Начало >> Статьи >> Архивы >> Гипоспадия и ее лечение

Второй этап - создание мочеиспускательного канала - Гипоспадия и ее лечение

Оглавление
Гипоспадия и ее лечение
Определение болезни и классификация
Частота гипоспадии
Этиология и патогенез
Каузальный генез гипоспадии
Гипоспадия и вопросы пола
Методика исследования полового хроматина
Ошибки в определении пола
Вопросы санации организма при гипоспадии
Лечение гипоспадии
Показания к хирургическому лечению при тяжелых формах гипоспадии
Успехи и неудачи пластических операций - отведение мочи
Успехи и неудачи пластических операций - шовный материал
Успехи и неудачи пластических операций - особенности шва
Успехи и неудачи пластических операций - релаксационный разрез
Успехи и неудачи пластических операций - профилактика эрекций фиксация в состоянии гиперэрекции
Успехи и неудачи пластических операций - профилактика образования камней в уретре
Первый этап - сроки начала лечения
Первый этап - выпрямление полового члена
Первый этап - выпрямление полового члена и перемещение кожи при поперечном разрезе
Первый этап - продольно-круговые разрезы с перемещением кожи крайней плоти
Первый этап - перемещение кожи по Омбреданну-Эдельгоффу-Бургдорфу-Майсу
Первый этап - выпрямление из продольного разреза
Первый этап - наш метод выпрямления полового члена при тяжелых формах
Первый этап - замещение дефекта, возникающего при выпрямлении, кожей
Второй этап - создание мочеиспускательного канала
Второй этап - пути и методы пластики мочеиспускательного канала
Второй этап - туннелизация уретры
Второй этап - пластика мочеиспускательного канала из местных тканей
Второй этап - формирование головчатого отдела уретры из местных тканей при легких формах
Второй этап - пластика мочеиспускательного канала из местных тканей
Второй этап - наш опыт применения метода Дюплея
Пластика мочеиспускательного канала по Денису Броуну
Комбинированные методы пластики с включением принципа Дюплея
Другие методы создания мочеиспускательного канала из кожи висячей части
Пластика мочеиспускательного канала из кожи полового члена и мошонки
Пластика мочеиспускательного канала свободными трансплантатами
Попытки улучшить пластику свободным трансплантатом
Применение для пластики уретры мигрирующего из отдаленных областей филатовского стебля
Формирование головчатого отдела уретры при тяжелых формах гипоспадии
Вопросы сокращения этапов и длительности лечения
Профилактика и лечение послеоперационных свищей
Обезболивание при операциях
Врожденное недоразвитие уретры
Лечение врожденного недоразвития уретры
Заключение
Литература

ПРОБЛЕМЫ ВТОРОГО ЭТАПА ЛЕЧЕНИЯ. СОЗДАНИЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Создание мочеиспускательного канала составляет второй этап и отделяется от первого этапа известным промежутком времени, в течение которого должны закончиться процессы приживления перемещенной кожи и обратного развития воспалительных явлений, неизбежно сопровождающих приживление.
Длительность этого промежутка зависит как от условий, общих для всех методов выпрямления полового члена, так и от особенностей некоторых методов (площадь отделяемой и перемещенной кожи, условия питания и т. д.).
Некоторые хирурги рекомендуют приступать ко второму этапу лечения только после полного завершения репаративных процессов в ране и полного формирования рубцов, для чего, по их мнению, требуется не менее 6 месяцев. Уменьшение срока на 1—2 месяца они не допускают (Д. Броун, Босгамер, Эльбим, Греви, Гевен, Блэк, Иогансон и Маршалл, Янг и Бенжамин).
Действительно, полное формирование рубцов в ране, предоставленной естественному заживлению, особенно в условиях применения шовного материала, вызывающего грубую инфильтративную реакцию тканей, заканчивается только через 5—6 месяцев.  Повторное вмешательство с применением шелка и кетгута, усугубив еще не затихшие воспалительные явления, может вызвать ряд осложнений в виде нагноения раны, расхождения швов, последующего развития грубых деформирующих рубцов, образования свищей и т. д.
Однако большинство хирургов все же считают, что основные воспалительные явления в ране, особенно при первичном заживлении, затихают к концу третьего месяца. По истечении этого срока можно приступать, как рекомендуют Бернс, Мак Кормак, Чернок и Кискадден, Эдмунде, Фишер, Гелб.ке, Лоугрен, Мейер, Мюссо, Мак Уортер (Charnock a. Kiskadden, Mushat), к созданию уретры, не ожидая окончательного формирования рубцов.
Вопрос о промежутках между операциями можно было бы не обсуждать, если бы не стремление больных как можно быстрее закончить лечение. Период, прошедший между операциями, имеет значение особенно в тех случаях, когда после первого этапа по каким-либо соображениям был наложен промежностный или надлобковый свищ, длительное существование которого не безразлично ввиду угрозы осложнений со стороны мочевого пузыря и почек.
Применение антибиотиков несколько изменило течение раневых процессов, увеличило шансы получить идеальное первичное заживление после выпрямления полового члена. В тех же случаях, где воспалительные явления возникают, под влиянием антибиотиков они выражены значительно меньше, стадия обратного развития протекает быстрее. Поэтому тенденция сократить промежутки между операциями вполне обоснованна.
В последнее время наметился и разрабатывается еще один путь воздействия как на первоначальное развитие соединительной ткани в зоне операции, так и на последующее развитие и формирование рубцов. Речь идет о применении гормональных препаратов типа АКТГ и кортизона, оказывающих определенное влияние на все стадии развития соединительной ткани.
Еще до применения гормональных препаратов, основываясь на благоприятном клиническом течении процесса заживления под воздействием антибиотиков и особенно после замены шелка и кетгута нитью из полиамидной смолы, мы начали сокращать промежуток между первым и вторым этапами до 3 месяцев.

