Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Лечение хронического миелоидного лейкоза - Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Оглавление
Гематология детского возраста с атласом миелограмм
Период новорожденности
Первый год жизни
Период недоношенности
Регуляция системы крови
Вопросы иммуногематологии
Некоторые цитохимические исследования
Цитологическое исследование    лимфатических узлов
Цитограмма лимфатических узлов при патологических процессах
Анемии
Анемии вследствие кровопотерь
Железодефицитные анемии
Клинические формы железодефицитных анемий
Лечение железодефицитных анемий
Другие дефицитные анемии
Анемии инфекционные и постинфекционные
Анемия на почве несоблюдения гигиены
Анемии вследствие опустошения костного мозга
Анемия Фанкони
Другие врожденные гипо- и апластические анемии
Гемолитические анемии
Эритроцитопатии
Гемоглобинопатии
Другие гемоглобинопатии
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунизацией организма матери
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по группам крови
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по другим факторам крови
Аутоиммунные гемолитические анемии
Гемолитические анемии при коллагеновых заболеваниях
Гемолитические анемии при вакцинации, острых инфекционных заболеваниях
Врожденная преходящая нейтропения, болезнь Костмана
Другие аутоиммунные гемолитические анемии
Лейкозы
Классификация лейкозов
Клиника острого лейкоза
Клинические и цитохимические особенности цитоморфологических вариантов острого лейкоза у детей
Острый эритромиелоз
Острый промиелоцитарный лейкоз
Дифференциальная диагностика острого промиелоцитарного лейкоза
Некоторые клинические синдромы острого промиелоцитарного лейкоза у детей
Опухолевый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Легочно-плевральный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Сердечно-сосудистый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Кишечный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Неврологический синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Врожденные лейкозы
Острый лейкоз у близнецов
Лечение острых лейкозов у близнецов
Ремиссии при остром лейкозе у близнецов
Хронический миелоидный лейкоз
Лечение хронического миелоидного лейкоза
Эритремия
Миеломная болезнь
Заболевания лимфатической системы у детей
Лимфогранулематоз
Клиническая картина лимфогранулематоза
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза
Лечение лимфогранулематоза
Болезнь Брилля-Симморса
Саркоидоз
Ретикулогистиоцитозы
Лечение ретикулогистиоцитозов
Лейкемоидные реакции
Инфекционный мононуклеоз
Малосимптомный инфекционный лимфоцитоз
Возрастные особенности свертывающей системы крови
Вазопатии
Геморрагический васкулит
Особенности клинических проявлений геморрагического васкулита у детей раннего возраста
Особенности гемограммы при геморрагическом васкулите
Болезнь Рандю-Ослера
Тромбоцитопатии
Хроническая тромбоцитопеническая пурпура
Острая тромбоцитопеническая пурпура
Аутоиммунные тромбоцитопении при коллагеновых заболеваниях
Клинические синдромы, протекающие с тромбоцитопенией
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура
Наследственно-семейные тромбоцитопатии
Геморрагическая тромбоцитоастения
Болезнь Биллебранда
Геморрагическая тромбоцитодистрофия
Коагулопатии - гемофилия
Лечение гемофилии
Гемофилия С и другие
Аномалия свертывания Хагсмана
Врожденный дефицит фибринстабилизирующего фактора
Гипопротромбинемия
Гипоакцелеринемия
Гипопроконвертииемия
Гипофибринотенемия
Псевдогемофилии, связанные с избытком факторов, препятствующих свертыванию крови
Атлас миелограмм

Лечение хронического миелоидного лейкоза является трудной задачей, требующей от клинициста хороших знаний основ гематологии и большого практического опыта. Современная терапия дает возможность стабилизировать процесс па удовлетворительном уровне и тем самым максимально продлить жизнь больных.
Еще сравнительно недавно большинство клиницистов-гематологов при решении вопроса о начале цитостатической терапии придерживались выжидательной тактики и рекомендовали общеукрепляющее лечение с возможным корригированием тех обменных нарушений, которые свойственны лейкозу.
Многие исследователи, учитывая опасность мутагенного действия цитостатической терапии, считали необходимым назначать активную терапию лишь в развернутой фазе заболевания, при высоком гиперлейкоцитозе, появлении анемии и выраженных признаков висцеральной патологии (Г. С. Мухамедзянова, 1961; И. А. Кассирский, 1962; М. С. Дульцин, 1965; И. В. Кошель, 1966, и др.).
С целью корригирования нарушений триптофанового обмена Т. А. Чернцова, О. В, Аксенова, В. Д. Иванова в ранней фазе хронического миелоидного лейкоза рекомендовали схему лечения витаминами группы В (B1, В2, РР, В6) и С в сочетании с режимом и полноценным питанием. И только в развернутой клинико-гематологической фазе включалось специальное лечение. Однако, как указывает И. А. Кассирский (1968), гематологи злоупотребляли этим правилом, слишком долго выжидали и назначали лечение только тогда, когда число лейкоцитов повышалось до 150 000 при хроническом миелолейкозе и до 300 000— при хроническом лимфолейкозе. Между тем нередко у больных даже с более низкими показателями лейкоцитоза процесс прогрессировал, наступали значительные изменения в костном мозге и в органах факультативного и метапластического кроветворения.
