Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Ретикулогистиоцитозы - Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Оглавление
Гематология детского возраста с атласом миелограмм
Период новорожденности
Первый год жизни
Период недоношенности
Регуляция системы крови
Вопросы иммуногематологии
Некоторые цитохимические исследования
Цитологическое исследование    лимфатических узлов
Цитограмма лимфатических узлов при патологических процессах
Анемии
Анемии вследствие кровопотерь
Железодефицитные анемии
Клинические формы железодефицитных анемий
Лечение железодефицитных анемий
Другие дефицитные анемии
Анемии инфекционные и постинфекционные
Анемия на почве несоблюдения гигиены
Анемии вследствие опустошения костного мозга
Анемия Фанкони
Другие врожденные гипо- и апластические анемии
Гемолитические анемии
Эритроцитопатии
Гемоглобинопатии
Другие гемоглобинопатии
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунизацией организма матери
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по группам крови
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по другим факторам крови
Аутоиммунные гемолитические анемии
Гемолитические анемии при коллагеновых заболеваниях
Гемолитические анемии при вакцинации, острых инфекционных заболеваниях
Врожденная преходящая нейтропения, болезнь Костмана
Другие аутоиммунные гемолитические анемии
Лейкозы
Классификация лейкозов
Клиника острого лейкоза
Клинические и цитохимические особенности цитоморфологических вариантов острого лейкоза у детей
Острый эритромиелоз
Острый промиелоцитарный лейкоз
Дифференциальная диагностика острого промиелоцитарного лейкоза
Некоторые клинические синдромы острого промиелоцитарного лейкоза у детей
Опухолевый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Легочно-плевральный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Сердечно-сосудистый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Кишечный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Неврологический синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Врожденные лейкозы
Острый лейкоз у близнецов
Лечение острых лейкозов у близнецов
Ремиссии при остром лейкозе у близнецов
Хронический миелоидный лейкоз
Лечение хронического миелоидного лейкоза
Эритремия
Миеломная болезнь
Заболевания лимфатической системы у детей
Лимфогранулематоз
Клиническая картина лимфогранулематоза
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза
Лечение лимфогранулематоза
Болезнь Брилля-Симморса
Саркоидоз
Ретикулогистиоцитозы
Лечение ретикулогистиоцитозов
Лейкемоидные реакции
Инфекционный мононуклеоз
Малосимптомный инфекционный лимфоцитоз
Возрастные особенности свертывающей системы крови
Вазопатии
Геморрагический васкулит
Особенности клинических проявлений геморрагического васкулита у детей раннего возраста
Особенности гемограммы при геморрагическом васкулите
Болезнь Рандю-Ослера
Тромбоцитопатии
Хроническая тромбоцитопеническая пурпура
Острая тромбоцитопеническая пурпура
Аутоиммунные тромбоцитопении при коллагеновых заболеваниях
Клинические синдромы, протекающие с тромбоцитопенией
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура
Наследственно-семейные тромбоцитопатии
Геморрагическая тромбоцитоастения
Болезнь Биллебранда
Геморрагическая тромбоцитодистрофия
Коагулопатии - гемофилия
Лечение гемофилии
Гемофилия С и другие
Аномалия свертывания Хагсмана
Врожденный дефицит фибринстабилизирующего фактора
Гипопротромбинемия
Гипоакцелеринемия
Гипопроконвертииемия
Гипофибринотенемия
Псевдогемофилии, связанные с избытком факторов, препятствующих свертыванию крови
Атлас миелограмм

Под общим названием «ретикулоэндотелиоз», или, как теперь принято, «ретикулогистиоцитоз», объединяется целый ряд заболеваний: болезнь Леттерера — Зиве, болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена, эозинофильная гранулема — болезнь Таратынова, болезнь Гоше и Нимана — Пика. Общим для этих форм является нарушение жирового обмена с первичной или вторичной ретикулогистиоцитарной пролиферацией. При симптомокомплексе Леттерера —Зиве, Хенда — Шюллера — Крисчена и болезни Таратынова имеет место первичная ретикулогистиоцитарная пролиферация с вторичным нарушением холестеринового обмена, в то время как при болезни Гошей Пимана — Пика наблюдается врожденное или наследственное нарушение жирового обмена с последующим развитием ретикулогистиоцитарной пролиферации. Поэтому в последнее время большинство исследователей выделяет болезнь Гоше и Нимана — Пика в отдельную группу ретикулогистиоцитозов-липоидозов, а болезни Леттерера — Зиве, Хенда — Шюллера — Крисчена и эозинофильную гранулему (болезнь Таратынова) — в группу истинного ретикулогистиоцитоза.
Этиология и патогенез истинного ретикулогистиоцитоза пока не выяснены. Одни авторы основное значение в этиологии этих заболеваний отводят вирусной или бактериальной инфекции, другие полагают, что для возникновения заболевания, кроме вирусной инфекции, необходима еще и аллергическая настроенность организма. Третьи высказываются о неопластическом характере ретикулогистиоцитоза. Некоторые исследователи придают большое значение травме. Существует также мнение, что определенные формы ретикулогистиоцитоза являются семейным или врожденным заболеванием. Патогенез ретикулогистиоцитоза связан с гистиоцитарной пролиферацией и нарушением холестеринового обмена.
Одни исследователи считают первичным нарушение холестеринового обмена, другие — гиперплазию ретикулоэндотелия (гранулематозный процесс) с вторичным нарушением липоидного обмена и отложением жира в клетках. Последняя точка зрения кажется более приемлемой, но для окончательного решения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования.
