Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Лейкозы - Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Оглавление
Гематология детского возраста с атласом миелограмм
Период новорожденности
Первый год жизни
Период недоношенности
Регуляция системы крови
Вопросы иммуногематологии
Некоторые цитохимические исследования
Цитологическое исследование    лимфатических узлов
Цитограмма лимфатических узлов при патологических процессах
Анемии
Анемии вследствие кровопотерь
Железодефицитные анемии
Клинические формы железодефицитных анемий
Лечение железодефицитных анемий
Другие дефицитные анемии
Анемии инфекционные и постинфекционные
Анемия на почве несоблюдения гигиены
Анемии вследствие опустошения костного мозга
Анемия Фанкони
Другие врожденные гипо- и апластические анемии
Гемолитические анемии
Эритроцитопатии
Гемоглобинопатии
Другие гемоглобинопатии
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунизацией организма матери
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по группам крови
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по другим факторам крови
Аутоиммунные гемолитические анемии
Гемолитические анемии при коллагеновых заболеваниях
Гемолитические анемии при вакцинации, острых инфекционных заболеваниях
Врожденная преходящая нейтропения, болезнь Костмана
Другие аутоиммунные гемолитические анемии
Лейкозы
Классификация лейкозов
Клиника острого лейкоза
Клинические и цитохимические особенности цитоморфологических вариантов острого лейкоза у детей
Острый эритромиелоз
Острый промиелоцитарный лейкоз
Дифференциальная диагностика острого промиелоцитарного лейкоза
Некоторые клинические синдромы острого промиелоцитарного лейкоза у детей
Опухолевый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Легочно-плевральный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Сердечно-сосудистый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Кишечный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Неврологический синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Врожденные лейкозы
Острый лейкоз у близнецов
Лечение острых лейкозов у близнецов
Ремиссии при остром лейкозе у близнецов
Хронический миелоидный лейкоз
Лечение хронического миелоидного лейкоза
Эритремия
Миеломная болезнь
Заболевания лимфатической системы у детей
Лимфогранулематоз
Клиническая картина лимфогранулематоза
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза
Лечение лимфогранулематоза
Болезнь Брилля-Симморса
Саркоидоз
Ретикулогистиоцитозы
Лечение ретикулогистиоцитозов
Лейкемоидные реакции
Инфекционный мононуклеоз
Малосимптомный инфекционный лимфоцитоз
Возрастные особенности свертывающей системы крови
Вазопатии
Геморрагический васкулит
Особенности клинических проявлений геморрагического васкулита у детей раннего возраста
Особенности гемограммы при геморрагическом васкулите
Болезнь Рандю-Ослера
Тромбоцитопатии
Хроническая тромбоцитопеническая пурпура
Острая тромбоцитопеническая пурпура
Аутоиммунные тромбоцитопении при коллагеновых заболеваниях
Клинические синдромы, протекающие с тромбоцитопенией
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура
Наследственно-семейные тромбоцитопатии
Геморрагическая тромбоцитоастения
Болезнь Биллебранда
Геморрагическая тромбоцитодистрофия
Коагулопатии - гемофилия
Лечение гемофилии
Гемофилия С и другие
Аномалия свертывания Хагсмана
Врожденный дефицит фибринстабилизирующего фактора
Гипопротромбинемия
Гипоакцелеринемия
Гипопроконвертииемия
Гипофибринотенемия
Псевдогемофилии, связанные с избытком факторов, препятствующих свертыванию крови
Атлас миелограмм

