Начало >> Статьи >> Архивы >> Геронтологическая психиатрия

Классификация психических заболеваний позднего возраста - Геронтологическая психиатрия

Оглавление
Геронтологическая психиатрия
Значение и объем гериатрической проблемы в психиатрии
Развитие и современное состояние геронтопсихиатрических исследований
Геронтологическая психиатрия
Морфологические изменения при возрастной инволюции мозга
Психология старения и старости
Классификация психических заболеваний позднего возраста
Частная клиническая геронтологическая психиатрия
Современные проблемы учения о старческом слабоумии
Клинические особенности болезни Альцгеймера
Некоторые клинические аспекты других атрофических процессов
Хорея Гентингтона
Болезнь Паркинсона
Психозы при атрофических заболеваниях позднего возраста
В опросы учения о психических нарушениях сосудистого генеза
Проблема инволюционных психозов
Острые психозы в позднем возрасте
Заключение

Систематизация встречающихся в позднем возрасте психических расстройств представляет собой в настоящее время сложную задачу. Трудности связаны прежде всего с неудовлетворительным состоянием психиатрической нозологии вообще. В значительной степени они, однако, обусловлены также и специфическими особенностями самого предмета геронтологической психиатрии, теми особыми общими патогенетическими и синдромогенетическими закономерностями, о которых шла речь в предыдущих главах.
При любой, в том числе предложенной здесь, схеме речь может идти пока только о предварительной группировке или классификации, а не о попытке создания естественной нозологической системы. Каждая такая классификация остается в научном отношении всегда до некоторой степени предварительной и преследует практические цели. При разработке классификационной схемы, которая должна быть простой и вместе с тем универсальной, пригодной как для практической диагностики, так и для статистической обработки материала, неизбежно в настоящее время должны применяться различные критерии. Иными словами, в ней в один ряд поставлены клинические формы, находящиеся, по выражению Jaspers, на разных ступенях приближения к естественным нозологическим формам болезней.
Как уже сказано, по логике вещей классификационная схема в настоящее время еще не может быть построена на основании единого критерия, все же разными авторами предпочтение отдавалось тому или другому из возможных принципов классификации1.

Систематизация психозов позднего возраста, предложенная А. В. Снежневским в 1958 г. для Всемирной организации здравоохранения, представляла собой пример преимущественно патогенетической и этиологической классификации, для которой основным критерием явилось отношение той или другой клинической формы к процессу старения, к старческой инволюции. Только две из выделенных пяти групп («психические расстройства при первичных поражениях мозга сенильно-атрофическим процессом» и психозы, «вызванные первичным поражением других систем», например эндокринной) рассматривались как возрастные заболевания в собственном смысле. Остальные три группы (поздние формы различных гередо-дегенеративных заболеваний, аффективные и бредовые, т. е. функциональные психозы и артериосклеротические расстройства) не были отнесены к собственно возрастным формам. Поздний возраст расценивался лишь как фактор, способствующий возникновению этих психозов, видоизменяющий их патогенез и клиническую картину. По аналогичному принципу была построена и наиболее детализированная, но несколько усложненная классификация Kehrer (1939). В ней различались три большие группы: 1) группа «случайных» психических заболеваний позднего возраста, при которых возрастной фактор играет только нозопластическую или патопластическую роль (рано манифестировавшие и продолжающиеся до старости заболевания или поздно манифестирующие шизофренические и аффективные психозы); 2) группа «опосредованных» возрастных психозов, т. е. патогенетически сложных инволюционных, реактивных эндогенно-органических и других заболеваний этого возраста, на которые возрастная инволюция имеет выявляющее и модифицирующее влияние; 3) группа психических заболеваний, непосредственно обусловленных возрастным фактором. К последней группе Kehrer относит не только сенильно-атрофические и сосудистые процессы, но, что нам представляется важным, и некоторые эндоформные (конституциональные) расстройства. Несмотря на известные колебания в частных вопросах, как, например, в вопросе об инволюционной меланхолии,