Существует несколько классификаций истинного ретикулогистиоцитоза, но наиболее целесообразной является классификация Lichtenstein с дополнением Л. И. Небольсиной (табл.. 29).
Таблица 29
Классификация ретикулогистиоцитоза

Клиника и диагностика ретикулогистиоцитоза.

Болезнь Леттерера — Зиве. Впервые эту форму ретикулогистиоцитоза описал Letterer в 1924 г. у 6-месячного ребенка. В 1933 г. Ziwe представил клиническую характеристику болезни у ребенка 1 года 4 месяцев. В дальнейшем Abt и Denenholz (1936) описали свое наблюдение и, обобщив данные о 9 известных к этому времени больных, предложили называть это заболевание болезнью Леттерера — Зиве. Данная форма характеризуется более или менее генерализованными изменениями в ретикулоэндотелиальной системе. Заболевают преимущественно дети первых 2—3 лет жизни, хотя К. А. Москалева с сотрудниками описывают симптомокомплекс Леттерера — Зиве и у детей более старшего возраста. Начало заболевания может быть острым и постепенным. Ранняя его симптоматика изучена недостаточно. Как указывают К. А. Москалева с соавторами, у большинства больных на первом этапе заболевания наблюдаются неспецифичные симптомы: вялость, анорексия, исхудание, нарушение сна. Однако уже в начальный период имеют место характерные признаки. К ним относятся кожные высыпания различного характера, напоминающие себорею или экссудативный диатез. Они бывают на волосистой части головы в виде белых чешуек и остроконечных папул розового цвета, которые затем покрываются сероватожелтыми или геморрагическими корками. При ретикулогистиоцитозе у детей возможны петехиальная сыпь, распространяющаяся по всему туловищу, пятнисто-папулезная, пятнисто-эритематозная, папулезно-геморрагическая и др.
Часто имеет место гиперемия кожи головы с распространением красноты в виде венчика на уши, лоб. Гиперемия с мацерацией и изъязвлениями нередко отмечается в паховых и подмышечных областях. Патологические изменения наблюдаются у ряда больных и на слизистых оболочках рта, дыхательных путей, на конъюнктивах, половых органах, вокруг анального отверстия. Поражение слизистой оболочки полости рта характеризуется гиперемией, отеком, грануляционными разрастаниями, иногда развитием некроза. Одним из важнейших симптомов болезни является гепатоспленомегалия вследствие ретикуло- гистиоцитарной пролиферации этих органов. Довольно частый признак — увеличение лимфатических узлов (от умеренной полиаденопатии до значительного увеличения отдельных групп лимфатических узлов иногда с образованием свищей). Обычно отмечается лихорадка. Температурная кривая не имеет какой- либо закономерности: она носит либо септический характер с колебаниями утром и вечером в пределах 1,5—2°, либо волнообразный с периодическими подъемами до 38—39°, либо субфебрильный. Большое значение для постановки диагноза болезни Леттерера — Зиве имеют легочные поражения, характеризующиеся интерстициальными изменениями (рентгенологически выявляется нежная сетчатость с мелкими очагами, рассеянными по обоим легочным полям). Часто встречаются отит и мастоидит, в отличие от банальных не поддающиеся антибактериальной терапии. В поздних фазах заболевания у некоторых больных обнаруживаются деструктивные изменения в костях (черепа, ребер, таза, рук, бедер) с образованием мягко-эластичной или плотной припухлости. Изредка встречаются симптомы несахарного мочеизнурения и экзофтальм. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяются глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке и в V точке, тахикардия, тенденция к снижению артериального давления. Изменения в сердечно-сосудистой системе вторичны, обусловлены интоксикацией, нарушением нервной регуляции и анемией. Что касается нарушений функции желудочно-кишечного тракта, то возможны анорексия, запоры, а у детей грудного возраста — жидкий стул с примесью слизи, иногда крови.
В терминальный период в клинической картине превалируют симптомы, связанные с глубокими необратимыми изменениями в жизненно важных органах. Состояние детей тяжелое, отмечается высокая лихорадка, они вялы, адинамичны. Имеют место также бледность, одышка, цианоз, смещение границ сердца, глухость тонов, тахикардия вплоть до эмбриокардии, нарушение ритма, резкое увеличение печени и селезенки, выражены геморрагический синдром, анорексия. По внешнему виду и тяжести состояния ребенок напоминает больного острым лейкозом. В периферической крови — анемия чаще гипохромного типа, умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускоренная РОЭ, возможна тромбоцитопения.

Диагностика

Для диагностики заболевания кроме клинико-гематологических данных используются рентгенография органов грудной клетки, черепа, костей таза, исследование пунктата костного мозга, биопсия и пункционная биопсия пораженных органов, благодаря которой выявляется пролиферация ретикулоэндотелиальной ткани.
Дифференцировать болезнь Леттерера — Зиве приходится е сепсисам (особенно у детей 1-го полугодия жизни), лейкозом, туберкулезным поражением легких, лимфогранулематозом, болезнью Гоше, Нимана — Пика и др.
Прогноз пока остается неблагоприятным, летальность достигает высоких цифр, однако в течение последних лет в результате гормональной терапии достигаются ремиссии, иногда длительные — от 2 до 4 лет (по данным К. А. Москачевой с сотр.).
Иллюстрацией болезни Леттерера — Зиве может быть следующее наше наблюдение.