В группе заболеваний системы крови лейкозы занимают одно из первых мест как по частоте, так и по тяжести течения.
Лейкоз ·— злокачественное заболевание, в основе которого лежит системная гиперплазия кроветворной ткани, сопровождающаяся омоложением состава периферической крови, костного мозга и появлением в организме очагов патологического, экстрамедуллярного кроветворения (метаплазии).
Данные отечественных и зарубежных авторов (Н. С. Кисляк, И. А, Кассирский, М. С. Дульцин, А. Ф. Тур, Oelime и др.) свидетельствуют о росте заболеваемости лейкозами. Смертность от лейкозов в целом ряде стран за последние годы повысилась (J. Bernard, R. Flamant и др., J. Fraumeni и др.).
Многочисленные исследования с убедительностью подтверждают единый гистогенез различных вариантов лейкоза и динамичность лейкемического процесса. За последние 15 лет появились многочисленные клинические и экспериментальные работы, посвященные проблеме лейкозов, тем не менее причины возникновения этого тяжелого заболевания и пути его развития остаются неясными.
Особое внимание в настоящее время уделяется изучению современных аспектов эпидемиологии лейкозов — вопросов демографии, генетики и влияния факторов внешней среды (в первую очередь ионизирующей радиации) на возникновение и распространение лейкозов.
Начало и развитие учения о лейкозе связывают с именем Вирхова.
В 1845 г. Virchow и Bennet (1848) почти одновременно описали это заболевание, выделив его в самостоятельную нозологическую единицу. Virchow впервые назвал его лейкемией и высказал предположение, что бесцветные клетки, наводняющие кровь, являются молодыми. Но этот период изучения лейкозов можно назвать анатомическим, так как средства окраски и дифференциации клеток крови тогда еще не имелось. Лишь в 1891 г. после разработки Д. Л. Романовским более совершенного паноптического метода окраски кровяных клеток началось клинико-цитологическое изучение этого заболевания. Были выделены два морфологических варианта лейкоза — миелоидный и лимфоидный, и только в 1913 г. V. Schilling описал ретикулоэндотелиозы, назвав их монодитарными лейкозами.
Термин «лейкоз», принятый в настоящее время, был предложен Еllеrmаn в 1921 г.

Этиология и патогенез лейкозов.

Многочисленные работы отечественных и зарубежных исследователей значительно углубили и расширили наши знания о сущности заболевания, однако до сих пор причины возникновения лейкозного процесса остаются недостаточно выясненными. Существует несколько основных направлений.
Теория опухолевого происхождения лейкозов. Эта теория приобрела наибольшее число сторонников. Русские ученые К. Славянский (1867) и А. Щастный (1876) первыми отметили черты сходства у опухолей и лейкозов, выражающиеся в наклонности к агрессивному росту и отсутствии тенденции к обратному развитию.
Известным доказательством опухолевой теории являются следующие моменты:

  1. существование лейкозов с опухолевидными разрастаниями (сарколейкоз, хлоролейкоз);
  2. наблюдающиеся случаи сочетания лейкоза с другими злокачественными новообразованиями (раком, саркомой);
  3. сходство лейкозных клеток с злокачественными. Клетки лейкозных тканей похожи на злокачественные отсутствием способности к созреванию и дифференциации, которой обладают клетки нормальной крови;
  4. однотипность некоторых биохимических изменений в тканях, имеющих место как при лейкозах, так и при опухолях (снижение окислительных процессов, преобладание анаэробного гликолиза, нарушение нуклеопротеидного обмена);
  5. снижение канцеролитических свойств сыворотки крови у больных лейкозами и злокачественными новообразованиями;
  6. экспериментальное воспроизведение лейкозов канцерогенными веществами.

