Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Клиника острого лейкоза - Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Оглавление
Гематология детского возраста с атласом миелограмм
Период новорожденности
Первый год жизни
Период недоношенности
Регуляция системы крови
Вопросы иммуногематологии
Некоторые цитохимические исследования
Цитологическое исследование    лимфатических узлов
Цитограмма лимфатических узлов при патологических процессах
Анемии
Анемии вследствие кровопотерь
Железодефицитные анемии
Клинические формы железодефицитных анемий
Лечение железодефицитных анемий
Другие дефицитные анемии
Анемии инфекционные и постинфекционные
Анемия на почве несоблюдения гигиены
Анемии вследствие опустошения костного мозга
Анемия Фанкони
Другие врожденные гипо- и апластические анемии
Гемолитические анемии
Эритроцитопатии
Гемоглобинопатии
Другие гемоглобинопатии
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунизацией организма матери
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по группам крови
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по другим факторам крови
Аутоиммунные гемолитические анемии
Гемолитические анемии при коллагеновых заболеваниях
Гемолитические анемии при вакцинации, острых инфекционных заболеваниях
Врожденная преходящая нейтропения, болезнь Костмана
Другие аутоиммунные гемолитические анемии
Лейкозы
Классификация лейкозов
Клиника острого лейкоза
Клинические и цитохимические особенности цитоморфологических вариантов острого лейкоза у детей
Острый эритромиелоз
Острый промиелоцитарный лейкоз
Дифференциальная диагностика острого промиелоцитарного лейкоза
Некоторые клинические синдромы острого промиелоцитарного лейкоза у детей
Опухолевый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Легочно-плевральный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Сердечно-сосудистый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Кишечный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Неврологический синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Врожденные лейкозы
Острый лейкоз у близнецов
Лечение острых лейкозов у близнецов
Ремиссии при остром лейкозе у близнецов
Хронический миелоидный лейкоз
Лечение хронического миелоидного лейкоза
Эритремия
Миеломная болезнь
Заболевания лимфатической системы у детей
Лимфогранулематоз
Клиническая картина лимфогранулематоза
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза
Лечение лимфогранулематоза
Болезнь Брилля-Симморса
Саркоидоз
Ретикулогистиоцитозы
Лечение ретикулогистиоцитозов
Лейкемоидные реакции
Инфекционный мононуклеоз
Малосимптомный инфекционный лимфоцитоз
Возрастные особенности свертывающей системы крови
Вазопатии
Геморрагический васкулит
Особенности клинических проявлений геморрагического васкулита у детей раннего возраста
Особенности гемограммы при геморрагическом васкулите
Болезнь Рандю-Ослера
Тромбоцитопатии
Хроническая тромбоцитопеническая пурпура
Острая тромбоцитопеническая пурпура
Аутоиммунные тромбоцитопении при коллагеновых заболеваниях
Клинические синдромы, протекающие с тромбоцитопенией
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура
Наследственно-семейные тромбоцитопатии
Геморрагическая тромбоцитоастения
Болезнь Биллебранда
Геморрагическая тромбоцитодистрофия
Коагулопатии - гемофилия
Лечение гемофилии
Гемофилия С и другие
Аномалия свертывания Хагсмана
Врожденный дефицит фибринстабилизирующего фактора
Гипопротромбинемия
Гипоакцелеринемия
Гипопроконвертииемия
Гипофибринотенемия
Псевдогемофилии, связанные с избытком факторов, препятствующих свертыванию крови
Атлас миелограмм

Трудно указать другое подобное заболевание, при котором симптоматика была бы столь разнообразной, как при остром лейкозе. Это неоднократно подчеркивалось патоморфологами и клиницистами- гематологами.
П. А. Бархат писал: «Каждый случай острого лейкоза столь разнообразен, что должен быть описан» (цит. по Г. С. Мухамедзяновой).
Начинается лейкоз, как правило, постепенно, исподволь, хотя у целого ряда больных развитие заболевания довольно быстрое.

