Начало >> Статьи >> Архивы >> Гипоспадия и ее лечение

Методика исследования полового хроматина - Гипоспадия и ее лечение

Оглавление
Гипоспадия и ее лечение
Определение болезни и классификация
Частота гипоспадии
Этиология и патогенез
Каузальный генез гипоспадии
Гипоспадия и вопросы пола
Методика исследования полового хроматина
Ошибки в определении пола
Вопросы санации организма при гипоспадии
Лечение гипоспадии
Показания к хирургическому лечению при тяжелых формах гипоспадии
Успехи и неудачи пластических операций - отведение мочи
Успехи и неудачи пластических операций - шовный материал
Успехи и неудачи пластических операций - особенности шва
Успехи и неудачи пластических операций - релаксационный разрез
Успехи и неудачи пластических операций - профилактика эрекций фиксация в состоянии гиперэрекции
Успехи и неудачи пластических операций - профилактика образования камней в уретре
Первый этап - сроки начала лечения
Первый этап - выпрямление полового члена
Первый этап - выпрямление полового члена и перемещение кожи при поперечном разрезе
Первый этап - продольно-круговые разрезы с перемещением кожи крайней плоти
Первый этап - перемещение кожи по Омбреданну-Эдельгоффу-Бургдорфу-Майсу
Первый этап - выпрямление из продольного разреза
Первый этап - наш метод выпрямления полового члена при тяжелых формах
Первый этап - замещение дефекта, возникающего при выпрямлении, кожей
Второй этап - создание мочеиспускательного канала
Второй этап - пути и методы пластики мочеиспускательного канала
Второй этап - туннелизация уретры
Второй этап - пластика мочеиспускательного канала из местных тканей
Второй этап - формирование головчатого отдела уретры из местных тканей при легких формах
Второй этап - пластика мочеиспускательного канала из местных тканей
Второй этап - наш опыт применения метода Дюплея
Пластика мочеиспускательного канала по Денису Броуну
Комбинированные методы пластики с включением принципа Дюплея
Другие методы создания мочеиспускательного канала из кожи висячей части
Пластика мочеиспускательного канала из кожи полового члена и мошонки
Пластика мочеиспускательного канала свободными трансплантатами
Попытки улучшить пластику свободным трансплантатом
Применение для пластики уретры мигрирующего из отдаленных областей филатовского стебля
Формирование головчатого отдела уретры при тяжелых формах гипоспадии
Вопросы сокращения этапов и длительности лечения
Профилактика и лечение послеоперационных свищей
Обезболивание при операциях
Врожденное недоразвитие уретры
Лечение врожденного недоразвития уретры
Заключение
Литература

Материалом для первых исследований полового хроматина, выполненных Барром с сотрудниками, служили нервные волокна самцов и самок кошек. Было выявлено, что при окраске по Фельгену (реакция на нуклеиновые кислоты) хроматиновая субстанция в клетках самцов рассредоточена в виде мелких зерен равномерно по всему ядру.
В ядрах клеток самок, кроме диффузно распределенного хроматина, имеется еще эксцентрически расположенная глыбка  размером 1,5—2 микрона, лежащая под оболочкой ядра, более интенсивно прокрашивающаяся по Фельгену и имеющая чечевицеобразную или треугольную форму. При подсчете этих глыбок оказалось, что в ядрах клеток женского организма они содержатся в 70— 90%, а в ядрах клеток мужского организма — в 5—10% с ошибкой ±5%. Барр с сотрудниками назвали эту глыбку хроматина половым хроматином, Аспергер — «краевым хроматином», или «ядерным сателлитом», Закс, Серр и Данок (Sachs, Serr, Danok) — половым хромоцентром (рис. 4, а, б).
В дальнейшем оказалось, что половые особенности в расположении хроматина присущи ядрам всех клеток организма— клеткам слизистой рта (Мур с сотрудниками), кожи (Тетер, Барр, Закс с сотрудниками) и других тканей. В 1954 г. половой хроматин обнаружен в ядрах сегментарных лейкоцитов, хотя подсчет их менее убедителен, чем в других клетках. По данным Дэвидсона, Дукса, Добровского (Davidson, Dux, Dabrowska), при изучении 500 сегментоядерных лейкоцитов у женщин половой хроматин в виде «барабанных палочек» обнаруживается в 5—б лейкоцитах, в то время как у мужчин он в лейкоцитах не встречается. Скопления хроматина напоминают «барабанные палочки» на очень тонкой ножке.
В настоящее время наиболее распространено исследование полового хроматина в ядрах клеток кожи, слизистых оболочек и сегментоядерных лейкоцитов, хотя последний метод и содержит элементы субъективности ввиду того, что, кроме истинных «барабанных палочек», встречаются ложные, которые нелегко отличить от истинных.
Расположение хроматина в ядрах эпителиальных клеток мальпигиевого слоя
Рис. 4. Расположение хроматина в ядрах эпителиальных клеток мальпигиевого слоя кожи (окраска по Фельгену). Микрофотография.
ок. 90, об. 15:
а — у женщин; ядерные сателлиты, половой хроматин в виде эксцентрически расположенных зерен; П - у мужчин. распределение хроматина в виде мелких
зерен.

