Начало >> Статьи >> Архивы >> Геронтологическая психиатрия

Развитие и современное состояние геронтопсихиатрических исследований - Геронтологическая психиатрия

Оглавление
Геронтологическая психиатрия
Значение и объем гериатрической проблемы в психиатрии
Развитие и современное состояние геронтопсихиатрических исследований
Геронтологическая психиатрия
Морфологические изменения при возрастной инволюции мозга
Психология старения и старости
Классификация психических заболеваний позднего возраста
Частная клиническая геронтологическая психиатрия
Современные проблемы учения о старческом слабоумии
Клинические особенности болезни Альцгеймера
Некоторые клинические аспекты других атрофических процессов
Хорея Гентингтона
Болезнь Паркинсона
Психозы при атрофических заболеваниях позднего возраста
В опросы учения о психических нарушениях сосудистого генеза
Проблема инволюционных психозов
Острые психозы в позднем возрасте
Заключение

Данная глава посвящена анализу некоторых исследовательских направлений и научных идей, оказавших влияние на развитие и современное состояние учения о психических расстройствах позднего возраста и в известной степени определяющих пути и задачи их изучения в настоящее время.
Уже во второй половине прошлого века, в период постепенного накопления клинико-психопатологических фактов, публиковались многочисленные работы, отражающие довольно точные наблюдения над клиническими и патогенетическими особенностями психических расстройств позднего возраста. В работе швейцарского психиатра Wille (1874), кроме описания проявлений старческого слабоумия, уже встречаются указания на частоту бредовых и депрессивных картин при психозах старости. В этот же период Krafft-Ebing (1878) описал функциональные заболевания мозга позднего возраста, подчеркивая особую частоту таких клинических проявлений, как бред ревности, любовный бред, обонятельные галлюцинации, депрессивные синдромы и «галлюцинаторное помешательство». В работах Schule (1879) также указывается на психопатологические особенности возрастных психозов; описаны депрессивно-бредовые синдромы (меланхолия с бредом преследования и обнищания), часто встречающийся фантастический ипохондрический бред, депрессивные состояния, переходящие в «окаменение» (застывание), спутанную манию и другие характерные для позднего возраста психопатологические синдромы.
Schule трактует бред ревности у лиц позднего возраста как типичный вариант паранойи, при котором в течение длительного времени умственная деятельность поражается мало. Такая трактовка является современной.
В руководстве «Общая психопатология» Emminghaus (1878) описывает ряд синдромальных проявлений, характерных для психозов позднего возраста: депрессивное помешательство с половым возбуждением, меланхолия со страхом, бред преследования, сопровождающийся бредом супружеской неверности, бред отравления с обонятельными галлюцинациями, первичное депрессивное помешательство (Samt, Krafft-Ebing и др.)· Emminghaus пришел уже тогда к важному и в настоящее время выводу о том, что «сенильные психозы, несмотря на различный характер картины заболевания, обладают определенными общими особенностями». У Fiirstner (1889) мы встречаем точное описание психопатологических особенностей сенильной меланхолии: апатически-безразличное или угрюмо-недовольное депрессивное настроение, частые ипохондрические симптомы, идеи отношения. Наблюдения, сохранившие свое значение до сих пор, содержала также работа Matusch (1890), в которой описываются случаи поздней меланхолии с переходом в паранойю и с исходом в деменцию. Исходя из анализа преморбидных особенностей больных, Matusch высказывал предположение, ставшее актуальным в настоящее время, о том, что многие психозы позднего возраста представляют собой лишь обострение латентных болезненных процессов, а инволюция только провоцирует «дремлющее до позднего возраста расстройство». Такую трактовку дал также Seglas (1895) в отношении психозов, «спровоцированных инволюцией». Среди клинических картин позднего возраста, описанных Seglas, мы находим типичные шизофренические аффективно-бредовые приступы («приступы бредовой меланхолии с тревожным возбуждением и ипохондрическим бредом»). Прочно вошло в симптоматологию психозов позднего возраста и описание нигилистического бреда, «бреда отрицания» (Cotard, 1882; Seglas, 1888). Различные депрессивно-бредовые синдромы в позднем возрасте были описаны также Maudsley (1868), Kraepelin (1912), Krakauer (1903), В. А. Муратовым (1910) и С. А. Сухановым (1912).
Многими психиатрами прошлого и начала нашего века особое внимание обращалось также и на характерные особенности бредовой симптоматики при психозах позднего возраста. Kraepelin, например, указал на характерную для них частоту комбинаторного (интерпретативного, параноического) бредообразования, при котором на  первый план выступает тенденция «к искажению деталей реального окружения». Serko (1919), Runge (1930) и другие писали уже о малом масштабе («малом размахе») и обыденном характере позднего бреда, т. е. об общевозрастных свойствах бредовых расстройств, изученных подробно в более поздних работах советских и зарубежных психиатров (С. Г. Жислин, Η. Ф. Шахматов, 1968, 1969; Э. Я. Штернберг, 1965, 1972; Klages, 1961 и др.). Mosbacher подчеркнул другую особенность бредообразования в позднем возрасте — относительную частоту конфабуляторного бреда, a Seelert отметил значительную роль ложных воспоминаний в развитии бреда у больных старческого возраста. Известным было в старой литературе и преобладание особой возрастной тематики бреда — бреда ревности, ущерба, отравления и т. п. (Krafft- Ebing, Kraepelin, Kleist, 1913; Albrecht, 1914; Seelert, 1915, 1922; Runge, 1930, и др.).