Больной В., 4 месяцев, поступил в клинику 12/XII 1968 г. Заболел 14/XI 1968 г., когда впервые мать отметила у ребенка повышенную температуру, увеличение шейных лимфоузлов, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Ребенок лечился в местном стационаре по поводу острой респираторной инфекции, затем гнойного лимфаденита (?), получал антибиотики, витамины. Однако состояние его не улучшалось, нарастала бледность кожных покровов, периодически появлялись петехиальная сыпь на коже, опрелости, выявилась гепатоспленомегалия. В периферической крови установлены анемия, нейтрофилез, ускоренная РОЭ. В связи с подозрением на острый лейкоз ребенок переведен в клинику. При поступлении состояние его тяжелое, он адинамичен, беспокоен, выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. На коже шеи, живота, кистей — сыпь эритематозного характера, местами узелковая, имеются обширные опрелости с участками эрозий в паховых складках, на ягодицах и в подколенных ямках. Увеличены шейные лимфоузлы слева в виде конгломерата, плотные, болезненные, величиной 3 X 2,5 см; остальные группы лимфоузлов по типу микрополиадении. Большой родничок (2x2 см), определяются рахитические «четки». Передние отделы грудной клетки слегка выпячены. Умеренная пастозность в области грудины и стоп. Перкуторно над легкими отмечается укорочение звука в нижних отделах, больше справа. Дыхание на всем протяжении жесткое, справа единичные среднепузырчатые хрипы- Границы сердца в пределах нормы, тоны слегка приглушены, короткий систолический шум в V точке. Живот увеличен, край печени на уровне пупочной линии, селезенка выступает на 3,5 см из-под реберной дуги. В периферической крови — умеренная анемия (эритроциты — 3 450 000, Нb — 9,5 г%, цветной показатель — 0,9), ретикулоцитоз (3,3%), лейкоцитоз (15 800) с нейтрофилезом; РОЭ — 40 мм в 1 час. Сахар крови — 114 мг%. Общий белок — 4,1 г%, альбумины — 43,4%; глобулины: α1 — 7,0%, α2— 11,4%, β — 10,8%, γ — 21,5%. Сделана пункция шейного лимфатического узла. В цитограмме среди небольшого количества лимфоидных элементов преобладают ретикулярные клетки различной степени зрелости, местами двух-, трех- и многоядерные. Изредка встречаются эозинофильные и нейтрофильные клетки (рис. 64).
При гистологическом исследовании шейного лимфоузла после биопсии выявлена резкая гиперплазия ретикулярных клеток, структура узла стерта. В капсуле и узле — мощные разрастания волокнистой соединительной ткани с резким утолщением стенок сосудов. Очаговые отложения гемосидерина.
На рентгенограмме костей бедер, таза, черепа изменений не выявлено. На рентгенограмме органов грудной клетки отмечено справа в нижне-медиальном отделе неоднородное понижение прозрачности легочной ткани средней интенсивности. Правый корень расширен, усилен. Слева — лёгкое без особенностей. Сердце обычной формы/
На основании клинико-гематологических данных, а также результатов гистологического исследования лимфатического узла поставлен диагноз: генерализованный ретикулогистиоцитоз — болезнь Леттерера — Зиве; двусторонняя мелкоочаговая пневмония, рахит II степени.
Проводилась терапия: полноценное питание, комплекс витаминов, антибиотики, преднизолон. За период наблюдения в клинике дважды отмечалось повышение температуры, периодически имели место высыпания на коже эритематозно-папулезного характера и узелковые.
На фоне терапии наступила неполная клинико- гематологическая ремиссия: нормализовалась температура, ребенок начал прибавлять в весе, исчезли кожные явления и сыпи, сократились в размерах печень — до 2,5 см и селезенка — до 1,5 см. В периферической крови уменьшилась анемия (эритроциты — 3 600 000, Нb — 11,6 г%), нормализовались количество лейкоцитов и РОЭ (18 мм в 1 час). Ребенок выписан домой с рекомендацией поддерживающей терапии стероидными гормонами, однако через 3 месяца после выписки из клиники он умер.
Лечение. Ведущими в лечении болезни Леттерера — Зиве являются стероидные гормоны, предпочтительно — преднизолон, назначаемый из расчета 1,5—2 мг на 1 кг веса в сутки. Лечение следует проводить длительно до исчезновения клинических признаков заболевания. Периодически назначаются антибиотики и витамины.