Kraepelin стремился в своей систематике также к выделению собственно возрастных психозов, находящихся в причинных связях с явлениями старения, в отличие от многочисленных других психозов, наблюдающихся в позднем возрасте, но «вызванных различными внешними и внутренними факторами». Kraepelin в 8-м издании «Психиатрии» к возрастным психозам в таком узком понимании относил лишь некоторые формы меланхолии, пресенильный бред ущерба и различные формы сенильной деменции.
Однако патогенетические представления, лежащие в основе этих и ряда сходных классификаций, т. е. представления о наличии непосредственных связей между мозговой инволюцией и определенной группой собственно возрастных психозов, подвергались в зарубежной психиатрии последних десятилетий постепенному пересмотру. Последний был главным образом связан с распространением «многомерного», структурно-аналитического подхода к диагностике поздних психозов. Предположение о различиях в нозологической, т. е. этиологически-патогенетической, природе поздних психозов все больше при этом заменялось представлениями о принципиально сложном, «многослойном» характере патогенеза всех психических расстройств позднего возраста. Этот процесс своеобразного растворения нозологии в патогенезе последовательно приводил к стиранию различий между «собственно возрастными психозами» и другими, в одинаковой степени патогенетически сложными психическими расстройствами. Эта тенденция выступала отчетливо в работах ряда западногерманских психиатров (Bronisch, 1962).
Вторым принципом, игравшим важную роль при построении различных классификаций психозов позднего возраста, был анатомический. Его последовательно проводил Spielmeyer (1912) в своей главе для «Руководства по психиатрии». Spielmeyer различал процессы старения, получающие выражение в морфологических изменениях нервной системы, которые лежат в основе сенильных и артериосклеротических психозов; оба вида анатомических изменений могут наблюдаться изолированно или в разных сочетаниях2. Кроме этих типичных органических процессов позднего возраста, автор выделял другие, еще недостаточно изученные, органические по своей природе возрастные поражения, выражающиеся клинически в психотических расстройствах или различных синдромах органического снижения. Причем эти «неясные» органические заболевания позднего возраста как бы образуют переходную группу к функциональным психозам. Некоторые наши современные представления близки к взглядам Spielmeyer.
Деление психических заболеваний позднего возраста по анатомическому принципу на органические и функциональные встречается во многих более поздних классификациях. Примером может служить система Sjogren (1956), в которой органические, атрофические и сосудистые процессы старческого и предстарческого возраста противопоставляются различным видам функциональных психозов.
Sjogren в 1956 г. опубликовал сложную систему, в которой он не только различал по степени тяжести функциональные расстройства (состояния «недостаточности» и «помешательства»), но и пресенильные и сенильные психозы. В 1964 г. он предложил более простую схему, включающую группу органических заболеваний (атрофических, сосудистых, симптоматических, т. е. экзогенно-органических) и группу функциональных психических расстройств (парафренных, т. е. галлюцинаторно-бредовых, депрессивных, невротических).
Аналогичный принцип классификации применяли Mayer—Gross, Slater, Roth в руководстве «Клиническая психиатрия» (I960), Corsellis (1962), комиссия ВОЗ, официальная американская номенклатура.
Английские авторы (Мауег—Gross, Slater, Roth, 1955; Kay, 1959; Post, 1965, и др.) использовали для систематизации психических расстройств позднего возраста также и клинико-прогностические критерии. Эти авторы опубликовали данные о различном процентном соотношении выписанных, умерших и остающихся в стационарах больных, принадлежащих к пяти выделенным ими группам поздних психозов: аффективных, парафренный (бредовых и галлюцинаторно-бредовых), сенильных, артериосклеротических и симптоматических. Однако вскоре выяснилось, что отмеченные особенности течения и исхода заболевания не являются достаточно надежными или абсолютными критериями для классификации психических расстройств позднего возраста. Сами английские авторы в дальнейшем отметили, например, что особенности течения и исхода так называемой поздней парафрении не предрешают вопроса о ее самостоятельности или ее принадлежности к поздней шизофрении или к особым органическим процессам.