И. А. Кассирский выдвигает показания к относительно более раннему лечению хронических лейкозов. Этими показаниями являются расширение лейкемической метаплазии — нарастание лейкоцитоза, заметная тенденция к анемизации, быстрому увеличению и уплотнению селезенки, прогрессирующее увеличение лимфатических узлов, резкая потливость, адинамия и другие признаки соматической декомпенсации.
Раннее лечение, по мнению И. Л. Кассирского, должно сводиться лишь к назначению малых доз химиопрепаратов по принципу первично-сдерживающей терапии. Детям можно давать половину терапевтической дозы миелосана 1 раз в 3—4 дня.
Е. Osgood также предлагает начинать поддерживающее лечение в ранней стадии болезни. Такая тактика, по данным автора, увеличивает продолжительность жизни больных.
В период развернутой клинико-гематологической картины назначается основной курс лечения. Дозы химиопрепаратов должны быть достаточными соответственно возрасту ребенка.
Лучшим препаратом для лечения хронического миелоидного лейкоза в настоящее время является милеран (миелосан), который представляет собой 1,4- диметансульфанилоксибутан. Дозируется препарат детям из расчета 0,06 — 0,08—0,1 мг на 1 кг веса в сутки, практически это составляет 2—4 мг в сутки в 2—3 приема. Доза для подростков может быть увеличена до 6 лет в сутки. Лечение лучше начинать с меньших доз с последующим постепенным их увеличением с целью подбора минимальной, но эффективной дозы под контролем лейкоцитоза. Препарат выпускается в таблетках по 2 мг, назначается перорально.
Как указывает М. С. Дульцин, отличительной особенностью милерана по сравнению с другими цитостатическими средствами, применяемыми при хроническом миелоидном лейкозе, является его угнетающее действие на гранулопоэз и отсутствие такого влияния на лимфоцитообразование. При лечении милераном самочувствие больных обычно улучшается на 7—10-й день от начала приема препарата, однако селезенка начинает сокращаться только на 3—4-й неделе. Примерно в этот же период снижается лейкоцитоз.
Следует особо отметить, что у ряда больных в начале лечения миелосаном увеличивается количество лейкоцитов (у больной Б., 14 лет, оно увеличилось с 160 000 до 400 000) с последующим относительно быстрым уменьшением. В подобных случаях дозу препарата не следует увеличивать.
Уменьшение размеров селезенки не всегда адекватно степени снижения лейкоцитоза, последнее бывает более интенсивным.
В период лечения милераном у некоторых больных появляется небольшая тенденция к тромбоцитопении, однако выраженную тромбоцитопению мы наблюдали только у одного ребенка 2 лет 7 месяцев.
При снижении числа лейкоцитов до 30 000—35 000 в 1 мм3 дозу миелосана уменьшают в 2 раза, при лейкоцитозе 15 000—10 000 препарат отменяют, но при повторном повышении его до 15 000—20 000 переходят на поддерживающую терапию, целью которой является сохранение полученной клинико-гематологической компенсации.
Поддерживающая терапия миелосаном, начатая в стационарных условиях, в дальнейшем проводится амбулаторно по 1—2 мг препарата в зависимости от возраста сначала 3 раза в неделю, затем 2 раза. При стойкой клинико-гематологической ремиссии миелосан назначается 1 раз в 7—10 дней. При проведении поддерживающей терапии число лейкоцитов должно колебаться в пределах 15 000—20 000. Кроме поддерживающей терапии миелосаном в период ремиссии необходимы витаминотерапия, полноценное питание, максимальное пребывание на свежем воздухе. Ремиссии после лечения миелосаном у наших больных продолжались от 5 месяцев до 2 лет. Менее продолжительными они были у детей младшего возраста. После первого курса миелосанотерапии ремиссии были длительнее, чем после повторного лечения.
Как побочное действие миелосана мы отмечали у 1 больного тромбоцитопению с выраженным геморрагическим синдромом, у 1 девочки 14 лет — стойкую аменорею и в 1 случае — меланодермию.
Аплазии костного мозга не наблюдалось.
У одного ребенка на 3-м году периодически проводимой поддерживающей терапии миелосаном имел место упорный зудящий дерматоз, быстро исчезнувший после отмены препарата. В другом случае на фоне терапии миелосаном развился бластный криз.
Длительное лечение миелосаном в конце концов приводит к развитию у больных резистентности к препарату, что вынуждает переходить на другие методы лечения.
В одном случае проводилось рентгеновское облучение селезенки, которая была огромных размеров и не уменьшалась под влиянием миелосанотерапии, в результате чего был получен кратковременный эффект с последующим обострением и переходом процесса в терминальную фазу. Таким образом, у некоторых больных с значительной спленомегалией под влиянием миелосана не всегда удается добиться уменьшения селезенки и приходится прибегать к лучевой терапии. При развитии рефрактерности к миелосану и пребластных обострениях процесса с успехом применяется новый венгерский цитостатический препарат — миелобромол.