Психиатрами второй половины прошлого и первых десятилетий настоящего века были, такам образом, накоплены многочисленные, сохранившие свое значение до сих пор, наблюдения, относящиеся к общим клинико-психопатологическим особенностям проявлений психозов позднего возраста. Однако попытки систематизации этих наблюдений и анализа их значения для решения ряда общих проблем геронтологической психиатрии предпринимались лишь в последние годы. Выводы, сделанные на основании этого материала относительно нозологической систематики психозов позднего возраста, были противоречивы. Характеризуя развитие этих взглядов несколько схематически, мы можем говорить о чередовании двух противоположных тенденций. Примерно до 20-х годов нашего столетия доминировали попытки выделения различных самостоятельных возрастных заболеваний, находящихся вне рамок больших кругов эндогенных психозов, причем такого рода нозографические попытки, как правило, основывались на особенностях клинических проявлений заболеваний. Однако в связи с интенсивной разработкой и расширением учения об эндогенных психозах и, в частности, шизофрении, начиная с 30-х годов нарастала тенденция к включению всех или большинства функциональных психозов позднего возраста в число эндогенных форм заболевания. В последние 2—3 десятилетия интерес к проблеме особых функциональных психозов позднего возраста заметно оживился. Однако изучение поздних проявлений эндогенных психозов не утратило своей интенсивности. На настоящем этапе развития геронтопсихиатрии оба направления исследований сосуществуют.
В большинстве своем попытки выделения самостоятельных психозов позднего возраста представляют сегодня только исторический интерес. Не получив общего признания, эти клинические работы, как правило, были скоро забыты. Такова была судьба концепций о «пресенильной парафрении» (Albrecht, 1914), «поздней парафрении» (Hoesslin, 1913), «инволюционной парафрении» (Serko, 1919) или «галлюцинаторной парафрении» (Halberstadt, 1932—1934). Некоторые формы, описанные в те годы, с нашей современной точки зрения бесспорно должны быть отнесены к поздно манифестирующим эндогенным психозам, как, например, хронические галлюцинаторно-параноидные психозы, протекающие с бредом преследования и воздействия и описанные Sommer под названием поздней паранойи, или так называемой Dementia tardiva (Stransky, 1906). Эти формы проделывают в своем развитии типичные этапы параноидной шизофрении или некоторых депрессий позднего возраста (Gaupp, 1905). Несколько более жизнеспособной оказалась лишь концепция об «инволюционной паранойе» (Kleist, 1913; Bohnen, 1920; Esser, 1935; Bumke, 1948), построенная не только на описании особенностей клинической картины, но и на учете конституционально-генетических особенностей больных, распределения по полу, течения и исхода заболевания. Однако принадлежность преобладающего большинства описанных Kleist случаев к шизофрении, с нашей точки зрения, также сомнений не вызывает.
Общий интерес, который и сегодня представляет этот период развития учения о психозах позднего возраста, заключается в том, что в свете нозографических неудач того времени впервые возникали и обсуждались некоторые методологические проблемы геронтологической психиатрии. Клинические наблюдения и критерии, положенные в основу упомянутых нозологических разграничений, по существу своему оказались слишком узкими и недостаточно существенными. Сомнения в возможности выделения нозологических форм на основании определенных особенностей их клинической картины впервые сформулировал Kraepelin в своей работе о параноидных заболеваниях (1912).

В ней он писал: «Психические заболевания, сопровождающиеся бредообразованием, преимущественно принадлежат позднему возрасту. Можно, следовательно, предположить существование зависимости этого явления от естественных возрастных изменений психической личности». И дальше Kraepelin формулировал следующую важную гипотезу: «Не особая природа болезненных процессов обусловливает параноидный характер клинической картины, а последний является скорее всего особой формой реакции, более развитой, более зрелой и ставшей, пожалуй, даже более ригидной психической деятельности, которая на внутренние и внешние раздражители реагирует скорее болезненно измененной умственной деятельностью, чем глубокими изменениями общего психического состояния». Тогда же Kraepelin сформулировал одну из существенных исследовательских задач современной геронтологической психиатрии — задачу изучения общих возрастных свойств психических расстройств. Этот призыв Kraepelin получил отклик только у Albrecht, высказавшего предположение о существовании связей между «достигнутой в позднем возрасте стабильностью психической жизни» и преобладанием комбинаторного бредообразования со свойственной ему малой прогредиентностью и образованием нерезко выраженного дефекта. В своей работе Kraepelin затрагивал и другую важную общую проблему геронтопсихиатрии. Описывая различные клинические симптомы и симптомокомплексы, наблюдающиеся при бредовых психозах позднего возраста, он подчеркивал, что только на основании изучения форм течения психозов можно решить, какие из них «имеют значение для нозологии и диагностики». Kraepelin писал: «Когда мы будем знать различные формы течения, только тогда свое значение приобретают данные, показывающие, в каких деталях клинические картины, относящиеся к этим формам течения, совпадают и. в каких они друг от друга отличаются. Только в этом смысле изучение синдромов, которыми проявляются признаки болезни, создают необходимые предпосылки для разработки практической диагностики и для прогноза». Здесь, таким образом, Kraepelin указывал на важные методологические предпосылки всяких геронтопсихиатрических исследований, пренебрежение которыми в истории этих исследований послужило причиной типичных неудач и противоречий.
Исследование природы психических расстройств позднего возраста, так же как и заболеваний других возрастных периодов, возможно только с позиций психиатрии течения, т. е. с учетом закономерностей их течения, и на оснований создания дифференцированной синдромологии, учитывающей ее общевозрастные особенности.
