Начало >> Статьи >> Архивы >> Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Коагулопатии - гемофилия - Гематология детского возраста с атласом миелограмм

Оглавление
Гематология детского возраста с атласом миелограмм
Период новорожденности
Первый год жизни
Период недоношенности
Регуляция системы крови
Вопросы иммуногематологии
Некоторые цитохимические исследования
Цитологическое исследование    лимфатических узлов
Цитограмма лимфатических узлов при патологических процессах
Анемии
Анемии вследствие кровопотерь
Железодефицитные анемии
Клинические формы железодефицитных анемий
Лечение железодефицитных анемий
Другие дефицитные анемии
Анемии инфекционные и постинфекционные
Анемия на почве несоблюдения гигиены
Анемии вследствие опустошения костного мозга
Анемия Фанкони
Другие врожденные гипо- и апластические анемии
Гемолитические анемии
Эритроцитопатии
Гемоглобинопатии
Другие гемоглобинопатии
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунизацией организма матери
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по группам крови
Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по другим факторам крови
Аутоиммунные гемолитические анемии
Гемолитические анемии при коллагеновых заболеваниях
Гемолитические анемии при вакцинации, острых инфекционных заболеваниях
Врожденная преходящая нейтропения, болезнь Костмана
Другие аутоиммунные гемолитические анемии
Лейкозы
Классификация лейкозов
Клиника острого лейкоза
Клинические и цитохимические особенности цитоморфологических вариантов острого лейкоза у детей
Острый эритромиелоз
Острый промиелоцитарный лейкоз
Дифференциальная диагностика острого промиелоцитарного лейкоза
Некоторые клинические синдромы острого промиелоцитарного лейкоза у детей
Опухолевый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Легочно-плевральный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Сердечно-сосудистый синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Кишечный синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Неврологический синдром острого промиелоцитарного лейкоза
Врожденные лейкозы
Острый лейкоз у близнецов
Лечение острых лейкозов у близнецов
Ремиссии при остром лейкозе у близнецов
Хронический миелоидный лейкоз
Лечение хронического миелоидного лейкоза
Эритремия
Миеломная болезнь
Заболевания лимфатической системы у детей
Лимфогранулематоз
Клиническая картина лимфогранулематоза
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза
Лечение лимфогранулематоза
Болезнь Брилля-Симморса
Саркоидоз
Ретикулогистиоцитозы
Лечение ретикулогистиоцитозов
Лейкемоидные реакции
Инфекционный мононуклеоз
Малосимптомный инфекционный лимфоцитоз
Возрастные особенности свертывающей системы крови
Вазопатии
Геморрагический васкулит
Особенности клинических проявлений геморрагического васкулита у детей раннего возраста
Особенности гемограммы при геморрагическом васкулите
Болезнь Рандю-Ослера
Тромбоцитопатии
Хроническая тромбоцитопеническая пурпура
Острая тромбоцитопеническая пурпура
Аутоиммунные тромбоцитопении при коллагеновых заболеваниях
Клинические синдромы, протекающие с тромбоцитопенией
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура
Наследственно-семейные тромбоцитопатии
Геморрагическая тромбоцитоастения
Болезнь Биллебранда
Геморрагическая тромбоцитодистрофия
Коагулопатии - гемофилия
Лечение гемофилии
Гемофилия С и другие
Аномалия свертывания Хагсмана
Врожденный дефицит фибринстабилизирующего фактора
Гипопротромбинемия
Гипоакцелеринемия
Гипопроконвертииемия
Гипофибринотенемия
Псевдогемофилии, связанные с избытком факторов, препятствующих свертыванию крови
Атлас миелограмм

КОАГУЛОПАТИИ
В группу коагулопатий включены заболевания, в основе которых лежит наследственно обусловленный или, что бывает реже, приобретенный дефект того или иного плазменного фактора свертываемости крови.
Коагулопатий целесообразно разделить на: гемофилии — заболевания, связанные с дефектом различных факторов, принимающих участие в первой фазе свертывания крови, и псевдогемофилии с нарушением свертывания в последующих фазах.