Экспериментально установлено, что при введении белым мышам одних и тех же канцерогенных веществ в одних случаях развивается злокачественная опухоль, в других — лейкоз, а иногда имеет место их сочетание (М. О. Раушенбах).
Все это дает основание думать не только о патогенетической близости лейкозов и опухолей, но и об общности их этиологических факторов.
Таким образом, согласно данной теории лейкоз представляет собой своеобразную форму бластоматозного процесса, т. е. является частной формой злокачественных новообразований, связанных общей патофизиологической сущностью (М. О. Раушенбах, 1965).
Теория вирусной этиологии лейкозов. Вирусная теория лейкозов также имеет значительное число сторонников (Л. А. Зильбер, В. М. Бергольц, В. А. Парнес и др.). В последние годы она обогатилась новыми чрезвычайно интересными фактами, позволяющими сформулировать довольно стройную концепцию возникновения и развития злокачественных новообразований и лейкозов. Опубликовано большое число работ по изучению вирусной этиологии лейкозов у мышей, крыс, крупного рогатого скота, а также имеются отдельные попытки доказать вирусное происхождение лейкозов у человека.
Согласно этой теории, лейкозы вызываются специфическим вирусом, который находится в организме в латентном, «маскированном» состоянии и даже может передаваться по наследству, пока не создаются условия для реализации патогенных его потенций (под этим понимают не только воздействие бластомогенных агентов, но и изменение гормонального баланса и другие изменения физиологического состояния клеток).
В. М. Бергольц выделил из лейкозной ткани человека особый «фактор», введение которого подопытным мышам приводило в большом проценте случаев к развитию лейкоза. В настоящее время удалось также вызвать лейкозный процесс у обезьян путем введения им экстрактов тканей больных лейкозом.
Как указывает И. А. Кассирский, речь может идти о каком-то эндогенно развивающемся в организме вироагенте, заложенном в клетках и получающем толчок к патогенному пролиферирующему воздействию на клетки при определенных условиях (изменение гормональных факторов, мутагенная стимуляция химическими агентами, радиация и пр.). Каким бы ни был этиологический агент лейкоза и рака, по мнению И. А. Кассирского, его действие на клетку осуществляется через генетический аппарат, т. е. через комплексный механизм, регулирующий деятельность гонов.
На симпозиуме в Париже (1967) вопросу вирусной теории лейкозов было уделено большое внимание, однако проблема не упростилась, а наоборот, усложнилась. Rauscher предложил следующую классификацию вирусов человеческого лейкоза и лимфом: 1) Herpesotypc, тип Herpes, 2) тип С-вирусоподобный, 3) Mycoplasma, 4) Citomegalo simplex, 3) S’A-7-Virus, 6) REO-вирусы, 7) вирусы животных, близкие или идентичные человеческому.
Следует подчеркнуть особую перспективность вирусологических исследований в онкологии и особенно в отношении лейкозов.
Безусловно, па основе вирусологических методов исследования получено много новых фактов, приближающих нас к познанию истины. Однако, несмотря на большое количество накопленных данных, серьезно подкрепляющих гипотезу вирусного происхождения лейкоза у человека, многие вопросы принципиального значения пока остаются не уточненными. К ним относятся: факты обнаружения частиц типа С в нормальных клетках здоровых людей; механизм естественной устойчивости к определенным типам вируса, способным у других особей вызвать лейкоз; механизмы, индуцирующие активность фермента «РНК- зависимой ДНК-полимеразы» в лейкозных клетках; вопрос о первичности или вторичности изменений в геноме больных и др.
Эндогенная (обменная) химическая теория лейкоза. В последнее время некоторые исследователи склоняются к тому, что спонтанный лейкоз у человека возникает в результате специфического нарушения обмена веществ, приводящего к образованию в организме лейкозогенных факторов, действующих по типу химических лейкозогенов.
Сторонники этой концепции (М. О. Раушенбах и др.) считают, что лейкоз возникает в результате бластомогенного действия одного из продуктов триптофанового обмена — индола. Еще в 1932 г. было отмечено, что при длительном введении мышам индола у них развивается алейкемический миелоз с опухолевидными разрастаниями или типичный миелолейкоз. В дальнейшем этот интересный факт подтверждали целый ряд исследователей.
М. О. Раушенбах с сотрудниками (1959 — 1962) установили лейкомогенные свойства метаболитов триптофана — антраниловой, 3-индолилуксусной, 5- оксииндолуксусной и других кислот, а также индола и даже самого триптофана.
Одновременно с этим обнаружена повышенная экскреция с мочой у больных лейкозами большого количества метаболитов триптофана. Кроме того, отмечалось повышение концентрации индола в крови.
Таким образом, М. О. Раушенбах выдвигает две основные гипотезы о роли индольных субстанций в развитии лейкоза. Первая гипотеза сводится к мутагенному действию индольных продуктов на клетку, вторая указывает на то, что туморопротеины (лейкозопротеины), образующиеся в результате бластомогенного действия индольных субстанций, являются ингибиторами вхождения некоторых аминокислот в молекулу белка.
Однако вопрос, являются ли эти изменения первичными или вторичными, остается открытым.
Радиационный лейкоз. Многочисленные экспериментальные данные и клинические наблюдения позволяют считать, что лейкоз может возникнуть в результате воздействия ионизирующей радиации.
Так, Pujman вызвал лейкозы у мышей после однократного облучения их рентгеновыми лучами в дозе 400р. Kaplan, производя общее облучение животных большими дозами, получил также экспериментальный лейкоз. М. С. Лаптева-Попова, облучая собак малыми дозами (5—10 р) на протяжении нескольких лет (1 раз в неделю), наблюдала у них через 2,5—5 лет лейкоз и т. д.
Следует отметить, что лейкозы вызываются не только рентгеновыми лучами, но и радиоактивными веществами. Экспериментальный лейкоз у мышей с помощью радиоактивного изотопа стронция (Sr 89) вызывали Watanabe и др.
В настоящее время твердо установлено наличие радиационного лейкоза у людей. Прежде всего необходимо указать на повышенную заболеваемость лейкозом врачей-рентгенологов, а также на возможность развития лейкозов у лиц, леченных рентгеновыми лучами. Simpson с сотрудниками (1955) отмечают, что из 1400 детей, которым облучали зобную железу, у 7 примерно через 10—15 лет развился лейкоз, в то время как среди 1795 детей контрольной группы не было ни одного случая заболевания.