По вопросу о ранней симптоматике острого лейкоза, как у взрослых, так и у детей, существуют различные точки зрения. По мнению Д. Н. Яновского (1962), наиболее часто лейкоз начинается с ангины. В. М. Новодворский (1942) считает, что ангина как ранний симптом наблюдается не так часто (только в 25% случаев).
Quaiser (1955), подчеркивая постепенное начало острого лейкоза у детей, указывает на такие ранние симптомы, как бледность, вялость, геморрагические явления, увеличение лимфатических узлов.
G. Nasso (1955), М. Bichel (1948), помимо перечисленных симптомов, описывают боли в костях и суставах, иногда с поражением костной ткани.
В, А. Белоусов (1901) отмечает, что ранними симптомами заболевания являются быстро нарастающая бледность, а также неясные повышения температуры тела.
По данным Г. С. Мухамедзяновой (1961), ранняя симптоматика острого лейкоза у детей многообразна, однако наиболее часто наблюдаются увеличение лимфатических узлов, боли в костях и суставах.
Тщательное изучение анамнеза позволило нам выяснить те клинические симптомы заболевания, которые являлись наиболее ранними у обследуемых больных.
Приведенные на рис. 34 данные показывают большой удельный вес среди ранних симптомов болей в костях и суставах, иногда с припухлостью их, а в некоторых случаях даже с поражением костной ткани.
Для примера приводим выдержки из двух историй болезни.
симптоматика острых лейкозов
Рис. 34. Ранняя симптоматика острых лейкозов.

Больная Л., 4 лет, заболела в феврале 1969 г. Заболевание началось постепенно с болей в правом тазобедренном суставе, из-за которых девочка с трудом передвигалась. Был заподозрен туберкулезный коксит, в связи с чем сделаны рентгенограммы костей таза и тазобедренных суставов и обнаружены деструктивные изменения. Больная была консультирована врачом-травматологом, затем фтизиатром, которые диагностировали костно-суставной туберкулез. Девочка была направлена в костно-туберкулезный санаторий. Несмотря на выраженную бледность, общую слабость, анализ крови был впервые сделан на 3-м месяце заболевания. При исследовании крови выявлены резкая анемия (Нb — 4,8 г%, эритроциты — 1 300 000 в 1 мм3), тромбоцитопения (6500 в 1 мм3), лейкоцитоз (30 000 в 1 мм3), в лейкограмме — значительное омоложение клеток (88,5% бластных клеток), лейкемическое зияние, ускоренная РОЭ.
После исследования крови больная была госпитализирована в клинику, где через 7 дней с момента госпитализации наступил летальный исход. Клинический диагноз острого лейкоза подтвержден на секции.
Больная Н., 3 лет 9 месяцев, заболела в мае 1969 г. Заболевание началось с повышения температуры, болей в костях и суставах нижних конечностей. Был диагностирован ревматизм, по поводу которого девочка длительно лечилась в местной больнице салицилатами в сочетании с антибиотиками, витаминами. Несмотря на проводимую терапию, периодически отмечались повышения температуры, боли и припухлость в коленных и лучезапястных суставах стойкого характера. Постепенно нарастали бледность, вялость, истощение, имело место системное увеличение периферических лимфатических узлов. Со стороны крови до поступления в клинику констатировались: анемия, лейкопения, лимфоцитоз, ускоренная РОЭ. Через 7,5 месяца от начала заболевания больная в крайне тяжелом состоянии была переведена в областную детскую больницу с диагнозом «ревматизм», невзирая на четко выраженную, развернутую клиническую картину острого лейкоза (бледность, значительное системное увеличение лимфатических узлов с синдромом Микулича, лейкемические инфильтраты на волосистой части головы, и правой надбровной области; резкая болезненность в костях, увеличение печени, селезенки, истощение, геморрагии на коже). Со стороны периферической крови отмечались анемия (Нb — 2,5 г%, эритроциты — 910 000 в 1 мм3), тромбоцитопения, лейкопения, в лейкограмме 25% составляли бластные элементы, имели место нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренная РОЭ.

Пунктат костного мозга был полностью представлен одноядерными клеточными элементами типа лимфобластов, переходные и зрелые формы нейтрофилов отсутствовали.
Клинический диагноз острого лейкоза подтвержден на секции.
В приведенных наблюдениях боли в костях и суставах с их припухлостью, а также костными изменениями были самым ранним проявлением лейкоза. Следует особо подчеркнуть, что для детского возраста самопроизвольные боли в костях и суставах являются характерными для начального периода лейкоза и имеют большое дифференциально-диагностическое значение (Wili, Silverman, Breidenbackh, Grimm и др.). Тем не менее важность стих симптомов редко учитывается врачами, об этом свидетельствует большой процент диагностических ошибок.
Значительное место в ранней симптоматике лейкоза занимают нарастающая бледность и увеличение периферических лимфатических узлов. Согласно данным Г. С. Мухамедзяновой, увеличение лимфатических узлов — наиболее частый ранний симптом острого лейкоза у детей. Тем не менее автор считает, что этому симптому изолированно от остальной клинической и гематологической картины острого лейкоза вряд ли можно придавать основное диагностическое значение, так как увеличение лимфатических узлов наблюдается при ряде других заболеваний.
Недостаточно глубокая оценка состояния больного с учетом только одного клинического симптома (увеличение лимфатических узлов) приводила в ряде случаев к неправильной диагностике (лимфаденит, паротит, туберкулез лимфатических узлов, лимфогранулематоз).
Для иллюстрации приводим выдержку из истории болезни.
Больной Ч., 10 лет, заболел в августе 1971 г. Заболевание началось с повышения температуры и увеличения подчелюстных лимфатических узлов, в связи с чем ребенок был госпитализирован л местную больницу с диагнозом лимфаденита. В местном стационаре появилось увеличение околоушных лимфатических узлов, диагностирован эпидемический паротит, и мальчик был выписан для амбулаторного лечения. Однако состояние его не улучшалось, нарастала бледность, появились боли в животе, ногах. Был заподозрен лимфогранулематоз, и ребенок переведен в областную детскую больницу, где установлен диагноз острого лимфобластного лейкоза.
Ото наблюдение является наглядным примером того, как недостаточно глубокая оценка состояния больного с учетом только увеличения лимфатических узлов привела к диагностической ошибке.
У ряда больных ранним симптомом была ангина, чаще некротическая, и им ставился неправильный диагноз дифтерии.
У группы больных, у которых ранними симптомами болезни были геморрагические явления (носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу, слизистые), также отмечались затруднения в диагностике. Нередко ставились диагнозы болезни Верльгофа, апластической анемии, геморрагического васкулита и др.
Кроме того, нами установлено, что у некоторых детей острый лейкоз начинался с симптомов, связанных с токсическим поражением нервной системы (головная боль, возбуждение, общая слабость, быстрая утомляемость, эмоциональная неустойчивость, бессонница, рассеянность).
У 2 детей мы наблюдали своеобразные ранние симптомы. У одного ребенка внезапно повысилась температура до 39° и появился изолированный отек в области левого верхнего века с кровоизлиянием в виде «очков». В дальнейшем развилась клиническая картина хлоролейкоза. У другого заболевание началось с периодических болей в области сердца, кашля, одышки, которые особенно усиливались в положении на спине. В последующем был диагностирован опухолевый вариант острого лейкоза с лейкемической инфильтрацией вилочковой железы и лимфатических узлов средостения.
Следует отметить, что начальный период характеризуется значительным полиморфизмом клинических симптомов, но доминирующими являются: боли в костях и суставах, иногда с припухлостью суставов, нарастающая бледность, увеличение периферических лимфатических узлов, периодическая лихорадка, ангина, геморрагические явления, боли в животе, общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, головные боли, эмоциональная неустойчивость, снижение аппетита, диспепсические явления у детей раннего возраста и др. Начальный период характеризуется различной продолжительностью (от нескольких недель до нескольких месяцев), а также волнообразностью течения. Периоды ухудшения сменяются кратковременным улучшением. Гематологическая картина острого лейкоза на ранних этапах заболевания изучена недостаточно.
Со стороны красной крови существенных изменений не отмечается, реже встречается анемия (Hb — около 10 г%). Однако со стороны белой крови уже в начальный период болезни можно выявить лейкопению и лимфоцитоз, что О. Негели называет «лейкопенической предстадией».
Приводим выдержку из истории болезни.
Больной В., 11 лет, заболел в августе 1961 г. Заболевание началось после перенесенной кори, когда впервые была исследована кровь и выявлены резкая лейкопения (1900 в 1 мм3) и лимфоцитоз (65%). У ребенка периодически отмечались боли в правой ноге и повышение температуры. Был диагностирован ревматизм, в связи с чем проводилась терапия амидопирином в сочетании с антибиотиками. После лечения антибиотиками температура снижалась, самочувствие больного улучшалось. В течение года таких лихорадочных волн было четыре. В момент ухудшения состояния повторно исследовалась кровь и постоянно обнаруживались резкая лейкопения (1800—2500 в 1 мм3), лимфоцитоз и некоторое ускорение РОЭ — до15— 16 мм в 1 час. После такого годичного периода состояние больного начало прогрессивно ухудшаться, мальчик стал вялым, заметно побледнел, почти постоянно отмечалось повышение температуры, неоднократно возобновлялись боли в правой ноге. И только через 1 год и 2 месяца с момента «лейкопенической предстадии» в периферической крови были обнаружены типичные изменении для лейкоза (Hb — 9 г%, эритроциты — 3 100 000 в 1 мм3, тромбоциты — 37 200 в 1 мм3, лейкоциты — 10 000 в 1 мм3, в лейкограмме — 29,5%, а в костномозговом пунктате — 75% миелобластов).
Как видно из приведенного наблюдения, лейкозу предшествовала длительная лейкопеническая фаза, которую можно считать ранним гематологическим симптомом.
Таким образом, согласно данным литературы, а также нашим наблюдениям, в начальный период лейкоза в периферической крови могут наблюдаться лейкопения или лейкоцитоз, небольшой процент незрелых форм (нерезкий бластный сдвиг) в лейкограмме, а в некоторых случаях— тенденция к снижению числа тромбоцитов.
Более важное диагностическое значение на ранних этапах развития острого лейкоза имеет исследование костномозгового пунктата, так как в нем обнаруживается повышенное содержание бластных клеток, количество которых может достигать 50—70%.
В очень редких случаях в начальный период выявляется промиелоцитарно-миелоцитарный характер костномозгового пунктата, на что указывает Г. С. Мухамедзянова. В этих случаях необходимы повторные исследования пунктата костного мозга.
Разнообразие и неспецифичность ранней симптоматики острого лейкоза, несомненно, могут явиться причиной диагностических затруднений. Однако у большинства больных диагноз может быть поставлен значительно раньше, если у них своевременно исследовать периферическую кровь, а также пунктат костного мозга.
Дальнейшее изучение клиники лейкоза в зависимости от основных этапов его развития позволило уловить связь между ранними симптомами и симптомами дальнейших периодов лейкозного процесса (периода полного развития болезни и терминального).
Те формы лейкоза, которые начинались с увеличения лимфатических узлов, и в дальнейшем протекали с распространенным и значительным увеличением лимфатических узлов. У тех больных, у которых ранним проявлением лейкоза были боли в костях и суставах, этот симптом наблюдался на протяжении всего заболевания и т. д.
Однако в период полного развития болезни у ребенка выявляется и ряд новых симптомов, которые в разнообразных сочетаниях преобладают над ранее появившимися.
Клинико-гематологическая характеристика периода полного развития болезни. Период полного развития лейкоза также характеризуется многообразием симптомов, однако среди них с наибольшим постоянством встречаются: бледность, геморрагический синдром, боли в костях и суставах, иногда с припухлостью последних, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, некротические изменения, лейкемические инфильтраты.
В связи с неуклонным развитием патологического процесса состояние больных нарушается, появляются симптомы интоксикации: дети почти не поднимаются с постели, мало интересуются окружающим, у них снижается аппетит, часто бывает рвота.
У преимущественного большинства больных отмечается лихорадка (у 82,8% по нашим наблюдениям), температурная кривая носит неправильный или волнообразный характер, иногда имеет место высокий субфебрилитет, и только у небольшого числа больных температура нормальная. Важным симптомом является бледность вследствие развития анемии. Согласно современным данным, лейкемический процесс, развиваясь в ретикулоэндотелиальной системе, являющейся источником кроветворения, поражает в равной степени как белую, так и красную кровь (И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев, А. Ф. Тур, М. И. Аринкин и др.).
Патогенез анемии, сопутствующей лейкозу, не совсем ясен. В последние годы, особенно в зарубежной литературе, появились работы, указывающие на то, что анемия при остром лейкозе зависит не только от непосредственного поражения органов кроветворения, но и от других причин.
Наиболее распространенные теории, объясняющие механизм развития анемии, следующие: 1) вытеснение эритронормобластов пролиферирующими лейкозными клетками; 2) задержка созревания клеток эритроидного ряда; 3) чрезмерное разрушение зрелых клеток; 4) геморрагии.
Я. Ф. Сахибов, проводя радиоизотопное и клинико-лабораторное исследования у больных с различными формами лейкозов, установил, что одним из патогенетических моментов развития анемии при лейкозе служит уменьшение продолжительности жизни эритроцитов.
Довольно частым симптомом в этот период заболевания являются — боли в костях и суставах, иногда с припухлостью последних (у 10 больных имел место полиартрит).
Частота болей в костях и суставах, по данным авторов, различна, но примерно приближается к 50%. При рентгенологическом исследовании костной системы у больных лейкозом обнаруживают в основном четыре типа изменений: наиболее часто выявляют остеопороз, наиболее редко — остеосклероз, кроме того, находят деструктивные изменения (остеолизис) и периостальные реакции с костными новообразованиями. Особенно специфична для лейкоза, как указывает С. А. Рейнберг, системная бревиспондилия, которую мы наблюдали у 5 детей.
Наиболее ярким и доказательным признаком лейкоза служит геморрагический синдром. Он проявляется в виде кровоизлияний разной величины (от петехий до экстравазатов) в кожу и слизистые оболочки и кровотечений из слизистых оболочек носа, десен. Довольно часты кровоизлияния в оболочки глаз, глазное дно.
Реже наблюдаются желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения и кровоизлияния в мозг.
Эти многочисленные варианты кровоточивости дают разнообразную клиническую картину, принимаемую часто за болезнь Верльгофа, сепсис, гипопластическую анемию, геморрагический васкулит и др. По данным Г. С. Мухамедзяновой, геморрагический синдром в разгар заболевания был выражен у 90% больных. J. Oehme отмечает наличие геморрагических явлений у 69,4% больных лейкозом.
В наших наблюдениях геморрагический синдром был выражен у 73,4% больных, причем степень выраженности его была различной.
По мнению И. В. Давыдовского, причиной кровоточивости являются значительные изменения стенок сосудов, которые как бы пронизаны лейкемическими элементами: «сосуды становятся не только кровеносными, но и кроветворными»).
Д. Н. Яновский объясняет причину геморрагического синдрома изменениями эндотелия сосудов и уменьшением количества тромбоцитов.
И. А. Кассирский считает, что в основе патогенеза кровоточивости при лейкозах лежат не только поражение сосудистых стенок, но и патология тромбоцитов, нарушение протромбинообразовательной функции печени, а также физико-химические изменения стенки сосудов.
Следует отметить, что механизм кровоточивости при лейкозах весьма сложен и имеет комплексный характер. Это, по-видимому, связано с чрезвычайным разнообразием течения лейкемического процесса.
Основными причинами нарушения процесса гемостаза у больных лейкозом являются тромбоцитопения, изменение проницаемости и стойкости сосудистых стенок.
Однако кроме этих основных нарушений имеют значение и другие факторы, а именно: недостаток прокоагулянтов, повышение антикоагулянтной и фибринолитической активности, внутрисосудистое свертывание с сопутствующим фибринолизом или без него.
Присоединение последних значительно увеличивает возможность появления кровоточивости и ее тяжесть.
