемолитический синдром, который проявляется тремя кардинальными признаками: желтухой, анемией и спленомегалией.
При тяжелом течении спленомегалии более значительная, при легком, субклиническом — незначительная.
Особенность анемии — непостоянно выраженный характер, вне гемолитического криза она менее выражена, в период криза — резко.
Отличительной чертой желтухи является ее ахолуричность, т. е. она не сопровождается появлением желчных пигментов в моче, но имеет место уробилинурия. Желтуха протекает на фоне непрямой гипербилирубинемии.

Легкая форма характеризуется постоянным повышенным гемолизом. Общее состояние детей удовлетворительное, они активны, бледность кожного покрова умеренная. Отмечается более или менее выраженная иктеричность или субиктеричность склер и слизистой оболочки твердого нёба. Изменений со стороны сердечно-сосудистой системы нет. Может быть небольшое увеличение печени и селезенки, чаще последней (рис. 20а, 20б).
Тяжелая форма заболевания проходит с гемолитическими кризами, иногда носящими тяжелый характер. В этих случаях заболевание начинается остро с нарушения общего состояния, иногда умеренной лихорадочной реакции, внезапно возникающей бледности и желтушной окраски кожных покровов. В связи с плейохромией желчи нередки острые боли в правом подреберье, сопровождающиеся увеличением и болезненностью печени, что может приводить к ошибочной диагностике инфекционного гепатита. Селезенка, как правило, увеличена. Кал интенсивно окрашен, цвет мочи также интенсивнее обычного.
У ряда детей наряду с гемолитическим процессом наблюдаются изменения костного скелета в виде башенного черепа, широко расставленных глазных яблок, широкой переносицы, готического нёба, нарушения зубного ряда.
Если клинические проявления заболевания начинаются в раннем возрасте и протекают с выраженной анемией, последняя может привести к задержке роста, умственному недоразвитию, гипогенитализму.
Гематологически при легкой форме отмечаются: умеренная анемия, повышенный ретикулоцитоз (1,5—3%), некоторое понижение осмотической стойкости эритроцитов (минимальная — 0,6—0,05%, максимальная — 0,40% раствора NaCl), повышение уровня непрямого билирубина крови (1,5—2 мг% по Иендрасику). Эритроцитометрическая кривая выявляет микросфероцитоз. Болезнь может так протекать десятилетиями, не влияя в значительной степени на состояние здоровья больного, хотя иногда гемолитические процессы в период инфекционных заболеваний могут быть более интенсивными.
Больная  с наследственным сфероцитозом
Рис. 20. Больная С. с наследственным сфероцитозом. Увеличение селезенки (а), печени (б).


Рис. 21. Генеалогическое дерево семьи В. В трех поколениях из 13 членов семьи 11 страдали врожденным сфероцитозом.

При тяжелой форме гематологически определяется развернутая картина острого гемолитического процесса: резкая анемия (1 000 000 — 1 200 000 эритроцитов, 3 — 3,3 г% гемоглобина), повышенный ретикулоцитоз (в среднем 7—9%, а у некоторых — 12%), единичные эритронормобласты в периферической крови, микросфероцитоз, пониженная осмотическая стойкость эритроцитов (минимальная — до 0,75 — 0,8%, максимальная — до 0,4% раствора NaCl), увеличение количества непрямого билирубина (от 3,5 до 5 мг% по Иеидрасику). При острых гемолитических кризах эритропоэз осуществляется по нормобластическому типу с ускоренной дифференциацией нормобластов, что находит свое выражение в появлении молодых форм эритроцитов (полихроматофилов и ретикулоцитов) в периферической крови. Лейкоэритробластическое соотношение уменьшено (до 1 : 2, 1 : 3) за счет увеличения количества клеток эритробластического ряда.
Па высоте гемолитического криза пунктат костного мозга отличается резко выраженной гиперплазией красного ростка с задержкой созревания нормобластов и преобладанием негемоглобинезированных форм (эритробластов, пронормобластов и базофильных нормобластов) до 50—70%, что вызывает необходимость проводить дифференциальную диагностику с В12-дефицитными анемиями и болезнью Ди Гульельмо. Развивается экстрамедуллярный эритропоэз в селезенке и в других органах. Таким образом, гематологически болезнь также характеризуется триадой ведущих симптомов: микросфероцитозом, снижением осмотической стойкости эритроцитов и повышенным ретикулоцитозом.
Мы располагаем наблюдением, когда в трех поколениях одной семьи была врожденная гемолитическая анемия с типичными клинико-гематологическими признаками (рис. 21).
Больной В., 11 лет, поступил в клинику 10/11 1965 г. с подозрением на подострый лейкоз. Со слов родителей, ребенок заболел несколько лет назад, когда впервые появились боли в животе, бледность кожных покровов с желтушностью, общее недомогание. Однако ребенок посещал школу и не обследовался.
В январе 1965 г. после перенесенного гриппа состояние мальчика резко ухудшилось, повысилась температура (до 40°), появились головная боль, слабость, головокружение, усилилась бледность, наросла желтушность.
Был заподозрен брюшной тиф, в связи с чем ребенок госпитализирован в инфекционное отделение, где диагноз не подтвердился.

Рис. 24. Эритроцитометрические кривые членов семьи В. с наследственным сфероцитозом.