Гемофилия
Гемофилия известна со времен глубокой древности. Первое медицинское, научное описание заболевания было сделано арабским врачом из Кордовы Алза- Гарави в 1100 г.
В средине XIX в. А. А. Шмидт, профессор Юрьевского университета, показал, что в основе заболевания лежит значительное замедление свертываемости крови. Позже это было подтверждено работами J.H. Wright (1906), Sahli (1910) и др.
До последнего времени гемофилию рассматривали как единую нозологическую форму. Однако успехи в изучении свертывающей системы крови позволили выделить несколько форм заболевания. Так, было установлено, что в основе гемофилии лежит дефицит VIII фактора свертываемости крови — антигемофильного глобулина (АГГ). Дефицит АГГ ведет к возникновению гемофилии типа А,
В 1952 г. Briggs с соавторами описали заболевание типа гемофилии, которое названо болезнью Кристмаса (по фамилии больного ребенка). В основе болезни Кристмаса лежит дефицит IX фактора — компонента тромбопластина плазмы (КТП). Гемофилия, связанная с дефицитом этого фактора, носит название гемофилии типа В. В дальнейшем Rosenthal с соавторами (1955) доказали наличие еще одного плазменного фактора — XI фактора свертывания, предшественника тромбопластина (ПТП). Дефицит его ведет к легкой гемофилии С.
Частота заболеваний гемофилией А, В и С может быть выражена соотношением 45 : б : 4 (Frick, 1954). Затем Rothoff и Colopy сообщили о больном Хагемане, у которого не было выраженных клинических проявлений кровоточивости, но потребление протромбина в связи с недостаточным образованием активной тромбокиназы было сниженным, несмотря на наличие всех известных ранее факторов. Таким образом, здесь шла речь о дефиците фактора Хагемана. Это своеобразное заболевание получило название гемофилии Д.
Гемофилии типа А и В во многом схожи между собой, гемофилия С имеет ряд существенных особенностей.

Гемофилия А и В.

Сущность процесса состоит в нарушении синтеза белков плазмы крови. В последние годы доказано, что нарушения в синтезе белка обусловлены наследственными влияниями. Что касается гемофилии, то это положение было известно очень давно.
Изучение семейств, в которых болеют гемофилией, позволило прийти к выводу, что:

  1. гемофилия — наследственное заболевание;
  2. болеют лица только мужского пола;
  3.  женщины в семье не болеют, но могут быть проводниками (кондукторами) этого признака;
  4. болеют не все мужчины в семье;
  5.  мужчины не передают заболевания непосредственно своим детям, а передают его через женщин-кондукторов внукам;
  6.  гемофилия имеет тенденцию к количественному уменьшению в последующих поколениях.

По современным данным генетики, характер наследования болезни связан с молекулярными изменениями непарных хромосом и происходит по рецессивному признаку, сцепленному с полом. С. Невяровски (1961) отмечает, что в половой Х-хромосоме имеются гены, определяющие синтез А ГГ. Если под какими-то мутагенными влияниями изменяется Х-хромосома и она не несет в себе гена, определяющего синтез АГГ (такая хромосома обозначается Хh), то может возникнуть гемофилия.
У женщин гемофилия не возникает, так как половые хромосомы женщин представлены двумя Х-хромосомами (XX). Если одна из них X, то вторая — т. е. нормальная X, определяет возможность синтеза АГГ.
У мужчин с набором половых хромосом типа XY при появлении вместо X-хромосомы Xh болезнь проявляется. Это связано с тем, что в Хh-хромосоме нет генов, обусловливающих биосинтез АГГ, и этот дефицит не может быть компенсирован за счет Y-хромосомы.
От брака здорового мужчины (XY) с женщиной-кондуктором (XXh) с одинаковой возможностью могут родиться как здоровые, так и больные сыновья. Так, если мужская Y-хромосома соединится с женской Х-хромосомой, родится здоровый мальчик. В случае, если мужская Y-хромосома соединится с женской Xh-xpoмосомой, родится мальчик, больной гемофилией.
От мужчины, больного гемофилией (XhY), и здоровой женщины (XX) рождаются здоровые сыновья (так как мужская Y-хромосома соединяется с женской Х-хромосомой) или дочери-кондукторы (мужская Х-хромосома соединяется с женской Х-хромосомой).


