Начало >> Статьи >> Архивы >> Гипоспадия и ее лечение

Комбинированные методы пластики с включением принципа Дюплея - Гипоспадия и ее лечение

Оглавление
Гипоспадия и ее лечение
Определение болезни и классификация
Частота гипоспадии
Этиология и патогенез
Каузальный генез гипоспадии
Гипоспадия и вопросы пола
Методика исследования полового хроматина
Ошибки в определении пола
Вопросы санации организма при гипоспадии
Лечение гипоспадии
Показания к хирургическому лечению при тяжелых формах гипоспадии
Успехи и неудачи пластических операций - отведение мочи
Успехи и неудачи пластических операций - шовный материал
Успехи и неудачи пластических операций - особенности шва
Успехи и неудачи пластических операций - релаксационный разрез
Успехи и неудачи пластических операций - профилактика эрекций фиксация в состоянии гиперэрекции
Успехи и неудачи пластических операций - профилактика образования камней в уретре
Первый этап - сроки начала лечения
Первый этап - выпрямление полового члена
Первый этап - выпрямление полового члена и перемещение кожи при поперечном разрезе
Первый этап - продольно-круговые разрезы с перемещением кожи крайней плоти
Первый этап - перемещение кожи по Омбреданну-Эдельгоффу-Бургдорфу-Майсу
Первый этап - выпрямление из продольного разреза
Первый этап - наш метод выпрямления полового члена при тяжелых формах
Первый этап - замещение дефекта, возникающего при выпрямлении, кожей
Второй этап - создание мочеиспускательного канала
Второй этап - пути и методы пластики мочеиспускательного канала
Второй этап - туннелизация уретры
Второй этап - пластика мочеиспускательного канала из местных тканей
Второй этап - формирование головчатого отдела уретры из местных тканей при легких формах
Второй этап - пластика мочеиспускательного канала из местных тканей
Второй этап - наш опыт применения метода Дюплея
Пластика мочеиспускательного канала по Денису Броуну
Комбинированные методы пластики с включением принципа Дюплея
Другие методы создания мочеиспускательного канала из кожи висячей части
Пластика мочеиспускательного канала из кожи полового члена и мошонки
Пластика мочеиспускательного канала свободными трансплантатами
Попытки улучшить пластику свободным трансплантатом
Применение для пластики уретры мигрирующего из отдаленных областей филатовского стебля
Формирование головчатого отдела уретры при тяжелых формах гипоспадии
Вопросы сокращения этапов и длительности лечения
Профилактика и лечение послеоперационных свищей
Обезболивание при операциях
Врожденное недоразвитие уретры
Лечение врожденного недоразвития уретры
Заключение
Литература

Недостатки метода Дюплея очевидны — хирургу постоянно приходится иметь в виду скромные запасы пластического материала на висячей части члена и в этих условиях решать две почти несовместимые задачи — создать мочеиспускательный канал с достаточно широким просветом и обеспечить кожное прикрытие созданной уретры.
Если при мошоночной и промежностной гипоспадии на первом этапе операции хирург, избрав правильную схему выпрямления, может создать запас кожи на волярной поверхности члена, переместив ее с мошонки, при h. penilis и h. penos- crotalis создать такой запас очень трудно, а иногда и невозможно.
Вместе с тем очевидны и достоинства пластики мочеиспускательного канала из кожи, расположенной на вентральной поверхности висячей части члена: сохранение хорошего питания кожи и ее способности к росту, устойчивый, не требующий систематического бужирования, просвет. Эти достоинства сделали ту часть метода Дюплея, которая касается непосредственно формирования мочеиспускательного канала, универсальной и позволили включить ее во многие методы. Чаще всего речь идет о создании уретры классическим методом Дюплея с последующим устранением кожного дефекта над ней за счет кожи рядом расположенных областей (мошонка, крайняя плоть, живот, бедро). Такое сочетание, хотя и имеет некоторые отрицательные стороны, связанные с изменением перемещенной кожи, позволяет полностью решить проблему формирования мочеиспускательного канала с достаточно широким просветом, так как хирург, выкраивая лоскут, не стеснен соображениями экономии.