При поступлении в клинику состояние больного тяжелое, он вял, адинамичен, кожные покровы бледно-желтушны, склеры иктеричны. Отмечаются башенный череп, высокое стояние твердого нёба, форма носа приближается к седловидной. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и в V точке, тахикардия. Печень выступает на 4 см, селезенка — на 2 см из-под края реберной дуги. Гемограмма: эритроциты — 1 010 000, Нb — 3 г%, цветной показатель — 1,0, ретикулоциты — 8%, тромбоциты — (60 : 1000) — 60 600 в 1 мм3;лейкоциты — 18 960, миелоциты —5.0,юные — 5,0, палочкоядерные —15,0, сегментоядерные — 52,0, лимфоциты — 18,0. моноциты — 5,0; РОЭ—57 мм в 1 час. Нормобласты—32 на 100 лейкоцитов. Авизо- и пойкилоцитоз значительно выражены (рис. 22). Микросфероцитоз, сдвиг кривой диаметра эритроцитов влево, в сторону микроцитов, средний диаметр эритроцитов уменьшен до 5—5,5 мк Осмотическая резистентность эритроцитов: минимальная — 0,68%, максимальная— 0,36% раствора NaCl. Количество билирубина по ван ден Бергу—2,66 мг%, прямая реакция отрицательная, непрямая — положительная.
Миелограмма: ретикулярные клетки — 1%, промиелоциты нейтрофильные— 1%, миелоциты нейтрофил иные — 11%, мета миелоциты нейтрофильные — 5%, палочкоядерные нейтрофилы — 13%, сегментоядерные нейтрофилы — 13%, всего клеток нейтрофильного ряда — 43%; палочкоядерные эозинофилы — 1%, сегментоядерные эозинофилы— 1%, всего клеток эозинофильного ряда — 2%; эритробласты — 1%, пронормобласты — 2%, нормобласты базофильные — 10%, нормобласты полихроматофильные — 40%, всего клеток эритроидного ряда — 53%; плазматические клетки — 1% (рис. 23).
Как видно из приведенной миелограммы, в пунктате костного мозга установлена резко выраженная нормобластическая реакция, которая обычно характеризует реактивное состояние-кроветворения, наступающее после острых кровопотерь или на почве повышенного кроворазрушения.
На основании характерных клинико-гематологических данных у ребенка была диагностирована врожденная микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского — Шоффара (период гемолитического криза).
17/11 1965 г. в клинику поступила старшая сестра больного, 13 лет, с подобной клинической картиной заболевания.
Болеет в течение последних 5 лет, когда у нее была обнаружена увеличенная селезенка, но поводу чего лечилась в больнице по месту жительства. Был диагностирован силен о генный цирроз печени. Со слов матери, девочка почти постоянно желтушна, периодически отмечаются боли в животе и повышения температуры.
При объективном исследовании обнаружены умеренная бледность, желтушность кожи и склер, некоторое отставание в физическом развитии (дефицит веса 6,8 кг). В легких — везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, на верхушке и в V точке — систолический шум. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, селезенка на уровне пупочной линии, плотная.
Со стороны периферической кропи выявлена умеренная анемия (эритроциты — 3 080 000, Нb — 10 г%), повышенный ретикулоцитоз (2,4%), микросфероцитоз, средний диаметр эритроцитов уменьшен до 5—5,5 мк. Уровень билирубина в сыворотке крови — 2мг% по ван ден Бергу. Прямая реакция отрицательная, непрямая — положительная.
Осмотическая стойкость эритроцитов значительно нарушена: минимальная — 0,72%, максимальная — 0,42% раствора NaCl.
Нами были обследованы еще двое детей из этой семьи (мальчик 8 лет и девочка 4 лет), а также родители. Мать оказалась здоровой, а у двух детей и отца были выявлены четкие клинико-гематологические признаки наследственно-семейной микросфероцитарной анемии. У всех отмечались нерезко выраженная желтушность кожи и склер, увеличение селезенки, со стороны крови — уморенная анемия, повышенный ретикулоцитоз, микросфероцитоз, нарушение осмотической стойкости эритроцитов (у отца минимальная — 0,76%, максимальная 0,38% раствора NaCl, у сына — соответственно 0,64 и 0,36%, у дочери — 0,6 и 0,36%). Уровень билирубина в сыворотке крови у них также был повышен.
Эритроцитометрические кривые членов семьи В. с наследственным сфероцитозом представлены на рис. 24. Для сопоставления на рис. 25 показаны эритроцитометрические кривые здоровых детей.