Изменения возрастного состава психических больных, и прежде всего неуклонное увеличение числа рано заболевших и доживающих до старости больных, настолько видоизменили состав гериатрических больных в последние годы, что многие авторы, используя все названные критерии, перешли к своего рода эмпирической группировке, к разграничению различных категорий психических больных, фактически встречающихся в позднем возрасте. Такого рода обычно значительно расширенные классификационные схемы, как правило, учитывают не только возрастные психозы в узком понимании, но включают и все остальные, наблюдающиеся в этом возрасте психические расстройства. Поэтому они в большей или меньшей степени приближаются к общей номенклатуре психических болезней, а в некоторых случаях с ней совпадают.
К таким классификационным схемам относится, например, группировка психических расстройств позднего возраста, предложенная Janzarik (1963), которая полностью построена на распространенной в современной немецкой психиатрии клинико-патогенетической систематике Schneider и только мало учитывает особенности возрастной патологии. В ней выделяются: патологические (анормальные) варианты поведения, эндогенные заболевания (аффективные, шизофренические) и соматически обусловленные психические расстройства (острые состояния спутанности, хронические деменции). Используя основные понятия, лежащие в основе американской классификации психических болезней, Busse (1959) различал три сборные группы: 1) острые церебральные реакции (состояния спутанности токсического, сосудистого и другого генеза), 2) хронические мозговые реакции (нарушения), т. е. хронические психоорганические синдромы различного происхождения и 3) психогенные и другие расстройства без органического субстрата, включающие, кроме собственно психогенных реакций, также и аффективные и бредовые психозы.
В других классификациях, относящихся к этой группе, стремление к полному охвату всех фактически наблюдающихся в позднем возрасте психических расстройств сочетается с попыткой отражения особенностей патологии психической деятельности в этом возрасте. Такую классификацию предложил, например, Stieglitz в монографии «Психические расстройства позднего возраста» (1956). Подобная классификация была представлена нами на I Всероссийском съезде невропатологов и психиатров (1962) и содержится также в монографии Е. С. Авербуха (1969). В «Психиатрии позднего возраста» (1967) Muller сгруппировал психические расстройства, наблюдающиеся в старости, на основании патогенетических принципов классической клинической психиатрии. Автор выделил психопатические, психореактивные, эндогенные, органические и другие формы. Однако, изучая впервые манифестирующие в позднем возрасте шизофренические и депрессивные психозы, Muller в соответствии с особенностями возрастной патологии различал формы, протекающие без признаков деменции и сопровождающиеся психоорганическим синдромом, т. е. эндоформные или смешанные эндогенно-органические психозы в нашем понимании. В составленных для экспертной комиссии ВОЗ предложениях Muller (1970) представил две классификационные схемы. Первая, расширенная, охватывает, кроме собственно возрастных заболеваний, практически также и все известные в психиатрической нозологии формы болезней, их возрастные видоизменения и поздно манифестирующие варианты. Вторая, более узкая, схема содержит только собственно возрастные заболевания (атрофические, сосудистые, функциональные, психореактивные и т. д.). Однако трудности, возникающие при таком делении, проявляются в том, что Muller не совсем последовательно относит к возрастным заболеваниям и такие формы, как поздняя шизофрения, поздняя мания и др. Ciompi (1972) предложил сравнительно простую классификацию психозов позднего возраста, основанную главным образом на характере их клинических проявлений и течения и, по выражению автора, при этом «свободную от этиопатогенетических предположений».

  1. Заболевания с преимущественно психоорганическими проявлениями:

а)        сенильная деменция и болезнь Альцгеймера,
б)        артериосклеротическая деменция,
в)        болезнь Пика и другие пресенильные деменции.

  1. Острые состояния спутанности.
  2. Возрастные заболевания с «преимущественно не психоорганическими проявлениями»:

а)  депрессивные и маниакально-депрессивные психозы позднего возраста,
б)  бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы,
в)  непсихотические расстройства и аномалии поведения.

В своей классификации, предложенной на Международном симпозиуме ВОЗ по вопросам диагностики и классификации психических расстройств позднего возраста, 19681, мы также руководствовались необходимостью охватить все многообразие наблюдающихся клинических форм. Мы выделили не только общепризнанные и более четко очерченные клинические группы, но и некоторые пока спорные, неясные и, возможно, переходные формы, которые должны стать предметом специального изучения в будущем. В предложенную классификационную схему, приведенную в конце этой главы, мы включили не только возрастные в этиологическом и патогенетическом понимании заболевания, но все основные группы психических расстройств, фактически встречающиеся в позднем возрасте, в том числе и такие, которые наблюдаются в любом возрасте, как, например, эндогенные и симптоматические психозы, психопатические и психореактивные, эпилептические и органические расстройства. Включение всех клинических групп психических заболеваний, фактически наблюдающихся в позднем возрасте, показалось нам тем более необходимым, что решение вопроса о том, какие из них вызваны возрастной инволюцией, будет возможным только на основании сравнительных исследований всех форм. Включение различных, в том числе пока еще трудно поддающихся нозологической идентификации, клинических типов бесспорно придало предложенной схеме громоздкий, сложный и, может быть, мало пригодный для практической диагностики характер. Нам показалось, однако, необходимым с помощью такого рода учета реально наблюдающихся клинических типов дать канву для будущих специальных клинических исследований и указать на некоторые узловые вопросы гериатрической нозологии в психиатрии.
1Штернберг Э. Я., Ширина М. Г., Шуйский Н. Г. К вопросу о классификации психических заболеваний позднего возраста. В кн.: Диагностика и классификация психических заболеваний позднего возраста. 1970, с. 192—217.
Сознавая теоретическую неопределенность и спорный характер этих понятий, мы сохранили внутри группы собственно возрастных заболеваний их деление на процессы грубоорганические (деструктивные, ведущие к слабоумию) и функциональные (не вызывающие органической деменции). При этом возникла необходимость указать на существование и предполагаемое место возможных переходных форм. Сохранили мы, несмотря на новые данные о частоте смешанных форм, и традиционное деление характерных для позднего возраста органических процессов на сосудистые и атрофические.
Критерии, на основании которых проводится разграничение возрастных и невозрастных заболеваний, а внутри первой из этих двух групп деление на функциональные и органические, нуждаются в ряде примечаний.
Выделение двух основных групп — психических заболеваний, возникающих преимущественно или исключительно в позднем возрасте (группа А), и психических заболеваний, которые продолжаются до позднего возраста или же развиваются в этом возрастном периоде, но могут выявляться в различном возрасте (группа Б), — по сути дела построено на этиологических и патогенетических критериях. Необходимо в этой связи отметить, что на настоящем уровне наших знаний мы судим о патогенетической или этиологической роли инволюционновозрастных процессов обычно только на основании клинических корреляций и лишь предположительно можем дифференцировать этиологически-патогенетическую роль возрастных процессов в группе собственно возрастных психозов от значения возрастного фактора для патогенеза ряда форм, отнесенных нами ко второй группе. Это касается, в частности, поздно проявляющихся форм эндогенных психозов, поздней шизофрении и поздних аффективных психозов. Возможно, поэтому, что в этой второй группе объединены заболевания, в отношении которых возраст играет скорее всего только патопластическую роль, но и такие, для которых возрастной фактор имеет более существенное патогенетическое значение.
Мы полагаем, что, несмотря на сложность и неясность этого вопроса, в настоящее время вряд ли можно окончательно отказаться от традиционного выделения наряду с органическими процессами группы так называемых функциональных возрастных психозов. Сохраняя для практического взаимопонимания это обозначение для группы заболеваний, которые, согласно действующей в нашей стране номенклатуре, соответствуют инволюционным (пресенильным) психозам, мы должны подчеркнуть, что их причисление наподобие эндогенных психозов к функциональным заболеваниям является далеко не бесспорным. То, что мы знаем об условиях их возникновения, об их проявлениях и исходах, а в некоторых случаях и о морфологическом субстрате, говорит в пользу известной их близости к инволюционно-органическим процессам. Такое промежуточное эндогенно-органическое положение занимали эти возрастные психозы и в классификации психических заболеваний, предложенной Витке, 1948; Runge, Kehrer, Weitbrecht, 1973, и др. В какой же степени проведенное внутри этой группы в советской психиатрии общепринятое дальнейшее подразделение этих заболеваний по синдромальному принципу на преимущественно аффективные и бредовые формы является оправданным, будет обсуждаться в другом месте, но также в настоящее время вряд ли может быть решенным окончательно.
Ограничимся здесь только коротким замечанием о причинах, побудивших нас к выделению целого ряда различных форм психических расстройств сосудистого генеза. Этим сугубо предварительным выделением мы хотели не только отразить необычайное клиническое многообразие наблюдающихся форм, но и отмечающиеся именно в этой группе существенные патогенетические различия, т. е. различия в причинно-следственных отношениях между органическим церебральным процессом и психическими расстройствами.
Классификация психических заболеваний позднего возраста
(предложенная на симпозиуме ВОЗ в Москве в 1968 году).
А. Психические заболевания, возникающие преимущественно или исключительно в позднем возрасте.
А 1. Психозы, не обусловленные грубоорганическими, деструктивными процессами; функциональные возрастные психозы.
А 1. 1. Аффективные психозы (инволюционная меланхолия, поздние депрессии).
А 1. 2. Бредовые и галлюцинаторно-бредовые формы (инволюционные и поздние параноиды, паранойяльные формы).
А 2. Психические расстройства при органических болезнях мозга.
А 2. 1. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях мозга.

