Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургическая нефрология детского возраста

Лечение гидронефроза - Хирургическая нефрология детского возраста

Оглавление
Хирургическая нефрология детского возраста
Эмбриология почки
Анатомо-физиологические особенности верхних мочевых путей у детей
Вопросы предоперационной подготовки и оперативной техники
Обезболивание операций
Нейролептанальгезия
Вводный наркоз
Обезболивание у детей с почечной недостаточностью
Обезболивание у детей, страдающих реноваскулярной гипертонией
Обезболивание при трансплантации почек
Обезболивание инструментальных исследований у нефроурологических больных
Анестезиологическое обеспечение обследований амбулаторных больных
Послеоперационный период
Пороки развития
Дистопия почки
Сращение почки
Кистозные образования почек
Врожденный гидронефроз
Врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента
Лечение гидронефроза
Аномалии мочеточников
Ретрокавальный мочеточник, мегауретер
Острый пиелонефрит
Клиника острого пиелонефрита
Лечение острого пиелонефрита
Пионефроз
Хронический пиелонефрит
Классификация и клиника хронического пиелонефрита
Диагностика хронического пиелонефрита
Рентгеносемиотика хронического пиелонефрита
Радиоизотопные методы исследования хронического пиелонефрита
Почечная ангиография  хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита
Медикаментозное лечение хронического пиелонефрита
Прогноз хронического пиелонефрита
Туберкулез почек
Ренальная гипертония
Патофизиология симптоматической нефрогенной гипертонии
Депрессорная теория ренальной гипертонии
О генезе вазоренальной гипертонии
Вазоренальная гипертония
Гипертония при хроническом пиелонефрите у детей
Нейрогенный мочевой пузырь
Клиника и диагностика нейрогенного мочевого пузыря
Лечение нейрогенного мочевого пузыря
Почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Лечение почечной недостаточности
Почечнокаменная болезнь
Клиника и диагностика почечнокаменной болезни
Лечение почечнокаменной болезни
Опухоли почек
Лечение опухолей почек
Закрытые повреждения почек у детей
Клиника и диагностика закрытых повреждений почек у детей
Лечение закрытых повреждений почек у детей
Литература

Лечение гидронефроза только оперативное. В настоящее время является общепризнанным, что операции у детей по поводу гидронефроза должны быть органосохраняющими и направленными на устранение механического препятствия, вызвавшего гидронефроз. Нефрэктомия показана только при полном отсутствии функции гидронефротической почки и нормальной контралатеральной почке.

Пластические операции при гидронефрозе у детей.