Исследование кожи. Для исследования берется кусочек кожи до подкожножировой клетчатки размером 0,5X1 см. Решающим условием для получения хороших препаратов является правильная и быстрая фиксация.
Кусочек кожи лучше привязать к стеклянной палочке (для предотвращения деформации) и немедленно опустить в фиксирующую жидкость. При окраске по Фельгену лучшим фиксирующим раствором считается смесь Дэвидсона (спирт 96°—35%, ледяная уксусная кислота—10%, формалин — 40°—20%, Aquae Dest  — 35%).
Окраска крезил-виолетом и гематоксилин-эозином допускает фиксацию в буферном нейтральном 10%-ном растворе формалина (Арно и др.). Минимальный срок фиксации 24 часа. Затем материал или обрабатывается или переносится в спирт, где без ущерба может храниться неограниченное время. Толщина срезов должна быть не больше 5—7 миллимикрон; при толщине 12—15 миллимикрон, как это рекомендуют Бро-Расмуссен, Хансен и Мур, изучение тонкой структуры ядра весьма затруднительно.
Нецелесообразно прибегать к яркому освещению при изучении препаратов. Диафрагмированием и регулированием высоты конденсатора можно добиться максимально лучшего выявления тонкой структуры ядер, в то время как яркое освещение скрадывает разницу в интенсивности окраски различных элементов ядра. Лучшее выявление полового хроматина дает окраска по Фельгену, хотя она и сложнее. В отличие от окраски гематоксилин-эозином или крезил-виолетом окраска по Фельгену сводит до минимума возможность ошибок. Она требует скрупулезного соблюдения условий, чистых и свежих реактивов.
Гарнден, Армстронг, Барр, Грене описали несколько случаев гинандроморфизма по половому хроматину у больных гермафродитизмом, который характерен тем, что с одной стороны тела половой хроматин располагается по мужскому типу, с другой — по женскому. Поэтому для исключения возможной ошибки в случаях, где у больного гипоспадией имеются черты гермафродитизма, рекомендуется брать материал (кожа, соскоб слизистой) с обеих половин тела.
Препараты изучаются под иммерсией; учет полового хроматина производится на 100 сосчитанных клеток базального слоя. Более поверхностные слои для изучения непригодны.
Исследование эпителия слизистой рта, которое предложил Мур с сотрудниками, — это попытка избежать хирургической биопсии, заменить ее простым методом взятия материала и тем самым расширить возможность клинического использования метода.
Нами этот метод использован таким образом: соскоб слизистой берется с внутренней поверхности щек или, если нет необходимости симметричного исследования, со слизистой нижней губы у места, где заканчивается уздечка. Последнее предпочтительнее ввиду хорошего доступа. Ротовая полость предварительно тщательно прополаскивается 2%-ным содовым раствором, что несколько уменьшает примесь слизи и микробов к исследуемому материалу.
Эпителий слизистой полости рта снимается стеклом с несколько закругленными углами с намеченного места слизистой, выпяченной при надавливании пальцем снаружи. Так как для исследования пригоден только базальный слой, соскоб должен производиться при энергичном давлении. Слизистый материал, имеющий вид взвеси с мелкими включениями, для исследования непригоден, так как содержит только клетки отторгающегося верхнего слоя; необходимо получить отдельные тонкие пленки слизистой оболочки, что иногда сопровождается легким кровотечением.
Как и при взятии кожи, соскоб слизистой после равномерного распределения по стеклу немедленно фиксируется. Диксон и Тарр, Нокес и Фиш (Dixon а. Тагг, Noques a. Fisch) рекомендуют фиксировать материал в течение 24 часов в смеси равных частей спирта и эфира. Препараты окрашиваются крезил- виолетом или по методу Папаниколау и при необходимости длительного хранения обычным методом заключаются в канадский бальзам.
Лучшие результаты при обработке соскоба слизистой мы получили при фиксации материала в течение 24 часов в смеси Дэвидсона с последующей окраской по Фельгену (как и при взятии кожи). Клетки базального слоя, подлежащие изучению, прокрашиваются в светло-малиновый цвет, клетки отживающих слоев, не пригодных для изучения, — в светло-коричневый.