Большинство предложений касается использования дополнительных материалов при пластике уретры по поводу h. penis и h. penoscrotalis, так как формирование мочеиспускательного канала в мошоночном и промежностном отделах затруднений не вызывает ввиду наличия обильных запасов кожи. При некоторых методах (Бакналл, Цециль) привлечение кожи мошонки вообще возможно только при этих формах заболевания. Поэтому Бозио рекомендует для облегчения задачи пластики из местных тканей сначала превратить промежностную или глубокую мошоночную гипоспадию в члено-мошоночную, подняв по методу Дюплея наружное отверстие уретры к основанию полового члена.
Используя идею Омбреданна — Эдельгоффа — Бургдорфа, перемещающих кожу крайней плоти на волярную поверхность члена на первом этапе хирургического вмешательства, Биркенфельд предложил применять такой же прием для пластики мочеиспускательного канала, сочетая метод Дюплея и идею перемещения кожи крайней плоти для замещения дефекта на волярной поверхности члена (рис. 58).
Пластика уретры по Биркенфельду
Рис. 58. Пластика уретры по Биркенфельду:
а — схема разрезов; б — уретра сформирована по Дюплею, листки крайней плоти расслоены и превращены в лоскут; в — перемещение кожи крайней плоти на волярную поверхность.
Срединным разрезом, как и при обычном методе Дюплея, выкраивается лоскут и формируется кожная трубка-уретра. Круговым разрезом вокруг головки внутренний листок крайней плоти рассекается, листки крайней плоти, соединенные рыхлой клетчаткой, легко расслаиваются и превращаются в довольно большой, эластичный, нежный кожный лоскут. Через окно в лоскуте производится транспозиция головки; дистальный отдел лоскута при этом перемещается на волярную поверхность члена, прикрывая сформированную по Дюплею уретру.
Мы воспользовались перемещением кожи крайней плоти по Омбреданну — Эдельгоффу — Бургдорфу у 5 больных при расположении наружного отверстия уретры не ниже середины висячей части. Однако результаты оказались настолько неблагоприятными, что применить этот метод для пластики мочеиспускательного канала, как дополнение метода Дюплея, мы не решились.
Очевидно, расслоение крайней плоти в значительной степени нарушает питание внутреннего листка. У двух больных наблюдались некроз дистального края лоскута и расхождение раны в этой области. Хотя омертвение распространилось только на краевую зону, этого было бы достаточно, чтобы в этом месте образовался свищ. Лоскут длительное время пребывает в состоянии отека, что не может не отразиться в будущем на его эластичности.
Пластика уретры по Состегни
Рис. 59. Пластика уретры по Состегни:
а - сформирован окончатый стебель из кожи крайней плоти: б — уретра сформирована по Дюплею, стебель превращен в лоскут; в — замещение кожного дефекта над сформированной уретрой.
Состегни (Sostegni) предлагает иное использование крайней плоти для прикрытия созданной по Дюплею уретры (рис. 59). Из кожи крайней плоти, как при выпрямлении члена по Эдмундсу—Ценкеру, создается стебель. После трехнедельной тренировки стебля одна из ножек отсекается, стебель превращается в плоский кожный лоскут на ножке, который используется для замещения дефекта, возникшего после создания уретры. Поскольку длина лоскута, который можно создать из крайней плоти, невелика, методы Биркенфельда и Состегни можно применить только при расположении наружного отверстия мочеиспускательного канала не ниже середины висячей части члена и аномальном скоплении всей кожи крайней плоти на его дорзальной поверхности.
Относительно привлечения кожи мошонки наиболее простым представляется предложение Бека. Автор использует идею формирования уретры из кожного лоскута по Дюплею и затем прикрывает вновь сформированную уретру лоскутом кожи мошонки на тонкой питающей ножке. Последовательность этапов операции показана на рис. 60.
По средней линии вентральной поверхности члена от головки до корня члена с окаймлением наружного отверстия уретры выкраивается лоскут, по ширине достаточный для создания кожной трубки на катетере № 20—21 по шкале Шарьера (2— 2,5 см). Второй лоскут такой же ширины и длины выкраивается по средней линии мошонки и выделяется полностью, за исключением питающей ножки вблизи наружного отверстия уретры. Уретра формируется на катетере и затем дефект над ней прикрывается повернутым на ножке мошоночным лоскутом. Недостаток метода состоит в том, что мошоночный лоскут перемещается на тонкой ножке, повернутой на 180°.
