Начало >> Статьи >> Архивы >> Геронтологическая психиатрия

Проблема инволюционных психозов - Геронтологическая психиатрия

Оглавление
Геронтологическая психиатрия
Значение и объем гериатрической проблемы в психиатрии
Развитие и современное состояние геронтопсихиатрических исследований
Геронтологическая психиатрия
Морфологические изменения при возрастной инволюции мозга
Психология старения и старости
Классификация психических заболеваний позднего возраста
Частная клиническая геронтологическая психиатрия
Современные проблемы учения о старческом слабоумии
Клинические особенности болезни Альцгеймера
Некоторые клинические аспекты других атрофических процессов
Хорея Гентингтона
Болезнь Паркинсона
Психозы при атрофических заболеваниях позднего возраста
В опросы учения о психических нарушениях сосудистого генеза
Проблема инволюционных психозов
Острые психозы в позднем возрасте
Заключение

Вопрос о существовании, объеме и границах группы самостоятельных, собственно возрастных, или, по современной терминологии, инволюционных (пресенильных, предстарческих, поздних) психозов, так же как и вопрос о диагностических и дифференциально-диагностических критериях, использующихся для их выделения или отграничения,— один из наиболее старых, нерешенных в психиатрии позднего возраста. Не будет преувеличением сказать, что в долгой и противоречивой истории этого клинического вопроса отражались сложные пути развития многих психиатрических идей и понятий.
История этого вопроса описана в многочисленных отечественных и зарубежных публикациях. Подытоживая развитие этого учения, можно указать лишь на следующие его особенности.

  1. В отличие от отечественной психиатрии, в которой к инволюционным психозам причислялись, как правило, различные по своим клиническим проявлением формы (аффективные, бредовые, галлюцинаторные, невротические и даже кататонические), в центре дискуссий зарубежных психиатров по меньшей мере в последние десятилетия находились главным образом аффективные психозы этого возраста (инволюционная меланхолия или депрессия).  
  2. Взгляды клиницистов на группу психозов позднего возраста отличались всегда крайней изменчивостью и противоречивостью — от широкого их признания до полного или почти полного отрицания правомерности их выделения. Известно, что даже взгляды одного и того же автора в этом вопросе часто менялись. Напомним только о позициях Kraepelin, создателя учения об инволюционной меланхолии, который после критики этой концепции со стороны Dreyfus (1907) и Thalbitzer (1905, 1908) сам стал сторонником ее включения в маниакально-депрессивный психоз. Некоторые линии этого противоречивого развития учения о функциональных психозах возраста обратного развития описаны во 2-й главе этой книги. В частности, мы отметили, что в отличие от относительной долговечности и устойчивости учения об инволюционной меланхолии различные выделенные в первые десятилетия нашего века бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы позднего возраста общего признания не получили.

Что касается современного состояния вопроса об инволюционных психозах в рамках различных национальных психиатрических школ, то и оно характеризуется значительными расхождениями во взглядах отдельных авторов. Многие американские психиатры, например, признают и в настоящее время существование особых инволюционных психозов, в частности инволюционных депрессий, хотя и определяют их природу по-разному. Термин «инволюционная меланхолия» сохранился, как известно, и в американской, и в международной классификации психических болезней. Позиции скандинавских авторов в этом вопросе различны. Некоторые из них (Sjogren, Lundquist, 1963, и др.) признают существование особых инволюционных депрессий, другие (Stromgren, 1969; и др.) отрицают их. Из швейцарских психиатров Staehelin (1955) и в ряде прежних работ Kielholz (1957, 1959) выделяли особые, отличающиеся своими клиническими проявлениями инволюционные депрессии. Позднее, однако, Kielholz (1966), так же как и Angst (1966, 1972), Leonhard (1968), Angst и Perris (1968), склонялся к включению этих депрессий в группу периодических (монополярных) эндогенных депрессий. Английские авторы (Mayer-Gross, Roth, Kay е. а., 1955; Hopkinson, 1964; как известно, выделяли особые «функциональные психозы позднего возраста» по чисто синдромальным признакам, не определяя их нозологической природы. Post (1963, 1972), которому принадлежит наиболее полное, во многом сходное с нашим описание клинических особенностей депрессий инволюционного и старческого возраста, склоняется, по-видимому, к их обособлению, в то время как Mayer-Gross, Slater и Roth (1960) в «Клинической психиатрии» относят их к группам эндогенных и частично органических психозов. Такова была и судьба выделенной поздней парафрении (late paraphrenia) английских авторов. В более поздних работах Roth, Kay и др. рассматривали эти формы как «проявление шизофрении в старости». Полное или почти полное отрицание самостоятельности функциональных психозов возраста обратного развития получило наибольшее распространение в современной немецкой психиатрии. Понятие «Инволюционный психоз» как особая нозологическая форма заболевания исчезло из большинства учебников, изданных на немецком языке (Е. и М. Bleuler, Kolle, Lemke- Rennert, Leonhard, Reichardt и др.1). Особую позицию в вопросе об инволюционных психозах занимает в настоящее время только Weitbrecht (1973). Кроме манифестирующих в этом возрасте эндогенных заболеваний и психотических форм медленно прогрессирующих органических процессов, он признает и небольшую группу собственно возрастных заболеваний, так называемых аффективных и бредовых психозов возраста обратного развития. Для Petrilowitsch и Heinrich (1961) поздние депрессии представляют собой особый клинический тип («витальные депрессии возраста обратного развития»), нозологическое место которых ими не определяется. Schulte (1969), наконец, указывал в ряде работ на сборный характер группы инволюционных депрессий, к которым, кроме поздно манифестирующих форм эндогенных заболеваний и начальных проявлений органических процессов, по-видимому, относятся в особые (возрастные) реактивные формы (примерно в том же понимании, в котором С. Г. Жислин говорил об особых возрастных реакциях, возникающих на органически измененной почве). К современным немецким авторам, обосновавшим в ряде специальных работ свое отрицательное или критическое отношение к выделению самостоятельных инволюционных психозов, относятся Leonhard (1964), Zeh (1956, 1957), Becker (1961), Glatzel (1973, 1975), Ciomp (1973) и ряд других.
Клинические доводы и критерии, которые приводились в течение многих лет и приводятся разными авторами для обоснования самостоятельности инволюционных психозов в настоящее время, можно, с нашей точки зрения, разделить на следующие группы.