В рамках этого обзора необходимо коротко остановиться также на других исследовательских направлениях, получивших в процессе изучения ряда общих аспектов геронтологической психиатрии свое полное развитие только в последнее время. В этой связи следует напомнить о предпринятых в работах Gruhle (1939) и Bostroem (1938) попытках рассматривать вопрос о клинических особенностях возрастных психозов в более широком контексте влияния возрастного фактора на проявления психических болезней вообще. Bostroem проводил уже важное разграничение между патогенетической, или провоцирующей, ролью кризисных возрастных периодов и патопластическим, видоизменяющим симптоматику, влиянием определенных возрастных периодов, в которых заболевание начинается или продолжает развиваться. Такое дифференцированное понимание значения возрастного фактора, которое у Bostroem носило еще чисто программный характер, оказалось плодотворным вплоть до настоящего времени. Получило подтверждение также высказанное Bostroem предположение о возможности проявления латентного (до позднего возраста) предрасположения к психическим расстройствам под влиянием возрастного фактора1. Иными словами, эти работы положили начало важному направлению в современных геронтопсихиатрических исследованиях — попыткам их интеграции в общее сравнительно-возрастное изучение значения возрастного фактора для психических болезней.
В некоторых работах первых десятилетий нашего века, в особенности в исследованиях Seelert (1915), также уже подчеркивался сложный характер причинноследственных отношений, свойственных определенной группе психозов позднего возраста. Некоторые аффективные и параноидные психозы этого возрастного периода трактовались в работах Seelert как интермедиарные или промежуточные эндогенно-органические формы заболеваний, т. е. как особые реакции на органические, чаще всего сосудистые, процессы, отличающиеся малой выраженностью и прогредиентностью, обусловленные эндогенным предрасположением2. Как будет подробнее показано в следующих главах, аналогичные взгляды высказывались в наше время как советскими исследователями, в том числе и нами, так и зарубежными психиатрами (Jacob, 1960; Weitbrecht, 1973, и др.). Weitbrecht в руководстве «Основы психиатрии» (1963, 1973) рассматривает, например, депрессивные и параноидные психозы возраста обратного развития как промежуточное состояние между эндогенными и органическими заболеваниями. Позиция Weitbrecht в этом вопросе представляет особый интерес. Несмотря на свою принципиальную приверженность к системе, разработанной Schneider, основывающейся на делении психических расстройств на три группы, отличающиеся друг от друга «своей сущностью» (различные варианты психической деятельности, эндогенные психозы и соматически обусловленные психозы), Weitbrecht, таким образом, признал, что, как показывают клинические геронтопсихиатрические наблюдения, в позднем возрасте проведение такого рода жестких нозографических разграничений наталкивается на большие трудности.
Применение структурного анализа или принципов многомерной диагностики представляет собой сходную, но исходящую из других теоретических позиций попытку обходить те трудности, с которыми сталкивались предшествовавшие стремления к однозначному клинико-нозологическому определению природы психозов позднего возраста. Эти трудности возникали при выделении самостоятельных возрастных заболеваний и при включении их в большие группы эндогенных или органических психозов. Это направление в геронтопсихиатрии началось с работы Kretschmer (1919), посвященной проблеме развития психиатрической систематики. В этой работе Kretschmer писал о том, что, по его мнению, прогресс в понимании психозов позднего возраста, в частности заболеваний инволюционного периода, целиком зависит от приложения полидименсиональной диагностики, т. е. учета конституционального предрасположения, характерологических особенностей больных, биографических, органических, социальных и других факторов. Такой подход, сулящий как-будто избавление от непреодолимых нозографических затруднений, нашел значительный отклик как в советской психиатрии (в частности, в учении об особых, сложных и множественных условиях возникновения пресенильных психозов), так и у зарубежных психиатров (Hirschmann, Klages, 1948; Gaupp, 1905; Kehrer, 1939; Mosbacher, 1931; Klages, Schimmelpenning, Alsen, Eckmann 1961; Ciompi, 1972). У некоторых зарубежных психиатров многомерная трактовка синдромальных проявлений возрастных психозов привела к отказу от их систематики. В настоящее время возможна уже более трезвая оценка результатов исследований, построенных на принципе многомерной трактовки построения психических расстройств позднего возраста. На первый взгляд кажется убедительным и понятным в каждом отдельном случае заболевания выявление различных психических, органических, социальных и других факторов, предшествовавших заболеванию. Однако они позволяют лишь высказать довольно общие и неопределенные предположения о более сложном патогенезе психических расстройств позднего возраста. К пониманию различий в их клинических проявлениях, закономерностях течения, исхода и к нозологической систематике эти анализы нас не приближали. Кроме того, большинство типичных для старости факторов «изоляции» и «утраты» (утраты партнера, близких, полного здоровья, социального положения и т. п.), на значение которых ставится акцент при структурном анализе, имеют в позднем возрасте настолько широкое распространение, что без сравнительных эпидемиологических исследований, в частности исследований психически здоровых лиц этого же возраста, вопрос об истинно патогенетической роли этих факторов решенным быть не может.