Рис. 25. Эритроцитометрические кривые Прайс — Джонса у здоровых детей разного возраста (по В. Г. Соловьеву).
В дальнейшем при изучении родословной семьи В. (по материалам лечебных учреждений) обнаружено, что брат и две сестры отца страдают болезнью Минковского — Шоффара. Одной из сестер в 1957 г. произведена спленэктомия, у другой имеется двое детей, страдающих гемолитической анемией Минковского — Шоффара.
В первом поколении этой семьи у матери отца была гемолитическая анемия.
Особенность нашего наблюдения заключается в том, что заболевание имело место у представителей трех поколений одной семьи.
Особые сложности вызывает диагностика заболевания у детей раннего возраста.
В качестве иллюстрации этого приводим следующую историю болезни.
Больной С., 4 месяцев, поступил в клинику 25/V1II 1967 г. по поводу бледности, вялости, периодически повышающейся температуры. Из анамнеза установлено, что у ребенка на 2-й день жизни появилась желтушность кожных покровов, которая сохранялась до 2-месячного возраста; затем желтушность уменьшилась, однако наросла резкая бледность. Впервые исследование крови было проведено в 4 месяца, выявлена значительная аномия, и с подозрением на лейкоз ребенок направлен в клинику.
Мальчик от второй беременности, родился доношенным с весом 4150, закричал сразу, к груди был приложен через 12 часов, сосал активно, С 3 месяцев переведен на смешанное вскармливание из-за гипогалактии у матери.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, он вял, крайне бледен; умеренная желтушность кожи и склер, температура повышена. Выражены лобные и теменные бугры, голова но форме приближается к квадратной; широкая переносица, высокое стояние твердого нёба, краниотабес. Подкожно-жировой слой развит умеренно, тургор тканей ослаблен. На ребрах — «четки», грудная клетка с развернутой и утолщенной нижней апертурой. Гипотония мышц.
Тоны сердца приглушены, над всей областью сердца — дующий систолический шум, тахикардия. В легких на всем протяжении — жесткое дыхание, единичные сухие хрипы.
Живот увеличен в объеме, мягкий. Печень увеличена на 4 см, селезенка пальпируется на 2 см ниже пупочной линии, довольно плотная.
Гемограмма: эритроциты — 1 940 000, НЬ — 5,2 г%, цветной показатель — 0,8, ретикулоциты — 5%, тромбоциты — (70 : 1000) 135 800 в 1 мм3, лейкоциты — 29 000, эозинофилы — 2,0, палочкоядерные —· 4,0, сегментоядерные — 57,0, лимфоциты — 32,0 , моноциты — 4,0; РОЭ — 10 мм в 1 час, плазматические клетки — 1,0, нормобласты — 18 на 100 лейкоцитов. В миелограмме — выраженная нормобластическая реакция.
Осмотическая стойкость эритроцитов минимальная—0,7%, максимальная — 0,32% раствора NaCl. Уровень билирубина в сыворотке крови по Иендрасику — 1,65 мг% (прямой — 0,33 мг%, непрямой — 1,32 мг%).
Эритроцитометрическая кривая со сдвигом влево, средний диаметр эритроцитов уменьшен до 5,4 мк, микросфероцитоз.
Диагностирована анемия Минковского — Шоффара.
При обследовании родителей ребенка установлено, что отец здоров, а у матери имеется субклиническая форма болезни Минковского — Шоффара (уморенная бледность, субиктеричность склер, небольшое увеличение селезенки, повышенный ретикулоцитоз — 1,7%, микросфероцитоз, нарушение осмотической стойкости эритроцитов).
Течение болезни у ребенка было очень тяжелым, характеризовалось почти непрерывными гемолитическими кризами и глубокой анемизацией, что, несомненно, представляло угрозу для жизни. Периодически проводимая консервативная терапия в течение 5,5 месяца с включением гормонов, гемотрансфузий (в основном эритроцитной массы), витаминов, рационального питания, максимальной аэрацией оказалась совершенно неэффективной.
Была произведена спленэктомия в возрасте 9,5 месяца, после которой состояние ребенка относительно быстро улучшилось, уровень гемоглобина через 3 дня после операции повысился до 10 г%, количество эритроцитов — до 2 900 000. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.
Патогистологическое исследование удаленной селезенки: в ткани селезенки — склероз стромы и сосудов, резкая атрофия фолликулов; венозное полнокровие с участками кровоизлияний; в строме — большое количество пигмента гемосидерина,
Прогноз в легких случаях обычно благоприятный, однако в тяжелых случаях является серьезным, так как, хотя и редко, в период гемолитического криза при несвоевременном лечении может наступить летальный исход.
При наследственном сфероцитозе особенно опасны гипопластические кризы (Owren, Battle, Gasser, Dameshek и др.).
Во время такого криза, как указывают В. Лавкович и И. Кржеминьска- Лавкович, появляются симптомы гипоплазии костного мозга с избирательным поражением эритроцитарного ростка. Подобное арегенераторное состояние костного мозга кратковременно, длится 8—12 дней и редко более, однако оно обусловливает тяжелую анемию и может явиться основной причиной внезапной смерти. По мере нарастания анемии при гипопластическом кризе количество билирубина в сыворотке крови уменьшается, параллельно с этим более значительно снижается осмотическая резистентность эритроцитов, из периферической крови исчезают ретикулоциты. Для выведения ребенка из тяжелого состояния необходимо прибегать к трансфузиям крови, а в случаях длительно удерживающихся гипопластических кризов — решать положительно вопрос о спленэктомии.
Гемолитическая анемия нередко осложняется образованием пигментных камней в желчном пузыре и желчных протоках. В связи с этим у больных могут наблюдаться симптомы ангиохолецистита, паренхиматозного гепатита с появлением прямого билирубина в крови.
Некоторые исследователи наблюдали развитие тромбоза селезеночной вены с последующими желудочными кровотечениями и симптомов гиперспленизма.
Лечение при врожденном сфероцитозе проводится в зависимости от возраста ребенка и выраженности клинических проявлений заболевания. В случаях его возникновения в период новорожденности с интенсивным гемолизом и накоплением в крови непрямого билирубина тактика должна быть такой же, как при гемолитической болезни новорожденных. Рекомендуются заменное переливание крови (если непрямого билирубина более 20—25 мг%), внутривенное введение глюкозы, плазмы, витаминов. Это необходимо, так как в период новорожденности в связи с недостаточностью трансферазных систем печени непрямой билирубин нс может быть переведен в прямой и оказывает свое токсическое действие на целый ряд органов и систем, в первую очередь на нервную систему, с формированием признаков ядерной желтухи.
При возникновении тяжелых кризов у детей старшего возраста для дезинтоксикации, повышения диуреза, восстановления водного обмена вводят внутривенно плазму, глюкозу, небольшое количество раствора Рингера. По необходимости производят гемотрансфузии, однако злоупотреблять трансфузиями крови нежелательно и прибегать к ним следует в случае тяжелого гемолитического криза, при подготовке больного к операции, если он резко анемизирован, и в послеоперационный период.
Эффективным методом лечения является спленэктомия. Удаление селезенки показано при тяжелом течении заболевания, частых и тяжелых гемолитических кризах и безуспешности консервативной терапии, а также в случаях возникновения осложнений.
У больных наследственной сфероцитарной гемолитической анемией после спленэктомии наступает, как правило, клиническое выздоровление (исчезновение желтухи и анемии), хотя сфероцитоз и измененная осмотическая стойкость эритроцитов остаются.
Выключение селезеночного фильтра при анемии Минковского — Шоффара, как указывает Г. А. Алексеев, способствует сохранению в кровеносном русле наименее устойчивых форм эритроцитов-сфероцитов, благодаря чему распад крови в организме резко снижается. Иногда наблюдаются рецидивы болезни, однако их выраженность значительно меньшая, чем до спленэктомии. По мнению Г. А. Алексеева, патогенез рецидивов объясняется обычно викарной гиперплазией сохранившихся добавочных селезенок, а также ретикуло-гистиоцитарных элементов в других органах (печени, лимфатических узлах и пр.).
Врожденная гемолитическая несфероцитарная анемия — заболевание, во многом похожее на микросфероцитоз, но имеющее ряд отличий. Оно может быть семейным с доминантным путем передачи этого признака, но в ряде случаев не имеет четко установленного семейного характера.
Данную форму анемии впервые описали Duke и Voung в 1938 г., а в 1939 г. Thompson описал 15 больных из 3 семей.
Заболевание встречается рент, чем наследственный сфероцитоз, и, согласно наблюдениям Prankerd, чаще имеет место у жителей Северной Европы.
Клинически несфероцитарная гемолитическая анемия может проявляться как в раннем, так и в более старшем возрасте. Сущность ее сводится к хронически протекающему гемолитическому процессу.
Характерными симптомами являются: анемия различной степени выраженности, высокий ретикулоцитоз, желтуха с непрямой гипербилирубинемией, увеличением селезенки, иногда печени на фоне конституциональных аномалий скелета (башенный череп, готическое нёбо, седловидный нос и др.). К редким симптомам относится склонность к кровоточивости.
Диаметр эритроцитов нормальный или увеличенный до 8—8,5—9 μ, сфероцитоз отсутствует, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная, что является важной особенностью, отличающей эту форму заболевания от анемии Минковского — Шоффара.
По данным Ю. И. Лорие (1965), у некоторых больных отмечается тенденция к лейко- и тромбоцитопении. Костномозговое кроветворение характеризуется макронормобластическим эритропоэзом. Течение заболевания бывает различным — от субклинического до бурного с частыми и тяжелыми гемолитическими кризами.
Проведенные специальные исследования (W. Crosby, 1950) показали, что продолжительность жизни перелитых от больного эритроцитов резко сокращена — до 12 дней.

