Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Гемоглобинопатии - Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Оглавление
Гематология детского возраста с атласом миелограмм
Период новорожденности
Первый год жизни
Период недоношенности
Регуляция системы крови
Вопросы иммуногематологии
Некоторые цитохимические исследования
Цитологическое исследование    лимфатических узлов
Цитограмма лимфатических узлов при патологических процессах
Анемии
Анемии вследствие кровопотерь
Железодефицитные анемии
Клинические формы железодефицитных анемий
Лечение железодефицитных анемий
Другие дефицитные анемии
Анемии инфекционные и постинфекционные
Анемия на почве несоблюдения гигиены
Анемии вследствие опустошения костного мозга
Анемия Фанкони
Другие врожденные гипо- и апластические анемии
Гемолитические анемии
Эритроцитопатии
Гемоглобинопатии
Другие гемоглобинопатии
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунизацией организма матери
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по группам крови
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по другим факторам крови
Аутоиммунные гемолитические анемии
Гемолитические анемии при коллагеновых заболеваниях
Гемолитические анемии при вакцинации, острых инфекционных заболеваниях
Врожденная преходящая нейтропения, болезнь Костмана
Другие аутоиммунные гемолитические анемии
Лейкозы
Классификация лейкозов
Клиника острого лейкоза
Клинические и цитохимические особенности цитоморфологических вариантов острого лейкоза у детей
Острый эритромиелоз
Острый промиелоцитарный лейкоз
Дифференциальная диагностика острого промиелоцитарного лейкоза
Некоторые клинические синдромы острого промиелоцитарного лейкоза у детей
Опухолевый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Легочно-плевральный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Сердечно-сосудистый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Кишечный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Неврологический синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Врожденные лейкозы
Острый лейкоз у близнецов
Лечение острых лейкозов у близнецов
Ремиссии при остром лейкозе у близнецов
Хронический миелоидный лейкоз
Лечение хронического миелоидного лейкоза
Эритремия
Миеломная болезнь
Заболевания лимфатической системы у детей
Лимфогранулематоз
Клиническая картина лимфогранулематоза
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза
Лечение лимфогранулематоза
Болезнь Брилля-Симморса
Саркоидоз
Ретикулогистиоцитозы
Лечение ретикулогистиоцитозов
Лейкемоидные реакции
Инфекционный мононуклеоз
Малосимптомный инфекционный лимфоцитоз
Возрастные особенности свертывающей системы крови
Вазопатии
Геморрагический васкулит
Особенности клинических проявлений геморрагического васкулита у детей раннего возраста
Особенности гемограммы при геморрагическом васкулите
Болезнь Рандю-Ослера
Тромбоцитопатии
Хроническая тромбоцитопеническая пурпура
Острая тромбоцитопеническая пурпура
Аутоиммунные тромбоцитопении при коллагеновых заболеваниях
Клинические синдромы, протекающие с тромбоцитопенией
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура
Наследственно-семейные тромбоцитопатии
Геморрагическая тромбоцитоастения
Болезнь Биллебранда
Геморрагическая тромбоцитодистрофия
Коагулопатии - гемофилия
Лечение гемофилии
Гемофилия С и другие
Аномалия свертывания Хагсмана
Врожденный дефицит фибринстабилизирующего фактора
Гипопротромбинемия
Гипоакцелеринемия
Гипопроконвертииемия
Гипофибринотенемия
Псевдогемофилии, связанные с избытком факторов, препятствующих свертыванию крови
Атлас миелограмм

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ АМИНОКИСЛОТНОГО СОСТАВА И ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ГЕМОГЛОБИНА (ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ)
Последние десятилетия характеризуются значительными достижениями в изучении структуры белковой части гемоглобина и возникновения ряда патологических симптомокомплексов, связанных с образованием ненормальных (патологических) видов гемоглобина.
Как известно, белковая часть гемоглобина взрослого человека — глобин — состоит из двух пар полипептидных цепей. Первая пара — α-цепь — содержит по 141 аминокислотному остатку, вторая пара — β-цепь — по 146 аминокислотных остатков.
Таким образом, в состав глобиновой части гемоглобина входит 574 аминокислоты.