Прежде всего, начиная со 2-й половины прошлого века указывалось на своеобразие клинической картины этих форм. Во второй главе общей части этой работы, посвященной историческому обзору ряда геронтопсихиатрических взглядов, описывались, например, различные типы депрессивных синдромов, предпочтительных для психозов возраста обратного развития и в значительно меньшей степени характерных для аффективных расстройств более раннего возраста [например, «ипохондрическая меланхолия с переходом в бредовое состояние» (Krafft- Ebing, 1878), «меланхолия с переходом в паранойю» (Маtusch, 1890); различные формы депрессий с бредом (Cotard, Seglas, Gaupp, Krakauer, В. А. Муратов, С.   А. Суханов и др.)]. В результате накопления наблюдений многих авторов сложилось учение об особых клинических проявлениях инволюционной меланхолии или депрессии позднего возраста. Их клиника довольно единодушно определялась характерным для этих поздних депрессий преобладанием аффекта тревоги или страха, малой выраженностью моторного или идеаторного торможения и, наоборот, частотой и выраженностью внутреннего беспокойства или состояний ажитации с тревожными вербигерациями, развитием наряду с бредовыми идеями самообвинения и виновности бреда обвинения, осуждения, преследования и гибели, довольно частым возникновением различных ипохондрических расстройств и разных вариантов синдрома Котара, а также наличием вербальных иллюзий, соответствующих по своему содержанию господствующему аффекту. Иными словами, клиническая картина инволюционной меланхолии характеризовалась, как правило, наличием «большого», депрессивного синдрома по современной терминологии, т. е. синдромом тревожно-бредовой депрессии.
В 7-м издании своей «Психиатрии» (1903—1904) Кгаepelin отнес к меланхолии все болезненные тревожно-депрессивные состояния позднего возраста, которые, по его определению, не являются этапами течения других форм помешательства и сопровождаются наряду с идеями греховности бредом преследования и ипохондрическими представлениями. Кроме того, Kraepelin отметил нередкое возникновение отдельных галлюцинаторных или иллюзорных расстройств, связанных с аффективными расстройствами ложной ориентировки, фантастических депрессивных идей с характером громадности (при отсутствии идеаторного и волевого торможения). Ввиду выраженности падения веса и других соматовегетативных нарушений Kraepelin, так же как и Gaupp и Витке (1919), считал прогноз этих форм неблагоприятным (выздоровление, в зависимости от возраста начала заболевания, только в 25—40% случаев). В отличие от стабильности типичных эндогенных депрессий более раннего возраста по отношению к внешнему влиянию, Kraepelin указал также на характерную для инволюционной меланхолии внешнюю лабильность аффективных изменений и нередко наблюдающуюся внушаемость больных. Dreyfus (1907), не отрицая правильность отмеченных Kraepelin клинических особенностей, рассматривал их уже в более широком патогенетическом контексте и считал, что речь идет об эндогенных фазах, получающих под влиянием возрастного фактора особые окраску и оформление.
В последующем клинические особенности депрессий инволюционного периода описывались примерно так же и советскими авторами (Μ. П. Андреев, 1928; Г. Г. Бойно-Родзевич, 1934; Т. А. Гейер, 1925, 1928; В. А. Гиляровский, 1935; С. Г. Жислин, 1955; Р. Е. Люстерник, 1927, 1928; А. В. Снежневский, 1968, и др.), и современными немецкими психиатрами (Bumke, Kielholz, Zeh, Weitbrecht, Bronisch, Becker, Glatzel и др.).
Позднее, как известно, кроме этой классической картины инволюционной меланхолии, развивающейся в преобладающем большинстве случаев в возрасте 45—60 лет, выделялись также и поздние формы, дебютирующие в возрасте старше 60 лет (С. Г. Жислин, Н. Г. Шуйский, 1966, и др.). При этом описывались некоторые типичные для этих поздних вариантов клинико-психопатологические особенности, как, например, сочетание тоскливо-тревожного настроения с раздражительностью, угрюмостью и нередко злобностью, меньшая яркость тревожной ажитации, развитие идей разорения и обнищания, большая частота депрессивных идей громадности (меланхолическая парафрении) и ипохондрически-нигилистического бреда.
Многими авторами описывались также и особые клинические свойства бредовых психозов инволюционного периода и старости, инволюционных и поздних параноидов (С. Г. Жислин, Η. Ф. Шахматов, 1968; Ю. Б. Тарнавский, 1970; Б. А. Лебедев, 1963, и др.) или выделенных зарубежными психиатрами под различными названиями бредовых психозов возраста обратного развития (Albrecht, 1914; Serko, 1919; Seelert, 1915, 1922; Kleist, 1913; Kraepelin, 1912; Weitbrecht, Kay и др.). Во всех этих клинических работах, на которых мы частично уже останавливались, подчеркивались такие особенности, как обыденный характер или малый размах бреда (его малая масштабность, конкретность, правдоподобие), преобладание определенной бредовой тематики (ущерб, ревность, отравление, мелкое вредительство и преследование и т. п.), преимущественная направленность бреда против конкретных лиц из ближайшего окружения больного, сравнительно подчиненное место галлюцинаторных расстройств при относительной частоте обонятельных и тактильных обманов в клинической картине, отсутствие тенденции к усложнению бредовых расстройств и к развитию личностных изменений.
В качестве второго критерия для выделения особых возрастных психозов всегда рассматривалось их развитие в определенном возрастном периоде, в так называемом инволюционном возрасте. Необходимо, однако, подчеркнуть, что и в этом отношении всегда встречались известные трудности и противоречия. По-разному, например, определялись границы этого возрастного периода, охватывающего примерно возраст от 45 до 60 лет. Не всеми авторами в группу инволюционных психозов включались психические расстройства, возникающие в климактерическом или постклимактерическом периоде. Наконец, в связи с увеличением средней продолжительности жизни и вытекающими из этого изменениями в возрастной структуре населения возникла необходимость расширения возрастных границ инволюционных (психозов за счет включения сходных в синдромальном отношении психических расстройств старости, например, путем разграничения инволюционных и поздних депрессий или параноидов.
Понимание характерных для инволюционных психозов закономерностей течения, т. е. третьего критерия для обоснования их самостоятельности, также не было единым. Большинство советских и зарубежных авторов относят к инволюционной меланхолии только однократные (монофазные), как правило, затяжные аффективные психозы позднего возраста, продолжающиеся обычно в течение ряда лет и обнаруживающие своеобразную тенденцию к «застыванию». Однако некоторые авторы допускают и возможность рецидивирующего (периодического) течения инволюционных депрессий. В этой связи, однако, следует указать на то, что решение вопроса об однократном характере поздних депрессий оказывается возможным часто только на основании очень длительных катамнезов, ибо, как показывает клинический опыт, повторные заболевания могут наблюдаться еще через 10—20 и больше лет. Что же касается так называемых инволюционных параноидов или паранойяльных психозов этого возраста, то, по мнению большинства исследователей, им свойственно хроническое или волнообразное течение. Противоречивы также данные, полученные в отношении исходов инволюционных психозов. Описывалась возможность выздоровления, а также и переходов в своеобразные дефектные состояния, в состояния психической слабости с постоянным фоном угнетенного настроения и теми или другими признаками снижения уровня личности.