Рис. 72. Схема наследования дефицита VIII фактора — гемофилия (по Chapello с соавт., 1961). В первых трех поколениях патологический признак передавался по женской линии. Затем передача рецессивно сцепленного с полом гена произошла от деда (V — 4) через мать (VI — 8) внуку (VII — 6).VII — 7 — девочка, больная гемофилией. Ее отец здоров (VI-9).
Гемофилия у женщины может возникнуть лишь при браке мужчины, больного гемофилией (XhY), и женщины-кондуктора (XXh), когда соединяются две Хh-хромосомы. Схема наследования гемофилии А представлена на рис. 72.
Аналогичным путем передается и гемофилия В, связанная с недостаточным синтезом компонента тромбопластина (КТП).
Гемофилия А и В может проявиться в любом возрасте, даже в период новорожденности. Однако у детей 1-го года жизни она наблюдается редко, так как в женском грудном молоке содержится активная тромбокиназа в достаточном количестве, которая корригирует дефект крови больных гемофилией. Для развития клинических признаков заболевания необходимо значительное уменьшение содержания факторов свертываемости крови. Так, если уровень антигемофильного глобулина (АГГ) в пределах 30% нормы, время свертывания крови нормальное. Обычно кровотечения появляются при крайне низком содержании плазменного фактора, равного примерно 10% нормы (Stefanini).
В случае, если гемофилия возникает у детей периода новорожденности (что бывает, как мы указывали, крайне редко) могут быть тяжелые кровотечения из культи пуповины или после какого-либо оперативного вмешательства, например, инцизии уздечки языка. Кровотечение из пуповины обычно начинается при гемофилии не ранее 4-го или 5-го дня жизни, так как у новорожденного имеется ряд материнских защитных свертывающих факторов (Schloesmann).
гематома  щеки у ребенка  страдающего гемофилией
Рис. 73. Обширная гематома правой щеки у ребенка А., 1 года 8 месяцев, страдающего гемофилией А. (собственное наблюдение).

У ряда детей периода новорожденности гемофилия проявляется кефалогематомой, кожными и подкожными гематомами. У детей 1-го года жизни могут появиться кровотечения во время прорезывания зубов, А. М. Абезгауз пишет, что первые проявления гемофилии отмечены в возрасте 22 лет.