Рис. 28. Модель молекулы гемоглобина в пространственном изображении.

В строении а- и β-цепей имеется много общего: отдельные участки их аналогичны в отношении последовательности аминокислот. Цени образуют восемь полукругов, обозначаемых буквами латинского алфавита от А до Н. Модель молекулы гемоглобина в пространственном изображении представлена на рис.28.
Сейчас известно около 50 вариантов гемоглобина, отличающихся по физико-химическим свойствам и аминокислотному составу. Из них три являются нормальными, а остальные — патологическими. К так называемым нормальным гемоглобинам относятся HbP (primitive — примитивный), HbF (foetal — плод), HbА (adult — взрослый). Это, по сути, онтогенетические фазы развития гемоглобина человека.
HbP (primitive) — первичный гемоглобин человеческого эмбриона, синтезируемый во внутриутробный период, в основном в период желточного кроветворения. Он начинает обнаруживаться у эмбриона 3-сантиметровой длины и к 16—18-й неделе беременности исчезает. Гемоглобин НbР, биологическая роль которого еще до конца но выяснена, во многом сходен с фетальным гемоглобином.
С 9—13-недельного возраста плода основная масса гемоглобина представлена HbF (foetus), т. е. фетальным гемоглобином, который образуется главным образом в период печеночного кроветворения. Б дальнейшем, примерно с 18— 20-недельного возраста, HbF заменяется HbA (adultus) — гемоглобином, который в основном и составляет гемоглобин после рождения ребенка и связан с костномозговым кроветворением. Надо заметить, что у новорожденного ребенка есть в крови довольно большое количество HbF, которое может достигать 80%, но в первые 3—4 месяца жизни почти весь фетальный гемоглобин заменяется НЬА. Некоторое количество HbF (до 6—8%) иногда обнаруживается у ребенка до конца 1-го года жизни. Динамика содержания HbF у плода и новорожденного представлена на рис. 29.
При анемических состояниях у детей может вновь, как на 1-м, так и в последующие годы жизни, возникнуть HbF. Последнее связано с тем, что HbF по своему аминокислотному составу не отличается от НbА. Их отличие состоит лишь в изменении физико-химических свойств и пространственного расположения отдельных элементов.
Указанные изменения определяют большую способность связывания HbF с молекулами кислорода. Отсюда понятен физиологический смысл наличия HbF у плода, определяющего лучшее кислородное снабжение его тканей. В свете этих данных становится также попятным увеличение количества HbF при анемиях у детей различного происхождения, которое должно рассматриваться как компенсаторное.

Рис. 29, Электрофореграмма гемоглобина:
а) — плода, б) новорожденного в 1-е сутки.

