Начало >> Статьи >> Архивы >> Гипоспадия и ее лечение

Профилактика и лечение послеоперационных свищей - Гипоспадия и ее лечение

Оглавление
Гипоспадия и ее лечение
Определение болезни и классификация
Частота гипоспадии
Этиология и патогенез
Каузальный генез гипоспадии
Гипоспадия и вопросы пола
Методика исследования полового хроматина
Ошибки в определении пола
Вопросы санации организма при гипоспадии
Лечение гипоспадии
Показания к хирургическому лечению при тяжелых формах гипоспадии
Успехи и неудачи пластических операций - отведение мочи
Успехи и неудачи пластических операций - шовный материал
Успехи и неудачи пластических операций - особенности шва
Успехи и неудачи пластических операций - релаксационный разрез
Успехи и неудачи пластических операций - профилактика эрекций фиксация в состоянии гиперэрекции
Успехи и неудачи пластических операций - профилактика образования камней в уретре
Первый этап - сроки начала лечения
Первый этап - выпрямление полового члена
Первый этап - выпрямление полового члена и перемещение кожи при поперечном разрезе
Первый этап - продольно-круговые разрезы с перемещением кожи крайней плоти
Первый этап - перемещение кожи по Омбреданну-Эдельгоффу-Бургдорфу-Майсу
Первый этап - выпрямление из продольного разреза
Первый этап - наш метод выпрямления полового члена при тяжелых формах
Первый этап - замещение дефекта, возникающего при выпрямлении, кожей
Второй этап - создание мочеиспускательного канала
Второй этап - пути и методы пластики мочеиспускательного канала
Второй этап - туннелизация уретры
Второй этап - пластика мочеиспускательного канала из местных тканей
Второй этап - формирование головчатого отдела уретры из местных тканей при легких формах
Второй этап - пластика мочеиспускательного канала из местных тканей
Второй этап - наш опыт применения метода Дюплея
Пластика мочеиспускательного канала по Денису Броуну
Комбинированные методы пластики с включением принципа Дюплея
Другие методы создания мочеиспускательного канала из кожи висячей части
Пластика мочеиспускательного канала из кожи полового члена и мошонки
Пластика мочеиспускательного канала свободными трансплантатами
Попытки улучшить пластику свободным трансплантатом
Применение для пластики уретры мигрирующего из отдаленных областей филатовского стебля
Формирование головчатого отдела уретры при тяжелых формах гипоспадии
Вопросы сокращения этапов и длительности лечения
Профилактика и лечение послеоперационных свищей
Обезболивание при операциях
Врожденное недоразвитие уретры
Лечение врожденного недоразвития уретры
Заключение
Литература

