Начало >> Статьи >> Архивы >> Геронтологическая психиатрия

Острые психозы в позднем возрасте - Геронтологическая психиатрия

Оглавление
Геронтологическая психиатрия
Значение и объем гериатрической проблемы в психиатрии
Развитие и современное состояние геронтопсихиатрических исследований
Геронтологическая психиатрия
Морфологические изменения при возрастной инволюции мозга
Психология старения и старости
Классификация психических заболеваний позднего возраста
Частная клиническая геронтологическая психиатрия
Современные проблемы учения о старческом слабоумии
Клинические особенности болезни Альцгеймера
Некоторые клинические аспекты других атрофических процессов
Хорея Гентингтона
Болезнь Паркинсона
Психозы при атрофических заболеваниях позднего возраста
В опросы учения о психических нарушениях сосудистого генеза
Проблема инволюционных психозов
Острые психозы в позднем возрасте
Заключение

Пристальное внимание, которое в литературе уделяется наблюдающимся в позднем возрасте острым психотическим расстройствам, объясняется в первую очередь особым практическим значением этих форм, в частности их весьма различным прогностическим значением. В связи с тем что, по мнению большинства исследователей, летальность таких острых психозов достигает в позднем возрасте чуть ли не 50% и возможен полный выход из психоза, эти формы требуют особенно точной диагностики и терапевтической активности врача.
В рамках различных классификаций психических расстройств позднего возраста, опубликованных в последние годы, острые психозы выделялись обычно в особую группу. При этом, как правило, они целиком отождествлялись с экзогенно-органическими (симптоматическими, соматогенными, «соматически обусловленными» и т. п.) психозами. Группа экзогенно-органических психозов выделяется, например, в монографии Е. С. Авербуха (1969); примерно в таком же объеме и таком же понимании английские авторы говорят о «состояниях спутанности» (confusional states), американские психиатры — об «остром мозговом синдроме» (acute brain syndrome) и ряд немецких исследователей (Muller, Ciompi, Lauter и др.) — об «острых состояниях спутанности» (akute Verwirrtheitszustande). В этиопатогенетическом плане такое узкое понимание острых психозов позднего возраста является оправданным, оно наталкивается, однако, на немалые практические, диагностические и дифференциально-диагностические трудности, так как острые психотические расстройства в позднем возрасте имеют обычно более сложный генез и, в отличие от симптоматических психозов более раннего возраста, возникают часто не на фоне предшествующего им психического здоровья.

Фактически наблюдаются в позднем возрасте весьма различные по своей природе группы острых психотических картин, среди которых можно выделить следующие:

  1. собственно симптоматические, экзогенно-органические психозы, проявляющиеся и протекающие, как правило, по закономерностям развития экзогенных типов реакций;
  2. мало изученная группа психореактивно или ситуационно обусловленных острых психозов;
  3. острые психотические состояния, развивающиеся в инициальном периоде или в период течения хронических органических заболеваний позднего возраста;
  4. острые психотические эпизоды при особых формах течения эндогенных психозов в этом же возрасте, в особенности в процессе их психофармакологического лечения.

Разграничение всех этих разнородных в этиологическом и нозологическом отношении клинических форм затрудняется нередко тем, что влияние возрастного фактора нивелирует нозологические и синдромальные различия, в более отчетливом виде свойственные острым психозам более ранних возрастных периодов. Необходимо поэтому остановиться прежде всего на некоторых общевозрастных закономерностях. К ним относятся прежде всего определенные особенности синдромообразования. Так, например, возникающие при острых психозах позднего возраста клинические картины, принадлежащие к синдромам экзогенного типа реакции, как правило, утрачивают свой четкий синдромальный профиль. Только редко наблюдаются развернутые и типичные синдромы делирия, аменции, сумеречных состояний и т. п. В большинстве случаев речь идет о психотических картинах, объединяющих в себе элементы различных синдромов экзогенного типа. Предложенная Bleuler (1966) и распространенная в современной литературе характеристика этих острых экзогенно-органических психозов нейтральным обозначением «состояния спутанности» не лишено поэтому клинического основания.