У отдельных больных, как указывают А. С. Шитикова и К. Н. Климова, наблюдаются разнообразные сочетания указанных видов нарушений. Нарушения свертывания крови нестойкие и даже у одного и того же больного могут изменяться в зависимости от фазы заболевания.
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости тщательного анализа всех изменений в системе гемостаза для выявления основных и вспомогательных факторов нарушения у каждого больного.
У большинства наблюдаемых нами больных геморрагический синдром в разгар заболевания был незначительный и умеренный.
Выраженный геморрагический синдром отмечался в небольшом числе случаев и преимущественно при премиелоцитарном варианте острого лейкоза, который обычно протекает бурно и наиболее злокачественно.
Следует отметить, что при миелобластном варианте острого лейкоза геморрагический синдром наблюдается чаще и он более выражен, чем при лимфобластном варианте.
Одним из главных симптомов лейкоза у детей является увеличение лимфатических узлов.
Лимфатические узлы при остром лейкозе вовлекаются в процесс постоянно, но не в одинаковой степени.
Поражение лимфатических узлов носит преимущественно генерализованный характер, величина узлов бывает различной. У большинства больных в разгар заболевания имеет место умеренное системное увеличение лимфатических узлов, на что указывают целый ряд исследователей (Г. С. Мухамедзянова, Э. Попеску и др.).
Значительное увеличение лимфатических узлов мы отметили лишь у 20,3% больных, из них у некоторых в сочетании с увеличением лимфатических узлов средостения; только у одного больного было установлено избирательное увеличение лимфатических узлов средостения без увеличения периферических лимфатических узлов.
Довольно редко у детей наблюдается синдром Микулича — одновременное увеличение слюнных и слезных лимфатических узлов вследствие их лейкемической инфильтрации и сдавления выводных протоков. У больных с синдромом Микулича лицо одутловатое, и по внешнему виду они напоминают больных эпидемическим паротитом. У 3 наблюдаемых нами детей имелась лейкемическая инфильтрация зобной железы.
Лимфатические узлы плотноватой консистенции, как правило, безболезненные и не спаяны с окружающими тканями. При гистологическом исследовании лимфатического узла обнаруживается инфильтрация лейкозными клетками с исчезновением нормальной архитектоники лимфатического узла. Наиболее выраженная полиадения наблюдается у детей при лимфобластном варианте острого лейкоза.
К очень важным дифференциально-диагностическим симптомам лейкоза относится увеличение селезенки. Т. Е. Ивановская, исследуя секционный материал, обнаружила увеличение селезенки почти у 100% умерших детей. Согласно нашим данным, этот симптом отмечался у 81,3% больных. Чаще селезенка была увеличена незначительно или умеренно. Большое се увеличение наблюдалось только при тяжелых генерализованных формах лейкоза.
Что касается печени, то как орган, функционально связанный с селезенкой, она также вовлекается в лейкозным процесс. Многие исследователи указывают, что печень при лейкозах у детей увеличена более значительно, чем у взрослых (по данным Г. С. Мухамедзяновой — у 91%, по нашим данным — у 100% детей, больных лейкозом). Степень ее увеличения бывает различной, но чаще отмечается умеренное увеличение. Консистенция органа у большинства наших больных была средней плотности.
По мнению Η. Λ. Алексеева с соавторами (1971), гепатомегалии встречается почти одинаково часто как при остром лимфобластном, так и при остром миелобластном  лейкозе.
Ряд исследователей (Н. А. Кассирский, А. Ф. Тур, Г. С. Мухамедзянова и др.) отмечают, что некротические поражения кожи и слизистых оболочек, ранее считавшиеся одним из самых характерных признаков острого лейкоза, в настоящее время наблюдаются значительно реже. Уменьшение случаев некротических поражений кожи и слизистых, по-видимому, связано с широким применением в клинической практике антибиотиков. Но несмотря на это некротические поражения кожи и слизистых встречаются.