Наиболее характерным клиническим симптомом гемофилии являются кровотечения. Их особенность состоит в том, что они возникают иногда без ясной причины, иногда при незначительной травме, явно не адекватной степени и продолжительности кровотечения. Кровотечения очень продолжительны— от нескольких часов до многих дней; имеют склонность к появлению в одних и тех же местах. Чаще они бывают в ночное время и летом, хотя это не обязательно. Кровотечения имеют тенденцию к распространению, во многих случаях не ограничиваясь кожей и проникая в мышцы, суставы, внутренние полости.
Локализация кровотечений разная: кожные, подкожные, кровоизлияния в мышцы, кровотечения из слизистых оболочек, кровоизлияния в центральную нервную систему, суставы и т. д.
Очень часты подкожные кровоизлияния, появляющиеся под влиянием самых незначительных причин и характеризующиеся крайней интенсивностью. Они не имеют склонности к ограничению, могут содержать много крови и вести к значительной анемизации больных. Возникают в области плечевых суставов, груди, живота, щек и т. д. Гематомы могут быть столь значительны, что сдавливают периферические нервные стволы или крупные артерии. В более старшем возрасте у детей, обычно при тяжелых формах гемофилии, развиваются внутримышечные гематомы под влиянием травмы, неловкого движения и т. д. Клинически кровоизлияния в мышцы ведут к нарушению общего состояния, болевому синдрому, в связи с рассасыванием крови — к лихорадке, субиктеричности склер. Большие кровоизлияния приводят к анемиям. Чаще всего кровоизлияния бывают в икроножные, ягодичные, грудные мышцы, в мускулатуру предплечья, иногда в ш. psoas. Часты гематомы щек (рис. 73).
Часто наблюдаются интенсивные и продолжительные кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, ротовой полости, реже из желудочно-кишечного тракта и почек.
Следует отметить, что медицинские манипуляции могут также вызвать тяжелые кровотечения.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта редки. Редки также кровотечения из почек. Они могут быть обусловлены травмой. В ряде случаев генез их другой. В связи с тем, что при гемофилии бывают гемартрозы и при этом из костной ткани вымывается кальций, который частично выводится с мочой, создаются предпосылки для возникновения в почках кальциевых камней; последние, травмируя сосуды почек, приводят к кровотечению. Почечные кровотечения могут быть обильными и продолжаться 3—6 недель.
Очень опасны кровотечения из слизистой оболочки гортани. Они появляются у детей от самых незначительных причин, например, при напряжении голосовых связок во время плача, крика, кашля. Иногда они ведут к возникновению острой непроходимости дыхательных путей, что может потребовать трахеотомии (Fox и др.).
К исключительно редким симптомам следует отнести кровотечения в органы брюшной полости, брюшину, забрюшинную клетчатку, в брыжейку со сдавлением артерии, проходящей в ней, и гангреной кишки.
Кровоизлияния в головной мозг или мозговые оболочки при гемофилии крайне редки, но при возникновении их может наступить смертельный исход или тяжелое органическое поражение нервной системы. Прогноз при кровотечениях в спинной мозг или его оболочки, как указывает А. М. Абезгауз, более благоприятный.
Мы наблюдали мальчика 2 лет с гемофилией А, у которого после ушиба головы наступило обширное кровоизлияние под galea aponeurotica, в результате чего резко увеличились размеры головы с нависанием лобной части (голова несколько напоминала зонтик); над всей волосистой частью головы определялась флюктуация. Ребенок в этот период был вялым, отмечались выраженная анемия, лихорадка преимущественно субфебрильного типа (37,5—37,7°), субиктеричность склер.
Одним из наиболее типичных симптомов гемофилии А и В являются гемартрозы — кровоизлияния в суставы. Они чаще возникают после других геморрагических проявлений, однако в очень редких случаях могут манифестировать заболевание. Гемартрозы бывают обычно при тяжелых формах гемофилии. На 1-м году жизни, когда ребенок еще не ходит, гемартрозы не наблюдаются, Внешние причины, вызывающие их, обычно незначительны. Гемартрозы бывают обычно в крупных суставах — коленных, локтевых, голеностопных, тазобедренных, плечевых, лучезапястных. При первых кровоизлияниях в суставы кровь может со временем полностью рассосаться, Клинически гемартроз характеризуется быстрым увеличением сустава в объеме, нерезкой болезненностью. При продолжающемся кровоизлиянии боли нарастают, дети щадят конечность, принимают вынужденное положение. Кожа над суставом в этих случаях растянута, блестит, горячая на ощупь. Движения в суставе резко болезненны. Во время движений может определяться флюктуация. В связи с рассасыванием крови могут быть умеренно выраженная интоксикация, лихорадка, несколько повышается лейкоцитоз, ускоряется РОЭ.