Непосредственная причина повышенного гемолиза эритроцитов не совсем ясна. Предполагают, что при этой форме заболевания имеет место внутриклеточный дефект эритроцитов. Рядом исследователей доказано, что причиной эритропатий является нарушение углеводного обмена, выражающееся в недостатке или отсутствии того или иного фермента гликолитической цепи или пентозного цикла. Проявлением этого является нарушение утилизации глюкозы, необходимой для нормального внутриэритроцитарного метаболизма. Таким образом, следует полагать, что несфероцитарной гемолитическая анемия обусловлена наследственной ферментной аномалией эритроцитов.
В настоящее время накопилось ряд очень интересных материалов, позволяющих глубже вникнуть в сущность обменных нарушений при данных анемиях и наметить пути дифференцирования различных форм заболевания.
Selvinn, Dacie (1954) отметили возможность развития двух типов несферо- цитарных гемолитических анемий. При первом типе осмотическая стойкость эритроцитов нормальная или слегка понижена. После инкубации в термостате в стерильных условиях она понижается, через 48 часов в инкубированной крови наступает заметный аутогемолиз эритроцитов, который может быть предупрежден добавлением глюкозы или аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Нередко наблюдается семейная предрасположенность. Заболевание чаще проявляется у взрослых.
Морфологически эритроциты при первом типе характеризуются нормоцитозом (или небольшим макроцитозом). Спленэктомия не устраняет гемолитической анемии, но может уменьшить ее интенсивность.
При втором типе анемии осмотическая стойкость эритроцитов в свежей крови нормальная. Аутогемолиз после 48-часовой инкубации крови выражен резко и не корригируется добавлением глюкозы, но снижается при добавлении в среду АТФ.
Второй тип анемии в отличие от первого протекает с выраженным макроцитозом. Семейная предрасположенность устанавливается не всегда. Заболевание чаще проявляется в детстве. Спленэктомия обычно не эффективна.
Tanaka с соавторами (1962), изучая второй тип несфероцитарной гемолитической анемии, показали, что в основе процесса лежат нарушение анаэробного гликолиза в эритроцитах в части превращения 1,3-дифосфоглицериновой кислоты в 3-фосфоглицериновую и образование пировиноградной кислоты из фосфоэнолпировиноградной кислоты. Этот процесс определяется деятельностью пируваткиназы, активность которой у больных снижена.
Дефицит пируваткиназы, приводящий к возникновению несфероцитарной гемолитической анемии, наблюдали Bmnetti с соавторами (1963), Bowdler с соавторами (1964), Oski с соавторами (1964), Bowman с соавторами (1965).
Было установлено, что у родителей больных также снижено содержание пируваткиназы, однако заболевание проявляется только у гомозигот по этому признаку.
Биохимическая сущность несфероцитарной гемолитической анемии до конца не выяснена, и вопрос о дифференциации различных клинических форм заболевания со свойственными им ферментными нарушениями нуждается еще в своем разрешении.
По номенклатуре Selvinn и Dacie, при первом типе несфероцитарной гемолитической анемии обнаруживаются дефицит фермента глюкозо-6-фосфат- дегидрогеназы, сниженное содержание восстановленного глютатиона и меньшая его устойчивость. При втором типе определяется снижение содержания пируваткиназы. В некоторых случаях анемия может быть обусловлена дефицитом 2,3-дифосфоглицеромутазы, приводящим к снижению АТФ.
К несфероцитарной анемии можно отнести формы заболевания, протекающие с дефицитом других ферментов гликолиза — триозофосфатизомеразы (Schneider с соавт., 1965) и 2,3-дифосфоглицеромутазы (Bowdler с соавт., 1964), редуктазы глютатиона (Lohr с соавт., 1962; Brittinger с соавт., 1965), АТФ (Harvald с соавт., 1964; А. И. Осипов, 1965).
Механизм гемолиза при несфероцитарных анемиях не установлен. Предполагают, что метаболические дефекты эритроцитов эквивалентны их преждевременному старению и сокращению продолжительности жизни.
Только знание формы заболевания с сущностью энзимной патологии может помочь в разработке научно обоснованных рекомендаций медико-генетического характера.
Приводим наше наблюдение.
Больной Т., 1 года 1 месяца, поступил в клинику 8/Х 1969 г. по поводу бледности кожных покровов, желтушности, плохого аппетита, повышения температуры, отставания в физическом развитии. Болен с 1-го дня жизни, когда появилась желтушность кожных покровов, сменившаяся в дальнейшем бледностью. В родильном отделении через несколько часов была исследована периферическая кровь и выявлена анемия с высоким ретикулоцитозом и нормобластозом (400 на 100 лейкоцитов); уровень билирубина в тот период также был высоким. Группа крови и Rh-фактор матери и ребенка совпадают (0(1) Rh). Несмотря на проводимую антианемическую терапию состояние мальчика не улучшилось (нарастала бледность, периодически усиливалась желтушность), в связи с чем он переведен в клинику с подозрением на лейкоз. Ребенок от второй беременности, беременность протекала нормально. Родился доношенным с весом 3600, в синей асфиксии. Пуповинный остаток отделился на 6-е сутки. К груди приложен на 7-е сутки, сосал активно. Из семейного анамнеза установлено, что старшая сестра больного страдает врожденной несфероцитарной гемолитической анемией, в 1964 г. ей произведена спленэктомия.
При поступлении в клинику состояние ребенка тяжелое. Отмечаются резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, иктеричность склер; деформация III пальца правой кисти, широкая переносица, высокое стояние твердого нёба. Подкожно-жировой слой развит недостаточно, тургор мягких тканей снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Размеры сердца несколько увеличены влево, Тоны приглушены, над всей областью сердца выслушиваются систолический шум, тахикардии. В легких — пуэрильное дыхание. Живот увеличен. Печень пальпируется ниже реберной дуги па 4 см, селезенка— на 5<ыи, плотные. Данные исследования периферической крови: эритроциты — 2 200 000, Нb — 7,2 г%, цветной показатель — 0,9, ретикулоциты — 1,8%, тромбоциты 51:1000, лейкоциты— 19 500, эозинофилы — 2, миелоциты — 1, юные — 1, палочкоядерные — 3, сегментоядерные — 39, лимфоциты — 46, моноциты — 8, нормобласты — 9 на 100 лейкоцитов, анизоцитоз значительный, макроцитарный; РОЭ — 15 мм в 1 час. Осмотическая стойкость эритроцитов минимальная — 0,5%, максимальная — 0,34% раствора NaCl. Эритроците метрическая кривая с тенденцией к макроцитоз у. Уровень билирубина по Иендрасику — 2,31 мг% (прямой — 0,5 мг%, непрямой — 1,81 мг%). На основании анамнеза, клинико-гематологических данных была диагностирована врожденная несфероцитарная гемолитическая анемия типа Дайка — Янга. Была проведена комплексная терапия с включением преднизолона, трансфузий эритроцитной массы, в результате которой наступило некоторое клинико-гематологическое улучшение, и ребенок выписан для диспансерного наблюдения по месту жительства. В возрасте 8,5 месяца он повторно поступил в клинику в состоянии тяжелого гемолитического криза, а затем в 1 год и 1 месяц и тяжелом состоянии. По-прежнему крайне бледен, желтушен, истощен (гипотрофия II степени), отстает в физическом развитии. Границы сердца расширены в поперечнике, топы приглушены, над всей областью сердца — дующий систолический шум, тахикардия. В легких — жесткое дыхание. Живот увеличен, печень выступает на 4 см, селезенка нижним краем определяется у входа в малый таз, плотная. Уровень билирубина — 5,94 мг% (прямой — 0,99 мг%, непрямой — 4,95 мг%).
Данные исследования периферической крови: эритроциты — 1 610 000, Нb — 5,7 г%, цветной показатель — 1,0, ретикулоциты — 12%, тромбоциты 50:1000, лейкоциты - 30 500, эозинофилы — 2, палочкоядерные — 10, сегментоядерные — 38, лимфоциты — 44, моноциты — 6, нормобласты — 14 на 100 лейкоцитов, анизоцитоз макроцитарный; РОЭ — 11 мм в 1 час. Осмотическая стойкость эритроцитов минимальная — 0,5%, максимальная — 0,32% раствора NaCl.
Эритрометрическая кривая выявляет более значительный макроцитоз (эритроциты, имеющие в диаметре 9 μ, составляют 45%, а 9,5 μ — 20%; рис. 26).
Неоднократно проводимая консервативная терапия с включением гормонов, гемотрансфузий не дала выраженного терапевтического эффекта, в связи с чем произведена спленэктомия.