В ряде работ, посвященных геронтопсихиатрии, построенных на принципах такой полидименсиональной структурной диагностики, встречаются диагностические выводы, вызывающие сомнения и возражения. Переоценивается, например, диагностическое значение наблюдающейся нередко в поздних аффективных или бредовых приступах «органической» симптоматики или «органической окраски», которая, как известно, обычно исчезает вместе с психотическим приступом. На этом основании возникли, например, расширительные концепции «эндоформных», органических по своей природе аффективных психозов (Alsen, Alsen, Eckmann) или о «параноидных (не эндогенных) психозах второй половины жизни» (Schimmelpenning и др.), несомненно включающие и эндогенные, патопластически видоизмененные возрастным фактором заболевания. На это указал недавно также Lauter (1972).
В дополнение к сказанному укажем только на некоторые особенности развития учения о психических расстройствах при органических церебральных заболеваниях позднего возраста. Учение о грубых органических деструктивных процессах позднего возраста, вызывающих различные по форме и степени выраженности состояния слабоумия, строилось с конца XIX века на патологоанатомических принципах. С помощью морфологических исследований были достигнуты существенные успехи в нозологической классификации этих форм, разграничивались, в частности, атрофические и сосудистые процессы. Эти общие нозологические рамки дополнялись затем определенным клиническим содержанием, и внутри каждой группы выделялись различные клинические и нозологические варианты. По мере накопления новых клинических фактов и роста практического значения психических заболеваний позднего возраста выяснилось, однако, что учение об этих органических процессах требует дальнейшей разработки.
В связи с этим многие проблемы, относящиеся к этой группе психических заболеваний позднего возраста, вновь стали находиться в центре интенсивных научных дискуссий и поисков.
Нозологическая классификация органических психозов позднего возраста, построенная на основании морфологических исследований, оказалась в методологическом плане проблематичной и неудовлетворительной, поскольку нерешенными оставались некоторые морфологические аспекты органических психозов позднего возраста, как, например, вопрос о специфичности морфологических изменений при наиболее характерном процессе позднего возраста, например старческом слабоумии, а также вопрос о существовании параллелизма между тяжестью морфологических изменений и степенью выраженности психических расстройств. Не достигнуто единства взглядов и в отношении некоторых принципиальных клинических вопросов, в том числе проблемы нозологической типичности различных форм деменции или же спорного до настоящего времени вопроса о качественных или только количественных различиях между психическими изменениями при физиологическом старении и слабоумием, развивающимся при органических заболеваниях позднего возраста. Далеко не однозначно решены нозографические проблемы внутри группы органических психозов позднего возраста. Это касается взаимосвязи между старческим слабоумием и болезнью Альцгеймера, принадлежности болезни Пика и других клинических форм к возрастным заболеваниям, существования жестких границ между сосудистыми и атрофическими процессами и т. д. В связи с расширяющимися наблюдениями над так называемыми эндоформными психозами при органических, сосудистых и атрофических заболеваниях позднего возраста возникали многочисленные новые патогенетические проблемы, в частности, о роли дополнительных вредностей и конституционально-генетического предрасположения.
Все эти и многочисленные другие нерешенные вопросы, относящиеся к учению об органических заболеваниях позднего возраста, свидетельствуют о трудностях построения этого учения на основании только их морфологической характеристики.
Прежде чем остановиться на направлениях и задачах геронтопсихиатрических исследований, которые на современном этапе их развития должны считаться особенно актуальными, следует назвать некоторые выводы, вытекающие из истории этих исследований и касающиеся главным образом их методологической стороны. Основной вывод заключается в том, что изучение частных клинических вопросов должно проводиться в тесной взаимосвязи с исследованием ряда общих аспектов возрастной психиатрии, т. е. тех общепатологических закономерностей, которые получают свое клиническое выражение в проявлениях психических болезней позднего возраста. Кроме того, ввиду недостаточной нозологической очерченности и незавершенности систематики самого предмета геронтологической психиатрии, проводимые в этой области клинические исследования обязательно должны быть сравнительными. При этом необходимо сопоставить и подвергать сравнительному анализу как проявления и особенности течения различны по своей природе психозов, возникающих в одном и том же периоде позднего возраста, так и случаи одного и того же заболевания, манифестирующие или обостряющиеся в разные возрастные периоды.

Мы полагаем, что результаты, полученные в процессе таких сравнительных исследований, представляют наиболее важные достижения геронтологической психиатрии на современном этапе ее развития. Именно эти данные позволили по-новому смотреть на некоторые нерешенные и спорные клинические и нозологические вопросы.
Первую группу сравнительных исследований образуют работы по изучению общевозрастных особенностей тех психических расстройств, которые наблюдаются в разные периоды позднего возраста. Такого рода исследования особенно интенсивно и систематически проводились советскими психиатрами и приобрели бесспорное теоретическое и практическое значение. Полученные таким путем данные доказали важное в теоретическом аспекте положение о том, что характер клинических проявлений психических болезней зависит не только от их нозологической природы, но в значительной степени также от возрастного периода, в котором они развиваются. Раскрытие общего влияния возрастного фактора на клиническую картину, течение и синдромообразование при различных функциональных и органических заболеваниях пролило новый свет на причины наблюдающихся в психиатрии позднего возраста нозографических и дифференциально-диагностических трудностей и указало на возможные пути их преодоления.
Как было показано в начале этой главы, особенности психических расстройств позднего возраста, обнаруживающиеся на синдромальном уровне, были известны психиатрам уже давно. Систематическое изучение подобных нарушений психики предпринималось в последние десятилетия нами и другими советскими психиатрами (С. Г. Жислин). Методологический принцип этих работ заключался в сравнительном изучении различных типов синдромальных проявлений (аффективных, галлюцинаторно-бредовых, бредовых, синдромов деменции и др.), возникающих на определенных этапах онтогенетического развития, в инволюции или в старости, при разных формах заболеваний. Таким путем, с одной стороны, выделялись общие, более или менее независимые от нозологической природы заболевания, т. е. общевозрастные особенности синдромальных проявлений, характерные для того или другого возрастного периода, а с другой — частные, в той или другой степени нозологически типичные особенности. Результаты этих исследований неоднократно публиковались в советской литературе, так что мы здесь  можем ограничиться приведением только некоторых характерных данных.

Сравнительно подробно изучались, например, общие свойства психопатологической структуры депрессивных синдромов, возникающих в разные периоды позднего возраста, в инволюционном периоде, в старости, при различных заболеваниях. Как уже отмечалось, при различных заболеваниях, манифестирующих в инволюционном периоде, наблюдаются следующие симптомы: преобладание аффекта тревоги или страха, малая выраженность идеаторной и моторной заторможенности, наличие внутреннего беспокойства, ажитации или тревожных вербигерации преобладание депрессивных идей отношения, идей осуждения, гибели или диффузной, параноидности над свойственными депрессиям более молодого возраста идеями самоуничижения, самообвинения и виновности, склонность к тревожным опасениям и ипохондрическим ожиданиям и т. п. При депрессиях старческого возраста (независимо от природы заболевания) преобладают другие аффективные изменения: оттенки апатии, вялости, недовольства, раздражительности, ворчливости, чувство незаслуженной обиды и т. д. Характерно для депрессий, развивающихся в разные периоды позднего возраста, что они обычно не сопровождаются депрессивной самооценкой или депрессивной переоценкой прошлого. В сознании больных они отражаются не как заслуженная кара, а скорее как незаслуженное несчастье, как печальный контраст с прошлой жизнью. При мрачно-пессимистической оценке будущего и настоящего, в частности, состояния здоровья и материального положения, прошлое представляется в положительном свете. Все реже (по мере увеличения возраста) встречаются идеи самоуничижения и нравственной виновности и, наоборот, все чаще наблюдаются соматические жалобы, ипохондрические опасения, идеи материальной неустроенности или обнищания. Как мы подчеркивали в ряде работ, имеется основание предполагать, что эти возрастные особенности депрессии (признаки так называемого ее измельчания, выражающиеся в том, что в меньшей степени, чем в молодом возрасте, затрагиваются самосознание и самооценка больного) коррелируют с детерминированными процессами возрастной инволюции, изменениями психической деятельности в позднем возрасте и отражают характерную для этого возраста переоценку ценностей.
Не менее известные, отмечающиеся при разных заболеваниях позднего возраста общие особенности бредовых расстройств касаются развития, преобладающей формы и предпочтительной тематики бреда. При психозах более молодого возраста кристаллизации бреда обычно предшествуют такие изменения психической деятельности, которые в том или другом виде затрагивают существование личности в целом, ее самосознание, чувство активности «Я» и отношения к окружающему миру. В позднем же возрасте бредовые расстройства развиваются чаще на фоне определенного характерологического сдвига, на фоне недоверчивости, настороженности, общей или избирательной подозрительности, склонности к иллюзорной переработке чувственного восприятия в плане идей отношения, т. е. личностных изменений, свидетельствующих о менее глубоких нарушениях самосознания и целостности личности и во многом соответствующих общевозрастным формам реагирования. Бред преследования, развивающийся в рамках бредовых психозов позднего возраста, как правило, лишен масштабности, таинственности, несопоставимости с реальными опасениями. Эти признаки свойственны психозам более молодого возраста. Для позднего возраста характерен так называемый бред малого размаха (С. Г. Жислин), в фабуле которого существенную роль играют ситуационные моменты и обыденные отношения. Такой бред, как правило, направлен против конкретных лиц из ближайшего окружения больного. Конкретность, обыденность и известное правдоподобие персекуторного бреда в позднем возрасте были отмечены не только советскими исследователями, но и некоторыми зарубежными авторами (Klages, 1961, и др.). Можно говорить и о преимущественно возрастной тематике бреда. Известна частота, с которой при психозах позднего возраста наблюдаются паранойяльные синдромы бреда ревности, ущерба или мелкого преследования в виде притеснения или вредительства. Такая тематика бреда, с нашей точки зрения, коррелирует с определенными возрастными изменениями психической деятельности, отражает характерную для старости заботу о сохранении достигнутого в жизни. Относительно редко встречаются такие виды бреда, которые по своей тематике направлены в будущее: бред реформаторства, изобретательства и т. п.

Бредовые идеи величия и переоценки собственной личности, развивающиеся в рамках поздно манифестирующих парафренных или маниакальных психозов, чаще касаются прошлого (прошлых заслуг, высокого положения и т. п.). Таким образом, в отношении психопатологической структуры бредовых синдромов, развивающихся в позднем возрасте, обнаруживается определенная зависимость от особенностей психической деятельности, сложившихся на данной ступени онтогенетического развития. Нарастающей с возрастом прочности самосознания, достигнутой в старости стабильности отражательной деятельности, свойственной этому возрасту склонности к «болезненной умственной деятельности» (по выражению Kraepelin) соответствует преобладание комбинаторного (интерпретативного) бреда, а при большей прогредиентности болезненного процесса — выраженность активного фабулирования, т. е. развитие конфабуляторного бреда.
В случаях развития галлюцинаторно-параноидных расстройств, в частности синдрома психического автоматизма (синдрома Кандинского — Клерамбо), в позднем возрасте также обнаруживаются определенные возрастные особенности психопатологической структуры. Чем позднее манифестирует психоз или формируется синдром психического автоматизма, тем слабее бывают выражены идеаторные автоматизмы, входящие в этот синдром наиболее глубокие нарушения, затрагивающие самосознание личности и сопровождающиеся отчуждением психической деятельности. Двигательные, речедвигательные и в особенности сенсорно-сенестопатические автоматизмы (сделанные, искусственные ощущения, боли, отправления и т. п.), наоборот, становятся отчетливее. Развивающиеся в старости чувственные автоматизмы имеют при этом обычно все более периферическую локализацию (поверхность кожи, половые органы и т. д.).
Как было показано многими авторами (Н. С. Иванова, 1966; О. П. Вертоградова, 1969; Б. Д. Златан, 1969; и др.), истинные галлюцинации, в частности вербальные, в позднем возрасте преобладают над псевдогаллюцинациями, отражающими известное отчуждение психической деятельности. Значительно возрастает, кроме того, при поздно манифестирующих психозах удельный вес обонятельных и тактильных галлюцинаций, т. е. таких обманов чувств, которые имеют не только более периферическую локализацию, но, как правило, и менее центральное значение для самосознания больного.

Многочисленными наблюдениями установлено также наличие возрастных синдромов деменции, возникающих в разные периоды позднего возраста, о чем подробнее будет речь в соответствующих главах специальной части. Напомним здесь только о таких хорошо известных фактах, как сходство клинической картины сосудистой деменции, развивающейся в старческом возрасте, с проявлениями старческого слабоумия или значительное сходство синдрома органической деменции, вызванной в старости прогрессивным параличом или опухолями мозга, с клиникой сенильной деменции.
Наличие общих клинико-психопатологических свойств, присущих различным психозам, манифестирующим в одинаковом возрастном периоде, позволяет сделать два вывода. Во-первых, наличие этих общевозрастных особенностей в значительной степени нивелирует различия между клиническими проявлениями разных заболеваний; во-вторых, показывает, что клинические проявления психических заболеваний позднего возраста находятся в определенной зависимости от возрастных изменений психической деятельности, детерминированных биологической инволюцией. Оба эти аспекта имеют принципиальное значение для психиатрии позднего возраста.
В отличие от названных исследований другие сравнительные исследования проводились путем сопоставления и сравнения проявлений одного и того же заболевания в зависимости от его манифестации в разные возрастные периоды. Само собой разумеется, что объектом такого сравнительно-возрастного изучения могли служить только такие психические заболевания, которые могут дебютировать в любом возрасте. Это касается в первую очередь шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Сравнивались, например, синдромальные проявления шизофрении, начинающейся в детском, юношеском, среднем, пожилом и старческом возрасте, или же сопоставлялись наиболее часто наблюдаемые синдромальные проявления аффективных психозов среднего и позднего возраста. Целью этих исследований было, таким образом, определение роли возрастного фактора в формировании клинической картины некоторых психозов на разных этапах, онтогенетического развития.
Говоря о влиянии возрастного фактора на клинические проявления психических болезней, мы должны отметить чисто эмпирический и условный смысл, в котором употребляется это понятие.
Однозначное, полноценное в биологическом отношении, определение содержания этого понятия пока вряд ли возможно. В клинической практике мы говорим о возрастном факторе для условного обозначения сложного комплекса патогенетических факторов, в котором биологические процессы онтогенетического развития, типичные для каждого возраста, формы и ступени организации психической деятельности, а также особые социальные и межчеловеческие отношения неразрывно друг с другом связаны. Поскольку в сфере клинических явлений мы всегда встречаемся с опосредованными результатами взаимодействия этих факторов, их обобщенное обозначение как «возрастной фактор» представляется нам допустимым.
В ряде исследований, проведенных в последние годы в Институте психиатрии АМН СССР (Р. А. Наджаров, Э.        Я. Штернберг, М. Ш. Вроно, 1969), сравнивались, например, особенности проявлений и течения шизофрении, которые находятся в зависимости от возникновения заболевания на разных этапах онтогенетического развития. Эти работы показали прежде всего, что возрастные особенности шизофрении в значительной мере подчинены общим закономерностям.
Эти особенности зависят от характерных для каждого возрастного периода форм и возможностей церебрального реагирования, а также от круга синдромов, характерных для всех заболеваний определенного возраста и общих особенностей психопатологической структуры этих синдромов.
С помощью такого рода исследований выявлялись, например, значительные и закономерные отклонения позитивной и негативной симптоматики шизофрении детского возраста от классической картины шизофренических психозов среднего возраста. Было показано, что только при развитии заболевания или манифестного психоза в зрелом (среднем) возрасте наблюдаются наиболее завершенные и нозологически типичные продуктивные психопатологические расстройства, характерные негативные изменения и наиболее отчетливая выраженность разных форм течения. Именно по этой причине клиническая картина психозов, возникающих в среднем возрасте, легла в основу выделения обособленных форм заболеваний и разработки определенной психопатологической типологии, с помощью которой квалифицируются различные психические расстройства.
Поэтому только при заболеваниях среднего возраста можно говорить о типичных симптомах или синдромах шизофрении, о «симптомах первого ранга», по определению Schneider, как о решающих диагностических признаках.