Пластика уретры по Беку
Рис. 60. Пластика уретры по Беку («Веск-П»):
а — схема разрезов; б — уретра сформирована по Дюплею. отделен мошоночный лоскут; в — пластика дефекта над сформированной уретрой.

Требованиям пластической хирургии более соответствует заимствование и перенесение кожи на половой член посредством стебельчатых лоскутов, создаваемых вблизи члена и используемых затем в качестве мобильного,  легко перемещаемого запаса кожи.
Основным достоинством этих методов является постепенное приспособление кожи к новым условиям питания и обеспечение прорастания новых сосудов под прикрытием сохранившейся тренированной питающей ножки, что уменьшает возможность последующих осложнений, связанных с ишемией.
Мы рассмотрим методы, основанные на решении главной задачи (создание уретры) по Дюплею и на использовании стебельчатых лоскутов, сформированных в рядом расположенных областях только для решения второй части задачи — обеспечения кожного прикрытия созданной уретры.
В большинстве случаев стебель формируется на мошонке с верхней ножкой непосредственно у дистопированного наружного отверстия уретры (Вербэйн, Смит и Блэкфильд, Гудгоп, Бозио) и в паховой области (Состегни), хотя имеются попытки использовать филатовский стебель и из более отдаленных участков, в частности из кожи живота (Пикериль, Н. Е. Савченко).
Методы, основанные на переносе кожи мошонки при помощи стебля, пригодны только в тех случаях, когда наружное отверстие уретры расположено не ниже члено-мошоночного угла. Сущность этих методов состоит в следующем: по методу Вербэйна — в модификации Смита и Блэкфильда (рис. 61) — стебель на мошонке формируется одновременно с выпрямлением полового члена. Двумя параллельными разрезами вдоль шва мошонки выкраивается кожный лоскут максимальной длины, по ширине равный диаметру полового члена.
Пластика уретры по Вербэйну, Смиту — Блэкфильду, Гудгоп
Рис. 61. Пластика уретры по Вербэйну, Смиту — Блэкфильду, Гудгоп:
а — половой член выпрямлен, на мошонке сформирован стебель; б, в -уретра сформирована по Дюплею. нижняя ножка стебля отсечена, он превращен в плоский лоскут; г — пластика дефекта над созданной уретрой.
Обязательным условием успешного использования стебля при создании уретры должно быть максимальное приближение верхней ножки стебля к наружному отверстию мочеиспускательного канала. Поэтому разрезы делаются немного выше наружного отверстия уретры. Чтобы увеличить длину создаваемого стебля, Гудгоп предлагает выкраивать лоскут не по средней линии, а несколько наискось, переходя на одну из половин мошонки. Затем стебель в течение нескольких недель тренируют путем ежедневного, с каждым разом все более продолжительного сдавления его нижней ножки.
Ко второму этапу операции — формированию уретры — следует приступать не раньше, чем через 4—6 недель, когда тренировку стебля можно считать законченной. Двумя параллельными разрезами с окаймлением наружного отверстия уретры выкраивается срединный лоскут, из которого создается уретра по Дюплею. После отсечения нижней ножки мошоночный стебель рассекается по средней линии и превращается в плоский кожный лоскут с хорошо оттренированной питающей ножкой, расположенной чуть ниже наружного отверстия уретры. Лоскут опрокидывается вверх и пришивается отдельными швами к краям дефекта на половом члене.
Мы нашли в литературе описание 40 случаев гипоспадии, где больные были оперированы этим методом. Несмотря на обилие пластического материала и несовпадение линии швов, в 4 случаях образовались свищи. Согласно нашим наблюдениям (метод Вербэйна применен 2 раза), наибольшей опасности омертвения подвержен дистальный участок лоскута, который прилегает к отсеченной нижней ножке стебля. Очевидно, несмотря на тренировку, питание краевой зоны оказывается иногда недостаточным.