Исследование полиморфноядерных лейкоцитов предложено в 1954 г. Дэвидсоном. Для изучения полового хроматина в сегментоядерных лейкоцитах пригодны препараты крови, приготовленные обычным способом для подсчета лейкоцитарной формулы. Удовлетворительные результаты можно получить при окраске по May-Grunwald-Giems’y. Препараты должны быть тонкими и равномерно окрашенными, так как в толстом слое при фиксации лейкоциты сморщиваются и становятся не пригодными для изучения хроматина. Для подсчета лейкоцитов, содержащих половой хроматин, при помощи препаратоводителя под иммерсионной системой просматривается до 500 лейкоцитов. Изучение такого количества клеток дело трудоемкое и занимает не менее 1,5 часов. Кроме того, в оценке находок полового хроматина возможен значительный элемент субъективизма, так как отличить истинные «барабанные палочки» хроматина от ложных не всегда легко (рис. 5, а, б, в).
Расположение полового хроматина в ядрах полиморфноядерных лейкоцитов:
Рис. 5. Расположение полового хроматина в ядрах полиморфноядерных лейкоцитов:
а — истинные «барабанные палочки», половой хроматин у женщин; б — ложные «барабанные палочки» на толстой ножке, встречаются как у женщин, так и у мужчин; в — ложные «барабанные палочки», часто множественные, встречаются только у мужчин.
Наш опыт исследования полового хроматина позволяет заключить, что предпочтение должно быть отдано гистологическому исследованию кожи как наиболее точному и чистому методу, хотя и связанному с небольшим хирургическим вмешательством. При тщательном соблюдении техники окраски этим методом можно получить отчетливые и убедительные результаты. Исследование соскоба слизистой рта отличается простотой взятия материала, что делает этот метод доступным даже при амбулаторном исследовании больных. Однако примесь к материалу значительного количества слизи затрудняет изготовление качественных препаратов, а присутствие микробов — их изучение. Последнее обстоятельство может быть причиной ошибок в оценке различных ядерных включений, поэтому метод исследования соскобов слизистых рекомендуется в качестве ориентировочного метода при исследовании в амбулаторных условиях детей. Метод исследования полового хроматина в полиморфноядерных лейкоцитах чрезвычайно прост и легко выполним в условиях каждой лаборатории (чего нельзя сказать о методе Фельгена), однако изучение препаратов представляет очень трудоемкий процесс. В соединении же со значительным элементом субъективизма этот метод вряд ли станет распространенным методом в обычных лабораториях.
Изучение полового хроматина у наших больных показало, что расположение, характерное для генетического мужского пола, выявлено у 46 больных гипоспадией без признаков гермафродитизма. У 6 больных с явлениями истинного гермафродитизма половой хроматин также располагается по мужскому типу. Все трое больных ложным женским гермафродитизмом оказались носителями женского хроматина (что соответствует данным Аспергера, Вилкинса и др.).
Полученные нами данные в основном совпадают с данными зарубежной литературы и свидетельствуют о том, что определение генетического пола является существенным, особенно при определении пола у новорожденных (в затруднительных случаях) и у взрослых больных гипоспадией, у которых при рождении пол был записан неправильно. Случаи, где изучение полового хроматина способствовало коррекции пола, описали Воевский, Бенуа (Benoit) и др.
Однако самое большое значение половой хроматин имеет при дифференциальной диагностике тяжелых форм гипоспадии и ложного женского гермафродитизма у новорожденных и детей раннего возраста. В этих случаях социальный пол и психоориентация еще не играют роли при уточнении пола и генетический пол может оказаться решающим. Кроме того, привлечение в сомнительных случаях еще одного фактора детерминации пола будет способствовать уменьшению ошибок при определении пола и устранению их там, где они уже допущены.



 
« Гиперлипопротеинемия у больных сахарным диабетом   Гистопатология вилочковой железы »