Можно также считать правилом, что в позднем возрасте преобладают рудиментарные и фрагментарные клинические картины. На острые экзогенно-органические психозы позднего возраста распространяются, таким образом, закономерности, наблюдающиеся также и в других областях геронтологической психиатрии, т. е. синдромальные проявления, встречающиеся в своем наиболее
типичном и развернутом виде обычно в среднем или зрелом возрасте, приобретают при манифестации психического расстройства в пожилом или старческом возрасте в большинстве случаев более редуцированный, рудиментарный или диссоциированный характер. Как было показано в других разделах этой работы, в качестве примеров влияния возраста на синдромогенез можно привести такие различные расстройства, как параноидные, кататонические, эпилептические и др. К тому же при тех экзогенно обусловленных психотических эпизодах, которые в позднем возрасте развиваются на фоне уже существующего хронического церебрального процесса, ведущего к слабоумию, влияние возрастного фактора усиливается действующим в том же направлении влиянием общемозговых изменений. Если, например, острые экзогенные психотические реакции, вызванные дополнительной вредностью, развиваются при наличии уже выраженного общепсихического снижения, то их клинические проявления могут ограничиваться временным усилением ночного беспокойства или амнестической дезориентировки.
Общее влияние возрастного фактора получает свое клиническое выражение, кроме того, в особой возрастной окраске картины многих острых, в том числе и чисто экзогенно обусловленных, психозов. Как показывает клинический опыт, проявления развивающихся в старости экзогенных психозов приобретают нередко значительное сходство с острыми психотическими расстройствами, возникающими при сенильной или сосудистой деменциях. Наблюдают, например, те же признаки ночной суетливости со сборами в дорогу, те же особенности амнестической дезориентировки с элементами сдвига ситуации в прошлое и соответствующими формами деловитой активности, которые считаются характерными для старческого делирия или псевдоделирия. Такая сенильная окраска клинических проявлений наблюдается в старости не только при острых экзогенно-органических психозах, но и при органических деменциях, не вызванных собственно возрастными заболеваниями. В качестве примеров можно указать здесь на сходство клинической картины деменции при манифестирующем в старости прогрессивном параличе со старческим слабоумием или на нередко наблюдающееся сходство психических нарушений при развивающихся в старости опухолях мозга с клинической картиной сенильной деменции.
В результате характерных для старческого возраста особых констелляций патогенетических факторов могут развиваться и особые синдромальные картины острых психозов, наблюдающиеся только изредка в более раннем возрастном периоде. К ним относятся, например, сравнительно «чистые», в частности зрительные, галлюцинозы (Reimer, 1970).
Необходимо назвать и некоторые общие особенности течения острых психозов в позднем возрасте. В отличие от острых экзогенных психозов более раннего возраста наблюдаются преимущественно кратковременные, транзиторные психотические расстройства. Общеизвестны также те тесные связи, которые существуют между возникновением этих психотических эпизодов и характерными для позднего возраста нарушениями сна и нормального ритма чередования состояний сна и бодрствования. Общепризнанным в геронтопсихиатрии фактом является, как известно, частота ночных состояний спутанности. Не менее характерная особенность течения острых психотических расстройств в позднем возрасте состоит в их многократной повторяемости. В частности, острые психотические состояния, развивающиеся при хронических органических заболеваниях головного мозга, в том числе упомянутые ночные состояния спутанности, обнаруживают обычно тенденцию к многократному повторению.
Перечисленные общевозрастные особенности клинических проявлений и течения, свойственные в той или другой степени всем острым психозам позднего возраста, в значительной мере затрудняют синдромальную и нозологическую квалификацию наблюдающихся психических расстройств. Учет этих особенностей является по этой причине необходимой предпосылкой правильной диагностики и прогностической оценки, а также правильной терапевтической тактики.
В данном разделе мы не останавливаемся на острых психотических расстройствах, которые возникают в позднем возрасте при хронических органических церебральных процессах или при эндогенных заболеваниях; они по мере необходимости описываются в соответствующих главах. Здесь же мы ограничимся некоторыми замечаниями по поводу тех форм, которые относятся к острым психозам позднего возраста в более узком понимании.
