Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Ремиссии при остром лейкозе у близнецов - Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Оглавление
Гематология детского возраста с атласом миелограмм
Период новорожденности
Первый год жизни
Период недоношенности
Регуляция системы крови
Вопросы иммуногематологии
Некоторые цитохимические исследования
Цитологическое исследование    лимфатических узлов
Цитограмма лимфатических узлов при патологических процессах
Анемии
Анемии вследствие кровопотерь
Железодефицитные анемии
Клинические формы железодефицитных анемий
Лечение железодефицитных анемий
Другие дефицитные анемии
Анемии инфекционные и постинфекционные
Анемия на почве несоблюдения гигиены
Анемии вследствие опустошения костного мозга
Анемия Фанкони
Другие врожденные гипо- и апластические анемии
Гемолитические анемии
Эритроцитопатии
Гемоглобинопатии
Другие гемоглобинопатии
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунизацией организма матери
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по группам крови
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по другим факторам крови
Аутоиммунные гемолитические анемии
Гемолитические анемии при коллагеновых заболеваниях
Гемолитические анемии при вакцинации, острых инфекционных заболеваниях
Врожденная преходящая нейтропения, болезнь Костмана
Другие аутоиммунные гемолитические анемии
Лейкозы
Классификация лейкозов
Клиника острого лейкоза
Клинические и цитохимические особенности цитоморфологических вариантов острого лейкоза у детей
Острый эритромиелоз
Острый промиелоцитарный лейкоз
Дифференциальная диагностика острого промиелоцитарного лейкоза
Некоторые клинические синдромы острого промиелоцитарного лейкоза у детей
Опухолевый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Легочно-плевральный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Сердечно-сосудистый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Кишечный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Неврологический синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Врожденные лейкозы
Острый лейкоз у близнецов
Лечение острых лейкозов у близнецов
Ремиссии при остром лейкозе у близнецов
Хронический миелоидный лейкоз
Лечение хронического миелоидного лейкоза
Эритремия
Миеломная болезнь
Заболевания лимфатической системы у детей
Лимфогранулематоз
Клиническая картина лимфогранулематоза
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза
Лечение лимфогранулематоза
Болезнь Брилля-Симморса
Саркоидоз
Ретикулогистиоцитозы
Лечение ретикулогистиоцитозов
Лейкемоидные реакции
Инфекционный мононуклеоз
Малосимптомный инфекционный лимфоцитоз
Возрастные особенности свертывающей системы крови
Вазопатии
Геморрагический васкулит
Особенности клинических проявлений геморрагического васкулита у детей раннего возраста
Особенности гемограммы при геморрагическом васкулите
Болезнь Рандю-Ослера
Тромбоцитопатии
Хроническая тромбоцитопеническая пурпура
Острая тромбоцитопеническая пурпура
Аутоиммунные тромбоцитопении при коллагеновых заболеваниях
Клинические синдромы, протекающие с тромбоцитопенией
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура
Наследственно-семейные тромбоцитопатии
Геморрагическая тромбоцитоастения
Болезнь Биллебранда
Геморрагическая тромбоцитодистрофия
Коагулопатии - гемофилия
Лечение гемофилии
Гемофилия С и другие
Аномалия свертывания Хагсмана
Врожденный дефицит фибринстабилизирующего фактора
Гипопротромбинемия
Гипоакцелеринемия
Гипопроконвертииемия
Гипофибринотенемия
Псевдогемофилии, связанные с избытком факторов, препятствующих свертыванию крови
Атлас миелограмм

Благодаря современной цитостатической и стероидной терапии стало возможным получить более или менее длительную ремиссию в течении лейкозного процесса, что увеличивает продолжительность жизни больных. По данным В. И. Курмашова и И. В. Кошеля, клинике-гематологической ремиссии различной длительности удается достичь в 85—90% случаев.
Как указывает Л. А. Махонова (1973), частота наступления полных ремиссий, их продолжительность зависят от ряда моментов и прежде всего от цитоморфологического варианта лейкоза. Наибольшие частота и длительность ремиссий отмечаются при лимфобластном варианте лейкоза (у 85—90% больных). Значительно реже наступают полные ремиссии при остром миелобластном лейкозе (у 30—50% больных) и особенно редко при промиелоцитарной и гистио- моноцитарном.
Кроме того, имеет значение различная митотическая активность бластных клеток. Как известно, цитостатические препараты действуют на лейкозные клетки, находящиеся в фазе деления и обладающие высокой митотической активностью.