Пластика уретры по К. Смиту
Рис. 62. Пластика уретры по К. Смиту:
а — на мошонке сформированы два стебельчатых лоскута; б— уретра сформирована по Дюплею, стебли превращены в плоские лоскуты; в — замещение дефекта над созданной уретрой.
Мы рекомендуем, прежде чем использовать стебель для пластики уретры, предварительно отсекать нижнюю ножку стебля. Это будет способствовать выяснению жизнедеятельности краевой зоны и в случае ее омертвения использованию при последующей пластике только жизнеспособных тканей.
Эта же идея заложена в предложении Смита (С. Smith). Автор применяет для заполнения кожного дефекта, возникающего на волярной поверхности члена после пластики уретры, два мошоночных лоскута, расположенных симметрично вдоль средней линии (рис. 62). Мочеиспускательный канал формируется по Дюплею, нижняя ножка обоих стеблей отсекается и они превращаются в лоскуты. Сформированная уретра покрывается двумя лоскутами, остающимися на верхних питающих ножках. Предоставляя большую свободу в маневрировании пластическим материалом, метод имеет недостаток, который состоит в том, что на стыке обоих лоскутов добавляется еще один шов, что увеличивает вероятность образования свищей.
В целях профилактики осложнений, связанных с омертвением краевой зоны стебельчатого лоскута при переносе его с мошонки на половой член, Бозио рекомендует проводить операцию многоэтапно, вначале используя только среднюю треть стебля, оставляя свободной дистальную треть до выяснения ее жизнеспособности. Стебель формируется на одной из половин мошонки с максимальным использованием кожи до промежности. После соответствующей тренировки нижняя ножка стебля отсекается. Однако стебель превращается в лоскут лишь на ограниченном пространстве, краевая зона при этом не используется. Мочеиспускательный канал создается по Дюплею на участке, соответствующем по длине участку стебля, превращенному в лоскут, и прикрывается последним (рис. 63, а, б).
Пластика уретры по Бозио
Рис. 63. Пластика уретры по Бозио:
а — на мошонке создан стебельчатый лоскут; б — небольшой отрезок уретры сформирован по Дюплею и прикрыт расщепленным участком стебля; в, г — формирование дистального и проксимального отрезков уретры.

Если выяснится, что краевая зона жизнеспособна, она может быть использована в дальнейшем для выведения наружного отверстия уретры на верхушку головки.
Последующее формирование мочеиспускательного канала производится после приживления пересаженного лоскута, что создает дополнительный источник питания и служит хорошим профилактическим средством против осложнений (рис. 63, в, г). Однако и в этих условиях автор не создает уретры до конца, выделяя соединение ее отрезков в самостоятельный этап. Нижний отрезок уретры конструируется и прикрывается расщепленным стеблем по методу, полностью совпадающему с первым этапом. Головчатый отдел уретры создается из краевого участка стебля, питание которого к этому времени уже переключилось на новую питающую ножку.
На последнем этапе осуществляется соединение отрезков уретры или закрытие свища. Свищ окаймляется круговым разрезом, лоскут сшивается кожей внутрь, дефект прикрывается превращенной в плоский лоскут нижней ножкой стебля.

Пластика уретры по Состегни — Асколи
Рис. 64. Пластика уретры по Состегни — Асколи. Замещение дефекта над созданной уретрой стеблем, сформированным в области скарповского треугольника.

В идее операции Бозио отражено стремление оперировать в максимально благоприятных условиях кровоснабжения перемещаемой кожи. Промежутки между этапами равны 2—3 месяцам, срок достаточный, чтобы сформировался добавочный источник питания. По мнению автора, такое многоэтапное лечение не только способствует успеху операции, но и сохраняет первоначальные свойства кожи — эластичность и растяжимость, так как перемещаемая кожа на всех этапах операции находится в удовлетворительных условиях питания.
Состегни и Асколи (Ascoli) для ликвидации кожного дефекта, возникающего после пластики уретры по Дюплею, применяют стебельчатый лоскут, сформированный в области скарповского треугольника. При необходимости можно сформировать два лоскута в симметричных зонах. Использование стебля видно на рис. 64. При легких степенях гипоспадии удобнее перемещать кожу при помощи стебля, расположенного несколько выше; в таких случаях авторы рекомендуют отсекать нижнюю ножку. При более низком расположении наружного отверстия уретры (вплоть до члено-мошоночного угла) целесообразно отсекать верхнюю ножку. Учитывая анатомические особенности (направление сосудов), формировать стебель следует с таким расчетом, чтобы в качестве питающей ножки оставлять верхнюю, через которую в стебель проходит больше сосудов.
Помимо кожи мошонки и бедра для замещения дефекта после создания уретры по Дюплею, можно использовать филатовский стебель, сформированный в подвздошной области. Ввиду того что в доступной литературе мы не встретили такого метода, приводим описание операции в том виде, как она применена нами в двух случаях (рис. 65).
Пластика уретры по нашему методу с применением филатовского стебля
Рис. 65. Пластика уретры по нашему методу с применением филатовского стебля: а — формирование в подвздошной области филатовского стебля; б — создание уретры по Дюплею. замещение дефекта над ней кожей филатовского стебля.
Операция состоит из следующих этапов: 1) выпрямления полового члена и одновременного формирования в левой подвздошной области филатовского стебля с таким расчетом, чтобы после отсечения верхней ножки он свободно достигал мошонки. После заживления раны в течение 3—4 недель осуществляется тренировка стебля путем пережатия верхней (проксимальной) ножки; 2) отсечения через 3—4 недели проксимальной ножки стебля. Предварительное отсечение верхней ножки стебля позволяет установить жизнедеятельность краевой зоны и в случае ее омертвения приступить к пластике уретры только после полного восстановления питания или отторжения некротизированных участков; 3) пластики мочеиспускательного канала по Дюплею с предварительным отведением мочи надлобковым путем (через 3 недели после второго этапа).

После пластики уретры свободный конец стебля рассекается продольным разрезом на расстоянии, равном длине сформированной уретры, расслаивается, освобождается от излишка подкожно-жировой ткани и превращается в плоский кожный лоскут на ножке. Половой член фиксируется в состоянии гиперэрекции к коже живота в левой подвздошной области, дефект кожи над сформированной уретрой закрывается кожным лоскутом на ножке, пришитым к краям кожной раны на половом члене; 4) отсечения нижней ножки стебля и окончательного косметического формирования полового члена (производится после полного приживления лоскута и кратковременной тренировки).
Приводим одно из наших наблюдений.
Больной Ш., 20 лет, поступил в клинику 1.VI 1956 г. с жалобами на некоторое искривление полового члена и смещение наружного отверстия уретры к корню члена.
В возрасте 16 лет больному было произведено выпрямление полового члена, после чего появилась возможность жить половой жизнью. Обратился в клинику с просьбой восстановить мочеиспускательный канал.
Объективные данные: больной нижесреднего роста, правильного телосложения, рост волос на лице, лобке, груди и в подмышечных впадинах по мужскому типу. Половой член несколько недоразвит, однако выпрямлен удовлетворительно, наружное отверстие уретры открывается на мошонке у корня члена. Яички уменьшены в размерах, кожное вместилище их недоразвито, вследствие чего яички подтянуты к паховому каналу. Придатки без особенностей. Предстательная железа плоскостная, 2X2 см; в отделяемом, полученном после массажа предстательной железы и семенных пузырьков, обнаружены подвижные сперматозоиды в умеренном количестве.
Диагноз: члено-мошоночная гипоспадия.
Ввиду того что весь запас кожи на висячей части полового члена был использован при выпрямлении и создать уретру из местных тканей не представилось возможным, решено применить пластику с помощью филатовского стебля. 12 июня 1956 г. под местным обезболиванием в левой подвздошной области из кожного лоскута 15X7 см сформирован филатовский стебель.
Через 10 дней начата тренировка стебля, для чего на верхнюю ножку 3 раза в день накладывался тонкий резиновый жгут, сначала на 3—5, затем на 10—15 минут и больше.