Миелобромол (синонимы дибромоманнитол, дибромманнит) дает быстрый и выраженный цитостатический эффект, избирательно действуя на гранулопоэз и не оказывая тормозящего влияния на эритро- и лимфопоэз. Однако цитостатическое действие миелобромола распространяется на тромбоцитопоэз, поэтому при наличии тромбоцитопении, как указывают Т. А. Чернцова с соавторами, лечение миелобромолом следует сочетать с гемотрансфузиями и приемом кортикостероидов. Препарат выпускается в таблетках по 230 мг и дозируется из расчета 250 мг па каждые 50 кг веса тела 1 раз в день или через день (И. А. Кассирский). Т. А. Чернцова с соавторами рекомендуют назначать миелобромол взрослым по 125—250 мг в сутки на основной курс лечения. Поддерживающую терапию они проводили в разовой дозе, не превышающей 125 мг, 1—2 раза в неделю под контролем лейкоцитоза. Поддерживающая доза дается 8—12 недель.
Венгерские гематологи дозируют миелобромол из расчета 125—375 мг на каждые 50 кг веса больного в сутки, при снижении числа лейкоцитов до 20 000 в 1 мм переходят на поддерживающую терапию по 125 мг сначала через день, а в дальнейшем через 2 дня. В среднем препарат назначается от 2 до 5—6 мг на кг веса в сутки.
По данным И. А. Кассирского, уже на 5—7-й день лечения миелобромолом начинает снижаться лейкоцитоз, затем улучшается лейкоцитарная формула, уменьшаются размеры селезенки, и через 3 —4 недели наступает почти полная гематологическая ремиссия.
Как указывает И. А. Кассирский, ценным свойством миелобромола является его эффективность при пребластных обострениях, характеризующихся некоторыми изменениями гемограммы. По мнению автора, пребластное состояние проявляется тенденцией к нарастанию лейкоцитоза, снижению показателей красной крови, увеличению количества миелоцитов до 20—30%, появлению бластных форм (3—5%). В этом случае миелосан, как правило, не оказывает действия, а миелобромол дает быстрый и полный эффект.
Миелобромол противопоказан при резко выраженном геморрагическом синдроме, не рекомендуется также применять его в комбинации с другими цитостатическими средствами.
Для лечения больных с сублейкемической формой хронического миелоидного лейкоза может быть использован допан, являющийся одним из производных хлорэтиламинов. По данным М. С. Дульцина, Г. Н. Платоновой и других, в отличие от миелосана допан оказывает выраженное депрессивное влияние на все ростки кроветворения, хотя больше всего угнетает гранулопоэз.
Допан назначается в дозе 0,15—0,2 мг на 1 кг веса ребенка 1 раз в 5 дней через час после ужина и в некоторых случаях в сочетании со снотворными с целью обеспечения глубокого сна и предупреждения диспепсических явлений. При удовлетворительной переносимости препарат можно использовать для поддерживающей терапии 1 раз в 4—5 дней под контролем исследования крови.
В институте элементоорганических соединений Академии наук СССР синтезирован гексофосфамид, относящийся к алкилирующим соединениям. Он эффективен при развившейся резистентности к миелосану, допану и другим цитостатическим средствам; дает заметный противоопухолевый эффект при относительно нерезком лейкопенической влиянии, в связи с чем может быть применен у больных с теми вариантами хронического миелоидного лейкоза, которые протекают с выраженной спленомегалией и умеренным лейкоцитозом. Препарат назначается внутрь по 20 мг в сутки взрослым, детям дозировку уменьшают в соответствии с возрастом. При уменьшении количества лейкоцитов до 20 000—25 000 гексофосфамид отменяется. Кроме этого, для лечения больных хроническим миелоидный лейкозом используются нитрозомочевина, рубомицин и пипосульфан. Пипосульфан — активный цитостатический дериват пиперазина, относящийся к числу алкилирующих соединений. Назначается при милеранрезистентных формах по 1—3,5 мг на 1 кг веса в сутки. Из побочных явлений следует отметить токсическое действие препарата на костный мозг, желудочнокишечные расстройства, жировое перерождение печени.
На различных этапах хронического миелоидного лейкоза может развиться тяжелое обострение, так называемый бластный криз. В этих случаях тактика врача должна быть такой, как при остром лейкозе. Но дозы цитостатических средств должны быть несколько меньше во избежание развития необратимой гипоплазии гемопоэза (Ф. Э. Файнштейн).
В связи с гигантским увеличением селезенки при отсутствии эффекта от цитостатической терапии (миелосан, рентгенотерапия, допан и др.) положительно может быть решен вопрос в отношении спленэктомии, которая, по данным ряда исследователей, приводит к ремиссии различной длительности.
Больные, страдающие хроническим лейкозом, подлежат диспансерному наблюдению.



 
« Гематология детского возраста   Геронтологическая психиатрия »