Легкие формы гемартроза заканчиваются рассасыванием крови за 7—12 дней и полным восстановлением функции сустава. Затяжные формы могут продолжаться 3—4 недели. При повторных кровоизлияниях в суставы кровь полностью не рассасывается. Постепенно формируется продуктивный процесс, который деформирует контуры сустава и ведет в дальнейшем к тугоподвижности и анкилозу. Иногда может присоединиться воспаление синовиальных оболочек (гем- артрит), способствующее хроническому течению процесса и нарушению функции сустава.
Рентгенологически в пораженных суставах выявляют ряд типичных для гемофилии признаков. В коленном суставе, который чаще всего изменен при гемофилии, в острой стадии гемартроза отмечается скопление жидкости в боковых отделах суставной капсулы. Часть излившейся крови попадает в верхний заворот. При повторных гемартрозах определяются бесструктурные интенсивные пятна среди мягких тканей сустава. Это сгустки частично обызвествленной крови. Повторные кровоизлияния углубляют и деформируют физиологические выемки и ямки, в частности межмыщелковую ямку бедра. Давление длительно не рассасывающегося кровоизлияния ведет к дегенеративно-дистрофическим изменениям в суставных хрящах. Рентгенологически суставная щель сужена. Периферические отделы суставного хряща гипертрофируются, превращаются в хондрофиты. Окостеневая, они становятся краевыми костными нарастаниями (остеофиты). Возможен остеопороз суставных концов кости субхондральным склерозом. Кроме гемартрозов, при гемофилии могут быть кровоизлияния в костную ткань (Д. М. Гроздов и М. Д. Пациора, Г. Д. Абдулаев и Э. З. Новикова).
В результате этих кровоизлияний образуются асептические некрозы костей, декальцинация костной ткани с развитием ячеистой структуры, иногда с крупными кистозными полостями. Более редкое осложнение гемофилии, но представляющее особый интерес,— так называемые гемофилические псевдоопухоли. По Мюллеру (1943), это резорбционные опухоли или псевдосаркомы.
В результате обширных гематом мягких тканей или субпериостальных гематом в кости наступают различные деструктивные изменения, симулирующие опухоли — остеогенную саркому, периостального фибросаркому, синовиому и др.
Все это свидетельствует о том, что гемофилия представляет собой тяжелое заболевание, характеризующееся чрезвычайным многообразием клинической картины и часто приводящее больного в очень тяжелое состояние.
Клиническое течение гемофилии в разные возрастные периоды имеет особенности. С возрастом меняется локализация кровотечений: у детей младшего возраста наиболее часто наблюдаются кровотечения из слизистой полости рта, носа, кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку; в дошкольном возрасте на первое место выступают кровоизлияния в суставы, межмышечные гематомы; в школьном — к этому присоединяются кровотечения при смене молочных зубов на постоянные, почечные кровотечения. С. Невяровский предлагает делить гемофилию по течению на тяжелые, легкие и латентные формы.
Следует отметить, что при тяжелой форме гемофилии А АГГ отсутствует, при средней — уровень его не превышает 5% общего количества, при легкой форме составляет 15%, а при латентных формах — 35%.
Дети, больные гемофилией, часто производят впечатление шаловливых, мало дисциплинированных (процессы возбуждения преобладают над процессами торможения). Они обычно астенического телосложения и пониженного питания.
Со стороны других внутренних органов вне кровотечения патологии нет. Печень и селезенка, как правило, не увеличены.
Диагностика гемофилии основана на семейном анамнезе, клинических данных и результатах лабораторных исследований. Следует подчеркнуть, что изменений количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов отметить обычно не удается, если исследование проводилось не в период кровотечений. При кровотечениях со стороны периферической крови выявляют анемию с повышенным ретикулоцитозом, умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом.
Ретракция кровяного сгустка, длительность кровотечения по Дуке нормальные.
Лабораторный диагноз гемофилии ставится на основании изучения времени свертывания крови, времени рекальцификации плазмы, теста потребления протромбина и классического теста тромбопластинообразования. Эти исследования позволяют не только диагностировать гемофилию, но и установить ее тип.