Рис. 26. Эритроцитометрическая кривая ребенка Т., 1 года 1 месяца, с врожденной несфероцитарной гемолитической анемией (II тип, собственное наблюдение).

Состояние ребенка после спленэктомии значительно улучшилось, число эритроцитов повысилось до 3 600 000, уровень гемоглобина — до 11,5 г%. Мальчик стал активным, прибавил в весе. В периферической крови сохраняются макропланоцитоз и несколько повышенный ретикулоцитоз.
Интенсивность гемолиза уменьшилась, гемолитических кризов не наблюдается.
Диагностика несфероцитарной гемолитической анемии не представляет затруднений. Обычно требуется дифференцировать ее от наследственного сфероцитоза, от которого она резко отличается морфологией эритроцитов.
Прогноз остается серьезным.
Патогенетическая терапия не разработана. В период выраженного гемолиза показаны гемотрансфузии эритроцитной массы или крови, антианемические препараты, а также кортикостероиды.
Разрушение эритроцитов при несфероцитарной гемолитической анемии происходит во всей ретикулоэндотелиальной системе, не концентрируясь преимущественно в селезенке (как это характерно для наследственного сфероцитоза), что может быть связано с более значительными дефектами эритроцитов при данной форме болезни.
Указанным обстоятельством можно объяснить недостаточную эффективность спленэктомии у больных несфероцитарной гемолитической анемией.
По мнению Ю. И. Лорие, в некоторых случаях при первом типе несфероцитарной гемолитической анемии спленэктомия дает частичный эффект. Другие исследователи считают, что даже при втором типе нет оснований полностью отказываться от операции.
Показания к спенэктомии необходимо определять сугубо дифференцированно (частые гемолитические кризы, вторичные явления гиперспленизма и др.).

Врожденный овалоцитоз.

Эритроциты овальной формы филогенетически более древние, чем круглые. Они являются принадлежностью низших позвоночных, а среди млекопитающих наблюдаются у верблюдов. У взрослых людей и у детей также имеются овальной формы эритроциты, однако количество их небольшое— от 1 до 15%, в связи с чем они не определяют возможность повышенного гемолиза. Об овалоцитозе говорят в тех случаях, когда число эритроцитов овальной формы достигает 80—90%. Этот признак передается по наследству доминантным путем. Повышенный гемолиз наблюдается лишь у 12% лиц с овальными эритроцитами. Таким образом, у большинства носителей данного признака не определяется никаких клинических симптомов заболевания. Такие бессимптомные состояния встречаются у гетерозигот. В этих случаях длительность жизни овалоцитов нормальная. Однако овалоциты надо рассматривать как менее полноценные эритроциты. При определенных условиях они склонны к повышенному гемолизу. Овального типа эритроциты были описаны в 1904 г. Дресбахом,
Клинически овалоцитоз, как правило, протекает в виде нетяжелого гемолитического процесса с умеренной бледностью кожного покрова и иктеричностью склер. Однако в литературе есть сообщения о тяжелых гемолитических процессах у детей 1—2-месячного возраста (Dacie, 1960, и др.). Гематологически заболевание характеризуется умеренной анемией с хорошей регенераторной реакцией (высокий ретикулоцитоз). Ретикулоциты имеют круглую форму (Motulsky с соавт., 1954).
При овалоцитозе описаны трофические язвы голени (Bernard с соавт., 1953), а также рентгенологические изменения костей черепа. Сущность процесса не установлена. Определенные ферментные нарушения в эритроцитах не выявлены. Доказано, что заболевание не связано с изменением типа гемоглобина (Bernard с соавт., 1953). В ряде случаев обнаруживается семейный характер процесса. Спленэктомия не дает эффекта.
В СССР эта форма заболевания описана Ю. И. Лорие (1963) и другими авторами. Мы в клинике Одесского медицинского института наблюдали одного больного с овалоклеточными эритроцитами, у которого отсутствовали клиникогематологические признаки гемолиза.
Наследственный стоматоцитоз — крайне редкая форма морфологической неполноценности эритроцитов, сочетающаяся с гемолитической анемией. Термин «стоматоцитоз» был введен Lock с сотрудниками (1961).
Морфологическая особенность эритроцитов характеризуется тем, что центральная их часть обычно бледнее, чем весь эритроцит, имеет линейную, а не округлую, как обычно, форму, напоминающую ротообразное отверстие в клетке.
Имеются сведения всего лишь о 4 больных стоматоцитозом (Miller и др., 1965).
В период новорожденности заболевание не выявлялось. Оно возникало в более позднем возрасте, клинически протекало в виде умеренной гемолитической анемии, а спустя некоторое время определялись желтуха и спленомегалии.
Эритроциты в дополнение к их морфологической неполноценности характеризуются повышением осмотической стойкости (F. Oski, J. Naiman, 1966). Этиология заболевания неизвестна. В отличие от наследственного сфероцитоза спленэктомия не дает выраженного клинического эффекта.

Детский пикноцитоз.