 В настоящее время большинство авторов (Г. А. Баиров, Е. А. Остропольская, А. Г. Пугачев и др., С. Я. Долецкий, Ю. Ф. Исаков, Н. JI. Кущ, и др.) считают, что начальные формы гидронефротической трансформации являются прямым  абсолютным показанием к корригирующим операциям, так как они позволяют предупредить прогрессирование гидронефроза.
Объем пластической операции в каждом конкретном случае должен решаться строго индивидуально и в прямой зависимости от характера анатомического препятствия, мешающего оттоку мочи из почки. В проблеме выбора метода хирургического восстановления проходимости лоханочномочеточникового сегмента много спорного.
Схема операции Фоллея
Рис. 18. Схема операции Фоллея.
а - линия разреза на лоханке и мочеточнике; б — методика вшивания треугольного лоскута лоханки в нижний угол раны мочеточника; в — вид лоханки и мочеточника после пластики по Фоллею.
Одни, придерживаясь концепции А. П. Фрумкина о важном значении «мочевой дорожки», высказываются против применения каких-либо пластических операций на этом сегменте, так как они нарушают непрерывность мочевых путей (Ст. Димитров и др., J 960; Rosdy е. а., 1962). Сторонники этого взгляда рекомендуют прибегать к проведению Y-пластики, наложению латерально-латерального соустья и т. д. При анализе результатов применения вышеназванных операций многие урологи убедились, что причиной высокого процента неудовлетворительных результатов является дальнейшее прогрессирование фиброзносклеротического процесса лоханочно-мочеточникового сегмента. Основываясь на этих данных, Kucera (1960, 1963) рекомендовал для восстановления правильных динамических взаимоотношений прибегать к резекции расширенной части лоханочно-мочеточникового сегмента. Эта операция является на сегодняшний день наиболее распространенной (С. В. Волков, 1963; Г. А. Баиров, Е. А. Остропольская, 1969; А. Г. Пугачев и др., 1969; Н. Л. Кущ, 1970).
Отдельные хирурги (Г. А. Баиров, 1968) при врождённом сужении лоханочно-мочеточникового сегмента, возникшем на почве нервно-мышечной дегенерации, и при высоком отхождении мочеточника прибегают к применению Y-пластики — операции Фолея. При этой операции расширяют лоханочно-уретеральный сегмент, а началу мочеточника придают воронкообразную форму — одно из важных условий для обеспечения нормального оттока мочи из почки.
Техника операции. Обнажают почку. Выделяют и берут на резиновую держалку верхнюю треть мочеточника, осторожно выделяют всю лоханку. На задней стенке мочеточника и лоханки через все слои производят Y-образный разрез. Образовавшийся при этом треугольный лоскут лоханки вершиной вшивают кетгутовыми швами в нижний угол раны мочеточника (рис. 18). Мы считаем обязательным проведение интубации мочеточника у детей дошкольного возраста. Для нефростомии мы используем перфорированную тонкую полиэтиленовую трубку. Нефростомическую трубку выводим через нижний бокал. Интубационно-нефростомическую трубку фиксируют кетгутовыми швами к паренхиме почки. К лоханке подводят тампон-«сосиску» и полиэтиленовую трубку для введения антибиотиков. Операционную рану зашивают Z-образными швами до тампона и трубок.
Схема резекции лоханки
Рис. 11. Схема резекции лоханки с неопиелоуретероанастомозом по Кучеру.
а — резекция лоханки, б — сформированный краниальный отрезок мочеточника для реимплантации; в — вид лоханки и мочеточника после окончания операции.