В основе рациональной терапии должен лежать физиологический механизм. Такая терапия всегда даст положительный результат, если будет найден ключ к восстановлению обмена в патологических клетках, при этом аффект в значительной мере зависит от степени поражения клетки (И. А. Кассирский, Е. В. Флейшман, Л. Н. Рынская и др.).
По мнению авторов, физиологические механизмы излечения лейкоза следующие: защитный механизм, аутоиммунный механизм и воздействие на ген патологической клетки.
Благоприятный эффект пуринетоловой и гормональной терапии при острых лейкозах рассматривается как метаболический, достигаемый не уничтожением, а «оздоровлением больного клона путем мобилизации внутренних ресурсов, точнее — восстановления информационной службы РНК (Г. А. Алексеев, 1968).
Introzzi и Esposito (1965) доказали, что РНК подавляет репродукцию бластомных клеток и оказывает влияние на дифференциацию лейкемических клеток.
При остром лейкозе авторы вводили интрастернально капельно (за 4 часа) 450 мг РНК в 5% растворе глюкозы, что во всех случаях приводило к полной дифференциации в месте инъекции лейкозных клеток в зрелые кровяные клетки белого и красного рядов через промежуточные предстадии.
Первое сообщение о полном излечении острого лейкоза опубликовал Gloor (из клиники Пегели) в 1930 г.
Burcheital собрал сведения о 157 больных острым лейкозом, проживших более 5 лет в результате длительных ремиссий, наступивших под влиянием гормональных и цитостатических средств. У некоторых из них продолжительность жизни составляла 8 лет (7 больных), 9 лет (6), 11 лет (2) и 12 лет (1).
Хотя подобные уникальные случаи длительной ремиссии подтверждают возможность излечения острого лейкоза, тем нс менее эту проблему в целом следует считать нерешенной.
У большинства больных ремиссии сохраняются в условиях поддерживающей терапии, у некоторых наблюдаются и после прекращения лечения, и в отдельных случаях могут возникнуть спонтанно. Спонтанные ремиссии в течении острого лейкоза у детей в результате нагноения и присоединения различных инфекционных заболеваний наблюдаются довольно редко, но все же чаще, чем у взрослых.
Первые наблюдения такого рода принадлежат немецким клиницистам. Richter (1896) описал спонтанную ремиссию в одном случае резко выраженной гранулоцитной лейкемии после тяжелой формы рожистого воспаления. В дальнейшем он же сообщил об 11 случаях ремиссий, связанных с другими инфекциями (тиф, туберкулез, грипп, воспаление легких).
Bierman (1953) констатировал клинико-гематологическую ремиссию у 2 детей с лейкозом, возникшую вследствие стафилококковой септицемии.
Г. С. Мухамедзянова наблюдала спонтанные ремиссии у 13 детей в результате присоединения гнойной инфекции, кори, ветряной оспы, туберкулеза.
Согласно данным И. А. Кассирского, в литературе описано 104 случая спонтанных ремиссий, из них у 67 больных причиной ремиссии были нагноения, у 35 — инфекция, у 2 — пневмония. Механизм возникновения спонтанной ремиссии остается еще неясным.
Так, Μ. Еinhorn полагает, что в результате инфекции стимулируется защитный механизм, вследствие чего вырабатывается увеличенное количество антилейкемических веществ.
По мнению И. А. Кассирского и его сотрудников, одним из гипотетических механизмов воздействия инфекции на лейкемический процесс является непосредственный цитолитический эффект различных микробных токсинов и ферментов в отношении лейкозных клеток, на чем основаны в настоящее время попытки применения микробных ферментов в качестве цитостатиков. Помимо цитолитического действия, не исключена возможность, что факторы из очага воспаления обладают способностью стимулировать нормальный лейкопоэз.
Работы ряда исследователей показали, что отдельные компоненты лейкозных клеток обладают антигенными свойствами и стимулируют выработку антилейкозных антител.
Таким образом, можно отметить, что на возникновение спонтанных ремиссий определенное влияние оказывают аутобиологические факторы.
Наступающие ремиссии в результате лечения классифицируются различными авторами по-разному. Ремиссия может протекать на фоне улучшения лишь клинических данных — клиническая ремиссия. Нормализация показателей периферической крови с сохранением лейкемической картины в костном мозге характеризует частичную гематологическую ремиссию. Нормализация всех показателей, в том числе костномозгового пунктата, свидетельствует о полной гематологической ремиссии, S.        Farber также выделяет полную и частичную ремиссию.