Эта форма патологии остается наименее изученной. До сих пор причина возникновения детского пикноцитоза не установлена, но он должен быть отнесен к категории гемолитических анемий, характеризующихся дефектами морфологии красных кровяных телец (F. Oski, J. Naiman, 1966).
Авторы отмечают, что в отличие от других заболеваний этой категории — сфероцитоза, овалоцитоза, стоматоцитоза — детский пикноцитоз, очевидно, не является наследственной стойкой патологией, Пикноцитоз — преходящая неполноценность эритроцитов у детой первых 3 месяцев жизни.
Tuffy с соавторами (1959) ввели термин «пикноцит» применительно к эритроцитам, которые имеют неравномерные очертания, интенсивно окрашены и содержат многочисленные острые ответвления.
Измененные эритроциты обычно значительно меньших размеров, чем нормальные.
Клетки, по внешнему виду подобные пикноцитам, так называемые burr cells, были описаны у лиц, страдающих азотемией, раком желудка (Schwartz и Motto, 1949), острой приобретенной гемолитической анемией, протекающей с почечным синдромом и признаками острой почечной недостаточности (Allison, 1957).
Пикноцит имеет близкое сродство с клетками, названными акантоцитами, которые обнаруживаются при нарушении обмена, протекающем с отсутствием В-липопротеина, а также при недостаточности витамина Е.
Как указывают авторы, при всех этих расстройствах дефект красной клетки крови был приобретенным, однако причина его не установлена. По мнению F. Oski и J. Naimari, минимальная степень пикноцитоза наблюдается у всех детей первых 3 месяцев жизни, причем она более выражена у недоношенных детей.
Tuffy с соавторами (1959) нашли, что у доношенных детей в возрасте от 5 до 8 недель содержится 0,5—1,9% пикноцитов, в то время как у недоношенных в возрасте от 1 до 83 дней — от 0,3 до 5,6% пикноцитов. У взрослых же их никогда не бывает больше чем 0,3%.
После 3-месячнего возраста количество пикноцитов быстро уменьшается. Если же в силу каких-либо причин оно но уменьшается и достигает 30—50%, возникают клинические признаки заболевания.
Клиническая картина пикноцитоза характеризуется желтухой, анемией, ретикулоцитозом и часто спленомегалией.
Заболевание обычно проявляется в 1-ю неделю жизни, но желтуха может отсутствовать вплоть до 3-й недели, а явления анемии могут возникнуть в возрасте 1 месяца. Тяжесть гемолитического процесса, как правило, сочетается с количеством пикноцитов в периферической крови.
Этиология данного расстройства до конца не выяснена.
Из 11 больных, о которых сообщили Tuffy с сотрудниками, один был гетерозиготный по недостаточности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Из 12 больных детей, находившихся под наблюдением Zannos-Mariolea с сотрудниками (1962), у 5 мальчиков имелась недостаточность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.
Однако, как указывают F. Oski и 2. Naiman, у большинства детей с недостатком глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы не выявляется значительного пикноцитоза и многие больные пикноцитозом не имели недостаточности глюкозо-6- фосфат-дегидрогеназы, поэтому связь между указанными расстройствами в настоящее время не установлена.
Zannos-Mariolea отмечает, что генетические факторы могут предрасполагать к развитию пикноцитоза, когда имеют место экзогенные факторы.
При повторном обследовании детей в более позднем грудном, а также в старшем детском возрасте пикноцитоз во всех случаях отсутствовал (F. Oski и J. Naiman, 1962).
Авторы рекомендуют проводить тщательное исследование периферической крови у всех грудных детей с желтухой и анемией в течение первых нескольких недель жизни, так как тяжелая степень гипербилирубинемии, требующая обменного переливания крови, а также ядерная желтуха проявлялись в сочетании с детским пикноцитозом.
Гемолитические анемии, возникающие при воздействии лекарственных, токсических и химических веществ (при врожденных дефектах ферментов гликолиза в эритроцитах). На протяжении длительного времени описывались гемолитические процессы, обусловленные в основном лекарственными воздействиями. Так, имелись сведения о возможности развития гемолиза в результате применения сульфаниламидов, акрихина, парааминосалициловой кислоты, нитрофурановых соединений, водных растворов витамина К, а также в связи с вдыханием нафталина, пыльцы цветов боба и др. Все эти агенты рассматривались как потенциальные факторы, могущие вызвать разрушение и гемолиз эритроцитов.
Вместе с тем показано, что действие указанных препаратов на эритроциты возможно лишь при их врожденной неполноценности. Первоначально это было установлено в отношении неполноценности или, вернее, низкого содержания восстановленного глютатиона в эритроцитах и его неустойчивости в присутствии ацетилфенилгидразина (Beutier с соавт., 1954, и др).
В дальнейшем было отмечено (Carson с соавт., 1956), что у больных лекарственной гемолитической анемией имеется не только снижение восстановленного глютатиона, но и дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФД). Появилось большое количество работ, показавших роль дефицита Г-6-ФД в неполноценности эритроцитов и в возникновении различных гемолитических процессов. Как установлено, он передается по наследству по неполному доминантному типу и сцеплен с полом. Дефицит Г-6-ФД проявляется полностью у мужчин, тогда как проявления его у женщин-гетерозигот значительно варьируют. У некоторых гетерозиготных женщин активность фермента нормальна, у других она несколько снижена, у третьих наблюдается значительный его дефицит.
По данным ВОЗ (серия докладов № 338, Женева, 1968), дефект фермента Г-6-ФД неравномерно распределен среди населения разных стран. Исследования, проведенные в нашей стране, устанавливают наличие его у ряда лиц в основном в среднеазиатских республиках (в частности в Азербайджане, Таджикистане и др.). Это наводит на мысль, что дефицит Г-6-ФД чаще встречается в бывших малярийных районах и, видимо, связан с адаптацией эритроцитов, как и при гемоглобинопатиях, к условиям внутриклеточного паразитирования малярийного плазмодия.
ВОЗ приводит следующий перечень препаратов с установленной способностью вызвать гемолиз у лиц, страдающих дефицитом Г-6-ФД.

  1. Незначительный гемолитический эффект у африканцев, но только в очень больших дозах.
  2. Гемолитический эффект только у белых.
  3.  Нанес сообщалось о гемолитическом эффекте при комбинированном употреблении с парааминосалициловой кислотой у африканцев. Последние данные свидетельствуют об отсутствии гемолитического эффекта у представителей народности банту с дефектом Г-6-ФД.