По материалам Court-Brown и Doll, из 11 287 больных анкилозирующим спондилоартритом, леченных рентгенооблучением, 37 заболели лейкозом.
Следующим фактом, обосновывающим роль ионизирующей радиации в возникновении лейкоза, является повышенная частота заболеваемости лейкозом у лиц, оставшихся в живых после взрыва атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки.
Учитывая величайшую опасность ионизирующей радиации для человечества, СССР и другие миролюбивые государства добиваются прекращения испытания ядерного оружия, что обеспечивает охрану атмосферы от вредных влияний ионизирующей радиации.
В трактовке этиологии лейкозов у некоторых авторов имеется тенденция отнести его к полиэтиологическому заболеванию. Согласно этой теории лейкоз не является специфической болезнью, а представляет собой реакцию на многие инфекции и интоксикации. Однако, как указывает И. А. Кассирский (1970), данная теория не выдерживает критики ни с точки зрения фактов, ни с точки зрения логического анализа, поэтому мы на ней не будем останавливаться.
В последнее время И. А. Кассирский выдвинул новую оригинальную теорию возникновения лейкоза, согласно которой в его происхождении имеет значение врожденная генетическая предрасположенность. Гипотеза заслуживает серьезного внимания, так как она учитывает роль эндогенных и экзогенных факторов в происхождении заболевания.
На сегодняшний день значение генетических факторов в возникновении лейкозов не вызывает сомнения: об этом говорит существование семейных, врожденных лейкозов и особенно лейкозов у однояйцевых близнецов. Однако роль наследственности представляется очень сложной, а вопрос о непосредственном участии наследственности в возникновении лейкоза пока остается спорным (Guasch).
Ряд ученых склонны считать, что причиной возникновения злокачественных новообразований, в том числе и лейкоза, являются мутационные изменения в клетках, представляющие собой молекулярные или структурные изменения в хромосомах и генах.
Мутации могут возникать в половой клетке (гаметическая мутация) или в клетке тела (соматическая мутация). Чаще всего мутации бывают в хромосомах, поэтому они называются хромосомными. При хромосомной мутации могут быть изменения в числе или структуре хромосом. Мутационное изменение гена превращает белок, управляемый этим геном, в белок, уже измененный, передающийся в дальнейшем по наследству (И. А. Кассирский, Л. Б. Юшкевич).
Lewis выдвигает мутационную гипотезу, согласно которой лейкоз является следствием соматической генной мутации, происходящей в одной из первоначальных клеток, создающих в норме зрелые лейкоциты. Такая мутация нарушает нормальное деление клетки, возникают хромосомные перестройки, и клетки не дифференцируются. Бластомные клетки при этом представляют собой принципиально новый атипичный клон клеток, сменяющихся на протяжении болезни.
Как указывает А. И. Воробьев, атипизм и полиморфизм патологических клеток служат морфологическим выражением опухолевой прогрессии.
Однако эта гипотеза, по мнению М. О. Раушенбаха, скорее объясняет интимный патогенетический механизм малигнизации, чем первопричину заболевания.
Следует отметить, что гипотеза соматической мутации требует дальнейшего исследования механизмов, приводящих к изменению наследственных свойств клеток, и условий, используемых злокачественными клетками с целью усиленной пролиферации.
Кариология лейкоза в настоящее время располагает важными сведениями о наличии достаточно определенных изменений хромосомного аппарата клеток при лейкозе. Вместе с тем остается нерешенным вопрос, являются ли хромосомные аберрации причиной или следствием лейкоза. Хромосомные нарушения при лейкозе касаются как числа хромосом (анэуплоидия и полиплоидия), так и их качества.
Единственная форма, при которой с достоверностью обнаружена наиболее специфическая хромосомная аномалия — это хронический миелоидный лейкоз. В хромосомном комплексе больных имеется одна атипичная, почти вдвое уменьшенная акроцентрическая хромосома, относящаяся к 21-й паре аутосом, так называемая филадельфийская хромосома (Ph-хромосома), впервые описанная Nowell и Hungerford.
Что касается острого лейкоза, то здесь изменения хромосом вариабельны. Описаны изменения структуры и числа хромосом, одновременное появление количественных и качественных нарушений.
Количественные нарушения состоят в появлении в большинстве лейкозных клеток добавочной хромосомы в группах 7—12, 13—15 и др. в присутствии удвоенной или утроенной линии клеток, содержащих от 46 до 54 хромосом и даже 97 хромосом. Таким образом, приведенные материалы показывают отсутствие типичных изменений со стороны хромосом при остром лейкозе. Числовые сдвиги, а также структурные нарушения хромосом, обнаруживаемые у ряда больных острым лейкозом, носят вторичный характер (И. А. Кассирский, Т. П. Цессарская, Г. В. Осеченская и др.).
Как указывают Р. Е. Кавецкий и З. А. Бутенко, независимо от того, с каких позиций подходить к вопросам этиологии злокачественного роста, ясно, что главные изменения при нем происходят в системах клетки, регулирующих хранение и передачу генетических признаков и определяющих биосинтез белка, т. е. в нуклеиновых кислотах.
Для понимания сущности и механизма развития лейкоза как одного из проявлений опухолевого роста весьма важно изучение молекулярных нарушений при этом заболевании, связанных с нуклеиновыми кислотами.
На данном этапе установлено, что по отношению к лейкозу и ряду опухолей лейкозогенное и онкогенное действие оказывает в основном РНК, хотя не решен вопрос о том, какая РНК (вирусного или клеточного происхождения), выделенная из лейкозной ткани, обладает лейкозогенной активностью.
О большом значении РНК свидетельствуют исследования, показавшие, что РНК, выделенная из нормальных гомологичных тканей, способствует дифференциации опухолевых и лейкозных клеток и приводит к торможению их роста. Касаясь некоторых вопросов патогенеза лейкоза, Р. Е. Кавецкий и З. А. Бутенко отмечают, что на современном этапе есть все основания считать, что одним из первых и общих звеньев нарушения обмена веществ в клетке под влиянием различных бластомогенных и лейкозогенных агентов являются изменения свойств нуклеиновых кислот в результате нарушения механизмов регуляции их образования. Это ведет к изменению в синтезе белка и появлению «туморопротеида». Таким образом, предполагается, что в основе патогенеза лейкоза лежит нарушение нуклеопротеидного обмена.

Роль тимуса в генезе лейкозов у экспериментальных животных.

Интерес исследователей в последнее время к изучению функции тимуса вызван накоплением новых фактов, свидетельствующих о чрезвычайно ответственном назначении этого органа. Исследования функции тимуса у животных ведутся главным образом в двух направлениях: 1) изучение роли тимуса в иммунологических реакциях и 2) изучение его роли в лейкогенезе.
Вопросу о том, каким образом тимус осуществляет влияние на лейкомогенез, посвящено большое количество экспериментальных работ.
О непосредственном участии тимуса в лейкемической процессе свидетельствуют такие факты: 1) тимус вовлекается в процесс, 2) удаление его предотвращает развитие лейкозов, а трансплантация тимуса тимэктомированным мышам восстанавливает у них чувствительность к лейкемогенным влияниям.
Механизм защитного влияния тимэктомии тесно связан с механизмом лейкомогенеза. Было высказано предположение, что защитное влияние тимэктомии связано со следующими моментами: 1) тимус — единственный орган, в котором вирус может существовать и размножаться; 2) только в тимусе вирус может размножаться со скоростью, необходимой для достижения такой его концентрации, которая способна вызывать трансформацию лимфоцитов; 3) клетки тимуса наиболее чувствительны к злокачественной трансформации; 4) тимус является источником неклеточного фактора, участвующего в лейкомогенезе.
Сейчас получены доказательства исключительно важной роли тимуса в развитии лимфатических лейкозов у мышей.
По данным Metcalf, процесс лейкомогенеза у мышей линии АКБ гипотетически представляется следующим образом:


Хотя наши представления о лейкемическом процессе значительно расширились. однако механизм неопластической трансформации лимфоцитов остается неясным, в связи с чем необходимы дальнейшие исследования в этой области.
 Современная литература изобилует большим количеством теорий и гипотез, пытающихся объяснить сущность малигнизации и злокачественного роста, и так как трудно дать им всем объективную оценку, мы не претендуем на полноту изложения материала по этиопатогенезу лейкоза.
Что касается сведений о частоте заболеваемости лейкозами детей, то статистические материалы по данному вопросу разноречивы.
Большинство авторов считают, что за последние 20 лет во всех странах мира возросла заболеваемость лейкозом. В среднем она составляет 3 на 100 000 детского населения.
Кроме общей тенденции к повышению заболеваемости, статистические данные свидетельствуют также о периодических ее подъемах (1958—1961; 1963—1965; 1966—1968 Н. С. Кисляк). В период подъемов показатель заболеваемости повышался до 5,75 на 100 000 населения.
По мнению многих авторов, наиболее часто заболевают дети в возрасте 5 — 7 лет, а согласно нашим материалам — дети в возрасте 4—6 лет и, кроме того, мальчики болеют несколько чаще.



 
« Гематология детского возраста   Геронтологическая психиатрия »