Указания на возможность развития «депрессивной психической слабости» (по выражению Витке) в результате поздней меланхолии находятся уже в работах Каеpelin, Thalbitzer, Gaupp (1905) и др. Наиболее полное клиническое описание такого исхода пресенильных психозов принадлежит Р. Е. Люстернику, говорившему о характерном «застывании психической жизни на очень суженом базисе»; однако автор отмечал широкий диапазон выраженности наступающего дефекта.
Наряду с особенностями клинической картины инволюционных психозов и другими перечисленными выше критериями, в качестве существенного аргумента в пользу их нозологической самостоятельности всегда подчеркивались и особенности условий их возникновения, т. е. их патогенеза. В этой связи указывалось прежде всего на постоянство наличия особых преморбидных свойств этих больных, на преобладание в личностном складе черт ригидности и тревожной мнительности. Во многом сходные описания якобы типичного преморбида больных инволюционными депрессиями находятся не только в отечественной, но и в американской литературе (Noyes, Kolb, 1963; Titley, 1936; Tait, Birn, 1951). Noyes и Kolb выделяют следующие преморбидные черты больных: тревожность, неуверенность в себе, серьезность, отсутствие юмора, совестливость, ригидность, педантизм, бережливость и скупость. Ведущее место ригидности и тревожной мнительности отметил также Т. А. Гейер.
Однако P. E. Люстерник считал, что пресенильные психозы могут развиваться при любой конституции.
Многие советские и зарубежные авторы (Т. А. Гейер, В. А. Гиляровский, 1926; С. Г. Жислин; Р. Е. Люстерник, 1926, Витке, 1940, и др.) подчеркивали сложный характер генеза этих психозов, в частности наблюдающееся, как правило, предрасполагающее, провоцирующее или патогенетическое влияние различных предшествующих психотравмирующих факторов, характерных для этого возраста, коренных изменений жизненной ситуации, самого фактора возраста и связанных с ним биологических пертурбаций, нетяжелых обычно, но тем не менее приводящих к ослаблению организма соматических болезней (С. Г. Жислин), начального церебрального атеросклероза (Т. А. Гейер, В. А. Гиляровский) и ряда других распространенных в этом возрасте факторов. Kretschmer, развивая свою концепцию многомерного построения ряда психических заболеваний и принципов многомерной их диагностики, указал, кстати, еще в 1919 г. на то, что такой подход представляется ему наиболее адекватным именно для изучения психозов возраста обратного развития. Влияние взглядов Kretschmer на последующее развитие представлений о патогенезе инволюционных психозов кажется нам бесспорным.
Определенную роль в обосновании правомерности выделения самостоятельных инволюционных депрессий играли клинико-генетические исследования, проводившиеся довольно интенсивно в 30-х годах, но также и в более поздние годы (Kallmann, Hoffmann, Slater, 1938; Schulz, 1930; Bischoff, 1939; Brockhausen, 1937; Schnitzenberger, 1931; Kielholz, Stenstedt, Kay, Sarteschi, 1961; Leonhard, Hopkinson, Angst, Perris).
Результаты этих исследований, подытоженные в последние годы в работах Zerbin-Riidin (1969), оказались довольно противоречивыми, но в целом все же указывали скорее на некоторые генетические особенности аффективных психозов, манифестирующих в инволюционном или старческом возрасте. Некоторые авторы отметили, например, при этих формах менее выраженную наследственную отягощенность, чем при аффективных психозах более молодого возраста (Brockhausen, Schnitzenberger, Schulz, 1951; Kay, Angst, Hopkinson, Stenstedt, и др.). Другими же исследователями такая особенность установлена не была (Sarteschi, 1961; Woodruff, Pitts и
Winokur, и др.). Некоторыми авторами получены данные о накоплении в семьях пробандов с депрессивными психозами, впервые манифестирующими в позднем возрасте, гомохронных, т. е. также поздно возникающих, аффективных заболеваний (Schulz, Stenstedt и др.), но и эта особенность общего подтверждения не получила. Angst (1972), Angst и Perris, Leonhard опубликовали в последние годы данные, согласно которым наследственная отягощенность при депрессиях инволюционного возраста отличается от маниакально-депрессивного психоза, но якобы очень близка к той, которая встречается при монополярных (периодических) депрессиях, и сделали, как известно, из полученных ими результатов вывод о нозологической неоднородности маниакально-депрессивного психоза, т. е. о различиях между биполярными (циркулярными) и монополярными аффективными психозами. На основании тех же генетических исследований названные авторы считают доказанной или весьма вероятной принадлежность инволюционных депрессий к монополярным; однако и эти генетические выводы не были подтверждены другими авторами (М. Л. Рохлина, 1965). Высказывались, наконец, предположения о генетической близости инволюционных депрессий к шизофрении (Kallmann, Kishima, 1967; Slater, и др.). Риск заболеваемости шизофренией составил среди родственников больных поздними (инволюционными) депрессиями, по Kallmann, около 6%, по Kishima, 7,5% (учитывался при этом риск заболеваемости только для родителей и сибсов). При исследовании 157 больных с депрессиями инволюционного периода Kielholz обнаружил отягощенность шизофреническими психозами у 17% больных и интровертированными, шизоидными аномалиями личности у 44 %; у 39% больных наследственная отягощенность отсутствовала. Сравнительные клинико-генетические исследования рано или поздно манифестирующих аффективных психозов, проведенные в нашей клинике М. Л. Рохлиной, показали значительное накопление шизофренических психозов у детей больных поздними аффективными психозами и отсутствие у них аффективных заболеваний. Риск заболеваемости шизофренией достигал у этих детей 18,4%, т. е. приближался к цифрам, установленным для детей больных, страдающих приступообразной шизофренией; кроме того, для родителей и сибсов риск заболеваемости аффективными психозами оказался при поздно манифестирующих депрессиях значительно ниже, чем при рано начинающихся аффективных заболеваниях.