Ксантоматоз (болезнь Хенда -Шюллера—Крисчен а). Заболевание было впервые описано в 1893 г. Hand. В дальнейшем изучением его занимались Schuller и Christian. В 1928 г. Rowland на основе анализа ранее описанных наблюдений и подробного клинико-анатомического разбора двух собственных случаев пришел к выводу, что в основе этого страдания лежат расстройство функции ретикулоэндотелия и нарушение жирового обмена. Заболевают главным образом дети в возрасте 3—7 лет, мальчики несколько чаще. Заболевание характеризуется классической триадой симптомов; несахарным мочеизнурением, экзофтальмом и дефектами в костной ткани, однако триада четко выражена только в классических случаях. Заболевание начинается исподволь, часто ему предшествует инфекционное заболевание, иногда травма. Начальные признаки изучены недостаточно, и они не являются строго специфичными. Обычно до развития специфических симптомов появляются общее недомогание, слабость, снижение аппетита, субфебрилитет, бледность, жажда, кожные высыпания, упорные стоматиты, боль в костях, прихрамывание, неясные легочные изменения и др. В дальнейшем присоединяются такие характерные проявления, как опухолевидные образования костей черепа и лица, экзофтальм, несахарное мочеизнурение. Болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена имеет волнообразное течение и продолжается от одного года до нескольких лет, на протяжении которых возникают постепенно новые симптомы. Физическое развитие задерживается, особенно у нелеченых детей, страдающих несахарным мочеизнурением. Дети плохо растут и выглядят истощенными. В течение заболевания наблюдаются различные типы температурных реакций: нормальная, субфебрильная, волнообразная (ундулирующая) и гектическая. Как правило, ярко выраженная температурная реакция бывает при тяжелом течении процесса. Одним из наиболее важных симптомов заболевания является деструкция костной ткани. В патологический процесс вовлекаются кости черепа, нижней челюсти, таза, трубчатые кости, в редких случаях — ребра и тела позвонков. На местах поражения костей можно отметить часто опухолевидные образования, кожа над которыми нс изменена. Деструктивные изменения в костях у большинства больных сопровождаются сильными болями в пораженном участке скелета, особенно по ночам. При образовании очагов деструкции в костях черепа возникают головные боли или боли в ушах; при поражении тазовых костей и костей нижних конечностей дети вначале прихрамывают, а затем не становятся на ноги; поражение альвеолярных отростков ведет к расширению луночек с последующим гингивитом и выпадением зубов и т. д. Все деструктивные изменения в костях являются следствием ретикулогистиоцитарной пролиферации в начале процесса с образованием гранулем и рассасыванием костного вещества в последующем. Рентгенологически выявляют очаги деструкции округлой или овальной формы с четкими фестончатыми контурами. Сливаясь между собой, они иногда образуют обширные поля деструкции, напоминающие географическую карту. Несахарное мочеизнурение — один из ведущих, хотя и непостоянных симптомов. Это тяжелое страдание сопровождается чрезвычайно выраженной жаждой и полиурией. Дети выпивают и выделяют до 10—12 л жидкости за сутки. По мнению К. А. Москачевой с сотрудниками, несахарное мочеизнурение связано с поражением гипоталамуса и прекращением секреции антидиуретического гормона (АДГ), который способствует активной реабсорбции воды в дистальных сегментах канальцев, а также одновременно угнетает реабсорбцию натрия и хлора. Почти у 50% больных ксантоматозом развивается пучеглазие — экзофтальм. Выпячивание глазного яблока может быть как двусторонним, так и односторонним, иногда наблюдается его неравномерность на левом и правом глазу. Наряду с деструктивными поражениями костей, несахарным мочеизнурением и экзофтальмом имеют место поражение кожи, лимфатических узлов, печени, селезенки, легких и других органов. Характер высыпаний и локализация кожных поражений разнообразны. Изменения на коже могут напоминать экзему, себорейный дерматит. Описаны папулезные высыпания, покрытые желтыми или геморрагическими корочками, а также петехиальные. Почти у всех больных в процесс вовлекается лимфоидная ткань. Увеличение лимфатических узлов в основном происходит по типу микрополиадении, однако возможно и значительное увеличение той или иной группы лимфатических узлов. Увеличенные узлы в некоторых случаях имеют тенденцию к расплавлению с образованием свищей.
При болезни Хенда — Шюллера — Крисчена селезенка, как правило, увеличена незначительно и далеко не во всех случаях. Наиболее частым и постоянным признаком заболевания является увеличение печени. Она выступает из-под реберной дуги на 5—6 см. У 50% больных в более поздних стадиях болезни выявляются изменения в легких. Они носят обычно интерстициальный характер, чаще бывают двусторонними, симметричными в виде линейных или сетчатых образований и определяются рентгенологически. Типичных изменений в сердце и кровеносных сосудах не наблюдается. Выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы описаны рядом исследователей лишь при значительной степени поражения легочной ткани, когда развивается легочное сердце. У ряда детей в развернутой фазе заболевания в моче обнаруживаются форменные элементы крови (свежие и выщелоченные эритроциты, лейкоциты), небольшая протеинурия. При развитии патологического процесса в передней доле гипофиза могут быть адинозо-генитальная дистрофия, гипофизарно-мозговая кахексия, карликовый рост (И. А. Кассирский). Со стороны периферической крови не выявлено особых закономерностей. В крови отмечаются нормо- или гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, но иногда количество лейкоцитов остается в пределах нормальных колебаний, РОЭ ускорена. В некоторых случаях повышен ретикулоцитоз. Количество тромбоцитов значительно варьирует: наряду с нормальными показателями встречаются незначительный тромбоцитоз или тромбоцитопения. Ряд авторов отмечают возможность моноцитоза и умеренной эозинофилии. В пунктате костного мозга в разгар заболевания определяются увеличение количества ретикулярных клеток (от 2 до 4%) и плазматических (до 2%), усиление миелопоэза, в большинстве случаев угнетение красного ростка кроветворения. Изредка эритропоэз нормальный или отмечается резкое его раздражение. У большинства детей в пунктатах находят ксантомные клетки, что в некоторых случаях служит решающим фактором для постановки диагноза. Диагностика заболевания нередко затруднительна, поэтому важным является гистологическое исследование пунктатов из очагов поражения. Данные цитологического исследования свидетельствуют о стадийном развитии этой формы ретикулогистиоцитоза. Различают четыре стадии развития грануляционной ткани. Первая стадия — гиперпластически-грануляционная; для второй стадии — гранулематозной — характерно увеличение ретикулярных и эозинофильных клеток; третья стадия — ксантоматозная, при ней появляются ксантомные клетки; четвертая стадия — склеротическая. Грануляционная ткань обычно представляет собой сеть капилляров с множеством гистиоцитов, адвентициальных клеток, эозинофильных лейкоцитов. В мезенхимальных клетках откладывается холестерин, вследствие чего образуются типичные «пенистые клетки». Нарушение жирового обмена, выражающееся в увеличении количества холестерина в сыворотке крови, наблюдается кратковременно в период обострения процесса. Концентрация же β-липопротеидов повышена, как указывают К. А. Москачева с сотрудниками, при всех формах ретикулогистиоцитоза, особенно при болезнях Леттерера — Зиве и Хенда — Шюллера — Крисчена.