A 2. 1.1. Синдромы инициальной стадий сосудистых процессов (неврозоподобные, псевдоневрастенические, психопатоподобные, снижение уровня личности и др.).
А 2. 1.2. Синдромы сосудистой деменции (лакунарная, амнестическая, псевдопаралитическая, сенильноподобная, очаговая, в том числе альцгеймероподобная, и другие формы).
А 2. 1.3. Сосудистые психозы.
А 2. 1.3.1. Острые и подострые сосудистые психозы (с простым течением и сложным течением).
А 2. 1.3.2. Затяжные (эндоформные) сосудистые психозы (аффективные, бредовые, галлюцинаторные и др.).
А 2. 2. Психические расстройства при атрофических процессах.
А 2. 2.1. Старческое слабоумие.
А 2. 2.1. Синдромы сенильной деменции (простая, пресбиофренная, осложненные, альцгеймероподобные, психиотические и другие формы).
А 2. 2.1.2. Неясные сенильные психозы (с эндоформными проявлениями и исходом в слабоумие).
А 2. 2.2. Болезнь Альцгеймера (пресенильная деменция).
А 2. 2.3. Другие пресенильные деменции (болезнь Пика, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона и другие редкие формы).
Б. Психические болезни, проявляющиеся в различные возрастные периоды, в том числе поздно манифестирующие формы таких заболеваний и формы, начавшиеся в более раннем возрасте и продолжающиеся до старости).
Б 1. Группа эндогенных психозов.
Б 1.1. Шизофрения.
Б 1. 1.1. Возрастные варианты при раннем начале заболевания и длительном течении (до старости).
Б 1. 1.2. Поздняя и старческая шизофрения.
Б 1. 2. Маниакально-депрессивный психоз.
Б 1. 2.1. Возрастные варианты рано манифестировавших форм.
Б 1. 2.2. Поздний маниакально-депрессивный психоз и другие поздние аффективные психозы.
Б 2. Эпилепсия в позднем возрасте.
Б 3. Симптоматические психозы позднего возраста.
Б 4. Динамика олигофрении в позднем возрасте.
Б 5. Возрастная динамика психопатий.
Б 5. 1. Старческая психопатизация.

Б 6. Реактивные, психогенно и ситуационно обусловленные психические расстройства в позднем возрасте

1классификации психозов старости на основании единого принципа, но сделал из этого положения неверный, с нашей точки зрения, вывод о необходимости принципиально «полидименсиональной» трактовки этих психозов.

2 Взгляды Spielmeyer на артериосклероз как на одно из проявлений процесса старения мозга близки к положениям, которые позднее выдвигал И. В. Давыдовский.



 
« Гематология детского возраста с атласом миелограмм   Герпес »