Наиболее частой локализацией некрозов являются полость рта, миндалины, реже гортань, трахея, пищевод и другие отделы желудочно-кишечного тракта. Кроме того, у некоторых наших больных они отмечались на коже, в основном лица (подбородок, углы рта, крылья носа); у одного ребенка был обширный некроз кожи и подкожной клетчатки в нижней трети левого бедра, захватывающий частично область левого коленного сустава, с последующим отторжением некротических масс и образованием глубокой кратерообразной некротической язвы. Мы наблюдали также ребенка с обширными некрозами мягких тканей лица.
Некрозы кожи имеют тенденцию к затяжному течению и с трудом поддаются лечению. Некротические проявления в полости рта, зеве под влиянием комплексной терапии проходят гораздо быстрее. Язвенно-некротические изменения в зеве часто напоминают ангину Венсана. При поражении полости рта больные постоянно сплевывают кровянистые сгустки или кровь; характерны затрудненное глотание, зловонный, гнилостный запах изо рта. Нередко наблюдается гипертрофический гингивит (гиперплазия слизистой оболочки десен), который иногда настолько выражен, что ведет к расшатыванию зубов, затрудняет прием пищи, вызывая неприятные ощущения.
На коже, кроме кровоизлияний, некрозов, могут быть лейкемиды — плотные геморрагические инфильтраты, высыпания типа экзем, экссудативной эритемы, эритродермии, крапивницы в сочетании с отеком Квинке, а также пем- фигоидные пузыри.
В этот период могут определяться изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, нервной системы и др.
Гематологическая характеристика периода полного развития болезни. Согласно современному представлению о патогенезе лейкемического процесса, при лейкозе нарушаются все функции кроветворения — эритропоэз, тромбопоэз, лейкопоэз.
В разгар заболевания почти у всех больных постепенно снижаются уровень гемоглобина и число эритроцитов (уровень гемоглобина до 8,3—4,1 г%, число эритроцитов — до 3 000 000—1 380 000 в 1 мм3). Более значительное снижение уровня гемоглобина в этот период отмечается редко.
Интенсивность снижения уровня гемоглобина зависит от формы острого лейкоза и характера течения заболевания. Количество гемоглобина и эритроцитов может очень интенсивно уменьшаться у детей с быстро текущими формами лейкоза. В период полного развития болезни анемия имеется почти у всех больных.
Реакция оседания эритроцитов крови у преимущественного большинства больных (у 92%) ускорена, из них почти у 50% — резко ускорена (50— 80 мм в 1 час).
И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев, А. Ф. Тур, Н, Willi, J. Oehme и др. указывают на раннее уменьшение количества тромбоцитов и наличие тромбоцитопении на протяжении всего заболевания.
А. А. Сафарян, Е. А. Парейшвили, Е. Ф. Измайлова и другие отмечают, что наряду со снижением числа тромбоцитов изменяются их форма, величина и степень окраски. Появляются так называемые дегенеративные формы.
По данным Г. С. Мухамедзяновой, уменьшение количества тромбоцитов объясняется не только недостаточной их продукцией, но и повышенным распадом.
Мы отметили снижение числа тромбоцитов у преобладающего большинства больных, причем у 2/3 больных — значительное. Анализ клинических и гематологических показателей позволил установить связь между степенью тромбоцитопении и выраженностью геморрагического синдрома. При снижении числа тромбоцитов ниже критических цифр процент больных с кровоточивостью составлял 76,3.
У больных с количеством тромбоцитов, превышающим 100 000 в 1 мм3, кровоточивость наблюдалась редко и степень ее была незначительной. Внезапное уменьшение количества тромбоцитов у больных, как правило, сопровождалось усилением геморрагического синдрома.
Основным признаком лейкемического процесса является качественное изменение белой крови — появление незрелых патологических форм.
В период полного развития болезни количество незрелых патологических форм интенсивно нарастает. Клеточный состав белой крови становится более определенным, так как незрелые патологические формы (миелобласты, лимфобласты, ретикулярные клетки) составляют значительный процент (рис. 35, 36).
Следует отметить, что более резкий сдвиг в лейкограмме до незрелых патологических клеток отмечается у больных с сублейкемической и лейкемической формами лейкоза. При лейкопенической форме в большинстве случаев имеет место небольшой бластный сдвиг — до 20% бластных клеток (гораздо реже он более значительный — свыше 50%).