Проведенные в нашей клинике наблюдения (В. П. Шапетько) показали, что при различных по своему этиопатогенезу анемиях количество фетального гемоглобина у преимущественного большинства больных повышается, однако степень этого повышения бывает различной. Средние показатели фетального гемоглобина колебались от 2,7 до 29,6%.
Степень тяжести анемии, длительность заболевания не находились в соответствии с количеством фетального гемоглобина. С исчезновением или уменьшением анемии оно снижалось, но все же у ряда больных, его уровень превышал возрастные колебания еще некоторый период после выведения больного из анемического состояния.
Согласно современным представлениям, гемоглобинозы возникают вследствие мутаций на уровне структурных или регуляторных генов, управляющих синтезом полипептидных цепей. В результате наступающих в структурном локусе мутаций нарушается состав или последовательность расположения аминокислот в различных пептидах. За счет замены той или другой аминокислоты в том или ином пептиде β-полипептидной цепи появляются структурно аномальные гемоглобины — С, D, Е и др. (Г. А. Алексеев, 1972).
В настоящее время достаточно подробно изучены симптомокомплексы, связанные с наличием нормального, но характерного для плода HbЕ, а также заболевания, связанные с HbS, НbС, HbЕ и HbD и с сочетанием различных патологических видов гемоглобина.
Надо отметить, что гемоглобинопатии очень распространены среди населения Африки, побережья Средиземного моря, тропических областей Юго-Восточной Азии, а также среди определенных групп населения Северной и Центральной Америки.
По данным ВОЗ (Женева, 1968), различные варианты гемоглобиноза S поражают около 1% детей, родившихся в тропических областях Африки. От этого заболевания ежегодно умирают 80 000 детей. Кроме того, во всем мире около 100 000 погибают преждевременно в связи с синдромами, связанными с патологическими типами гемоглобина HbF. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что гемоглобинозы, в особенности связанные с патологическим HbS, равно как гемолитические процессы, обусловленные дефицитом фермента эритроцита Г-6-ФД, чаще отмечены в тех областях, где широко распространена тропическая малярия, вызванная Plasmodium falciparum. Оказалось, что такое совпадение не случайное. В процессе эволюции молекула гемоглобина и энзимные системы эритроцита адаптировались к внутриклеточному (внутриэритроцитарному) паразитированию малярийного плазмодия. Это привело к тому, что у так называемых гетерозигот, т. е. лиц, получивших информацию от одного из родителей к синтезу HbS, тропическая малярия, как правило, не возникает. Схема распространения наиболее важных гемоглобинозов представлена на рис. 30.