Характерным показателем, отражающим нарушения в системе свертывания крови при гемофилии, является значительное удлинение времени свертывания крови. Однако определения лишь одного времени свертывания крови для распознавания гемофилии недостаточно, так как у некоторых больных бывают нормальные показатели свертывания или незначительные изменения этого теста (при гемофилии С, а также при легких и латентных формах).
Из методов определения времени спонтанного свертывания цельной крови может быть рекомендован пробирочный метод Ли и Уайта, дающий нормальное время свертывания, равное 4—9 мин. Нарушение в I фазе свертывания крови отражает проба на потребление протромбина. Для этой цели устанавливают протромбиновое время сыворотки и сравнивают его с протромбиновым временем плазмы. При этом чем больше протромбина осталось в сыворотке, тем меньше активность тромбопластических факторов, использующих протромбин для образования тромбина. Если образование плазменного тромбопластина нарушено, протромбин не потребляется и через час после свертывания сохраняется в том же количестве, что и в плазме. У больных гемофилией протромбиновое время сыворотки резко укорочено. В норме оно равно 35—50 мин. и более. Снижение этого показателя свидетельствует о недостатке факторов, принимающих участие в тромбопластинообразовании (VIII, IX, X, XI), фактора III пластинок, поэтому потребление протромбина нарушено при гемофилии всех типов, а также при резкой тромбоцитопении, появлении циркулирующего антикоагулянта.
Дифференцированное определение тромбопластических факторов плазмы и пластинок основано на нормализации потребления протромбина после добавления взвеси кровяных пластинок или так называемого ТАТ-реагента — инактивированного тромбопластина, приготовленного из мозга кроликов и представляющего собой эквивалент фактора III пластинок.
Наиболее простой метод определения типа гемофилии основан на том, что удлиненное время рекальцификации испытуемой плазмы укорачивается при добавлений небольших (в 10 раз меньших) количеств ингредиентов крови донора, источников VIII, IX и XI факторов в зависимости от имеющегося дефицита (М. С. Мачабели, I960). Добавление к исследуемой плазме источника антигемофильного глобулина вызывает нормализацию свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии А и не оказывает существенного влияния на свертывание при гемофилии ТЕ Добавление к плазме больного долго хранившейся сыворотки здорового человека (донора) нормализует свертывание рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии В и неэффективно при гемофилии А, так как долго хранившаяся сыворотка содержит плазменный компонент тромбопластина (IX) и не содержит АГГ.
Для диагностики гемофилии С к исследуемой плазме добавляют источник плазменного предшественника тромбопластина (XI фактор), которым является свежая сыворотка донора, адсорбированная сернокислым барием (так как известно, что в любой сыворотке нет фактора VIII, а фактор IX удален адсорбцией).
Указанный метод прост и может быть применен в условиях любой лаборатории. Однако положительные результаты он дает лишь при значительном удлинении времени рекальцификации плазмы больного. В случаях, когда время рекальцификации плазмы удлинено незначительно или находится в пределах нормы, этот метод не дает возможности установить дефицит тромбопластических факторов.
Дефицит того или иного фактора, участвующего в образовании тромбопластина, наиболее точно позволяет выявить классический тест тромбопластинообразования, так называемый тест генерации тромбопластина (ΤГΤ) по Биггс и Дугласу. Сущность его заключается в воспроизведении образования активного плазменного тромбопластина при создании оптимальных условий (аналогично образованию плазменного тромбопластина в I фазе физиологического свертывания крови).
Для дифференциальной диагностики различных форм гемофилии наряду с тромбопластиновым тестом Биггс — Дугласа применяют перекрестную пробу с плазмой больных гемофилией А и В.

Дифференциальная диагностика гемофилии А и В (по Стефанини и Дамешеку)

В заключение следует отметить, что при гемофилии не наступает выздоровления, однако иногда с возрастом выраженность кровотечений уменьшается в связи со склеротическим уплотнением сосудов и развитием вокруг них соединительной ткани.



 
« Гематология детского возраста   Геронтологическая психиатрия »