В последние годы тщательно изучался уровень Г-6-ФД у населения Болгарии в связи с частыми признаками фавизма в этой стране (А. Ангелов, 1964). Дефицит Г-6-ФД при фавизме был подробно изучен в Азербайджане Р. Б. Джаваловым (1966), А. М. Ахундовой (1965), С. М. Дульциной (1967).
Кроме Г-6-ФД, установлено наличие целого ряда других ферментов, недостаточность которых может также вести к гемолитическим процессам. Это ферменты тела эритроцита (пируваткиназа, лактатдегидрогеназа и др.) и ферменты оболочки эритроцита (в частности, АТФ-аза и др.).
Видимо, со временем наши знания в области обменных процессов и, в частности, энзимных реакций в эритроците расширятся и мы будем иметь более цельное представление о сущности «лекарственных» и других гемолитических процессов.
Что касается клиники, то она носит все черты гемолитического процесса разной степени выраженности.
Во время гемолитического криза, вызванного лекарственными или химическими веществами, состояние ребенка резко нарушается. Появляются общая слабость, повышенная возбудимость, умеренная желтуха; иногда отмечаются повышение температуры, рвота. Нарастает бледность, в некоторых случаях увеличивается селезенка (чаще у детей младшего возраста).
В ряде случаев при тяжелом гемолитическом процессе наблюдается гемоглобинурия, которая приводит к возникновению синдрома острой почечной недостаточности, что требует срочных и активных мероприятий вплоть до проведения искусственного гемодиализа.
В периферической крови — анемия, от умеренной до глубокой, анизо- и пойкилоцитоз, повышенный ретикулоцитоз (появляется большое количество молодых ретикулоцитов — венчикообразных, клубкообразных), полихроматофилия, нередко обнаруживаются нормобласты. В ряде случаев определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Имеет место некоторое повышение непрямого билирубина (особенно у маленьких детей). Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная, изредка несколько снижена. На рис. 27 приведена картина пунктата костного мозга и периферической крови у больного И. 9 лет с острой гемолитической анемией лекарственного генеза (сульфаниламиды). В миелограмме резко выражена нормобластическая реакция с сохранением тромбоцитарного и гранулоцитарного ростков; преобладают молодые предстадии клеток эритроидного ряда (эритробласты, пронормобласты и базофильные нормобласты). В препарате периферической крови — большое количество молодых ретикулоцитов (венчикообразных, клубкообразных). Количество ретикулоцитов достигает 22%.
Острый гемолиз обычно продолжается около недели, затем признаки усиленного разрушения эритроцитов постепенно исчезают. При своевременно установленном диагнозе и устранении вредных факторов, спровоцировавших анемию, прогноз бывает благоприятным. Однако с развитием явлений острой почечной недостаточности (гемолитико-уремический синдром) прогноз серьезный, требуется активное вмешательство, так как может наступить летальный исход.
Для диагностики этих форм гемолитических анемий необходимо определение активности Г-6-ФД в эритроцитах и стабильности глютатиона, а также измерение уровня редуцированного глютатиона, который в норме составляет 80 мг%.
При анемиях, обусловленных ферментной недостаточностью эритроцитов, нужно прежде всего устранить факторы, вызывающие гемолиз. В тяжелых случаях прибегают к трансфузиям крови с учетом индивидуальной совместимости.
Для профилактики дальнейших гемолитических кризов родителей детей и их ближайших родственников следует ознакомить с перечнем веществ, способных провоцировать развитие анемии.
Фавизм — это симптомокомплекс острой гемолитической анемии с бурным течением, развивающийся у детей с дефицитом фермента Г-6-ФД и нестабильностью восстановленного глютатиона, при употреблении с пищей бобов или вдыхании пыльцы растения vicia fava.
Впервые заболевание было описано Luisada (1941), который указал на его семейный характер. Szeiriberg с соавторами в 1958 г. установили, что в основе заболевания лежит дефицит Г-6-ФД.
Фавизм наследуется по кодоминантному типу и связан с женской половой хромосомой. Возникает у детей преимущественно дошкольного возраста, чаще у мальчиков. Наиболее распространен в районе Средиземного моря и в соседних с ним странах. В СССР случаи фавизма описаны в Азербайджане, Таджикистане,
Клиническая картина обычно развивается бурно. После вдыхания пыльцы цветов растения симптомы болезни появляются уже через несколько минут, а после употребления в пищу бобов — в течение 5—24 часов. Возникают озноб, высокая температура, тошнота, рвота, головная боль, возможны помрачение сознания и состояние, близкое к коллапсу. Постепенно нарастает желтуха, увеличиваются печень и селезенка. У многих больных развивается гемоглобинурия (по данным В. Лавковича и И. Кржеминьской-Лавкович, через 5—30 часов от начала заболевания). Картина периферической крови характеризуется резкой анемией, количество эритроцитов в течение нескольких суток снижается до 1 млн. в 1 мм3, наблюдаются анизо- и пойкилоцитоз, полихроматофилия, повышенный ретикулоцитоз, часто образуются тельца Гейнца, появляются нормобласты. Иногда определяется высокий нейтрофильный лейкоцитоз.
Уровень непрямого билирубина повышен. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или понижена. По данным Marcoiongo, реакция Кумбса, как прямая, так и непрямая, бывает положительной у большинства больных в течение 1-й недели заболевания. Острый период обычно продолжается от 2 до 6 дней, несколько дольше держится желтуха. После восстановления состава периферической крови развивается иммунитет, который длится около 0 недель.
Лечение сводится к гемотрансфузиям индивидуально совместимой крови и гормональной терапии (преднизолон).
Прогноз в основном благоприятный, смертность не превышает 8% (Luisada, 1941).
При изучении ферментных систем эритроцитов оказалось, что в первые 4—5 дней жизни новорожденного имеется преходящая физиологическая неустойчивость редуцированного глютатиона (Gross с сотр., 1958) на фоне нормального содержания и активности Г-6-ФД и редуктазы глютатиона (Beutler, 1954). Эти нарушения стабильности глютатиона, необходимого для сохранения целости эритроцита, обычно не влияют на организм. Однако в случае медикаментозного воздействия в первые дни жизни ребенка (растворимые в воде препараты витамина К, резорцин в мазях и др.) возможно возникновение гемолитического процесса.



 
« Гематология детского возраста   Геронтологическая психиатрия »