Образование свищей по ходу вновь созданного мочеиспускательного канала при пластике по поводу гипоспадии встречается настолько часто, что профилактика и лечение этого осложнения составляют самостоятельную проблему. Особенно часто возникают свищи при пластике свободными трансплантатами и трансплантатами на тонкой ножке, а также у больных, оперированных по Д. Броуну.
Операции по методу Нове Жоссерона осложняются свищами в 16—50% (Эрдели, Мак Кормак, Ценкер), по методу Дэвиса— в 50—85% (Дэвис, Иогансон и Маршалл), по методу Дюплея — до 20%.
Почти у всех 100% больных, оперированных по Д. Броуну, наблюдаются преходящие свищи; в 15— 20% остаются свищи, требующие закрытия хирургическим путем.
Почти неизбежное образование свищей в области соединения отрезков мочеиспускательного канала при одномоментной операции (до внедрения в практику инертных шовных материалов) заставляло расчленять операцию, а при пластике свободными трансплантатами намеренно формировать свищ между отрезками уретры. Поэтому в операциях по методам Дэвиса, Тирманна, Нове Жоссерона предусматривается формирование и закрытие свища. Дуглас предлагает даже при операциях по Броуну и Дюплею формировать свищ в области соединения отрезков, полагая, что закрыть такой свищ значительно легче, чем свищ, возникающий против воли хирурга.
Основные причины образования свищей — это омертвение некоторых участков трансплантатов при свободной пластике и расхождение швов с нагноением при пластике местными тканями. Помимо этого, имеется много причин, зависящих чаще всего от погрешностей в технике операции или особенностей метода. Способствует образованию свищей и применение уретрального катетера (Бурк, Эльбим, Розенштейн) и раннее грубое бужирование (Е. С. Драчинская). И то и другое — элементы неправильной врачебной тактики.
Однако главная опасность различных осложнений кроется в подкожных гематомах и их нагноении. Если гематома не будет опорожнена в первые два дня, образование свищей неизбежно. Особенно опасны гематомы в области висячей части члена, где не всегда удается прикрыть сформированный отрезок уретры вторым рядом швов и почти всегда пластика осуществляется в условиях некоторого дефицита кожи.
Для профилактики образования гематом, помимо обшивания или перевязки каждого кровоточащего сосуда, применяются орошение раны раствором тромбина и гемостатические операционные материалы (Гевен и Блэк), инфильтрация операционного поля раствором адреналина и т. д.
В случаях, где нет полной уверенности в тщательности гемостаза, операция заканчивается дренированием операционной раны 1—2 резиновыми полосками, которые оставляются на 24 часа.
Необходимо считаться также с опасностью прорыва в рану гнойного содержимого, которое часто накапливается в уретре после операции. Ревуар для оттока этого содержимого рекомендует оставлять в уретре перфорированный катетер, однако это, как и применение обычного катетера, может способствовать возникновению свищей. Менее опасно оставлять тонкую перфорированную трубку из хлорвинила, которая не раздражает ткани и может быть использована для орошения уретры антибиотиками.
Мы считаем, что в профилактике свищей решающее значение имеют следующие мероприятия:

  1. Создание условий для пластики без угрозы натяжения по линии шва.
  2. Тщательный гемостаз, перевязка или обкалывание всех кровоточащих сосудов и давящая повязка после операции.
  3. Постоянное орошение раны антибиотиками по ходу операции и введение антибиотиков в ткани непосредственно после операции.
  4. Применение атравматических игл и инертного негигроскопического шовного материала, каким является нить из полиамидной смолы.
  5. Борьба с эрекциями у взрослых больных всеми доступными средствами.

Последовательно проводя такой план профилактики осложнений, мы добились удовлетворительных результатов — из 36 больных, которым закончено восстановление уретры, свищи, потребовавшие оперативного закрытия, наблюдались только у двух. Причиной образования свищей был дефицит кожи, явившийся следствием выпрямления полового члена, произведенного в другом лечебном учреждении без учета предстоящей пластики мочеиспускательного канала, т. е. без создания запаса кожи на волярной поверхности члена. Из 29 больных, оперированных по нашему методу, ни у одного не наблюдалось образования свищей.
Приводим описание некоторых методов хирургического лечения свищей мочеиспускательного канала. Обязательным условием успеха операции, как и при пластике уретры, является предварительное отведение мочи, так как попытки закрыть свищ, пользуясь для отведения мочи постоянным катетером, обычно заканчиваются неудачей. Кроме того, предварительное отведение мочи способствует устранению воспалительных явлений в области свища и облегчает его ликвидацию.
Наш опыт закрытия свищей уретры основан на 13 операциях, 10 из которых произведены двум упоминаемым выше больным и 3 больным, у которых свищи возникли вне связи с операцией по поводу гипоспадии. У двух наших больных после многократных операций по Дюплею—Борхерсу свищи удалось закрыть: у одного по методу Цециля, у другого—Вербэйна с привлечением мошоночного стебельчатого лоскута. У 3 больных, не страдающих гипоспадией, свищи закрыты по Дюплею—Борхерсу.
Наиболее простым и легким для исполнения методом закрытия свищей является операция, основанная на принципе Дюплея. Свищ окаймляется круговым разрезом, края кожи несколько отпрепаровываются и сшиваются, как при формировании мочеиспускательного канала из кожи. Кожные края раны над ушитым свищом стягиваются специальным адаптационным швом или скобками Мишеля. Последнее предпочтительнее, так как скобки могут удерживать края раны без прорезания более продолжительное время.