Полная ремиссия — это абсолютная нормализация клинических и гематологических показателей. В костномозговом пунктате при ней обнаруживается не более 7% незрелых патологических клеток. Частичная ремиссия — это нормализация клинических показателей и неполная нормализация периферической крови, в костномозговом пунктате допускается содержание незрелых патологических клеток до 30%.
Г. С. Мухамедзянова к этой классификации еще добавляет клиническое улучшение, которое характеризуется устранением ряда клинических симптомов (уменьшение печени, селезенки, лимфатических узлов, исчезновение геморрагического синдрома и др.), а также гематологическое улучшение — частичную нормализацию только показателей периферической крови (нарастание уровня гемоглобина, уменьшение количества незрелых форм).
На данном этапе идеальным результатом противолейкемической терапии считается достижение полной клинико-гематологической ремиссии (Ю. И. Лорие).
Полная клинико-гематологическая ремиссия должна удовлетворять следующим требованиям (Huguley с соавт., 1965):

  1. содержание бластных клеток в пунктате костного мозга — не более 5%;
  2. отсутствие в периферической крови бластных клеток при числе гранулоцитов не менее 1500 в 1 мм и общем лейкоцитозе не выше 15 000, содержание гемоглобина — не менее 10 г% (без гемотрансфузий), число тромбоцитов — не ниже 100 000 в 1 мм3;
  3. отсутствие клинических признаков лейкемической инфильтрации органов;
  4. отсутствие жалоб, обусловленных лейкемическим процессом, полная активность больных.

Ю. И. Лорие с соавторами о наступлении полной ремиссии судили по следующим четырем показателям: костный мозг — содержание бластных клеток не более 5% при нормальном соотношении компонентов миелограммы;  периферическая кровь — отсутствие бластных клеток, число гранулоцитов — 1500 в 1 мм3 и выше, уровень гемоглобина — 12 г%, число тромбоцитов — не ниже 100 000 в 1 мм3; объективные данные — отсутствие признаков лейкемической инфильтрации в органах; субъективные данные — отсутствие жалоб, связанных с основным заболеванием.
Критерии полной клинико-гематологической ремиссии, приведенные в работе Ю. И. Лорие с соавторами, были предложены американским исследователем
Н.  Bisel. Следует отметить, что в настоящее время они не вполне удовлетворяют современным требованиям, так как у больных, случайно погибших в период ремиссии, всегда удается обнаружить лейкемические поражения в почках, мозгу и других органах. При анализе собственных материалов мы придерживались этих критериев.
При полной клинико-гематологической ремиссии состояние у наблюдаемых нами детей было вполне удовлетворительным, они чувствовали себя фактически здоровыми, исчезали наиболее выраженные симптомы болезни и даже с помощью средств гематологической диагностики не удавалось выявить заболевание.
Клиническое улучшение наступило гораздо раньше, чем нормализация гематологических показателей. Наиболее медленно происходила нормализация лейкограммы и особенно состава костного мозга.
В процессе становления ремиссии обнаруживались закономерные изменения в составе крови: обязательным этапом, с одной стороны, являлась фаза лейкопении, развивающаяся параллельно снижению процента бластных клеток, с другой — нарастание количества нейтрофилов, эритроцитов и тромбоцитов. Полное восстановление гематологических показателей при клинико-гематологической ремиссии наступало через 4—6 и даже 8 недель от начала лечения.
При клинической ремиссии в периферической крови оставались характерные для лейкоза изменения, отмечалось лишь некоторое повышение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. В миелограмме улучшения не наблюдалось.
У большинства больных с лейкемической, сублейкемической и у некоторых с лейкопенической формой лейкоза в лейкограмме в период ремиссии определялся умеренный нейтрофильный сдвиг с тенденцией к палочкоядерному. При полной ремиссии из периферической крови полностью исчезали бластные клетки, при неполной — количество их значительно уменьшалось (до 1—2—4%).
Ретикулоцитоз у большинства больных в период ремиссии был нормальным, у некоторых даже несколько повышенным и у небольшого числа больных имел тенденцию к снижению. Пунктат костного мозга в случаях полной клиникогематологической ремиссии содержал от 2 до 5% бластных клеток, часто имел нейтрофильный или нейтрофильно-миелоцитарный характер с незначительной задержкой созревания клеток нейтрофильного ряда. У одного больного наступила нерезко выраженная нормобластическая реакция. Мегакариоцитов было достаточное количество.