Таковы основные, встречающиеся в литературе клинические доводы и соображения, которые приводились и приводятся в качестве обоснования для выделения особых инволюционных психозов. Однако в настоящее время в свете результатов ряда общих и специальных клинических исследований последних лет назрела, с нашей точки зрения, необходимость подвергнуть серьезному пересмотру доказательность перечисленных критериев. Хотя на настоящем уровне наших знаний вряд ли в итоге такого пересмотра старая проблема инволюционных психозов будет решена окончательно, но бесспорно открываются новые, научно более обоснованные пути к ее решению.
Прежде всего, как было подчеркнуто в других разделах этой работы, и в частности при изложении общевозрастных особенностей синдромальных проявлений психических болезней, выделение особых форм возрастных психозов только на основании особенностей их клинической картины, т. е. на основании их изучения в поперечном плане, не может считаться обоснованным ни в фактическом, ни в методологическом отношениях. По поводу этого общего положения мы можем ссылаться на подробно уже описанные данные, показывающие, что те особые депрессивные, т. е. депрессивно-бредовые, синдромы, которые считаются типичными для инволюционных депрессий или их поздних, вариантов, могут наблюдаться при различных заболеваниях, в частности при аффективных психозах с различным течением, манифестирующих в эти же возрастные периоды. При изучении 205 больных с депрессивным состоянием позднего возраста мы (Э. Я. Штернберг и М. Л. Рохлина, 1970) нашли, например, в возрастной группе 60—69 лет тревожно-депрессивные синдромы в 73% случаев (в том числе тревожно-ипохондрические в 31,5 и выраженные тревожно-бредовые состояния— в 26,7), а в возрастной группе старше 70 лет тревожные депрессии в 55,6% (в том числе тревожноипохондрические — в 18,6 и тревожно-бредовые — в 22,8). Post (1962) отметил при манифестирующих в возрасте старше 60 лет депрессиях, независимо от их диагностической квалификации, высокую частоту тревожно-ипохондрической симптоматики (тревожно-ипохондрические опасения в 47% случаев, тревожно-депрессивные синдромы, сопровождающиеся ипохондрическим бредом,— в 20%); последняя цифра согласуется с нашими данными. Сходные показатели опубликовал также de Alarcon (1964). Общие выводы из сравнительно-возрастных исследований, проведенных путем сопоставления различных по своей природе, но сходных в синдромальном отношении и манифестирующих в одинаковом возрасте заболеваний, распространяются и на депрессивные психозы инволюционного возраста. Картина ажитированной тревожно-бредовой депрессии не может, следовательно, считаться специфической в нозологическом отношении; она, как и другие психопатологические проявления с выраженной возрастной окраской, может быть обусловлена нозологически неспецифическим влиянием возрастного фактора.
Те же выводы следуют из сравнительных исследований синдромальных особенностей бредовых психозов инволюционного и старческого возраста, которые приводились для обоснования их нозологической обособленности. Было доказано, что малый размах, обыденность, конкретность бреда и особая возрастная тематика его, а также другие отмеченные выше клинические особенности этих поздних бредовых психозов зависят в значительной степени от возраста, в котором развивается психоз или формируется бредовой синдром, и не являются специфическими в нозологическом отношении.
Следовательно, выделение самостоятельной группы инволюционных психозов на основании особенностей их клинической картины оказалось фактически и методологически недостаточно обоснованным.
Попытки выделения особых инволюционных психозов на основании их развития в определенные периоды позднего возраста отражают известный исторический этап развития клинической психиатрии. Лишь после того, как учение об основной массе психических болезней, и в частности об эндогенных психозах, сложилось как учение о формах заболеваний, характерных для молодого возраста, исследователи стали обращать усиленное внимание на возможность развития функциональных психозов также и в позднем возрасте. То обстоятельство, что манифестирующие в инволюционном возрасте психозы отличаются от клиники известных психических болезней более раннего возраста не только особенностями своих клинико-психопатологических проявлений, но и возрастной манифестации, несомненно способствовало (на уровне клинико-нозологических представлений того времени) их выделению в особую нозологическую группу. Дальнейшее развитие учения об эндогенных психозах, получившее, как известно, большое развитие в последние десятилетия, доказало, однако, далеко не редкую возможность начала шизофрении или маниакально-депрессивного психоза и в позднем возрасте.
Особое значение для концепции инволюционных депрессий приобрели данные, полученные в последние годы в отношении предпочтительного возраста начала депрессивных психозов вообще. Исследования швейцарских психиатров (Ciompi, Lai, 1969; Landoni, Ciompi, 1973), проведенные на большом клиническом материале (свыше 700 случаев депрессий, в том числе 160 в возрасте 75 лет и старше), показали следующее. Предпочтительный возраст манифестации периодических (монополярных) монофазных депрессий, в том числе и таких, которые были диагностированы как инволюционные депрессии, падает на один и тот же возрастной период—от 61 года до 75 лет (80% мужчин и 60% женщин). В своем статистическом исследовании, посвященном анализу психической заболеваемости в Лондоне, Norris (1959) сообщает, что первая манифестация как циркулярных, так и предположительных инволюционных депрессий происходит в одном и том же возрасте: у мужчин — в 55—65 лет, у женщин — в 50—60 лет. В работах швейцарских авторов не выявлены различия в отношении возрастной окраски дебютирующих в разные периоды позднего возраста периодических и однократных депрессий. Достоверные различия, касающиеся возраста начала заболевания и его течения, обнаруживались только между группами периодических и однократных депрессий, с одной стороны, и циркулярно протекающих аффективных психозов и шизоаффективных заболеваний,— с другой. Заболевания, относящиеся к последним двум группам, возникали, как правило, в более раннем возрасте. Из результатов этих исследований Ciompi сделал вывод о том, что «в свете длительных наблюдений над аффективными психозами выделение особых инволюционных депрессий представляется в настоящее время весьма сомнительным». Распределение больных по полу, по данным швейцарских авторов, оказалось при периодических и монофазных депрессиях также одинаковым — 2:1, в то время как при циркулярном течении оно равнялось 1:1. Оказалось, что и периодические депрессии нередко манифестируют в старости (40% в возрасте старше 60 лет, в том числе 24% —в возрасте старше 70 лет). В инволюционном возрасте (51—65 лет) возникали 50% периодических депрессий и только 34% — однократных; 46% монофазных депрессий впервые госпитализировались в старости (старше 65 лет). К аналогичным выводам пришел недавно Post (1972), который считает (на основании статистического изучения особенностей клинической картины и течения депрессивных заболеваний позднего возраста, а также преморбидных особенностей больных), что «деление этих заболеваний на маниакально-депрессивные, инволюционные и старческие депрессии превращается в совершенно искусственную абстракцию, не имеющую никакого практического значения». Наши исследования, проведенные совместно с М. Л. Рохлиной (1970), дали результаты, близкие к тем, которые были опубликованы швейцарскими и английскими авторами. Около 93% больных с депрессиями, лечившихся в Московской городской клинической психиатрической больнице № 1 им. Π. П. Кащенко, оказались в возрасте старше 60 лет (в том числе 33% в -возрасте старше 70 лет). Около 2/3 этих больных (64,8% женщин и 74,6% мужчин) заболели в позднем возрасте, в том числе 41%женщин и 40,8% мужчин — в возрасте старше 60 лет. Тем не менее и среди этих поздно манифестирующих депрессий наблюдались все виды течения. Монофазные депрессии встречались реже других, у 54,6% больных, заболевших в инволюционном или старческом возрасте, заболевание протекало в виде периодических депрессий, а у 18,1% — циркулярно. При сплошном исследовании больных в возрасте от 60 лет и старше, зарегистрированных в психиатрическом диспансере Киевского района Москвы, было обнаружено 112 больных аффективными психозами (М. Г. Щирина, 1975). Среди них оказалось 28 (25%) больных с циркулярным течением, 66 (около 60%) с монополярными (периодическими) депрессиями, 14 с другими (реактивными и т. п.) формами депрессий и только у 4 больных был поставлен диагноз инволюционной меланхолии.