У 3 больных мы применили АКТГ и у 3 — кортизон. Адренокортикотропный гормон назначался с 7—8-го дня после операции по 20 единиц в течение 15 дней. Каких-либо нежелательных последствий местного или общего характера от применения гормонов не отмечалось. Наши наблюдения еще немногочисленны, однако и они свидетельствуют о том, что
АКТГ и кортизон способствуют формированию еще более нежных рубцов в области операции и улучшают условия для пластики уретры. Лишь тщательное гистологическое исследование формирования рубцов под воздействием гормонов окончательно выяснит их значение в успехе пластических операций по поводу гипоспадии.
Длительность промежутка между этапами зависит также от метода перемещения кожи при выпрямлении члена. Чем больше отделялась и расслаивалась кожа, тем больше времени требуется для ликвидации неблагоприятных последствий нарушения питания. Особенно стойкие последствия вызывает перемещения кожи по Омбреданну—Эдельгоффу—Бургдорфу. Нарушение питания при расслоении листков крайней плоти и нарушение лимфооттока, в норме совершающегося через фасциальное пространство между листками, приводит к резкому отеку перемещаемой кожи, который держится до двух месяцев, а иногда и больше. Осматривая больных после перемещения кожи по Омбреданну через 2—3 месяца, мы не находили достаточно хороших условий для пластики уретры. Поэтому при этом методе промежуток между первым и вторым этапами должен быть не менее 6 месяцев. Блэк и Биаре, Годгуп и другие рекомендуют приступать к созданию уретры после пластики дефекта по Омбреданну через 9—12 месяцев.
Предложенные нами варианты операции выпрямления полового члена при мошоночной и промежностной гипоспадии основаны на перемещении кожи мошонки, обладающей хорошим кровоснабжением и системой оттока лимфы, причем обе эти системы мало страдают при операции. Вследствие этого и условия для заживления раны лучше и послеоперационные изменения перемещенной кожи выражены значительно слабее, чем при перемещении кожи крайней плоти. Это позволяет приступать ко второму этапу операции уже через 2,5—3 месяца; к этому времени ткани вполне пригодны для пластики мочеиспускательного канала.
Однако шаблон в определении промежутка между операциями не уместен. Независимо от метода, каким была произведена кожная пластика при выпрямлении члена, там, где в послеоперационном периоде отмечалась более выраженная тканевая реакция в виде отека, инфильтрации и покраснения кожи, даже при первичном заживлении раны, промежуток между первым и вторым этапами должен быть увеличен до 5—6 месяцев. В таких случаях полезно применять препараты типа «лидазы», способствующие некоторому размягчению рубцов. Лидаза назначается за 1,5 месяца до второго этапа в дозе по 10 единиц через 2 дня, 10—12 инъекций на курс лечения.
Пластика мочеиспускательного канала в свою очередь может состоять из 2—3 этапов. Промежутки между ними могут быть также уменьшены. Так, соединение отрезков вновь созданной и естественной уретры, т. е. закрытие свища в промежутке между ними, можно производить уже через 1,5—2 месяца; отделение полового члена от мошонки при операции Ландерера—Бакналла—Цециля—Кабо (Landerer—Bucknall— Cabot) — через 3—4 недели, как только обнаружится полное заживление раны по линии анастомоза между половым членом и мошонкой.
Считается, что кровоснабжение участка кожи мошонки, перемещаемого на половой член, к этому времени переключается на сосуды полового члена. Однако всегда необходимо учитывать не только формальные признаки первичного заживления, но и характер процесса заживления, в частности, наличие выраженной инфильтрации в глубине раны, покраснение кожи и т. д. В последнем случае целесообразно увеличить промежутки между операциями и более энергично воздействовать на раневые процессы физиотерапевтическими процедурами, адренокортикотропным гормоном, кортизоном и лидазой, чтобы создать благоприятные условия для продолжения операции.



 
« Гиперлипопротеинемия у больных сахарным диабетом   Гистопатология вилочковой железы »