Больной выписан из клиники и в течение полутора месяцев довел длительность перевязки верхней ножки до 30 минут без заметного нарушения кровообращения в стебле. 10.08 1956 г. поступил для дальнейшего лечения. 14.VIII 1956 г. верхняя ножка стебля отсечена, после чего наступило незначительное краевое омертвение стебля. 30.VIII под спинномозговым обезболиванием (Sol. novocaini 5%—2,0) из срединного кожного лоскута на волярной поверхности сформирована уретра по Дюплею. Половой член пришит к коже живота в левой подвздошной области; свободный конец стебля рассечен в продольном направлении и превращен в плоский лоскут, которым прикрыта вновь сформированная уретра, моча отведена через надлобковый свищ мочевого пузыря. Послеоперационный период протекал без осложнений, перемещенный лоскут полностью прижил на новом месте.
После снятия швов в течение недели на верхнюю ножку стебля для тренировки накладывался на 3—5 минут эластичный кишечный зажим. 18. IX 1956 г. верхняя ножка стебля отсечена, избыток кожи удален, закончено косметическое формирование полового члена. 23.IX удален надлобковый дренаж мочевого пузыря, свищ зажил самостоятельно в течение 4 дней, мочеиспускание свободное, безболезненное, струя мочи широкая, вновь сформированная уретра пропускает бужи № 18—20 по Шарьеру.
При осмотре в феврале 1958 г. состояние удовлетворительное,  живет половой жизнью, мочеиспускание свободное, уретра пропускает буж № 20 по Шарьеру. Во время эрекций отмечает некоторое искривление полового члена вниз, перемещенная кожа несколько бледнее кожи полового члена, достаточно эластична.
Таким образом, пластика мочеиспускательного канала по Дюплею в комбинации с прикрытием вновь сформированной уретры кожей, перенесенной с подвздошной области с помощью филатовского стебля, оправдывает себя и может быть применена в тех случаях, когда на висячей части члена и мошонке имеющихся запасов кожи недостаточно для создания уретры только из местных тканей.
Преимущество такого заимствования кожи перед стебельчатой пластикой из кожи мошонки и области скарповского треугольника очевидно: в подвздошной области можно сформировать стебель значительно больших размеров и создать уретру в условиях обилия пластического материала.
Применение стебельчатых лоскутов при фаллопластике выдержало испытание временем (Н. А. Богораз, В. С. Ефимов, М. В. Мухин и др.); оправдали себя также стебельчатые лоскуты как вспомогательное средство, облегчающее создание мочеиспускательного канала из местных тканей (Вербэйн, Смит и Блэкфильд, Гудгоп и др.). Однако и эти в принципе хорошие методы имеют два недостатка. Прежде всего перемещение кожи на стебельчатой ножке, как бы ни была совершенна тренировка, всегда сопровождается анемией тканей, приводящей к определенной потере кожей таких свойств, как эластичность и растяжимость. В некоторых случаях перемещение в условиях гипоксии чревато последующим сморщиванием в продольном и поперечном направлениях.
Второй недостаток заключается в совмещении двух лоскутов, находящихся в условиях нарушенного кровоснабжения (достаточно широко выделенный срединный лоскут, из которого формируется мочеиспускательный канал, и стебельчатый лоскут, на первых порах питающийся через тонкую ножку). Хотя сформированная из кожи уретра прикрыта широким кожным лоскутом со смещением линии швов, все же условия для взаимного осмотического питания крайне неблагоприятны, что затрудняет образование сращений между уретрой и прикрывающим ее лоскутом и ведет иногда к образованию свищей.
Метод, который предложил в 1936 г. Цециль и в дальнейшем несколько дополнили и видоизменили Калп, Блэр и Биаре, Леве и Годард, Е. Михайловский, свободен от этих недостатков. Сформированная по Дюплею из кожи вентральной поверхности уретра погружается в разрез на мошонке, края разреза на половом члене сшиваются с краями разреза на мошонке и половой член, таким образом, временно фиксируется к мошонке.
Погружение уретры в ткани с очень обильным кровоснабжением обеспечивает осмотическое питание частично выделенного с боков уретрального лоскута и быстрое прорастание сосудов из мошонки в уретру. Анемизация и опасность вредных последствий аноксии сводятся к минимуму, создаются условия, благоприятствующие заживлению по линии шва уретры.
Основная идея метода заключается в заимствовании в последующем кожи мошонки и перемещении ее на висячую часть полового члена. Перемещение кожи по методу Цециля осуществляется также в несравненно благоприятных условиях, чем при стебельчатой пластике.