Из приведенных здесь исследований вытекает, таким образом, что большинство депрессивных психозов манифестирует в инволюционном или старческом возрасте.
Кроме того, оказалось, что такая поздняя манифестация свойственна не только однократным (монофазным) депрессиям, которые широко диагностируются как инволюционные, но, пожалуй, чаще даже периодически и циркулярно протекающим формам аффективных психозов. В целом результаты этих исследований свидетельствуют о том, что, вопреки прежним представлениям, признак поздней манифестации не является специфическим для особой формы однократных тревожно-бредовых депрессий. В то же время, расширение наших знаний в области клиники органических заболеваний позднего возраста, которое также явилось результатом исследований последних двух—трех десятилетий, опровергало прежние представления о том, что эти процессы во всех случаях вызывают только снижение интеллекта. Была доказана возможность развития различных затяжных, в том числе аффективных и бредовых, психозов на начальных этапах развития этих процессов. Таким образом, господствовавшее ранее отождествление всех начинающихся в позднем (инволюционном или старческом) возрасте аффективных и бредовых психозов с особой группой особых возрастных заболеваний было подвергнуто существенной коррекции и с этой стороны. Необходимо, однако, подчеркнуть, что полученные в последние годы клинические доказательства возможности развития различных по своей нозологической природе, т. е. эндогенных и органических психозов в инволюционном или старческом возрасте, в принципе и логически, конечно, не опровергают возможности существования особых возрастных психозов, хотя и резко суживают правомерность их выделения на основании критерия возраста в начале заболевания.
Наиболее существенные поправки в учение об инволюционных психозах внесли результаты наблюдений над их дальнейшим течением, так же как и результаты углубленного изучения доманифестного периода жизни этих больных. Особую роль в этом отношении играли катамнестические исследования, проведенные в достаточно отдаленные сроки (10 и более лет). Возможность получения таких отдаленных катамнезов открылась только в последние годы в результате резкого снижения смертности при тяжелых тревожно-ажитированных депрессиях и общего увеличения продолжительности жизни психически больных.
По отношению к проблеме инволюционной меланхолии эти исследования доказали, что однократный характер психотического приступа, который рассматривается большинством психиатров (в последнее время — Weitbrecht) как обязательный диагностический критерий, встречается только в небольшом числе случаев, диагностированных при первом поступлении как инволюционные депрессии.
В нашей клинике такого рода катамнестические исследования проводились в последние годы дважды. М. И. Фотьянов (1965) изучил архивный материал Московской городской клинической психиатрической больницы имени Π. П. Кащенко (более 400 историй болезни лиц, лечившихся в 1951—1954 гг. с диагнозом инволюционного психоза или инволюционной меланхолии). При катамнестическом осмотре этого материала, проведенном спустя 10—13 лет, оказалось, что только небольшая часть этих больных (30 человек) перенесла однократный приступ тревожной или тревожно-бредовой депрессии. Однако и эти однократные психозы оказались неоднородными. Обследовав дополнительно контингенты больных, находящихся в ряде других городских и областных больниц с этим диагнозом, М. И. Фотьянов собрал всего 28 больных, заболевание которых соответствовало клиническому типу однократной (затяжной, застывающей) инволюционной меланхолии. Э. В. Бутырина (1974) проводила более детализированное катамнестическое исследование 82 больных, находившихся в 1960—1962 гг. в одном из женских отделений Московской городской клинической психиатрической больницы им. Π. П. Кащенко с диагнозом инволюционная депрессия или инволюционная меланхолия и заболевших в преобладающем большинстве в возрасте 55—64 лет. Выяснилось, что 19 больных умерли в годы, прошедшие со времени госпитализации, и течение заболевания оценивалось у этих больных на основании полученной медицинской документации и других сведений. Остальные 63 больных были обследованы лично. Важно отметить, что только у 11 из них был однократный психотический приступ. На основании катамнестического исследования предположительный диагноз инволюционной меланхолии был установлен только у 5 больных, в 39 случаях поставлен диагноз приступообразной шизофрении, протекавшей чаще в виде шубов, реже — рекуррентно, у 30 больных установлен маниакально-депрессивный психоз, причем у 7 из них наблюдались только однократные, по своим клиническим особенностям эндогенные депрессии. Заболевание у 6 больных было расценено как депрессия при органических заболеваниях мозга, а у 2 — как реактивная депрессия. Ретроспективный анализ этого клинического материала показал, кроме того, что у 33 больных, в том числе у 28 страдающих приступообразной шизофренией, первоначальный диагноз был поставлен без достаточного основания, т. е. без достаточного учета клинических особенностей, в частности наличия тех или других шизофренических симптомов в клинической картине первого приступа болезни. Особый интерес представляют данные, полученные Э. В. Бутыриной, согласно которым у 10 из 30 больных (с установленным катамнестически диагнозом маниакально-депрессивного психоза) заболевание в дальнейшем протекало циркулярно. Эти наблюдения противоречат, таким образом, высказанному в последние годы предположению, что манифестирующие в инволюционном возрасте депрессии относятся к периодическим (монополярным) формам (Angst, Perris, Leonhard, Kielholz,). T. H. Морозова и Н. Г. Шумский (1966) провели катамнестическое исследование 24 (из 29) больных, у которых была диагностирована (З. И. Зыкова, 1949) инволюционная меланхолия. Диагноз был подтвержден только у 6, у 5 больных диагностирован маниакально-депрессивный психоз, у 13 — шизофрения.