Рис. 30. Распространение наиболее важных гемоглобинозов в восточном полушарии (по Staubury и др., 1960). 1 — талассемии, 2 — HbS, 3 — НbС, 4 — HbD, 5 — НbВ.
Переходим к описанию отдельных клинических форм гемоглобинопатий.
1. Талассемии (врожденный лептоцитоз, мишеневидно-клеточная анемия Кули). Заболевание названо талассемией, так как было впервые описано у населения приморских районов Средиземного моря (от греч. thalassa — море); вторые два термина связаны со своеобразной формой при нем эритроцитов.
Впервые описано Cooley и Lee в 1925 г. В основе процесса лежит постоянное образование HbF, не свойственного организму ребенка старше 1 года и взрослому. Кроме того, у больных обнаруживается небольшое количество (13—15%) гемоглобина A2, являющегося вариантом гемоглобина А.
Талассемии является наследственным нарушением образования гемоглобина. Она отличается от других гемоглобинопатий отсутствием аномальных, т. е. измененных по аминокислотному составу цепей гемоглобина. Практически мы сталкиваемся с изменением лишь соотношений нормальных фракций гемоглобина, что зависит от синтеза нормальных его цепей (β-цепи при β-таласеемии, α-цепи при α-талассемии).
При талассемии нарушен синтез не только глобина, но и гема (Bannerman, Grinstein, Moore, 1959; Steiner, Baldini, К. Dameshek, 1904). Так, имеются сведения о том, что синтез гема страдает в части образования S-аминолевулино- вой кислоты из глицина. Эти сведения нуждаются в дальнейшем уточнении.
Некоторые авторы (Bannerman и др.) рассматривают данную форму заболевания как вариант первичного нарушения синтеза гема с вторичными изменениями в глобине. Однако такая точка зрения не получила распространения (А. И. Воробьев, Л. И. Идельсон, 1967).
Большинство авторов разделяют талассемии) в зависимости от степени выраженности симптомов и типа наследственности на три формы: большую (thalassemia major), малую (thalassemia minor) и минимальную (thalassemia minima).
Правда, ВОЗ рекомендует другую классификацию талассемии, построенную по биохимическому принципу, а именно деление талассемии на две группы: α-таласссмию, связанную с понижением синтеза α-цепей гемоглобина, и β-талассемию, при которой резко снижен синтез β-цепи гемоглобина.
Thalassemia major — выраженная форма заболевания — наблюдается у гомозигот, т. е. в тех случаях, когда имеется наследственная передача к синтезу гемоглобина F с двух сторон, от отца и от матери.
Основной биохимической чертой большой талассемии является значительное количество HbF — до 90%, а также увеличение количества НbА2. Заболевание встречается в основном у лиц, родившихся в бассейне Средиземного моря, и в Юго-Восточной части Азии. Кроме того, оно наблюдается в Америке, Центральной Европе, Индии, Камбодже, Китае (Vella, 1963; Weatherall, 1965),
В СССР случаи заболевания отмечены в Азербайджане (Л. С. Петросян с соавт., 1958; М. А. Ахундова, А. С. Циркина, 1962, и др.), Таджикистане (А. Г. Марычсв, 1965; Р. Ф. Гарькавцева, 1966), в Грузии (И. Г. Местиашвили, 1966), в Московской области (К. В. Степанова, 1956), у выходцев из Пензенской области (Л. И. Идельсон с соавт., 1966).
Симптомы гемолитической анемии могут появляться в первые дни или недели жизни, но чаще возникают в первые месяцы жизни или в конце года (A. Banton, 1951). Первый симптом заболевания — бледность. Кожа окрашена в грязно-желтый цвет, выраженной желтухи нет. Начинает увеличиваться живот в связи со значительным увеличением селезенки и менее выраженным увеличением печени. Постепенно нарастают признаки дистрофии. Отмечается отставание в физическом и нервно-психическом развитии. Обращает на себя внимание своеобразный внешний вид ребенка: увеличены теменные и затылочные бугры при непропорционально большой голове, переносица широкая и запавшая, выступают скуловые кости — facies Cooley (рис. 33).
При рентгенологическом исследовании в костной ткани обнаруживают типичные изменения, наиболее резко выраженные в костях черепа. Наружная и внутренняя пластинки костей черепа истончены, а спонгиозный слой значительно расширен. Это связано с расширением пространства, занятого костным мозгом в результате компенсаторного интенсивного миелопоэза. Кроме того, в костной ткани имеются участки остеопороза, чередующиеся с участками остеосклероза. Кости черепа могут иметь вид «ежика» или «щетки», что определяется уже во второй половине 1-го года жизни ребенка.
Изменения крови характеризуются прогрессирующей гипохромной анемией с анизо- и пойкилоцитозом, наличием эритро- и нормобластов в периферической крови. Ретикулоцитоз повышен. Границы осмотической резистентности эритроцитов расширены. В сыворотке крови увеличено содержание непрямого билирубина. Количество сывороточного железа нормальное или даже увеличено. Изменения в костном мозге характеризуются эритробластической реакцией с преобладанием базофильных форм эритробластов и повышенным количеством ретикулярных клеток. С мочой много выделяется уробилина.
Типичными представляются эритроциты, которые бывают двух видов:

  1. в связи с нарушением гемоглобинообразования они очень бледные, напоминающие эритроциты при глубокой сидеропении;
  2. типичные мишеневидные эритроциты (рис. 31) с концентрацией пигмента в центре и на периферии — Target cells. Они очень тонкие и потому называются также лептоцитами (leptocyt).

Кроме типичных мишеневидных эритроцитов, встречаются клетки, имеющие связь между центральным, насыщенным гемоглобином участком и периферическим венчиком — так называемые полумишеневидные клетки. В мазке крови обнаруживаются также резкий анизоцитоз и другие аномальные эритроциты.
Лейкоциты и тромбоциты при талассемии не изменены.
Со стороны белой крови отмечается лейкопения с лимфоцитозом, а при гемолитических кризах — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.
Характерные данные выявляются при определении осмотической стойкости эритроцитов. Минимальная стойкость снижена за счет сфероцитов, а максимальная повышена за счет анулярных и мишеневидных форм эритроцитов (Dacie, 1960). Заболевание постепенно прогрессирует без периодов ремиссий и гематологических кризов и кончается смертельным исходом, который наступает тем раньше, чем раньше выявилась анемия.