Однако при этом методе бывают неудачи, причина которых лежит в совпадении линии глубоких и поверхностных швов. Борхерс и Биаре в связи с этим предлагают разобщать линии швов. По Борхерсу окаймляющий разрез вокруг свища проводится асимметрично: с одной стороны выкраивается лоскут, который затем накладывается на свищ и фиксируется боковыми швами к разрезу на другой стороне. При сближении кожных краев поверхностной раны линии глубоких и поверхностных швов разобщаются, как при операции Тирша (рис. 97).
Закрытие свищей уретры по методу Борхерса
Рис. 97. Закрытие свищей уретры по методу Борхерса:
а — схема разрезов, выделение лоскутов; б — закрытие свища, смещение наружных и внутренних швов.
Биаре предлагает смещать свищ иным путем. После достаточно обширного выделения свищевого хода он зашивается кисетным швом, концы которого выводятся через кожу в стороне от раны. Этим достигается смещение свища под здоровую кожу и фиксация его в таком положении до заживления.
Б. Н. Хольцов достигает смещения кожи над свищом в одних случаях широкой мобилизацией бокового лоскута и перемещением его в горизонтальном направлении, в других — смещением широко мобилизованного лоскута в вертикальном направлении. Смещение в горизонтальном направлении напоминает метод Биарса. Кожа над свищевым ходом стягивается кисетным швом, затем культя свищевого хода закрывается перемещением достаточно широко мобилизованного бокового лоскута кожи (рис. 98, а, б).
При вертикальном перемещении выкраиваются два лоскута. Верхний лоскут состоит из двух частей — верхней, включающей свищевой ход, и нижней, которая полностью мобилизуется, опрокидывается вверх, как при пластике уретры по Матью—Бивену, и закрывает свищ. Края обеих половин лоскута можно сшить наподобие кисета. Нижний лоскут, который является продолжением верхнего, широко отделяется и легко перемещается вверх, закрывая кожный дефект над свищевым ходом (рис. 98, в, г).
Перемещение в вертикальном направлении свободно от опасности натяжения кожи, однако при этом в области свища создается мешок, напоминающий дивертикул мочеиспускательного канала, в котором может задерживаться моча с отложением солей и образованием камней.
Закрытие свищей уретры по методу Б. Н. Хольцова
Рис. 98. Закрытие свищей уретры по методу Б. Н. Хольцова:
а — иссечение и ушивание свища; б — боковое перемещение кожи; в, г -вертикальное перемещение кожи.
Методы Борхерса, Биарса, Б. Н. Хольцова, Дюплея пригодны для ликвидации свищей в тех случаях, когда в окружности свища ткани сохранили свои биологические свойства и нет грубых рубцовых изменений. В большинстве же случаев мочевые свищи осложняются хронической мочевой инфильтрацией тканей. В окружности свища развиваются грубые каллезные рубцы, не позволяющие, особенно при обширных свищах, мобилизовать кожные лоскуты и применить принцип кисета или сшивания краев по Дюплею. В таких случаях благоприятные результаты можно получить, применяя метод Д. Броуна и Цециля—Бакналла.
Техника операции закрытия свищей по Д. Броуну проста и не отличается от пластики уретры по этому методу. Разрезом, окаймляющим свищевой ход, выкраивается кожный лоскут шириной 1—1,5 см, причем края его не выделяются. После освобождения боковых лоскутов они сшиваются над кожным лоскутом, включающим свищи, специальным адаптационным швом. Геллер (Heller) считает, что при оперировании по Д. Броуну гнойное отделяемое имеет свободный отток в просвет уретры, что способствует заживлению кожной раны.