Катамнестические исследования, проведенные Н. Б. Цветковой, имели сходные результаты: из 44 больных с аффективными психозами, манифестировавшими в инволюционном периоде и расцененными как инволюционные депрессии, у 20 заболевание протекало в дальнейшем фазно, а у 24 — в виде однократных приступов болезни. Из 24 больных у 18 была диагностирована эндогенная депрессия и только у 6 — затяжная тревожно-бредовая форма инволюционной меланхолии.
Имеются в литературе и некоторые катамнестические данные, полученные зарубежными авторами.

При повторном исследовании 13 больных, у которых при нервом поступлении в психиатрическую клинику берлинского университета была диагностирована депрессия возраста обратного развития, Leonhard (1964) нашел 8 случаев маниакально-депрессивного (циркулярно протекающего) психоза, 4 случая периодических депрессий и один случай циклоидного психоза. Leonhard и Briewig (1964) опубликовали результаты катамнестического исследования 30 больных старческого возраста с депрессивными психозами, заболевших впервые в возрасте старше 50 лет и находящихся в одной из психиатрических больниц ГДР. Среди этих больных на основании катамнеза были выявлены маниакально-депрессивный психоз, периодическая депрессия или периодически протекающий психоз страха (по определению Keist и Leonhard). В этой работе Leonhard подчеркнул, что даже «застывающие» депрессии позднего возраста, описанные Medow (1922), могут протекать в дальнейшем периодически. В вышеупомянутых исследованиях швейцарских авторов (Ciompi, Ciompi и Lai, Landoni и Ciompi) также было показано, что около 3/4 депрессивных психозов, манифестирующих в инволюционном периоде или старости, протекает циркулярно, в виде периодических депрессий или шизоаффективных приступов.
Из клинико-катамнестических исследований, проведенных в последние годы, вытекают, таким образом, два принципиально важных вывода. Во-первых, преобладающее большинство поздних депрессивных психозов, диагностированных на основании особенностей их клинической картины как инволюционные, протекает в дальнейшем в виде неоднократных психотических приступов. Во-вторых, клиническая картина повторных приступов, так же как и дальнейшее течение заболевания, как правило, позволяют причислить эти заболевания к той или другой группе эндогенных психозов. Эти данные, естественно, значительно суживают круг поздних аффективных психозов, в отношении которых вопрос об особом возрастном психозе может быть поставлен с достаточным клиническим основанием.
Не случайно поэтому, что в работах ряда советских авторов (В. Л. Ефименко, 1969; Н. И. Шибанова, 1974), в которых, инволюционные депрессии составляют сравнительно большую часть изученных аффективных психозов позднего возраста (77 из 360, по данным В. Л. Ефименко, 17 из 77 — по данным Н. И. Шибановой), результаты отдаленных катамнезов больных не приводятся. Также и в работе Е. С. Авербуха (1971), в которой обобщаются основные доводы в пользу выделения инволюционных психозов, аргументация опирается в основном на особую структуру патогенетических факторов, в то время как вопрос о катамнестических наблюдениях не затрагивается.
Отметим дополнительно, что по существу такие выводы вытекают также из более углубленного изучения доманифестного периода, т. е. анамнеза больных с так называемыми инволюционными психозами или депрессиями. Еще Dreyfus указывал на нередкое наличие в анамнезе таких больных стертых или реактивно спровоцированных и окрашенных фазных депрессивных расстройств. Обобщая результаты исследований последних десятилетий, отметим лишь некоторые положения, которые способствовали более адекватной оценке диагностического значения анамнеза больных с поздними аффективными и бредовыми психозами.

  1. Многочисленные исследователи (Leonhard и сотр. и др.) установили, что основанное на концепции Kretschmer отождествление преморбидных особенностей больных моно- и биполярными аффективными психозами с циклоидным складом личности нуждается в значительных поправках. Было показано, что склад личности большинства больных, страдающих маниакально-депрессивным психозом, не отличается от преморбидных особенностей, считавшихся характерными для больных инволюционной меланхолией.
  2. Особое внимание в последние десятилетия уделялось изучению стертых, так называемых ларвированных (маскированных), депрессий, или депрессивных «эквивалентов» в анамнезе больных, у которых первый манифестный аффективный психоз возникает только в инволюционном возрасте.
  3. По мере углубления клинических исследований стали обращать больше внимания также и на негативные изменения, признаки того или другого изъяна или патологической структуры личности, обнаруживающиеся в анамнезе больных с аффективными и аффективнобредовыми психозами инволюционного периода. Обнаружение таких изменений может говорить в пользу рано начавшегося и исподволь развивающегося эндогенного (шизофренического) процесса.

Таким образом, и на основании изучения анамнеза больных с манифестирующими в инволюционном периоде аффективными и другими психозами были получены опорные данные, говорящие в пользу принадлежности значительной части из них к эндогенным психозам.

Оказалось, наконец, что в свете более новых исследований нуждается в существенных поправках и получившее широкое распространение предположение об особых условиях возникновения инволюционных психозов и инволюционной меланхолии о якобы только ей свойственном и для нее обязательном сочетании множественных (конституциональных и ситуационных, психо- и соматогенных) факторов. В связи с тем что среди этих факторов особенно подчеркивались обычно типичные для позднего возраста и вместе с тем в этом возрасте широко распространенные моменты (уход на пенсию, потеря партнера или близких, ухудшение здоровья, одиночество, изоляция, утрата социального положения, т. е. переживания внутренней и внешней утраты и ущерба), возникал вопрос о том, не зависит ли выделение именно этих, патогенетически якобы значимых факторов от выборочного характера изученного клинического материала. Необходимо было в этой связи выяснить, наблюдаются ли эти факторы достоверно чаще в случаях психотических заболеваний в позднем возрасте, чем в соответствующих возрастных группах общего населения. Не подлежит сомнению, что решение этого вопроса возможно только на основании эпидемиологических исследований, которыми мы располагаем пока мало. При проведенном нами в одном из московских психиатрических диспансеров сплошном исследовании популяции психически больных старческого возраста изучался также вопрос о патогенетическом значении социальных и семейных факторов для генеза поздно манифестирующих аффективных и бредовых психозов. Эти исследования дали скорее негативные результаты, требующие сдержанности и осторожности в выводах. По данным М. Г. Щириной, например, в возрасте 60 лет и старше 32,6% женщин с аффективными психозами состояли в браке, а 67,4% были одинокими, т. е. овдовевшими, разведенными или незамужними. В общем населении этого же возраста и этого же городского района соответствующие цифры были равны 26,2 и 73,8%. Живущих в одиночестве женщин оказалось среди больных аффективными психозами даже меньше. Не обнаружено существенных различий в отношении социального положения (соотношение между работающими, инвалидами по болезни, инвалидами по старости и т. п.). Эпидемиологические данные заставляют, следовательно, относиться с осторожностью и должной методологической критичностью к общепатогенетическому значению тех факторов, которые в индивидуальном случае заболевания могут показаться столь убедительными. Huber (1974) указал на такие же методологические трудности, подчеркивая, что о патогенетической значимости психогенных, ситуационных, социальных и т. п. факторов, которые обычно выделяются в генезе депрессий инволюционного возраста, судить трудно или невозможно потому, что они «в том же виде и с той же частотой встречаются также у пожилых людей, которые не заболевают инволюционными депрессиями».