В отличие от стебельчатой пластики, где перемещаемая кожа вследствие особенностей метода (тренировка, перевод питания на одну ножку) находится в условиях гипоксии, метод Цециля не нарушает питания кожи на промежуточном этапе и обеспечивает перемещение кожи мошонки после прорастания в нее сосудов из полового члена. Ввиду того что кожа перемещается двумя полосками (по одной с каждой стороны) шириной не более 12—15 мм, прорастание кровеносных сосудов заканчивается уже через 3 недели.

Первый этап пластики уретры по Цецнлю — Калпу
Рис. 66. Первый этап пластики уретры по Цецилю — Калпу:
а, б - формирование уретры по Дюплею, подготовка ложа на мошонке: в, г — погружение полового члена в разрез на мошонке; д, е -- модификация Калпа для легких форм гипоспадии.
Техника операции по методу Цециля проста. Для формирования уретры по средней линии волярной поверхности полового члена выкраивается лоскут с окаймлением наружного отверстия уретры (рис. 66, а, б). Заведомое привлечение кожи мошонки позволяет брать для формирования мочеиспускательного канала лоскут шириной 2,5—3 см. Вертикальным разрезом по средней линии мошонки создается ложе для погружения полового члена и уретры. Мочеиспускательный канал формируется обычным путем по Дюплею, затем половой член погружается в разрез на мошонке (рис. 66, в, г).
При легких степенях гипоспадии Калп не рекомендует соединять разрез на половом члене с разрезом на мошонке и погружать сформированную по Дюплею уретру в самостоятельный разрез на мошонке. Кожный мостик между разрезами позволяет сохранить лучшее питание тканей в зоне операции и дает более благоприятные косметические результаты (рис. 66, д, е).
Е. Михайловский изменил метод Цециля, предложив погружать в мошонку половой член с выкроенным на нем лоскутом, который не сшивается в трубку. Однако этот метод вряд ли имеет какие-либо преимущества перед методом, предложенным Цецилем.
Большинство авторов (Тирманн, Греви, Леве и Годард и др.) для лучшей адаптации краев раны полового члена и мошонки рекомендуют применять специальные укрепляющие швы с пластинками или резиновыми трубками. Мы оперировали по методу Цециля 8 больных. Применив в двух случаях шов, укрепленный пластинками из органического стекла, мы затем отказались от этого приспособления, потому что адаптационные пластинки, на наш взгляд, нарушают питание краев раны. Не всегда возможно применение пластинок также из-за извилистых контуров шва. Обычные или вертикальные матрацные швы из тонкого капрона, накладываемые достаточно часто, обеспечивают идеальную адаптацию краев раны и гладкое заживление.
Второй этап — отсечение полового члена от мошонки с перемещением кожи мошонки на половой член — производится через 2 месяца (Цециль, Калп). У одного из наших больных второй этап был осуществлен уже через 3 недели, причем каких-либо осложнений не наступило. Иссечение лоскутов кожи мошонки для перемещения на висячую часть полового члена может осуществляться разрезами различной формы.
Мы всегда пользовались обычным разрезом в виде перевернутой буквы П; боковые ветви разреза проводятся параллельно линии соединения полового члена и мошонки, отступая от рубца на 1,5—2 см (рис. 67). Ширина полоски кожи, привлекаемой с мошонки, зависит от размеров дефекта и окружности полового члена. Ввиду того что дефект кожи после формирования мочеиспускательного канала редко превышает треть окружности полового члена, привлекаемая с двух сторон кожа в сумме должна приблизительно составлять такую же величину. Однако всегда необходимо перемещать, некоторый избыток кожи, так как дефект на мошонке закрывается легко, недостаток же кожи на половом члене может привести к расхождению раны и образованию грубых рубцов,, деформирующих орган.
Половой член от мошонки следует отделять очень осторожно, чтобы избежать ранения вновь созданного мочеиспускательного канала и не нарушать его питания (рис. 67, б). Для лучшей ориентировки нужно выделять уретру, руководствуясь введенным в ее просвет инструментом или катетером. При наложении швов у корня члена могут быть затруднения в сведении краев раны. В таких случаях приходится добавлять два боковых разреза, которые позволяют легко сместить боковые лоскуты к средней линии.