Thalaccemia minor возникает, как правило, у гетерозиготных носителей признака заболевания, т. е. в случаях, когда наследственная передача гена происходит от одного из родителей. Это легкая форма заболевания, характеризующаяся в основном стертыми гематологическими признаками, в том числе мишеневидными эритроцитами и иногда нерезко выраженным повышением гемолиза без поражения внутренних органов, без тяжелых прогрессирующих признаков заболевания. Клинически она может протекать совершенно бессимптомно.
Лечение зависит от формы талассемии. Малая талассемии не требует активного терапевтического вмешательства, при большой талассемии необходимы повторные переливания эритроцитной массы, крови, следует парентерально вводить витамины. У ряда больных отмечен эффект от спленэктомии, при гемолитических кризах временный эффект дают стероидные гормоны.
2. Серповидноклеточная анемия (S-гемоглобинопатия, дрепаноцитоз) относится к заболеваниям, при которых вместо нормального НbА синтезируется патологический HbS; последний отличается от НbА тем, что в β-цепи аминокислот молекула глютаминовой кислоты замещена молекулой валина. Этим объясняется измененная электрическая подвижность и главное— измененный электрический заряд гемоглобина, определяющий возможность изменения формы склеивания и гемолиза эритроцитов в соответствующих условиях.
Серповидноклеточная анемия — один из распространенных гемоглобинозов, преимущественно среди негров, был описан J. Herrick в 1910 г. Специфическим свойством крови при этом заболевании является принятие эритроцитами серповидной формы в условиях снижения парциального давления кислорода в окружающей среде. Кроме стран тропической Африки, серповидная форма эритроцитов распространена у жителей бассейна Средиземного моря, особенно на Ближнем Востоке, а также в некоторых районах Индии.
В отечественной литературе имеются лишь единичные описания данного вида анемии (А. М. Ахундова и А. С. Циркина, 1962, и др.).

Сейчас полностью утвердилась точка зрения Neel (1949) о гомозиготном пути наследования серповидноклеточной анемии. Заболевание возникает только у гомозиготов (HbSS), т. е. получивших информацию к синтезу HbS и от отца, и от матери. Гетерозиготы (HbAS), т. с. имеющие информацию к синтезу HbS с одной стороны — от отца или от матери, являются практически здоровыми. Правда, в условиях гипоксии у них могут возникнуть патологические состояния, связанные с измененным типом гемоглобина (например, инфаркты селезенки при подъеме на высоту в негерметизированной камере). В Африке, в частности в Гане, и в других странах (Ю. Н. Токарев, 1967) очень широко распространены патологические гемоглобины разного вида, сочетающиеся у одного и того же лица, например HbSF, HbSD, HbA SF, HbSC и т. п. При таких типах гемоглобина также возникает заболевание.
Заболевание имеет разнообразную симптоматику. Гемоглобиноз SS (серповидноклеточная анемия) клинически протекает по типу прогрессирующего гемолитического процесса с общей дистрофизацией, иногда с интенсивным абдоминальным болевым синдромом вследствие инфаркта селезенки. Последнее наступает в результате закупоривания сосудов селезенки серповидными эритроцитами.
При смешанном гемоглобинозе SC чаще всего ведущими жалобами являются боли в костях и суставах. Не случайно этот вариант серповидноклеточной анемии получил название «африканского ревматизма». Иногда возникают апластические или гемолитические кризы. Гематологически определяется тяжелая либо умеренная анемия (1—3,5 млн. эритроцитов в 1 мл3) с нормальным цветным показателем. В обычных мазках серповидные эритроциты встречаются непостоянно. Их определяют в специальных условиях гипоксии.
Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная. РОЭ также в норме. Непрямой билирубин в сыворотке крови повышен. Заболевание протекает тяжело и часто к 10-летнему возрасту или ранее заканчивается летально.
Лечение симптоматическое.



 
« Гематология детского возраста   Герпес »