Ряд авторов (Stenstedt и др.) указали, например, на этиологическое значение неблагоприятных семейных условий в детстве, так называемых broken homes, для развития поздних депрессий. Однако Angst (1969), используя результаты сплошного исследования общего населения в Швейцарии, сумел показать несостоятельность этого утверждения: «broken homes» обнаруживались с примерно одинаковой частотой у депрессивных больных и у здоровых.
Многочисленными клиническими исследованиями было, кроме того, показано, что с увеличением возраста больных в период манифестации различных психических заболеваний учащается и встречаемость разных внешних факторов, предшествующих началу болезни. Такая точка зрения высказывалась как советскими, так и зарубежными психиатрами. В этом отношении мы можем ссылаться, например, на нашу посвященную шизофрении в позднем возрасте главу в книге «Шизофрения» (1972), в которой подробно излагались данные об увеличивающейся частоте внешних, в особенности психогенных и ситуационных, факторов, предшествующих манифестации или обострению шизофрении в позднем возрасте. Клинические наблюдения показывают, таким образом, что в позднем возрасте патогенез всех психических болезней в какой-то степени утрачивает свой однородно-аутохтонный (эндогенный) характер, или, как выразился И. В. Давыдовский (1966) в гериатрии «индивидуальное и персональное находит себе обилие психических и соматических преломлений». На эти же общие особенности генеза возникающих в позднем возрасте психических заболеваний указывали также Ruffin, Bronisch, Huber и др.

Kielholz говорил образно о «пучке условий» («Motivbiindel»), характерном для всех независимо от их дальнейшего течения аффективных психозов позднего возраста. Депрессия инволюционного или старческого возраста не занимает, следовательно, в этом отношении особого положения. Особенности патогенетических условий отражают, таким образом, общевозрастные закономерности генеза поздних психических расстройств, а не являются специфическими для особой группы инволюционных психозов.
Выше уже говорилось подробнее о разноречивых результатах проведенных различными авторами генетических исследований. Если в качестве одного из главных доводов в пользу обособленности инволюционных психозов, основанных на результатах некоторых из этих исследований, приводился факт меньшей наследственной отягощенности поздних аффективных психозов, то в итоге выполненного в нашей клинике (М. Л. Рохлина) сравнительно клинико-генетического изучения начинающихся в разные возрастные периоды приступообразных шизофренических психозов значение этих данных представляется в ином свете. Было доказано, что при принципиальном сходстве семейной картины возникающих в различном возрасте психозов возраст больных во время манифестации приступообразной шизофрении находится под определенным генетическим контролем. Частота секундарных психозов среди ближайших родственников больных с проявившимися в позднем возрасте шизофреническими психозами оказалась ниже чем в случаях их возникновения в более раннем возрасте. Меньшая по сравнению с рано развившимися аффективными психозами наследственная отягощенность депрессий инволюционного периода является, следовательно, скорее всего выражением общей закономерности, проявляющейся и при других эндогенных психозах, и не может рассматриваться как признак, доказывающий их нозологическую обособленность. В то же время данные, полученные М. Л. Рохлиной в отношении накопления шизофренических психозов у детей больных поздними эффективными психозами, в том числе депрессиями с различным типом течения, свидетельствуют скорее всего о неоднородности депрессий позднего возраста, о их близости к наследственному кругу шизофрении. Хотя генетические исследования аффективных психозов инволюционного периода еще далеки от завершения и не дали еще однозначных результатов, они все же больше говорят зa сборный характер этой труппы аффективных заболеваний, чем за их нозологическую самостоятельность. Такой вывод согласуется, в частности, с упомянутыми выше результатами катамнестических исследований, которые на основании анализа их дальнейшего течения показали нозологически разнородный характер психозов, дебютирующих с картины инволюционной меланхолии.
Таковы, с нашей точки зрения, весьма существенные поправки, которые были внесены перечисленными здесь исследованиями в предпосылки и доказательства, на которых строилось учение о самостоятельных возрастных (инволюционных) психозах и инволюционной меланхолии. На основании изложенного возникает, естественно, вопрос: позволяют ли результаты описанных здесь исследований высказать определенные и окончательные суждения о правомерности выделения самостоятельных инволюционных психозах. Мы полагаем, что на настоящем уровне наших знаний и на настоящем этапе развития психиатрической нозологии окончательное решение этого вопроса вряд ли представляется возможным. С уверенностью, однако, необходимо, как мы полагаем, указать на то, что в психиатрической практике и не в последнюю очередь в нашей стране этот диагноз ставился и ставится расширительно и довольно часто на основании критериев, оказавшихся в настоящее время несостоятельными или несущественными.
Leonhard (1969) сформулировал это положение в несколько полимически заостренной форме. Указав на то, что для диагноза особых депрессий возраста обратного развития по существу не остается места, он продолжает: «этот диагноз остается тем не менее все еще излюбленным ввиду того, что он не требует ни тщательного исследования, ни диагностического мышления». С уверенностью можно также высказать предположение о том, что преобладающее большинство психозов, диагностированных на основании особенностей их клинической картины как инволюционные, относится к поздно возникающим или обостряющимся эндогенным психозам, а небольшая часть из них — к инициальным психотическим стадиям развивающихся в этом возрасте органических заболеваний мозга, т. е. к формам, на которых мы остановились в соответствующих главах этой работы.