Второй этап операции Цециля—Калпа
Рис. 67. Второй этап операции Цециля—Калпа:
а — прямоугольный разрез вдоль линии шва между членом и мошонкой; б — отделение полового члена от мошонки; в — ушивание раны в продольном направлении; г — схема поперечного разреза; д, е, ж — отделение члена от мошонки с применением треугольных асимметричных лоскутов (модификация по Кауци).
Чтобы избежать этих затруднений, Кауци (Caucci) предлагает сразу выкраивать на мошонке асимметричные треугольные лоскуты и затем, замещая дефект на волярной поверхности полового члена, использовать их встречный обмен (рис. 67, д, е, ж). Однако в методе Кауци питание перемещаемой кожи нарушается больше, чем при использовании прямоугольных симметричных лоскутов.
Метод Цециля в том виде, как он описан, может быть применен только при расположении наружного отверстия уретры до члено-мошоночного угла и в тех случаях, когда нет расщепления мошонки. Когда же наружное отверстие уретры открывается на мошонке, по средней линии может не оказаться достаточного пространства для погружения полового члена. Кроме того, созданный канал будет деформирован в месте изгиба, а искривление фиксировано рубцами. При расщеплении мошонки возможность погружения полового члена в разрез по средней линии также отсутствует.
Блэр и Биаре предложили свою модификацию, которая увеличивает универсальность метода Цециля и разрешает проблему создания мочеиспускательного канала при тяжелых формах гипоспадии в висячем отделе полового члена, т. е. там, где из-за недостатка пластического материала чаще всего встречаются трудности. Соединение вновь созданной и естественной уретры в мошоночном отделе не представляет трудностей и может быть осуществлено различными методами.
При h. penilis и h. penoscrotalis, сопровождающихся расщеплением мошонки, операция Цециля имеет ту особенность, что после формирования мочеиспускательного канала половой член погружается не по средней линии, а в одну из половин мошонки. Обилие кожи позволяет закрыть дефект на половом члене, используя кожу только одной половины мошонки.
Операция Блэра и Биарса при мошоночной гипоспадии основана на создании мочеиспускательного канала до членомошоночного угла по видоизмененному методу Цециля и последующего соединения двух отрезков уретры по Дюплею в модификации авторов. Ввиду того что соединение отрезков уретры сочетается с отделением полового члена от мошонки, длительность лечения не увеличивается (рис. 68).
Лоскут для формирования уретры выкраивается только до члено-мошоночного угла и затем разрез продолжается на одну из половин мошонки. Разрез проводится на расстоянии не менее чем 1,5 см от средней линии и наружного отверстия уретры, чтобы сохранить достаточную свободу манипуляций на заключительном этапе пластики (рис. 68, а). Созданная по Дюплею уретра погружается в разрез на мошонке, края дефекта на половом члене сшиваются с краями кожного разреза на мошонке (рис. 68, б, в).

При отделении полового члена кожный лоскут максимальной длины выкраивается вдоль латерального шва по латеральной поверхности мошонки (рис. 68, г). Лоскутом, выкроенным из кожи мошонки, закрывается дефект на половом члене; избыток лоскута по длине используется для соединения обоих отрезков мочеиспускательного канала, которое осуществляется по топу закрытия свищей уретры. Окаймляющим разрезом кожа вокруг наружного отверстия уретры и отверстия созданной уретры несколько отпрепаровывается; свищ закрывается по Дюплею, кожный дефект закрывается за счет избытка лоскута по длине (рис. 68, д, е).
Аналогичная процедура применима и для промежностной гипоспадии, однако соединение отрезков уретры здесь необходимо выделять в самостоятельный этап и осуществлять по Дюплею или Броуну.
Пластика уретры по методу Блэра—Биарса
Рис. 68. Пластика уретры по методу Блэра—Биарса:
а, б — формирование по Дюплею дистального отрезка уретры. Разрез продолжен на одну из половин мошонки; в — погружение полового члена в разрез на мошонке; г, д, е — отделение полового члена от мошонки, соединение отрезков уретры по Дюплею.



 
« Гиперлипопротеинемия у больных сахарным диабетом   Гистопатология вилочковой железы »