Самые оптимальные условия для заживления свищей создаются при операции по Цецилю—Бакналлу—Калпу. При обширных и множественных свищах рубцы вокруг них иссекаются, уретра освобождается на широком протяжении, разрез с висячей части члена продолжается на мошонку. Если возможно, края свищевого хода сшиваются по Дюплею, а если это невозможно, используется принцип погружения лоскута. Половой член погружается в разрез на мошонке, кожные края на половом члене и мошонке сшиваются. Хорошее кровоснабжение непораженных тканей мошонки, с которыми соприкасается область свищей, создает идеальные условия для заживления, свищевые ходы быстро заполняются грануляционной тканью. Через 2—3 недели половой член отсекается от мошонки, рана закрывается привлеченной с мошонки кожей (рис. 99).
Закрытие свищей уретры по методу Цециля—Бакналла—Калпа
Рис. 99. Закрытие свищей уретры по методу Цециля—Бакналла—Калпа:
а — схема разреза, иссечение свища; б — освобождение уретры, половой член, как и при пластике уретры по Цецилю—Бакналлу. подшивается к мошонке; в -вариант для высоких небольших свищей, половой член областью свища пришивается к краям небольшого разреза на мошонке.
При небольших, высоко расположенных свищах нет необходимости прибегать к непрерывному разрезу через всю висячую часть полового члена на мошонку. В таких случаях свищ иссекается, по средней линии или (в случае расщепления мошонки) на одной из половин мошонки делается небольшой разрез, по величине соответствующий дефекту на половом члене, затем последний областью дефекта вшивается в разрез на мошонке. Половой член отсекается от мошонки через 3 недели. К этому времени свищ полностью закрывается, дефект на члене прикрывается привлеченной с мошонки кожей.
Метод Цециля—Бакналла при незаживающих свищах, расположенных в висячей части члена, где почти всегда после пластики уретры ощущается недостаток кожи, несмотря на двухэтапность, должен быть методом выбора. При наличии достаточного запаса неизмененной в окружности свища кожи удовлетворительные результаты можно получить, применяя методы Дюплея, Б. Н. Хольцова и Борхерса.
При обширных дефектах уретры, если ткани в области дефекта рубцово изменены, особенно при дефиците местных материалов, предложено замещение дефекта трубкой, сформированной из оболочки яичка и оставленной на кожной ножке (Ревуар) (рис. 100) или свободном трансплантатом слизистой мочевого пузыря (Розенштейн). Эти методы широкого распространения не получили, так как те же цели можно достичь более простыми средствами.
Закрытие свищей уретры по методу Ревуара
Рис. 100. Закрытие свищей уретры по методу Ревуара:
а — иссечение свища, на мошонке выкроен кожно-оболочечный лоскут; б — из оболочки яичка на коже сформирована трубка; в — трубка вшита между двумя концами уретры, кожным лоскутом замещен дефект над областью свища.

Мелкие, точечные, особенно свежие свищи с еще не достаточно окрепшим эпителиальным покровом можно попытаться ликвидировать консервативными мерами. Лучшим средством является прижигание свищей 10—20%-ным раствором азотнокислого серебра, который вводится в свищевой ход тонким зондом. Можно пользоваться также ляписом, напаянным на зонд. В случаях, когда эпителиальный покров уже полностью оформился и окреп, применяется более энергичное его разрушение при помощи электрокоагуляции.
Геккер (Hecker) вызывал в окружности свища воспалительную реакцию с последующим развитием грануляционной ткани, вводя в ткани препарат «Дондрен» (очевидно, содержит хлористый кальций). Однако в ряде случаев наступал некроз тканей и размеры свища еще более увеличивались.
Часто, особенно при хорошем оттоке мочи, небольшие свищи удается ликвидировать, прижигая их ляписом.
Необходимо, однако, помнить, что к прижиганию ляписом нужно прибегать немедленно, как только обнаружится угроза образования свища, до окончания формирования устойчивого эпителиального покрова, который поддается воздействию ляписом очень плохо.



 
« Гиперлипопротеинемия у больных сахарным диабетом   Гистопатология вилочковой железы »