Наиболее осторожный вывод, который при настоящем состоянии изучения этой проблемы может быть сформулирован, заключается, таким образом, в необходимости значительного сужения группы самостоятельных возрастных психозов и в призыве к более критическому подходу к их диагностике.
В каких же случаях диагноз, хотя бы предположительный, инволюционной меланхолии или инволюционного психоза представляется клинически обоснованным при учете изложенного здесь состояния вопроса? Очевидно, в первую очередь следует остановиться на так называемых застывающих депрессиях возраста обратного развития, впервые описанных Medow (1922), а затем Leonhard (1937), Neele (1949), Petrilowitsch (1959), М. И. Фотьяновым (1965) и другими авторами. Необходимо отметить большую редкость этих форм. М. И. Фотьянов обнаружил .в 1962—1964 гг. в ряде московских больниц всего 28 случаев; Medow наблюдал 5 таких больных; по 5 наблюдений описано в работах Neele и Petrilowitsch, причем случаи последнего автора напоминают только очень отдаленно первоначальное описание Medow, поскольку из 5 больных 3 перенесли отчетливые депрессивные фазы еще до позднего возраста. Leonhard (1964), ранее описавший подобные наблюдения, указал, что такие случаи в настоящее время стали встречаться значительно реже или «исчезли совсем». Не исключена возможность, что после введения фармакотерапии затяжное течение депрессий инволюционного возраста стало более редким.
Крайне редко наблюдается теперь и злокачественное течение депрессий позднего возраста, сопровождающееся сильными страхами и обычно летальным исходом. Как известно, Kraepelin, согласившись с критикой Dreyfus, относившего основную группу инволюционной меланхолии к маниакально-депрессивному психозу, продолжал считать эти формы особым пресенильным заболеванием. В литературе называют их нередко болезнью Крепелина. Некоторые исследователи (Rawak, 1920) отождествляли эти формы с «психозами страха» Wernicke, а А. В. Снежневский описал их как особые «злокачественные пресенильные психозы». Oksala (1923), Π. Е. Снесарев и другие нашли в этих случаях дистрофические изменения в головном мозге, a Ffinfgeld (1930) — старческие бляшки. Крайняя редкость таких форм в настоящее время может рассматриваться также скорее всего как результат современной активной терапии.
Что же касается застывающих депрессий возраста обратного развития, то Medow описал не только характерную картину манифестного психоза (тревожно-бредовая депрессия со страхами, ажитацией и тревожными вербигерациями, кататониформными двигательными расстройствами, отсутствием усложнения синдрома, затяжным течением и тенденцией к застыванию симптоматики, монотонности и стереотипизации болезненных расстройств), но и исход этих форм в состояние своеобразного дефекта со снижением психической активности, постоянным фоном сниженного настроения, «крайним педантизмом», монотонностью и стереотипиями поведения. Наблюдения, собранные в нашей клинике М. И. Фотьяновым, во многом соответствовали клинической картине, описанной в работе Medow, как по возрасту начала заболевания (45—66 лет), так и по распределению больных по полу (резкое преобладание женщин, которого в наблюдениях Neele, Petrilowitsch, кстати, не было). Течение болезни в случаях М. И. Фотьянова и Medow было весьма затяжным (3—15 лет), в то время как описанные Petrilowitsch случаи имели меньшую продолжительность. М. И. Фотьянов подробно анализировал стереотип развития этих затяжных аффективных психозов позднего возраста. При этом он выделил тревожно-депрессивный или тревожно-ипохондрический инициальный этап, этап развития развернутого психоза с весьма интенсивными аффективными нарушениями (тоска, тревога, страх), ажитацией и бредовыми расстройствами (синдром Котара, фантастический депрессивный бред), последующий за этим длительный (до несколько лет) период стабилизации психоза с наличием тех же психических расстройств и с переходом в период обратного развития (редукции). На этом заключительном этапе постепенно уменьшалась аффективная насыщенность психотических переживаний, наблюдались характерные для этих форм явления стереотипизации и застывания всех элементов большого депрессивного синдрома, а вместе с тем двигательное беспокойство приобретало кататониформные черты. По мере уменьшения интенсивности и застывания психотических расстройств выявляются определенные изменения личности (снижение психической активности, ее огрубление, в отдельных случаях — с усилением низших влечений) при отсутствии заметных интеллектуально-мнестических нарушений. Затяжное течение однократного психотического приступа, описанный выше характерный стереотип развития психоза и исход его рассматривались в работе М. И. Фотьянова и, с нашей точки зрения, могут рассматриваться как клиническое основание для выделения этих форм в группу особых возрастных психозов. В дополнение следует отметить, что однородность этой небольшой группы остается сомнительной. Как было упомянуто выше, и Leonhard, и Petrilowitsch описали формы с более или менее сходной клинической картиной и последующим периодическим течением; правда, приведенные в работе Petrilowitsch наблюдения несколько отличались от представленной здесь клинической картины. Катамнестические наблюдения над больными, описанными М. И. Фотьяновым в 1965 г., показали, что в отдельных случаях возможно очень позднее присоединение явных шизофренических расстройств (в одном случае, например, галлюцинаторно-парафренного, а затем конфабуляторно- парафренного синдрома), но в отношении основной группы этих случаев приведенные выше диагностические суждения не теряют, по-видимому, силы. Несколько аналогичных случаев обнаружила в своих катамнестических исследованиях и Э. В. Бутырина (1976).

Нерешенным остается также вопрос о том, исчерпываются ли этими неблагоприятно протекающими, «застывающими» депрессиями случаи аффективных психозов инволюционного или старческого возраста, нозологическая обособленность которых может считаться клинически обоснованной. Мы полагаем, что вне рамок эндогенных психозов должны рассматриваться и некоторые реактивно-ситуационно спровоцированные и поначалу окрашенные депрессии. В дальнейшем эти депрессии приобретают более выраженные эндогенные и витальные черты и при развитии в инволюционном периоде обычно оканчиваются выходом из психоза. При возникновении таких депрессий в старости чаще отмечается переход в хронические, мрачно-угрюмо окрашенные субдепрессии, сопровождающиеся «нежеланием жить». По закономерностям своего развития и особенностям своих проявлений эти формы примерно соответствуют описанным С. Г. Жислиным особым реактивным психозам позднего возраста, возникающим на органически измененной почве.

1 Самостоятельность инволюционных психозов последовательно защищал в своем учебнике Витке (1948); он полагал, однако, что эти формы частично относятся к органическим психозам.



 
« Гематология детского возраста с атласом миелограмм   Герпес »