Необходимо учесть, что при «лейкемической форме лейкоза на определенном этапе бластные клетки в периферической крови не выявляются. В преимущественном числе наблюдений имеет место нейтропения.
Что касается лейкемического зияния, то оно отмечается у большинства больных. Степень лейкемического зияния нарастает при прогрессировании процесса. У многих больных нарушается также длительность кровотечения.
Исследование костномозгового пунктата является наиболее совершенным диагностическим методом, позволяющим осуществлять систематический и объективный контроль за результатом лечения. В этот период препараты костного мозга представляют картину почти полного замещения нормальных костномозговых элементов незрелыми патологическими формами, содержание которых может достигать 80—95 и даже 100%.
Содержимое костного мозга удается получить с большим трудом, оно незначительное, скудное, бледно-розового цвета. Резко выражена гиперплазия миелоидной ткани.
Резко угнетены эритро- и тромбопоэз (содержание клеток эритробластического ряда падает до полного их исчезновения, мегакариоциты не обнаруживаются).
Картина пунктата костного мозга зависит от фазы заболевания, степени метаплазии и морфологических особенностей лейкозного процесса (рис. 37, 38).

Терминальный период острого лейкоза.

В терминальный период на передний план выступают общие симптомы, связанные с глубокими, необратимыми изменениями в жизненно важных органах, с утратой иммунологических свойств организма. Вольные находятся в состоянии тяжелого токсикоза, адинамичны, сопливы, иногда адинамия сменяется возбуждением, возникают бред, галлюцинации. Дети неохотно вступают в контакт, некоторые (старшего возраста) проявляют агрессивность. У всех детей имеют место резкое снижение аппетита вплоть до полной анорексии, рвота, нередко с кровью, непрерывно нарастающее истощение.
Появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности: одышка, пастозность, чаще на лице и нижних конечностях, иногда отеки, смещение границ сердца, глухость сердечных тонов, наличие систолического шума над всей областью сердца, ритм «галопа», аритмия. Пульс слабого наполнения, частый, малый. Артериальное давление часто снижено, венозное — повышено. В одном случае мы наблюдали тромбофлебит вен нижних и верхних конечностей. У всех детей — резкая бледность кожного покрова и слизистых оболочек. У 100% больных имеется геморрагический синдром, у большинства из них резко выраженный, который проявляется кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, длительными носовыми кровотечениями, кровотечениями из десен. В некоторых случаях отмечаются гематурии, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг. Периферические лимфатические узлы, как правило, увеличены. Усиливаются костно-суставные и абдоминальные боли. Отмечается увеличение печени и селезенки. Значительно чаще, чем в период полного развития болезни, появляются некротические поражения кожи и слизистых. Изо рта исходит характерный гнилостный запах. Присоединяется вторичная инфекция с развитием тяжелых осложнений септического характера, довольно часты пневмонии, которые фактически и завершают лейкозным процесс.
Со стороны периферической крови у всех больных выявляется резчайшая анемия. У целого ряда наших больных уровень гемоглобина снижался до 1,7 г%, а количество эритроцитов уменьшалось до 620 000 в 1 мм3. Содержание лейкоцитов, как правило, повышается. Только у единичных больных с лейкопени- ческой формой лейкоза в терминальной фазе оно оставалось сниженным. В периферической крови и миелограмме отмечается значительное обогащение бластными клеточными элементами. Во многих случаях в периферической крови количество бластных клеток достигает 80—95%. У большинства больных выражено лейкемическое зияние, у всех обнаруживается очень высокая тромбоцитопения.
При пункции костного мозга удается получить отдельные капли содержимого. Костный мозг почти полностью представлен властными клеточными элементами, количество которых у большинства больных достигало 95—100%. Клетки нейтрофильного ряда единичные в препарате. Наблюдается полная редукция эритробластического и мегакариоцитарного ростков, т. о. тотальная метаплазия молодыми клеточными элементами.



 
« Гематология детского возраста   Геронтологическая психиатрия »