При неполной клинико-гематологической ремиссии в миелограмме определялось до 30—40% бластных клеток.
Реакция оседания эритроцитов в период клинико-гематологической ремиссии, как правило, была нормальной; свертываемость и длительность кровотечения также оставались в пределах нормы.
При указанном выше методе лечения (см. «Лечение лейкозов») ремиссия нами достигнута у 82% больных (из 136 наблюдений; у 62% больных — полная и у 20% — неполная).
У многих больных удавалось получить две-три и даже четыре ремиссии, что увеличивало продолжительность жизни свыше 1—3 лет. Повторные ремиссии чаще были неполными и более кратковременными, чем первая. При острых лимфобластных лейкозах ремиссия достигается легче, чем при миелобластных лейкозах. У больных с лейкопеническими и алейкемическими формами заболевания чаще можно добиться полной ремиссии, которая на фоне поддерживающей терапии может продолжаться несколько месяцев и даже лет, чего нельзя сказать в отношении лейкемических форм лейкоза. Все наблюдаемые нами больные с длительной выживаемостью (больше 2—6 лет — 6 человек) страдали лейкопенической или алейкемической формами острого лейкоза.
Кроме ремиссий, наступающих у детей с лейкозом в результате лечения, мы также наблюдали у 3 больных спонтанные ремиссии вследствие гнойной инфекции. По характеру течения эти спонтанные ремиссии были подобны ремиссиям, возникшим от лечения, однако они были непродолжительными.
В заключение следует отметить, что ремиссии при систематической поддерживающей терапии более длительны, чем без поддерживающей терапии.
В настоящее время предлагается большое количество схем лечения больных лейкозом в период ремиссии.
Терапия консолидации — в период входа в ремиссию больному однократно вводится еще один цитостатический препарат (винкристин или винбластин), в период полной ремиссии на 2—4—7—11—16—22-м месяцах проводится реиндукция 2-недельными курсами, имитирующими начальную терапию.
Альтернирующая терапия (чаще взрослым) — 3-недельные курсы лечения одним цитостатиком с последующей заменой его другим (например, 3 недели дается 6-меркаптопурин, затем 3 недели метотрексат и т. д.).
Mathe в период ремиссии у детей рекомендует в течение 7 дней проводить облучение центральной нервной системы лучами Рентгена (до 1000 рад) и лечение одним цитостатиком в течение 2 месяцев, чередуя каждые 2 месяца препараты цитостатического действия и сочетая их с 1—2-недельными курсами преднизолона. Институт педиатрии АМН СССР предлагает следующую схему лечения: в течение 1-й недели ремиссии ребенку дают преднизолон и 6-меркаптопурин в лечебной дозе, со 2-й недели преднизолон отменяется, а 6-меркаптопурин больной продолжает получать 2-ю и 3-ю недели; 3-я педеля заканчивается введением винкристина или винбластина, затем делается недельный перерыв, после чего схема повторяется; проводится 3—4 таких цикла.
В дальнейшем при удовлетворительных показателях периферической крови и хорошем состоянии больного перерывы между циклами увеличиваются до 2 и даже 3 педель. При этом каждые 2—3 месяца 6-меркаптопурин заменяется метотрексатом, а винкристин — винбластином.
В период ремиссии нами всем больным проводилось поддерживающее лечение цитостатическими препаратами, которые назначались переменными курсами. В основном использовались 6-меркаптопурин, метотрексат и циклофосфан. Каждые 3—4 месяца ремиссии проводилась реиндукция с включением преднизолона и винкристина (см. «Лечение лейкозов»). Кроме этого, периодически назначалась витаминотерапия, регулировался режим с максимальным пребыванием на свежем воздухе и обязательным дневным сном, назначалось полноценное питание, обогащенное животным белком, овощными, фруктовыми блюдами, соками.
При стойкой полной ремиссии детям школьного возраста разрешалось посещение школы, но с дополнительными выходными днями среди недели и ограничением физической нагрузки.
Больные, находящиеся в периоде ремиссии, нуждаются в диспансерном наблюдении. Анализы периферической крови следует производить 1 раз в неделю, миелограмму — 1 раз в 3—4 месяца, осмотр — каждые 2 недели. Периодически необходимо исследовать мочу и следить за функциональным состоянием печени.



 
« Гематология детского возраста   Герпес »