Встречающиеся в литературе данные относительно частоты таких острых психозов среди всех психических заболеваний позднего возраста колеблются в значительных пределах (от 4,7%, по данным Η. Ф. Шахматова, 1968, до 20%, по данным Robinson, 1942). Однако все эти цифры вряд ли могут считаться достоверными, поскольку они полностью зависят не только от характера изученного контингента больных (исследовались ли больные в психиатрической больнице или в психиатрическом отделении общей больницы), но и от того, какие клинические формы тот или другой автор причисляет к этой группе. Если отнести к острым психозам позднего возраста даже только экзогенно-органические формы, то в отдельном случае нередко трудно разрешимым остается вопрос о том, идет ли речь о чисто симптоматическом психозе или о вызванном дополнительными вредностями остром психотическом эпизоде, возникшем на фоне медленно развивающейся органической деменции.
Недостаточно выясненным остается также вопрос о зависимости частоты развития острых экзогенных психозов от возраста больных. Некоторые советские исследователи (Е. С. Авербух, Г. К. Поппе) полагают, что истинные делириозные состояния встречаются в позднем возрасте так же часто, как и в молодом возрасте. Исследования Albert (1956), проведенные на материале психиатрической клиники, скорее свидетельствуют об увеличении относительной частоты острых экзогенных психозов в позднем возрасте. Albert, которая классифицирует симптоматические психозы на основании особых положений школы Kleist, отметила, что симптоматические психозы, протекающие с «гетерономной» картиной (сумеречные состояния, делирии), наблюдались особенно часто в возрасте старше 60 лет. По данным Albert, такие психозы особенно неблагоприятны в прогностическом отношении (82% больных, умерших в делириозном состоянии, и 100% больных, погибших в связи с сумеречными состояниями, были в возрасте старше 60 лет). Исходя из наблюдений над больными, которые находятся в психиатрической больнице или клинике, другие психиатры высказывали предположение о том, что преобладающее большинство больных с симптоматическими, в частности интоксикационными и инфекционными, психозами принадлежит к среднему возрасту. Однако швейцарский психиатр Willi (1966) сумел убедительно показать, что представления о возрастном распределении этих форм коренным образом меняются, если в их основу положить наблюдения над больными, находящимися в психиатрических отделениях при общесоматических больницах. Примерно 2/3 из 100 больных с экзогенными психозами, которых Willi исследовал в клинике внутренних болезней, находились в пожилом и старческом возрасте (29—в возрасте 50—59 лет и 48 — в возрасте старше 60 лет), в то время как большинство больных (200 человек), лечившихся по поводу таких же психозов в цюрихской психиатрической клинике, были в среднем возрасте. Вполне вероятным представляется поэтому предположение о том, что такие свойственные позднему возрасту факторы, как накопление и сосуществование (И. В. Давыдовский) тяжелых соматических болезней, снижение физической сопротивляемости против различных соматических нагрузок и наличие тех или других инволюционных (органических) церебральных изменений, могут способствовать более частому возникновению экзогенных психозов. В пользу такого предположения, с нашей точки зрения, убедительно говорит и бесспорное учащение острых психотических состояний экзогенного типа, в частности делириев, развивающихся как осложнение психофармакологического лечения больных старческого возраста с эндогенными психозами.
Внешние и соматогенные причины, вызывающие в позднем возрасте острые психозы экзогенно-органического типа, естественно, так же, как и в более ранние возрастные периоды, весьма различны по своей природе. Особенно часто находят среди них различные характерные для позднего возраста инфекционные процессы (в частности, инфекции дыхательных путей, легких или урогенитального аппарата), аутоинфекционные процессы, травмы, приступы глаукомы, злокачественные опухоли и др. Особое место занимают сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, декомпенсация сердечнососудистой деятельности, нарушения мозгового кровообращения и др.). Характерным для больных позднего возраста является, по-видимому, одновременное наличие множественных различных по своей природе болезненных процессов (И. В. Давыдовский). Особое практическое значение имеют подтвержденные многочисленными геронтологическими и гериатрическими данными наблюдения, говорящие о том, что соматические болезни, лежащие в основе симптоматических психозов старческого возраста, обладают часто клинически слабо выраженным или «немым» характером. В этой связи следует напомнить о «немых» пневмониях стариков и других внешних инфекциях или аутоинфекциях, протекающих в этом возрасте без лихорадки и выраженных изменений со стороны крови, о состояниях сердечно-сосудистой декомпенсации, не сопровождающихся отеками, и многих других болезненных состояниях, свидетельствующих о сниженной реактивности организма в старости. Установление этиологии острых психозов старости встречает по этой причине нередко значительные трудности и ставит особые требования к тщательности соматического исследования больных.
Уже в начале этой главы описывались те разносторонние общевозрастные видоизменения, которые наблюдаются в клинической картине и течении острых, в том числе экзогенно-органических, психозов позднего возраста. Однако такое клиническое выражение влияния возрастного фактора вряд ли может считаться обязательным или абсолютным. Как отметили Е. С. Авербух и Г. К. Поппе, в старости могут наблюдаться и более типичные в синдромальной отношении клинические картины экзогенного типа реакции. Эти же авторы, очевидно, правы и в том, что атипии клинических проявлений возрастают не всегда строго параллельно с увеличением возраста манифестации психоза. Однако в целом, как это было подтверждено и в диссертации Д. М. Галабаевой (1973), сенильноподобные видоизменения клинической картины острых экзогенных психозов с увеличением возраста больных в период манифестации заболевания становятся более выраженными и частыми.
Как мы отметили при общем разборе клинических особенностей острых психозов позднего возраста, в их генезе можно различать действие двух факторов, выступающих, как правило, совместно, хотя в различных сочетаниях: влияние собственно возрастного фактора, т. е. возраста, в котором возникает психоз, и воздействие органического общецеребрального фактора, т. е. степени общепсихического снижения, на фоне которого развивается острый психоз. Клинические наблюдения показывают, что оба эти фактора, ответственные за образование возрастных атипий острых психозов старости, в своем действии могут несколько отличаться друг от друга. Сенильноподобная окраска клинической картины острых экзогенно-органических психозов старости, т. е. их сходство с клинической картиной старческого делирия или псевдоделирия, обусловлена в первую очередь поздней или сверхпоздней манифестацией психического расстройства, в то время как рудиментарность и фрагментарность его прежде всего может зависеть от степени развивающегося слабоумия, на фоне которого психоз возникает. Однако в большинстве наблюдающихся случаев особенности клинической картины зависят от комбинированного влияния того и другого фактора.
Наблюдения многих авторов (Г. К. Поппе, Д. М. Галабаева, собственные данные) указывают на то, что экзогенные психозы могут развиваться также и в глубокой старости, т. е. в возрасте старше 80 лет (например, у 17 из 76 больных Д. М. Галабаевой). В клинике этих форм психозов прослеживались закономерности, характерные и для более ранних возрастных групп,— более выраженные аментивные картины наблюдались при наиболее тяжелых, хронических и приводящих к истощению организма, соматических заболеваниях. В этих случаях отмечались следующие симптомы: сновидное помрачение сознания, бессвязность мышления и речи, растерянность, страхи, глубокие нарушения алло- и аутопсихической ориентировки, двигательное возбуждение, различные, обычно не выраженные галлюцинаторные, бредовые и сенильноподобные включения. Как недавно (1972) отметили Wertheimer и Schwed, такие формы возникают чаще всего в результате тяжелых соматических заболеваний.
Клинические особенности, возникающие в позднем возрасте экзогенно-органических психозов делириозного, аментивного или смешанного типа, зависят прежде всего от исходного состояния мозговой деятельности, т. е. от наличия тех или других признаков психоорганического снижения. В обобщенном виде эти возрастные особенности могут быть охарактеризованы более редким развитием кататоно- и маниформных компонентов двигательного возбуждения, сравнительно малой выраженностью аффекта страха и галлюцинаторных расстройств, известной монотонностью клинической картины при наступающем обычно по вечерам или в ночное время обострении психических расстройств, частым преобладанием сенильных черт амнестической дезориентировки (элементы «сдвига в прошлое», профессионального делирия, «бреда занятия») и бредовых высказываний (идеи ущерба, ограбления, разорения, обнищания и т. п.). Еще В. В. Срезневский (1940) отметил патопластическую сенильно-подобную окраску даже при сравнительно благоприятно протекающих экзогенных психозах позднего возраста, которые вызывают впечатление начинающейся деменции в результате преобладания грубых нарушений памяти и выраженности амнестической дезориентировки, скудности и однообразия делириозных переживаний. Позднее такого же рода наблюдения описывались и зарубежными психиатрами. Poldinger (1971), например, выделяет среди психозов спутанности позднего возраста особые «состояния амнестической спутанности», английские авторы (Mayer- Gross, Slater и Roth, Post, Roth и др.) описывают внутри группы острых психозов позднего возраста особые «дисмнестические синдромы» или «состояния, приближающиеся к клинической картине сенильной деменции». Двигательное беспокойство, составляющее обязательный компонент клинической картины поздних экзогенных психозов, также отличается определенными особенностями своих проявлений и динамики (Strejilevich, 1961, и др.). Близкое к сенильной деловитости и к «бреду занятия» организованное двигательное беспокойство, преобладающее на начальном этапе психоза, в дальнейшем может переходить в лишенные целенаправленности манипуляции любыми предметами и, наконец, в монотонное, иногда интерактивное двигательное беспокойство, состоящее из стереотипных фрагментов движений.
Прогноз острых экзогенно-органических психозов старческого возраста весьма различен, но в целом серьезен. Многие авторы установили при этих формах высокую летальность (до 50% случаев, по данным Д.М. Галабаевой, Mayer-Gross, Slater, Roth, Post; 33%, по данным Bedford, 1959). Однако все авторы считают, что в значительной части случаев возможен полный выход из психоза1.
Наконец, еще В. В. Срезневский указал на существование определенной группы острых психозов позднего возраста, составляющей большинство его собственных наблюдений, где острое психотическое расстройство переходит в состояние дефекта, т. е. состояние психоорганического снижения. Аналогичные наблюдения опубликованы и другими авторами. Отсутствуют, однако, до сих пор катамнестические наблюдения над дальнейшим течением таких протрагированных экзогенно-органических психозов. В. В. Срезневский отметил возможность стационарного характера таких форм и дал им такую характеристику: «общее обеднение психики, дефект памяти и ориентировки, снижение психической активности и инициативы, преобладание благодушно-эйфорического настроения». Иными словами, автор сближал клиническую картину этого «исхода в деменцию» с теми состояниями, которые наблюдаются (хотя и реже) после тяжелых протрагированных симптоматических, в частности соматогенных, психозов более молодого возраста. Однако невыясненными остаются два аспекта этого вопроса: не наблюдаются ли, кроме таких состояний относительной стабильности, также и прогредиентные формы, развивающиеся в сторону сенильной деменции, и не зависит ли такой исход от того, что острый психоз возникал в период медленного развития слабоумия, обусловленного органическим церебральным процессом.
Среди факторов, играющих дополнительную роль в патогенезе острых экзогенных психозов старости, по мнению ряда авторов (Г. К. Поппе, Д. М. Галабаева, Muller, Cameron и др.), определенное место занимают и расстройства зрения, реже — слуха, т. е. признаки так называемой сенсорной депривации (при острых соматогенных психозах позднего возраста, протекающих с картиной галлюцинаторной спутанности, Д. М. Галабаева нашла, например, выраженные дефекты зрения в 44% случаев). Однако в определенной группе острых психозов старческого возраста более или менее внезапно возникающему, полному или почти полному выключению зрения следует, по-видимому, придавать основное патогенетическое значение. Такие формы, наблюдающиеся преимущественно в глубокой старости, описаны в литературе как психозы у офтальмопатов. Они развиваются остро после операций по поводу катаракты или глаукомы, при отслойке сетчатки, после тяжелых приступов глаукомы и в других случаях внезапной и полной утраты зрения. Клиника этих психозов существенно отличается от других острых экзогенно-органических психозов этого возраста.

Возникающее в таких случаях психопатологическое расстройство следует квалифицировать как зрительный галлюциноз. Клиническая картина характеризуется отсутствием помрачения сознания и достаточной сохранностью ориентировки, отсутствием выраженного аффекта страха, внушаемости и моторного беспокойства, малой выраженностью бредовой трактовки галлюцинаторных явлений и нередко наличием частичной критики. Этими клиническими особенностями зрительные галлюцинозы, описанные у офтальмопатов, отличаются от делирия. Характерны для них и определенные феноменологические свойства зрительных обманов: массовость, сценичность, подвижность, необычная красочность и повторяемость, преимущественно малые размеры зрительных образов (так называемые лилипутские, галлюцинации), их нередко «картинный» или панорамный характер. Довольно часто больные остаются по отношению к галлюцинаторным переживаниям «зрителями», то безучастными или даже заинтересованными, то встревоженными или испытывающими страх. Однако иногда больные вовлекаются в галлюцинаторные сцены. При некоторых зрительных галлюцинозах возникают обманы также в области других органов чувств — больные могут ощущать прикосновение окружающих их зверей или людей, издаваемые ими запахи и звуки.
Течение таких зрительных галлюцинозов бывает различным. Часть из них, в особенности формы, возникающие остро после глазных операций, без предшествующих психоорганических изменений, протекают в виде острого психоза и бывают обратимыми. Другие формы, в частности те, при которых, кроме зрительных, наблюдаются и другие галлюцинаторные расстройства, переходят в делириозные состояния и, таким образом, обладают более сложным течением. Наконец, третья группа этих зрительных галлюцинозов характеризуется хроническим течением. К ней относятся главным образом больные в очень позднем возрасте, страдающие выраженным и стойким дефектом зрения или слепотой и клинически более отчетливыми, но все же нерезко выраженными психоорганическими изменениями. Хронический зрительный галлюциноз, в который переходит острое психотическое расстройство, соответствует так называемым галлюцинозам типа Шарля Бонне.
Некоторые наблюдения говорят в пользу предположения о том, что в развитии описанных острых психозов типа зрительных галлюцинозов у офтальмопатов важную роль играет фактор психологической ситуации. Уже Grunthal (1957, 1958) указал на возможность возникновения «фантастических зрительных образов» после длительного закрытия глаз. Cameron (1963) доказал это положение с помощью интересных экспериментов. Он поместил больных сенильного возраста, обнаруживающих только легкие признаки органического снижения психической деятельности, днем в темное помещение и наблюдал возникновение острых состояний спутанности и зрительных обманов. Значение сенсорной депривации для развития некоторых острых психозов старости представляется достоверным.
К этим формам примыкает еще одна группа наблюдений. Речь идет об острых состояниях спутанности, в генезе которых психогенные или ситуационные факторы играют, по-видимому, существенную патогенетическую или по меньшей мере провоцирующую роль. В литературе встречаются многочисленные описания острых психотических состояний с картиной спутанности, возникших в непосредственной связи по времени со смертью супруга или другого близкого человека, с коренными изменениями внутренней или внешней жизненной ситуации (переезд в новую квартиру, уход на пенсию, поступление в больницу или инвалидный дом и т. п.). Hoff и Schindler (1953, 1958) высказали предположение о существовании «психологических факторов сенильной декомпенсации». Такие же патогенетические механизмы, пожалуй, лежат и в основе известных клиницистам наблюдений за динамикой состояния госпитализированных сенильных больных с еще более или менее упорядоченным поведением в домашней обстановке. У таких больных после поступления в больницу нередко отмечается резкое ухудшение, принимающее характер острого психоза, острого состояния спутанности. Однако трактовка таких случаев как психореактивных, по нашему мнению, вряд ли обоснована. В наблюдавшихся нами случаях можно было скорее всего говорить о ситуационно обусловленной декомпенсации текущего, но до этого сравнительно медленно прогрессирующего органического, сосудистого или атрофического процесса. Однако достаточно достоверным анализом таких случаев мы еще не располагаем.

1 Эти наблюдения позволяют говорить о широких возможностях успешного лечения острых психозов старческого возраста. Вопросы терапии получили достаточно полное освещение в обзорных работах, опубликованных в последние годы Villa (1970), Wertheimer и Schwed (1972).



 
« Гематология детского возраста с атласом миелограмм   Герпес »