Дифференциальная диагностика сложна. Наличие экзофтальма вынуждает проводить дифференциальную диагностику с пансинуситом, первичным абсцессом глазницы, тромбозом пещеристого синуса, с первичными или вторичными опухолями мозга, хлоролейкозом, базедовой болезнью. Деструктивные поражения костей надо отличать от таковых при миеломной болезни, туберкулезе, сифилисе и фиброзной остеодисплазии. При вовлечении в процесс лимфатических узлов дифференциальная диагностика проводится с лимфогранулематозом. Увеличение печени, селезенки и прогрессирующая анемия иногда заставляют думать о болезни Гоше, Нимана — Пика, синдроме Банти.
Приводим одно из наших наблюдений.

Рис. 65: а, б. Больной Г., 11 лет, страдающий болезнью Hand —Christian— Schuller (собственное наблюдение).
Ребенок Г., 11 лет, поступил в клинику 29/X 1969 г. с жалобами на головную боль, общую слабость, исхудание, выпячивание правого глаза, увеличение лимфоузлов, высыпание на коже. Болеет в течение 1,5 лет, когда появились головные боли, периодически интенсивные. В сентябре 1968 г. возникло серозное отделяемое из правого уха. Спустя месяц присоединилось двоение в глазах, начал выявляться экзофтальм. С подозрением на опухоль мозга мальчика госпитализировали в нейрохирургическое отделение, где он находился с 3/1 по по 20/1 1969 г. При обследовании на краниограммах обнаружили уплотнение костной ткани правой пирамидки височной кости вплоть до се верхушки, а также участок деструкции дна передней черепной ямки. В спинномозговой жидкости белка — 0,21%0, клеток — 2, давление — 90 мм H2O. Из клиники выписан с диагнозом хронического правостороннего отита, петрозита с вовлечением в процесс вегетативных узлов. За время наблюдения после выписки мальчик постоянно жаловался на головные боли, особенно в ночное время; увеличились шейные и подчелюстные лимфатические узлы слева и околоушная железа справа. Периодически амбулаторно больной получал витамины, антибиотики, биохиноль. В связи с отсутствием эффекта направлен в нашу клинику с подозрением на лимфогранулематоз. Состояние при поступлении тяжелое. Мальчик резко истощен, раздражителен, от сильных головных болей кричит, стонет. Лицо асимметричное, в толще правой щеки определяется безболезненное опухолевидное образование мягкой консистенции.
На коже лица — эритематозное образование. В области спины, ягодиц, живота, бедер — единичные узелковые высыпания, приподнимающиеся над поверхностью кожи, а также папулезные с желтым оттенком. Увеличены шейные лимфоузлы слева. Остальные группы лимфоузлов по типу микрополиадении. Справа увеличена околоушная железа. Полость рта гиперемирована, язык обложен с участками десквамации эпителия (географический), отклонен вправо. В легких жесткое дыхание. Топы приглушены, сокращения ритмичны. Живот мягкий, печень увеличена на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Со стороны нервной системы отмочены раздражительность, некоторое усиление сухожильных рефлексов, девиация языка. Со стороны глаз vis-Ι, экзофтальм справа. Глазное дно без особенностей. ЛОР-органы: барабанная перепонка справа розового цвета, несколько утолщена, перфорация в правом верхнем квадранте, отделяемого нет. В периферической крови — умеренная анемия, лейкоцитоз (19 000), нейтрофилез, ускоренная РОЭ. В белковом спектре повышено содержание α-глобулинов. Сахар в крови — 100 мг%, холестерин — 150 мг%. Диурез достаточный.
Рентгенограмма костей: затемнение правой гайморовой пазухи, справа в области пирамидки и ячеистых клеток сосцевидного отростка выражен диффузный склероз.
На основании анамнеза, клинической картины и данных дополнительного исследования у ребенка диагностирован распространенный ретикулогистиоцитоз (болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена; рис. 65 а и б).
Для подтверждения диагноза исследованы пунктат костного мозга и лимфатического узла. Пунктат костного мозга был богат клеточными элементами с умеренно выраженной эозинофильной реакцией и угнетением эритропоэза; обнаружены крупные клетки ретикулярной природы со светлой пенистой цитоплазмой, содержавшие небольшие овальные или округлые ядра, расположенные центрально или эксцентрично с нежносетчатым строением хроматина (рис. 66).
В содержимом пунктата лимфатического узла среди небольшого количества лимфоидных элементов, капель жира имелись скопления ретикулярных клеток различной степени зрелости. Встречались молодые ретикулярные клетки с базофильной цитоплазмой, нежносетчатым строением хроматина ядер, содержащих ядрышки; изредка нейтрофилы (рис. 67).
Проводимая терапия преднизолоном в сочетании с рентгенотерапией оказалась малоэффективной, процесс прогрессировал, и через 4 месяца от начала лечения наступил летальный исход.
Прогноз остается пока серьезным и зависит от локализации патологического процесса, возраста больного. Чем младше ребенок, тем прогноз хуже. Современные методы терапии способствуют наступлению частичной или полной ремиссии. Описаны также случаи выздоровления.
Для лечения используются рентгенотерапия, стероидные гормоны, а также препараты цитостатического действия в сочетании с гормональными. Выбор метода лечения и длительность его зависят от тяжести течения, остроты и распространенности процесса. В настоящее время получили признание и все чаще применяются комбинированные методы лечения.
К лучевой терапии у детей следует подходить осторожно. Л. И. Небольсина рекомендует разовые дозы 25—50—100 р с интервалами в 5—10 дней при суммарной дозе 100—300—500 р па патологический очаг. Из препаратов глюкокортикоидного ряда чаще используют преднизолон из расчета 1,5—2 мг/кг веса в сутки. Проводят либо прерывистые курсы (1,5—4 месяца), либо длительные (до 2 лет). Из комбинированных методов лечения применяются гормонотерапия в сочетании с рентгенотерапией или препаратами цитостатического действия (лейкеран, 6-меркаптопурин и др.). Периодически назначают антибиотики, витамины и другие симптоматические средства. При несахарном мочеизнурении приносят облегчение адиурекрин, лизин-8-вазопрессин.
Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) является разновидностью ретикулогистиоцитоза, описана Н. И. Таратыновым в 1913 г. (термин «эозинофильная гранулема» был введен Lichtenstein). Общепризнано, что эозинофильная гранулема — болезнь детей дошкольного возраста. По данным М. В. Волкова, наиболее часто заболевают дети до 6 лет. Другие считают, что заболевание может встречаться в любом возрасте. К. А. Москачева с сотрудниками наблюдала заболевание у детей в возрасте от 1 года 7 месяцев До 14 лет, однако преимущественное большинство из них заболели в 4—6 лет. Мальчики болеют немного чаще, хотя некоторые авторы такой закономерности не отмечают. Многие исследователи указывают на бессимптомность этой формы ретикулогистиоцитоза, часто являющейся рентгенологической находкой. Однако, по данным М. В. Волкова, у 3 больных начальными признаками заболевания были боли в области очага поражения. К. А. Москачева с соавторами, характеризуя начальный период, также отмечает как ранний симптом боли в очагах поражения у большинства больных. Кроме этого, в начальный период у некоторых больных наблюдаются общая слабость, быстрая утомляемость, изредка субфебрилитет, ухудшение аппетита и недостаточная прибавка в весе. Одни исследователи указывают, что развитию эозинофильной гранулемы предшествует травма, другие это отрицают. Наиболее частым ранним симптомом заболевания являются очаговые деструктивные изменения костной ткани, напоминающие по внешнему виду деструкцию костной ткани при болезни Хенда — Шюллера — Крисчена.
Поражения костной ткани могут быть одиночными и множественными. Часто поражению подвергаются кости свода черепа (теменная, лобная, височная, затылочная), плоские кости таза, бедренная, плечевая, ребра, позвоночник и лопатки. Поражение тел позвонков бывает редко и сопровождается сильными болями по ночам, расстройством походки, а иногда образованием горба. Деструктивные изменения костной ткани, кроме болевого синдрома, клинически проявляются выбуханием в виде небольшого холмика с острой вершиной, уплотняющегося при прогрессировании процесса. В дальнейшем наступают истончение и полное рассасывание костной ткани с образованием мягкого опухолевидного образования над ним. Края дефекта либо приподнимающиеся, либо ровные.
Рентгенологическая картина деструктивных изменений костей своеобразна. При поражении трубчатых костей очаг разрежения яйцевидной формы с полициклическими фестончатыми краями, что придает ему ячеистый рисунок. Вокруг очага имеется резко выраженный циркулярно расположенный многослойный склероз. В случаях поражения плоских костей эта фестончатость сохраняется, но окружающей зоны склероза не обнаруживается. Очаги деструкции имеют округлую, овальную, реже неправильную форму. Четкость контуров и резкое отграничение дефекта от прилежащей костной ткани отличает деструктивные изменения в костях черепа при ретикулогистиоцитозе от деструктивного процесса при других заболеваниях. Переломов костей, как правило, не наблюдается. Температура в период выраженных явлений у большинства больных остается нормальной или субфебрильной; иногда нормальная температура чередуется с длительным субфебрилитетом. Такие симптомы, как экзофтальм и несахарное мочеизнурение, при эозинофильной гранулеме встречаются изредка. Поражение кожи также довольно редкое явление, хотя некоторые авторы описывают высыпания на коже геморрагического характера и в виде папул с желтыми корочками. Возможны поражения слизистой вульвы. Печень бывает увеличена довольно часто, селезенка — редко. Поражение легочной ткани выявляется в единичных случаях и носит интерстициальный характер. Периферические лимфатические узлы почти никогда не вовлекаются в патологический процесс, но в развернутой стадии заболевания у некоторых больных имеет место умеренная полиаденопатия. В картине крови, по мнению многих исследователей, нет больших отклонений от нормы. К. А. Москачева с сотрудниками в начальный период заболевания обнаруживали умеренную эозинофилию и ускоренную РОЭ.
В период развернутых явлений наблюдалось постепенное развитие вначале нормохромной, а затем гипохромной анемии. Количество лейкоцитов у большинства детей было в пределах нормы; изредка выявлялись небольшой лейкоцитоз (12 000— 13 000 в 1 мм*) без существенных изменений в лейкограмме, умеренная эозинофилия, ускоренная РОЭ. В костномозговом пунктате отклонений от нормы также не отмечалось.
Гистологически наряду с обширными полями ретикулярных клеток определяют очаговые скопления эозинофильных лейкоцитов. Среди них бывают обычные лейкоциты, плазматические клетки, гистиоциты, гигантские клетки, лимфоциты и отдельные липоидосодержащие пенистые клетки.
Диагностика и дифференциальная диагностика вызывает трудности, особенно на ранних этапах развития эозинофильной гранулемы из-за стертости начальных симптомов заболевания. Эозинофильную гранулему приходится дифференцировать от ксантоматоза, миеломной болезни, саркомы Юинга, ретикулосаркомы, порока развития сагиттального венозного синуса черепа (sinus pericranii).
Течение заболевании по многих случаях доброкачественное. Может наступить выздоровление в результате лечения или даже самопроизвольно. Период обратного развития может продолжаться от 1 до 2—3 лет и более, в особенности при множественной эозинофильной гранулеме.
Иллюстрацией может служить наше наблюдение.

Больная Л., 4 лет, поступила в клинику в феврале 1968 г. по поводу опухолевидного образования в лобно-теменной области, бледности. Заболела в возрасте 1 года 6 месяцев, когда впервые после ушиба в правой височной области появилось опухолевидное образование и повысилась температура до 38°. В местной больнице диагностирована дермоидная киста правой височной области, в связи с чем произведена операция удаления опухоли. Однако гистологическое исследование удаленной опухоли не было проведено. Через 2 года подобного рода опухоли появились в затылочной и левой надбровной областях. При поступлении в клинику состояние больной удовлетворительное. В затылочной и левой лобно-теменной областях — опухолевидные образования мягко-эластической консистенции, слегка болезненные при пальпации. Бледность кожного покрова; микрополиадения. Выраженных отклонений со стороны внутренних органов не установлено. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 см.
Рентгенологически в костях черепа (в лобной, теменной и затылочной областях) обнаружены очаги деструкции костной ткани с четкими контурами различной величины и формы.
Данные исследования периферической крови: эритроциты — 3 700 000, Нb — 12%, цветной показатель — 0,9, ретикулоциты — 0,5%, тромбоциты — 541 000 к 1 мм3, лейкоциты — 9000; эозинофилы — 2,0; палочкоядерные нейтрофилы — 9,0; сегментоядерные нейтрофилы — 58; лимфоциты — 27,0; моноциты — 4,0; РОЭ — 16 мм в 1 час. Анализы мочи без особенностей. Биохимический анализ крови: общее количество белка — 6,88%, альбумины — 49,36%, глобулины a.1 — 6,49%, α2 — 12,98%, β — 13,96%, γ — 17,2%. Альбумино-глобулиновый коэффициент — 0,9; уровень холестерина — 120 мг%.
При исследовании пунктата опухолевидного образования теменной области на фоне эритроцитов и элементов продуктивного воспаления обнаружены кристаллы Шарко — Лейдена, эозинофильные лейкоциты (15—20 в поле зрения), нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, небольшое количество плазматических и ретикулярных клеток (изредка двуядерных; рис. 68).
На рентгенограмме органов грудной клетки задний отрезок VI ребра справа в латеральном отделе утолщен с участками просветления неправильной формы. В нижне-медиальных отделах с обеих сторон усилен легочный рисунок. Корни умеренно расширены, усилены. Сердце без особенностей.
Миелограмма: ретикулярные клетки—3%, миелоциты нейтрофильные — 21,5%, метамиелоциты нейтрофильные — 13,5%, палочкоядерные нейтрофильные — 16%, сегментоядерные нейтрофильные—24%, всего клеток нейтрофильного ряда — 75%; миелоциты эозинофильные— 1%, палочкоядерные эозинофилы — 1%, сегментоядерные эозинофилы — 2%, всего клеток эозинофильного ряда — 4%; нормобласты базофильные— 2%, нормобласты полихроматофильные — 16%, всего клеток эритроидного ряда — 18%. Индекс созревания клеток нейтрофильного ряда — 0,8, клеток эритроидного ряда — 0,88.
Мегакариоцитов достаточное количество, деятельных — 20%, к/м индекс ——л/эр=4,3/1.
Клинико-рентгенологическая картина и данные исследования пунктата опухолевидного образования позволили диагностировать у ребенка эозинофильную гранулему.
В результате лечения преднизолоном через 3 недели опухолевидные образования исчезли, бледность уменьшилась, девочка выписана для продолжения поддерживающей терапии стероидными гормонами в домашних условиях. Наблюдение в течение 5 лет свидетельствует о благоприятном исходе заболевания.
Лечение. В настоящее время для лечения эозинофильной гранулемы используют лучевую терапию, гормональные препараты глюкокортикоидного ряда (преднизолон и др.), а также хирургический метод, в результате которого М. В. Волков получил хороший эффект.
Хирургический метод заключается в выскабливании очагов поражения с последующей тугой тампонадой аутостружкой, или лиофилизированной гомостружкой, или аутотрансплантатом. Однако некоторые исследователи относятся сдержанно к хирургическому лечению эозинофильной гранулемы. В связи с тем, что описаны случаи самопроизвольного излечения, имеются все основания для выжидательной тактики без лечения при тщательном диспансерном наблюдении за больным. Показаны также витамины и другие симптоматические средства.
Болезнь Гоше (керазиновый ретикулогистицитоз, цереброзидоклеточный липоидоз) относится к группе наследственных заболеваний, характеризующихся накоплением цереброзида керазина в клетках ретикулогистиоцитарной системы с последующим гиперпластическим процессом в этой системе. Впервые была описана Gaucher в 1882 г. Является редким заболеванием, главным образом встречается у детей. По данным Horsley с соавторами, 50% среди заболевших составляют дети до 8 лет. Ряд исследователей (И. А. Кассирский, А. Ф. Тур и др.) указывают, что болезнь чаще наблюдается у девочек, однако другие такой закономерности не отмечают. До настоящего времени нет определенного мнения о причине ее возникновения. Нередко она носит семейный характер; могут заболевать два и больше члена семьи одного поколения. Предполагают, что при болезни Гоше нарушены некоторые ферментные системы, участвующие в обмене цереброзидов. У больных выявлена недостаточность фермента, расщепляющего гликолипиды, что, возможно, ведет к развитию всей патологии (A. Hofman, D. Fridricksen).
Считают также, что причиной отложения цереброзидов в клетках является недостаточное фосфорилирование.
Патогистологическая картина характеризуется наличием в лимфатических узлах, печени, селезенке, костном мозге, пораженных костях, головном мозге, легких, эндокринных железах клеток Гоше, являющихся основным морфологическим субстратом болезни. Последние сравнительно больших размеров, круглые или эллипсовидные, достигающие в среднем 20—45 μ, в некоторых случаях и более (70—80 μ). Клетки имеют одно или несколько ядер, небольших размеров, округлых, иногда удлиненных, эксцентрически расположенных с нежносетчатой архитектурой хроматина и зоной просветления вокруг них грубоватой структуры. Цитоплазма широкая, светло-голубого цвета, ячеисто-слоистого рисунка. В ячейках содержится особый липоид керазин. В цитоплазме клеток Гоше часто находят гемосидерин и гематоидин в кристаллической форме и в виде глыбок (И. А. Кассирский).
В гистологическом отношении клетки Гоше представляют собой ретикулярные клетки и гистиоциты. Обычно эти клетки обнаруживаются в селезенке, которая на разрезе имеет пеструю картину: на красновато-грязном фоне отчетливо видны серо-желтые участки скопления клеток Гоше. Много как свежих, так и организованных некротических участков (рис. 69).
Клиническая картина болезни Гонте разнообразна. По течению выделяют две формы болезни — острую и хроническую. Острая форма наблюдается в раннем детском возрасте, хроническая — более поздняя, развивается постепенно и протекает с ремиссиями в течение многих лет. Начало болезни может быть бессимптомным, и нередко она выявляется случайно. В некоторых случаях начальными симптомами являются общая слабость, субфебрилитет, периодические боли в костях, подкожные геморрагии, кровотечения из носа, десен, в дальнейшем присоединяются боли в левом подреберье, чувство полноты в нем. Ведущий симптом в клинической картине — спленомегалия. Степень увеличения селезенки бывает различной; часто она достигает огромных размеров, занимая почти всю брюшную полость, плотной консистенции, безболезненная. Однако у некоторых больных, как указывает И. А. Кассирский, селезенка бывает увеличена незначительно и выступает из-под края реберной дуги на 1—2 см. Позже увеличивается печень, которая также иногда достигает больших размеров. В ряде случаев отмечаются увеличение лимфатических узлов, особенно шейных и паховых, увеличение желез средостения и брыжейки.
Довольно часто развиваются костные изменения. Поражению могут подвергаться фаланги кистей и стоп, нижняя челюсть, трубчатые кости, позвоночник. Кости черепа обычно не страдают. Рентгенологически находят остеопороз, атрофию кортикального слоя, отдельные небольшие кисты. С. А. Рейнберг наблюдал гиперостоз трубчатых костей. Указанные изменения в костях могут быть причиной сильных болей. В связи с поражением трубчатых костей возможны переломы. Одним из важных в диагностическом отношении симптомов является своеобразная коричневая, охряно-желтая окраска кистей рук, лица, носящая то пятнистый, то диффузный характер, но у детей до 10 лет этот симптом бывает не всегда. Острая форма протекает злокачественно и быстро приводит к смерти. Она поражает исключительно грудных детей (в первые 6 месяцев жизни). В клинической картине, помимо спленомегалии, наблюдаются явления прогрессирующего псевдобульбарного синдрома с судорогами, спазм мышц и ригидность затылка. Движения становятся замедленными, нарушается физическое и умственное развитие ребенка, присоединяются такие симптомы, как косоглазие, ларингоспазм, затрудненность глотания и др. Смерть наступает через несколько месяцев или 1—2 года от начала болезни ири явлениях истощения и тяжелых неврологических расстройств. Картина периферической крови не имеет особо характерных признаков. В крови обычно отмечаются анемия, чаще гипохромного типа, лейкопения, хотя некоторые исследователи указывают на нормальное или даже повышенное содержание лейкоцитов; нередко имеет место тромбоцитопения. В миелограмме обнаруживаются клетки Гоше. Липиды сыворотки крови — в пределах нормальных колебаний. Дифференциальный диагноз часто сложен, приходится исключать болезнь Пимана — Пика, цирроз печени, лимфогранулематоз, гемолитическую анемию, сифилис, лептоспироз, опухоли селезенки и др. Острая форма болезни Гоше чаще наследуется по рецессивному признаку, хроническая — по доминантному.
Прогноз при болезни Гоше обычно тяжелый. Дети, заболевшие до 10 лет, почти все умирают в течение 2 лет; у заболевших в возрасте старше 10 лет заболевание может длиться многие годы.



 
« Гематология детского возраста   Герпес »