Наши наблюдения, так же как и данные многих других авторов, показали, что в случаях развития шизофренических психозов в разные периоды позднего возраста, как и в детском возрасте, наблюдаются различные отклонения в проявлениях заболевания по мере увеличения возраста. Происходит постепенное сужение круга синдромальных проявлений заболевания. Как правило, при психозах позднего возраста не возникают гебефренические или развернутые кататонические синдромы, типичные онейроидные картины или полиморфные конечные состояния. Преобладают характерные для разных периодов позднего возраста синдромы с особой психопатологической структурой, с тревожно-депрессивными и тревожно-бредовыми пресенильно окрашенными состояниями, особыми бредовыми синдромами (паранойяльные, редуцированные параноиды, так называемые параноиды малого размаха), фантастически-галлюцинаторными и фантастически-конфабуляторными парафренными расстройствами. Другие, характерные для шизофрении среднего возраста синдромы, как, например, синдром психического автоматизма, становятся неполными или фрагментарными. - Негативная симптоматика в некоторой степени также может утрачивать типичный характер шизофренических изменений, характерных для среднего возраста; наслаиваются нередко неспецифические признаки акцентуированного старения и органических изменений.
На основании представительного материала, полученного при невыборочном эпидемиологическом bсследовании больших популяций больных шизофренией, в ряде наших работ предпринимались попытки подтверждения этих сложившихся эмпирически клинических фактов путем становления количественных закономерностей, доказывающих возрастную предпочтительность различных синдромов (Р. А. Наджаров, Э. Я. Штернберг, М. Ш. Вроно; 1969; Nadsharow, Sternberg, 1970 Р. А. Наджаров, Э. Я. Штернберг, 1973). Анализ 732 случаев непрерывно-прогредиентной шизофрении показал, например, что более легкие расстройства, наблюдающиеся при этой форме течения и относящиеся, по определению Kraepelin, к «шизофреническому или вербально-галлюцинаторному регистру» (навязчивые и сверхценные симптомы, идеи отношения и т. п.), встречается чаще всего при начале заболевания в юношеском и молодом возрасте. С увеличением возраста больных в период манифестации психоза эти расстройства постепенно сходят на нет. Наоборот, относительная частота бредовых, в частности параноидных, синдромов увеличивается с возрастом больного в период,манифестации и достигает максимума при начале психоза в 50—59 лет.
На основании анализа 1300 шизофренических приступов, наблюдавшихся у больных различного возраста, от юношеского, до старческого, сравнивалась относительная частота преимущественно аффективных и кататонических приступов в каждой возрастной группе. При этом было показано, что относительная частота аффективных приступов или приступов, протекающих с выраженными аффективными расстройствами, с возрастом неуклонно увеличивается, достигая у больных старше 60 лет свыше 80% приступов. Наоборот, относительная частота приступов, в клинической картине которых преобладают люцидно- и онейроидно-кататонические расстройства, с возрастом уменьшается; они составляют 15—20% приступов, развивающихся в возрастных группах до 20 лет и 20—29 лет, 7% — возникающих в возрасте 45—59 лет, а в более позднем возрасте (60 лет и старше) их· частота приближается к нулю. Сравнивая относительную частоту клинических проявлений 539 шизофренических приступов, наблюдающихся в трех возрастных группах (45—59, 60—69, 70 лет и старше), мы провели дальнейшую дифференциацию возрастной зависимости ряда клинических синдромов. При этом выяснилось, что при общем увеличении частоты аффективных и аффективно окрашенных приступов в более поздних возрастных группах отмечается особенно выраженный рост удельного веса маниакальных, биполярных (сдвоенных) и тревожнобредовых приступов. С другой стороны, при постепенном уменьшении процента всех галлюцинаторно-параноидных, в частности катонических, приступов все же в старости несколько увеличивается относительная частота чисто паранойяльных приступов.
Проблеме возрастной предпочтительности ряда клинических синдромов шизофрении была посвящена и более поздняя наша работа (Р. А. Наджаров, Э. Я. Штернберг, 1973). Изучение проводилось на основании анализа результатов сплошного исследования 3500 больных шизофренией, находившихся на учете диспансеров двух районов Москвы3. Для сравнительно-возрастного анализа были отобраны 8 синдромов, принадлежащих к трем составленным на основании эмпирического клинического опыта группам синдромальных проявлений шизофрении: наиболее типичные шизофренические синдромы, синдромы I ранга (галлюцинаторно-параноидный, синдром психического автоматизма, онейроидный синдром с фантастическим сновидным бредом); синдромы, наблюдающиеся при психозах подросткового и юношеского возраста (гебоидный, синдром анорексии, синдром сверхценного мудрствования с повышенной рефлексией), и синдромы, считающиеся характерными для психозов позднего возраста (редуцированный параноидный, синдром бреда «малого размаха», парафренные синдромы). Полученные данные о распределении отобранных синдромов по возрастным группам изученной популяции больных шизофренией показали, что некоторые синдромы, например галлюцинаторно-параноидный или онейроидный, развиваются преимущественно в среднем возрасте. Характерно, что этой наиболее типичной для шизофрении закономерности подчиняются главным образом так называемые большие психотические синдромы, наиболее значимые для диагноза заболевания и наиболее типичные в нозологическом отношении (в том числе симптомы I ранга). Однако другие синдромы встречаются с наибольшей частотой в юношеском и позднем возрасте. В юношеском возрасте преимущественно наблюдались такие синдромы, как гебоидный, анорексии или «метафизической интоксикации». Наоборот, бредовые синдромы (парафренный, редуцированный параноидный) обнаруживались чаще всего в позднем возрасте. Таким образом, сложившиеся эмпирическим путем представления о характерных проявлениях шизофрении, зависящих от возраста больных, были полностью подтверждены проведенным эпидемиологическим исследованием большой невыборочной популяции больных.

В этой связи необходимо, однако, подчеркнуть два обстоятельства. Во-первых, находящееся в зависимости от возраста преобладание тех или других синдромов при шизофрении раскрывается более полно только при достаточной дифференциации рассматриваемых синдромов, т. е. без укрупненной их группировки. Выяснилось, например, что при общем тяготении аффективных синдромов к позднему возрасту наибольшая частота тревожно-ипохондрических и тревожно-бредовых синдромов наблюдается в более позднем возрастном периоде, нежели максимальная частота простых по своей структуре депрессивных синдромов. Во-вторых, было показано, что роль возрастного фактора в синдромообразовании сочетается с влиянием других факторов, в особенности фактора пола. Наибольшая частота аффективно-бредовых синдромов наблюдается, например, у больных женщин в более позднем возрасте, чем у мужчин.
Таким образом, если существование зависимости наиболее частого развития целого ряда психопатологических синдромов от возрастного фактора можно считать установленным фактом, то некоторые частные аспекты этой проблемы остаются недостаточно изученными. К ним относятся прежде всего существование значительных различий в степени выраженности и очерченности возрастной предпочтительности между отдельными синдромами. При шизофрении этот факт получает графическое выражение в различных кривых дисперсии частоты того или другого синдрома по возрастным группам. Кататонические синдромы, например, более свойственны молодому возрасту, но эта возрастная особенность менее выражена и строго очерчена, чем при гебоидном синдроме или синдроме так называемой метафизической интоксикации, характерных только для юношеского возраста. Параноидные и парафренные синдромы встречаются с более высокой относительной частотой в более позднем возрасте, но их зависимость от возрастного фактора менее выражена и менее ограничена во времени, чем синдром параноида малого размаха. Такие примеры многочисленны. Они показывают, что влияние возрастного фактора на различные синдромы выражено неодинаково. О причинах этих различий мы знаем пока сравнительно мало. Можно лишь отметить, что относительно более частое возникновение психических' расстройств в определенном возрастном периоде наблюдается прежде всего при тех синдромах, которые по характеру тесно связаны с теми или другими (пубертатными, инволюционными и др.) возрастными особенностями и изменениями психической деятельности.
Сплошное исследование свыше 2000 больных шизофренией, проведенное в нашем институте Η. М. Жариковым, Л. М. Шмаоновой, Ю. И. Либерманом и др., выявило значение возрастного фактора также и для формообразования при этом заболевании. Эти эпидемиологические материалы получили достоверное подтверждение в клинических наблюдениях, показывающих, что при развитии шизофрении в более позднем возрасте возрастает относительная частота приступообразного течения заболевания: Как известно, наибольшая частота непрерывно и более прогредиентно протекающих случаев шизофрении наблюдается, наоборот, в юношеском возрасте. Данные, полученные Η. М. Жариковым и его сотрудниками, подтверждены и дополнены клинико-эпидемиологическим исследованием популяции больных шизофренией в возрасте 60 лет и старше, проведенным Е. К. Молчановой и др. в одном из московских психиатрических диспансеров. Приступообразно протекающие формы составили в этой гериатрической популяции 68,8% случаев заболевания по сравнению с 40,5% при шизофрении в целом (Η. М. Жариков и сотр.).
Исследования, посвященные общим закономерностям синдромообразования, особенностям психопатологической структуры психических расстройств позднего возраста и проблеме возрастного преобладания тех или других синдромов, проводились главным образом в области эндогенных психозов. Однако их значение для геронтологической психиатрии в целом не подлежит сомнению. Они способствуют интеграции геронтопсихиатрических исследований в общее сравнительно-возрастное изучение психических болезней и этим вносят существенный вклад в развитие геронтологической психиатрии. Хотя в специальных главах этой работы рассматриваются только собственно возрастные психические заболевания4, при обсуждении частных клинических вопросов мы в значительной степени должны будем опираться на результаты этих исследований, относящихся к области общей геронтологической психиатрии. К тому же эти исследования содержат важные методологические указания на возможные пути повышения уровня клинического изучения психических болезней позднего возраста. Они способствуют разграничению общих нозологически неспецифических свойств психических расстройств позднего возраста и таких их клинических особенностей, которые в той или другой степени типичны в нозологическом отношении. Такое улучшение клинического анализа на синдромальном уровне является необходимой предпосылкой для более точной нозологической систематизации в будущем наблюдающихся в позднем возрасте психических расстройств. Эти исследования предоставили также убедительные доказательства бесспорного, по нашему мнению, положения о том, что без эпидемиологических исследований многие вопросы геронтопсихиатрии не могут быть разрешены.

1 Одним из выводов этого положения явилось, например, включение парафрении в группу заболеваний шизофренией (Matier, 1921; Kolle. 1931; Mayer-Gross, 1930, и др.).

2 Аналогичную интерпретацию некоторых эндоформных сосудистых психозов позднее предложил de Monchy (1922).

3 Материалы обобщены в отделе эпидемиологии Института психиатрии АМН СССР Л. М. Шмаоновой и Ю. И. Либерманом.

4 Результаты изучения геронтологического аспекта эндогенных психозов, в частности шизофрении, изложены нами в главе «Шизофрения в позднем возрасте» (Шизофрения. М., 1972, с. 107—159).



 
« Гематология детского возраста с атласом миелограмм   Герпес »