Нефростоматическую трубку 4—6 раз в сутки промывают дезинфицирующими растворами и извлекают па 12-е сутки. Тампон-«сосиску» и полиэтиленовую трубку для введения антибиотиков удаляют на 6—8-е сутки. Если проходимость пиелоуретерального сегмента хорошо восстановлена, то почечный свищ после извлечения трубки быстро закрывается.
Мы позволим себе не останавливаться на деталях техники всех существующих способов резекции ЛМС и его пластики, так как они достаточно полно описаны в монографиях и руководствах по урологии для взрослых. Остановимся на тех операциях, которые наиболее широко используются в урологии детского возраста.
В последние годы в урологии детского возраста (А. Г. Пугачев и др., 1968; Г. А. Банров, 1968; С. Я. Долецкнй, Ю. Ф. Исаков, 1970; Н. Л. Кущ и др., 1970) широкое признание получила резекция лоханки с терминально-латеральным анастомозом по Кучеру.
Техника операции (рис. 19). Разрезом по Федорову обнажают почку вместе с лоханкой и верхней третью мочеточника. Мочеточник отсекают ниже места прилоханочного стеноза л тут же его переднюю стенку на протяжении 1,5—2 см продольно рассекают книзу. Расщепленный мочеточник эллипсовидно закругляют для удобства наложения анастомоза. Дугообразным разрезом удаляют 2/з лоханки. Анастомоз между лоханкой и мочеточником накладывают по методу Кучера однорядными кетгутовыми швами.
У детой дошкольного возраста интубируют мочеточник полиэтиленовой трубкой. У больных старшей возрастной группы к шинированию мочеточников не прибегают. Нефростомию выполняют через нижнюю или среднюю чашечку. К месту анастомоза лоханки и мочеточника подводят тампон-«сосиску» и полиэтиленовую трубку для введения антибиотиков. Операционную рану зашивают Z-образными швами до тампона и нефростомической трубки.
Нефростому 4—6 раз в сутки промывают дезинфицирующими растворами и удаляют на 12—14-е сутки после предварительной проверки проходимости анастомоза. Проходимость устанавливается посредством введения в лоханку через нефростому 10% раствора сергозина. Если он тут же появляется в мочевом пузыре, значит, проходимость хорошая. Если его нет, то в лоханку вводят 20—40% раствор сергозина и производят пиелографию, которая позволяет судить о состоянии анастомоза.
Схема операции Боннина
Рис. 20. Схема операции Боннина. а —линия разреза для выкраивания лоскута из лоханки; б — образованный из лоханки лоскут повернут книзу для пластики лоханочно-мочеточникового сегмента; в — лоскут лоханки, сшитый с рассеченным суженным участком мочеточника; г — общий вид сформированного соустья.
На основании личного опыта и данных отечественной и зарубежной литературы следует признать, что методом выбора в лечении больных с гидронефрозом, вызванным стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента, является резекция суженного сегмента и лоханки с анастомозом по Я. Кучеру.
В редких случаях, когда сужение не резко выражено, но имеет значительную протяженность, ряд хирургов рекомендуют применять операцию Боннина.
Техника операции (рис. 20). Разрезом по Федорову обнажают и выделяют из окружающих тканей почку вместе с лоханкой и верхней третью мочеточника. Из передней поверхности перерастянутой лоханки выкраивают лоскут и укладывают так, чтобы при подшивании его к суженной части пельвио-уретеральной зоны формировалось нормального диаметра лоханочно-мочеточниковое соустье. Целостность лоханки восстанавливают отдельными кетгутовыми швами. Размеры лоханки уменьшаются соответственно площади лоскута. После формирования нормального соустья ЛMC лоханка принимает форму, близкую к нормальной.
Анализируя непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных, страдающих пороками развитая ЛMC, следует признать, что резекция лоханки и суженного сегмента с последующим восстановлением проходимости резецированного участка на сегодня является радикальной и наиболее оправданной операцией.
Несмотря на многочисленные предложения, вопрос о хирургическом лечении сужения ЛMC, вызванного добавочными сосудами, остается дискутабельным. Так, одни авторы (В. М. Богославский, 1924; А. Я. Абрамян, 1956; С. Д. Голигорский, 1959; Н. А. Просекова, 1961; В. И. Клипич, 1964; Г. А. Баиров, 1968; Mallard, Chamonton, Massoumi, 1962, и др.) неоднократно с успехом производили резекцию добавочного сосуда и поэтому считают, что опасность этой операции необоснованно преувеличена. Другие (В. В. Серов, И. М. Шапиро, 1959) придерживаются диаметрально противоположной точки зрения и считают, что пересечение полярного добавочного сосуда ведет к образованию инфарктов почки. По мнению Г. А. Баирова (1968), пересечение добавочного сосуда полностью не устраняет механического препятствия в ЛМС, поэтому он рекомендует сочетать рассечение сосуда с Y-образной пластикой пиело-уретерального сегмента.
В настоящее время все больше утверждается взгляд, что устранение внешнего препятствия (добавочный сосуд) далеко не всегда обеспечивает восстановление нормальной уродинамики, так как в самой стенке мочеточника возникают изменения функционального и анатомического характера. Поэтому мы отдаем предпочтение резекции ЛМС.
Клиническая практика свидетельствует о том, что пластические операции на ЛМС обеспечивают нормализацию пассажа мочи и тем самым приводят к исчезновению симптомов гидронефроза. Наряду с этим считаем необходимым подчеркнуть, что все дети, которым были произведены корригирующие операции, должны находиться на диспансерном учете и получать противорецидивное лечение пиелонефрита.



 
« ХЗСН, идиопатические миокардиопатии   Хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции »