Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургическая нефрология детского возраста

Анатомо-физиологические особенности верхних мочевых путей у детей - Хирургическая нефрология детского возраста

Оглавление
Хирургическая нефрология детского возраста
Эмбриология почки
Анатомо-физиологические особенности верхних мочевых путей у детей
Вопросы предоперационной подготовки и оперативной техники
Обезболивание операций
Нейролептанальгезия
Вводный наркоз
Обезболивание у детей с почечной недостаточностью
Обезболивание у детей, страдающих реноваскулярной гипертонией
Обезболивание при трансплантации почек
Обезболивание инструментальных исследований у нефроурологических больных
Анестезиологическое обеспечение обследований амбулаторных больных
Послеоперационный период
Пороки развития
Дистопия почки
Сращение почки
Кистозные образования почек
Врожденный гидронефроз
Врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента
Лечение гидронефроза
Аномалии мочеточников
Ретрокавальный мочеточник, мегауретер
Острый пиелонефрит
Клиника острого пиелонефрита
Лечение острого пиелонефрита
Пионефроз
Хронический пиелонефрит
Классификация и клиника хронического пиелонефрита
Диагностика хронического пиелонефрита
Рентгеносемиотика хронического пиелонефрита
Радиоизотопные методы исследования хронического пиелонефрита
Почечная ангиография  хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита
Медикаментозное лечение хронического пиелонефрита
Прогноз хронического пиелонефрита
Туберкулез почек
Ренальная гипертония
Патофизиология симптоматической нефрогенной гипертонии
Депрессорная теория ренальной гипертонии
О генезе вазоренальной гипертонии
Вазоренальная гипертония
Гипертония при хроническом пиелонефрите у детей
Нейрогенный мочевой пузырь
Клиника и диагностика нейрогенного мочевого пузыря
Лечение нейрогенного мочевого пузыря
Почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Лечение почечной недостаточности
Почечнокаменная болезнь
Клиника и диагностика почечнокаменной болезни
Лечение почечнокаменной болезни
Опухоли почек
Лечение опухолей почек
Закрытые повреждения почек у детей
Клиника и диагностика закрытых повреждений почек у детей
Лечение закрытых повреждений почек у детей
Литература

НЕКОТОРЫЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Почка — главный орган выделительной системы — имеет сложное строение. По данным Ф. И. Валькера (1938), процесс окончательного формирования ее и мочевыводящих путей происходит в период половой зрелости. Почка располагается в верхних отделах ретроперитонеального пространства. У детей грудного возраста отмечается ее недоразвитие: поверхность дольчатая, корковый слой выражен слабо. Вес и размеры ее меняются в зависимости от веса ребенка.
По данным Н. П. Гундобина (1906), рост почки происходит за счет развития ее латерального края. У новорожденного длина ее равна 4— 4,5 см, ширина — 2,5—2,7 см и  толщина — 2—2,3 см. В возрасте 12 мес.  ее размеры увеличиваются в 2 раза, а к 13—15 годам—в 7 раз. В последнее десятилетие в период выраженной акселерации рост ребенка во много раз опережает темпы роста почки. Именно этим и объясняются различные топографоанатомические соотношения, обнаруживаемые между содержимым перитонеального и ретроперитонеального пространства у детей младшего возраста в отличие от старшего школьного возраста.
Околопочечная клетчатка у новорожденных и детей младшего возраста развита недостаточно. Передняя поверхность правой почки отделяется от печени, печеночного угла восходящей ободочной кишки и высоко расположенной слепой кишки тонким листком париетальной брюшины. Надпочечник, в отличие от взрослых, имеющий значительные размеры, прикрывает верхний полюс и частично переднюю поверхность почки. Передняя поверхность левой почки граничит с поджелудочной железой и задним листком брюшины, отделена от селезенки, части желудка, селезеночного угла и части нисходящего отдела ободочной кишки и тощей кишки.
Нижний полюс почек у детей раннего возраста достигает гребешка подвздошной кости, верхний в течение первого года жизни ребенка значительно изменяет свои границы. Так, слева у новорожденных верхний полюс располагается на уровне нижнего края XI грудного позвонка, справа — на половине этого позвонка, к 3—5 мес.  слева — на середине XII грудного позвонка, к году — на уровне нижнего края XII грудного позвонка и в возрасте 2 лет подходит к границам взрослого человека (Ф. И. Валькер, 1938).
Необходимо учитывать, что в младшем возрасте еще остается почти параллельное расположение почек, в более старшем возрасте происходит сближение верхних полюсов обеих почек. До 12 мес.  верхний и нижний полюса остаются сближенными, поэтому при осмотре почка имеет округлую форму. После года почки распрямляются и принимают бобовидную форму.
По данным Н. П. Гундобина (1906), почечные лоханки и мочеточник у детей имеют относительно больший диаметр, чем у взрослого человека. Существует большое число различных типов лоханок — от мешковидных с малоразвитыми чашечками до ветвевидных. Окончательное формирование лоханки происходит к 12 мес.  У детей до 5-летнего возраста преобладает внутрипочечное расположение лоханки, в последующие годы — внепочечное   (З. Г. Сизиков, 1946). Емкость лоханки зависит от возраста ребенка и ее типа. По данным Campbell (1951), у детей младшего возраста она вмещает 0,2—1,0 мл мочи, в 3—4 года — 2 мл, а в пубертатный период— 6—8 мл. Длина мочеточника у новорожденных равна 4—7 см, к году она увеличивается до 10 см, к 4 годам — до 15 см.
Стенка мочеточника и лоханки в первые месяцы жизни ребенка развиты слабо. Однако, несмотря на это, перистальтические сокращения обладают большой эвакуаторной способностью и частым ритмом.
Основной структурно-функциональной единицей почечной ткани является нефрон, состоящий из клубочков и системы канальцев, окруженный соединительной тканью и обильно снабженный кровеносными сосудами. По данным Ф. И. Валькер (1936), у детей младшего возраста отмечается преобладание мозгового слоя почки над корковым и недостаточная зрелость морфологической структуры функциональных элементов. Е. П. Семенова (1925) указывает, что у этой группы детей обнаруживается значительно большее число клубочков в единице объема ткани в сравнении с детьми старшего возраста.
Электронномикроскопические исследования почек новорожденных детей установили морфологическую незрелость всех тонких структур почек. В последующие годы жизни ребенка отмечается развитие интерстициальной ткани органа с относительным уменьшением числа клубочков. У новорожденных в поле зрения их обнаруживается в пределах 50, к году — 20, к 7—8 годам — 5—8. Новорожденный имеет средний диаметр гломерул 85 мкм, у годовалых детей — 88 мкм, в возрасте 5 лет — 150 мкм. Особенно интенсивное увеличение отмечается в    возрасте 2—3, 5—6, 9—10 и 16—19 лет    (О. П. Григорьева, 1941). Подобная же морфологическая незрелость выявлена и в канальцевой системе. Преобладает характер магистрального типа внутрипочечного ветвления сосудов (Е. А. Клебанова, 1940).
По мере роста ребенка морфологическая структура нефрона приближается к его строению у взрослого человека. Полная идентичность гистологического строения обнаруживается только в школьном возрасте.
Прав А. Я. Духанов (1961), утверждающий, что дети рождаются с вполне развитыми в функциональном отношении почками, если принять во внимание концепцию П. К. Анохина о минимальном обеспечении функциональных систем. С этих позиций у новорожденного даже при определенной морфологической незрелости нефрона почка выполняет в функциональном отношении адекватную функцию, не нарушающую всю систему гомеостазиса ребенка.
Остается дискуссионным вопрос о возможности возникновения после рождения ребенка новых нефронов. По данным А. А. Заварзина (1954), их возникновение отмечается до трехлетнего возраста. Е. П. Семенова (1952) полагает, что формирование клубочков к моменту рождения ребенка заканчивается. По ее мнению, новообразование нефронов возможно только у недоношенных детей. Во внутриутробном периоде выделительная функция эмбриона и плода регулируется плацентой. Гипотоничная моча образуется уже на 9-й неделе внутриутробного развития. В ней обнаруживаются незначительное количество натрия и хлора, следы фосфатов. В околоплодной жидкости мочевина является постоянной составной ее частью. После рождения ребенка почка становится основным органом по поддержанию постоянства внутренней среды организма. Известно, что у детей младшего возраста концентрационная способность почек ограничена, поэтому моча по своему качественному составу и в количественном отношении отличается от мочи старших детей. Низкая концентрация мочи зависит от недостаточного образования антидиуретического гормона (АДГ), недоразвития осморегуляторов, отсутствия реакции дистального канальца на АДГ, незрелости концентрационного механизма функциональной неполноценности эпителия дистального канальца. И только в период окончательной дифференцировки и созревания морфологических структур почки моча по функциональным показателям приближается к норме.
У детей младшего возраста отмечается значительное понижение клубочковой фильтрации (А. Г. Гинецинский, 1950—1956), однако общий диурез в 2—3 раза выше, чем у детей старшей возрастной группы.
Таким образом, для поддержания гомеостаза грудные дети нуждаются в большем количестве жидкости, чем взрослые: Этим-то и объясняется наклонность к обезвоживанию, отмечаемая у детей первых месяцев жизни.
Несмотря па повышенный диурез, они не могут быстро компенсировать избыточное введение жидкости. При введении жидкости в количестве более 2% веса их тела у них возникают беспокойство, рвота, понос, полиурия и нередко судороги. Жидкость быстро переходит из тканей в плазму, наступает резкое обезвоживание и увеличение количества воды в кровяном русле. Значительно снижается диурез. Олигурия приводит к выраженному повышению уровня остаточного азота. Несовершенство механизмов реабсорбции воды и натрия в дистальных канальцах усугубляется функциональной незрелостью процессов секреции водородных ионов и синтеза аммиака в этом отделе канальцевого аппарата.
Вследствие значительного снижения процессов секреции эпителием канальцев отмечается замедленное выведение и антибиотиков (Н. М. Морозова, 1956). Установлена и ограниченная возможность почек детей младшего возраста к синтезу аммиака, и повышенная реабсорбция фосфатов, вследствие чего в организме не создаются буферные системы, регулирующие кислотно-щелочное равновесие, и возникают условия для развития тяжелого ацидоза (Cort, 1954).
Таким образом, у детей раннего возраста анатомическая недоразвитость клубочкового и канальцевого аппаратов нефрона приводит к функциональной незрелости процессов клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции.
В заключение краткого раздела, посвященного некоторым анатомо-физиологическим особенностям верхних мочевых путей у детей, считаем необходимым подчеркнуть, что указанные выше особенности характерны прежде всего для детей младшей возрастной группы, у которых чаще всего и диагностируются первые симптомы хирургических заболеваний органов мочевой системы. Вот почему при выявлении у них патологии и при выборе метода лечения необходимо обязательно учитывать эти особенности.

{mospagebreak title=Семиотика и диагностика хирургической патологии почек и мочевых
путей}

ГЛАВА ВТОРАЯ
СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Специалистам, занимающимся изучением хирургической патологии у детей, хорошо известно положение о том, что степень трудности установления правильного диагноза и выполнения различных диагностических процедур паходится в прямой пропорциональной зависимости от возраста ребенка. Чем моложе ребенок, тем труднее установить диагноз и провести необходимые инструментальные исследования. Это положение полностью относится и к диагностике хирургической патологии мочевой системы у детей.
Анамнестические сведения о заболевании, особенно у детей раннего возраста, приходится получать от родителей, которые из-за волнения нередко сообщают неверные данные. В связи с этим основное внимание в установлении диагноза уделяется правильной оценке врачом симптомов заболевания. Инструментальных и лабораторных методов диагностики заболевания мочевых путей с каждым годом становится все больше и больше, и некоторые из них небезразличны для растущего организма. Поэтому нужно уметь правильно выбрать только те, которые в каждом конкретном наблюдении могут дать наибольшую информацию для установления правильного диагноза. Начинать необходимо с наименее травматичных исследований: экскреторной, в том числе и инфузионной урографии, цистографии с цистометрией. Прибегать к более сложным видам исследования целесообразно только при неясном диагнозе и для выбора наиболее рациональной лечебной тактики. Большинство манипуляций, связанных с болью, должно осуществляться у детей под наркозом.
Таким образом, установление правильного диагноза хирургической патологии почек и мочевых путей зависит от тщательного анализа основных симптомов заболевания, вдумчивого и рационального применения различных методов исследований и правильной их интерпретации.
Значительный опыт, накопленный в нашем коллективе, позволяет рекомендовать следующую общую схему обследования ребенка с хирургической патологией почки и мочеточника (В. Н. Ермолин, 1966).

  1. Общеклиническое исследование.
  2. Осмотр и пальпация органов мочевой системы.
  3. Лабораторное исследование крови, свертывающей и антисвертывающей системы.
  4. Биохимическое исследование (уровень остаточного азота, мочевины, хлоридов, электролитов крови, белка и белковых фракций), клиренс эндогенного креатинина, клиренс мочевины.
  5. Исследование мочи (общий анализ, по методу Каковского-Аддиса, на «активные лейкоциты», посев мочи, чувствительность мочи к антибиотикам, ЛДГ в моче и сыворотке крови).
  6. Определение остаточной мочи в пузыре, цистометрия.
  7. Исследование суммарной функции почек.
  8. Рентгенологическое исследование: обзорный снимок брюшной полости, экскреторная (инфузионная) урография, цистография, уретроцистография, урокинематография, ретроградная пиелография, ретропневмоперитонеум, аортография.
  9. Радиоизотопные исследования почек.
  10. Цистоскопия, раздельное исследование мочи и катетеризация мочеточников, хромоцистоскопия.
  11. Электроуретерография.
  12. Пункция почки.

Общеклинические методы. Основными симптомами патологии верхних мочевых путей являются боль, нарушение мочеиспускания, пиурия и гематурия. У детей, особенно младшего возраста, как показывает наш опыт, пиурия и реже гематурия, выявленные в анализах мочи при обычных профилактических осмотрах в детских коллективах, являются наиболее частыми симптомами хирургических заболеваний мочевой системы. Боль и нарушение мочеиспускания выявляются чаще в более старшем возрасте.
Учитывая, что последние два симптома относятся к разряду общеклинических, а не лабораторных, мы сочли целесообразным остановиться вначале на них.
Боль у детей по своей интенсивности, характеру, длительности и периодичности бывает различной. Она может быть резкой и тупой, постоянной или приступообразной. Старшие дети при опросе нередко указывают на иррадиацию болей в область живота или половые органы, младшие дети появление болей выражают криком, плачем, испугом, капризом.
При почечной колике боли начинаются всегда внезапно, иногда после усиленного физического напряжения, носят режущий характер с периодами затишья и обострений. Приступ болей у большинства детей продолжается   недолго — 10—15 мин, реже — несколько часов, сопровождается учащенными позывами к мочеиспусканию, нередко тошнотой или рвотой, повышением температуры. У некоторых детей (по нашим данным, у 28%) боли при почечной колике не носят столь резкий характер и быстро купируются после приема ванны.
У больных с перемежающимся гидронефрозом боли также носят острый характер, но в большинстве случаев кратковременный. В этот период нередко удается пальпировать увеличенную почку. Стихание болей сопровождается уменьшением размеров почки.
При большинстве же заболеваний верхних мочевых путей дети жалуются то на усиливающиеся, то на ослабевающие тупые боли, чувство тяжести в поясничной области или в подреберье, что характерно для хронического пиелонефрита, особенно в периоды его обострения, опухолей почки, пио- и гидронефроза, подковообразной почки. Необходимо помнить, что болевой синдром у детей, особенно младшей возрастной группы, возникает при самых разнообразных заболеваниях, в том числе и нехирургической патологии, поэтому правильная интерпретация его возможна только при сопоставлении с другими симптомами. Среди них важное место занимает нарушение мочеиспускания.
Основными жалобами ребенка или его родителей являются недержание или задержка мочи. При сборе анамнестических данных необходимо выяснить, идет ли речь о недержании или неудержании мочи. При недержании моча выделяется без позыва к мочеиспусканию, независимо от акта его выполнения, а при неудержании имеются позывы к мочеиспусканию, но ребенок не в состоянии удержать мочу. Причинами ложного недержания мочи являются эктопия устьев мочеточника в шейку мочевого пузыря, уретру, во влагалище, а также эписпадия и эктопия мочевого пузыря.

Истинное недержание мочи у детей наблюдается при разнообразных заболеваниях нервной системы (повреждения спинного мозга и чаще при spina bifida) и хронических запущенных циститах, которые в некоторых редких случаях приводят к образованию так называемого малого мочевого пузыря. (Проблема ночного недержания мочи крайне актуальна, но она не имеет отношения к данному разделу, поэтому мы не считаем целесообразным на ней останавливаться.)
Задержка мочи при разной патологии может быть полной или частичной. При частичной задержке мочевой пузырь опорожняется не полностью. Причиной этого чаще являются различные препятствия, нарушающие пассаж мочи на уровне шейки мочевого пузыря и уретры (интравезикальная обструкция).
Полная задержка может быть острой и хронической. Острая задержка диагностируется у детей при травматическом полном разрыве уретры, реже — при наличии парафимоза и камней уретры, хроническая — при. выраженной атонии мочевого пузыря.
Для неполной хронической задержки мочи характерна дизурия: прерывистость струи мочи, запаздывание мочеиспускания, выполнение его в два этапа и т. д. Последнее нередко наблюдается у детей с дивертикулом мочевого пузыря, мегауретером с гидронефрозом (В. Н. Ермолин, 1966).
Наиболее частыми синдромами, свидетельствующими о наличии патологии мочевой системы, как мы указывали раньше, являются случайно обнаруженные изменения в моче. Ведущее место среди них занимает пиурия.
При сборе анамнеза необходимо уточнить у родителей и у детей старшего возраста характер, запах и макроскопический вид мочи, выделяемой ребенком. На наличие гноя указывают мутность мочи, хлопья, комки гноя или гнойные нити. Тотальная пиурия мочи во всех порциях остается мутной с примесью гноя, что характерно для воспалительного процесса в почке, лоханке и мочевом пузыре. Особое значение имеет выявление пиурии в диагностике пиелонефрита. Массивная пиурия с большим осадком обнаруживается при пионефрозе, калькулезном пиелонефрите. Пиурия — один из симптомов туберкулеза почки. Более подробно о значимости этого мочевого синдрома мы расскажем в соответствующих главах.
Гематурия может быть вызвана травмой, камнями, опухолями, туберкулезом, некрозом почечного сосочка, гидронефрозом, поликистозным, перерождением, нефритом.
Из анамнеза необходимо выяснить степень и длительность гематурии,, наличие в моче сгустков крови и их форму, изменение цвета мочи в процессе мочеиспускания, т. е. определить наличие тотальной или терминальной гематурии. Наличие тотальной гематурии, обнаружение в моче длинных червеобразных сгустков крови свидетельствует в пользу диагноза кровотечения из почек или почечной лоханки.
Таким образом, кропотливо собранный анамнез позволяет заподозрить хирургическую патологию мочевой системы у детей. В установлении правильного диагноза не менее важное место отводится осмотру ребенка и пальпации органов мочевой системы. Так, отставание в физическом развитии, сухая, бледная с землистым оттенком кожа свидетельствуют о возможной хронической почечной недостаточности, а выраженная кахексия — о злокачественном поражении почек.
Прежде чем приступить к пальпации почки, врачу необходимо согреть руки и установить контакт с ребенком. Наиболее распространенным является метод пальпации в положении больного на спине с полусогнутыми и слегка разведенными ногами. Левая рука подводится под поясницу, упираясь пальцами в угол, образуемый XII ребром и длинными мышцами спины, правая проникает в подреберье спереди кнаружи от края прямой мышцы живота.
Этим способом удается определить величину, размеры, консистенцию и характер поверхности почки. Увеличение ее размеров у детей наблюдается при гидронефрозе, поликистозе почки, опухоли ее, пионефрозе, подковообразной почке, гипертрофии единственной почки пли увеличенной после удаления контралатеральной.
При пальпации брюшной полости у ряда детей обнаруживается дистопированная или блуждающая почка, которую нередко принимают за внутрибрюшинный орган или новообразование.
Перед пальпацией мочевого пузыря последний должен быть опорожнен. Бимануальная ректальная пальпация позволяет в пустом пузыре определить наличие опухоли или конкремента. В случае острой или хронической задержки мочеотделения мочевой пузырь определяется над лобком в виде овоидного образования туго эластической консистенции с гладкой поверхностью.
Тщательно собранный анамнез заболевания позволяет критически оценить как характер болей у ребенка, так и степень и вид нарушений мочеотделения. Изучение мочевого синдрома, осмотр пациента, пальпация его почек, мочевого пузыря и т. д. — вся эта информация позволяет врачу наметить наиболее рациональный план дальнейшего обследования ребенка для подтверждения предварительно поставленного диагноза.
Современные лабораторные методы исследования помогают выявить степень нарушения функции почки. Техника проведения различных лабораторных методов исследования крови и мочи у детей достаточно подробно описана во многих руководствах и учебниках. Она не отличается от техники, применяемой у взрослых больных. Поэтому мы сочли целесообразным не останавливаться на этих методах. Что же касается оценки патологических нарушений, обнаруживаемых при этих исследованиях, то она представлена в соответствующих разделах монографии.
Необходимо подчеркнуть, что успехи, достигнутые в диагностике урологических заболеваний у детей, прежде всего связаны с достижениями рентгенологии. Сложность рентгенологического исследования мочевой системы связана со сложностью подготовки ребенка к его проведению, наличием большого количества рентгенологических методов, выполнение которых требует применения общего наркоза и, наконец, большой чувствительности детского организма и особой радиационной ранимости гонад. Поэтому при выполнении обследования необходимо стремиться свести до минимума площадь поля облучения и защитить гениталии полосами просвинцованной резины.
Рентгенологическое исследование мочевыделительной системы начинается с производства обзорной рентгенографии брюшной полости ребенка, находящегося в горизонтальном положении. При выявлении большого количества газа в кишечных петлях рекомендуется дополнительно сделать очистительную клизму. Обзорный снимок должен захватывать область с X—XI грудного позвонка до нижнего края лобкового сочленения. Это исследование позволяет определить расположение, контуры и размеры почек с обеих сторон, наличие пли отсутствие теней конкрементов в области почек и по ходу мочевыводящих путей. В 60% наблюдений на обзорном снимке удается обнаружить контуры почек (А. Ф. Возинов, 1973).
Особое внимание уделяется состоянию костной системы, выявлению spina bifida, отсутствию пояснично-крестцового сочленения и т. д.
Нефротомография — метод, позволяющий получить послойную рентгенографию органов мочевой системы. Тень, фиксированная на рентгеновской пленке,— это проекция лишь той части органа, которая попадает в томографический срез. Нередко томографию дополняют экскреторной урографией, ретроградной урографией, пиелоуретерографией и т. д. В связи с выраженной склонностью детей к метеоризму томография стала чаще применяться в детской нефрологии, особенно при необходимости диагностики опухоли почки, надпочечника, новообразований, расположенных в забрюшинном пространстве и брюшной полости, рентгенонеконтрастных камней мочевой системы и т. д.
И. А. Королькова (1970) приводит следующие данные об оптимальном расстоянии томографического среза у детей разного возраста: в 2—4 года — 3—5 см, в 4—6 лет — 5—6,5 см, в 8—10 лет — 6—6,5 см.
Подготовка к рентгеноконтрастному исследованию. Метеоризм — одно из существенных затруднений в получении качественных рентгенограмм. К сожалению, действенных средств по борьбе с ним до настоящего времени не существует. С этой целью предложено много различных способов, среди которых ведущее место отводится диете. Так, Claros (1962) рекомендует за 2 дня до начала проведения исследования кормить детей мясным бульоном, рыбой, фруктовым компотом, за день назначается слабительное, а вечером перед сном нужно делать очистительную клизму и дать ребенку выпить 0,2 г фосфата натрия, разведенного в 40 мл 5% раствора глюкозы. Ребенок спит на животе. В день исследования утром больной получает жареный белый хлеб и мясо и ему вновь делают клизму. За час до исследования ребенку высоко вводят газоотводную трубку. В. И. Никитин (1968) отмечал хорошие результаты при назначении детям, особенно раннего возраста, помимо диеты, в течение 2—3 дней синтомицина и карболена. По мнению Л. А. Альфутовой (1967), А. Я. Духанова (1968), благоприятный результат у детей до года достигается при назначении накануне исследования чайной ложки касторового масла с последующим применением двух очистительных клизм: первой -через 2 ч после приема масла, второй - за 2 ч до исследования. У детей старше года автор рекомендует диету с ограниченным содержанием клетчатки и углеводов, назначает карболен по 0,5 г в день (3 раза). В последующие сутки пользуются той же схемой, что и у детей до года.
К сожалению, как показывает и наш опыт, эти схемы не всегда способствуют хорошей подготовке кишечного тракта.
Хорошо известно, что качество подготовки ребенка к рентгенологическому исследованию мочевыделительной системы зависит не только от применения той пли иной схемы, но и от функционального состояния кишечника и возраста исследуемого. Наиболее трудно подготовить детей младшей возрастной группы. Ограниченная диета, частые очистительные клизмы и т. д.— все это вызывает выраженный протест ребенка, плач, крик, которые сопровождаются заглатыванием большого количества воздуха. Воздух, по данным Marshall (1966), быстро достигает слепой кишки— в течение 6—10 мин. Нельзя не учитывать, что метеоризм бывает наиболее выражен у возбужденных и ослабленных детей.
Вот почему большинство исследователей не проводят специальную подготовку и ограничиваются назначением очистительной клизмы вечером и за I—2 ч до рентгенологического исследования (Dittrich, 1962; Ewan, 1962, и др.). У крайне возбужденных детей в отдельных случаях целесообразно проводить исследование под поверхностным наркозом (утром ребенка не кормят, за 45 мин до исследования ему вводят растворы пантопона и атропина в дозах, соответствующих возрасту). При отсутствии показаний к наркозу утром в день исследования во избежание образования «голодных» газов назначают легкий завтрак. За час до исследования независимо от возраста проводят «антигистаминную подготовку» — внутримышечно вводят супрастин или пипольфен. Это важно с точки зрения профилактики возможных осложнений внутривенного введения йодосодержащего вещества.
Рентгеноконтрастные вещества и их дозировка. Для проведения экскреторной урографии в последние годы наиболее широкое применение получили трехатомные препараты: трийотраст (50% и 70% растворы), хайпек (65% и 85% растворы), верографин (76% раствор). Наименьший: процент осложнений отмечен нами при применении раствора хайпека, наибольший — при использовании трийотраста (А. Я. Пытель, Ю. А. Пытель, 1966; Ю. А. Артамонов, 1969).
Для определения дозы контрастного вещества необходимо учитывать возраст, вес ребенка, а также функциональное состояние почек и печени. Едва ли правы те авторы, которые рекомендуют производить расчет дозы исходя только из возраста ребенка, так как без учета веса исследуемого и функционального состояния почек и печени подобный расчет может привести к возникновению высокого процента осложнении или недостаточно четкому контрастированию мочевыделительной системы (Lassrich, 1962; Emmett, 1964, и др.). Опыт многих авторов свидетельствует о прямой зависимости качества урограмм, прежде всего от веса ребенка.
Dittrich (1962) рекомендует следующие количества хайпека в зависимости от веса детей: до 6 кг — 8—10 мг, от 6 до 10 кг — 12 мг, от 10 до 20 кг — 12—18 мг.
При увеличении дозы контрастного вещества выше 2—2,5 мл на 1 кг веса качество урограмм не улучшается (Try, 1967). У большинства детей мы рассчитываем количество вещества из расчета 1 мл на 1 кг веса и получаем хорошее контрастирование мочевыделительной системы. И только при сниженном удельном весе мочи увеличиваем дозу до 1,5— 2 мл на 1 кг веса. Для лучшего контрастирования Evans (1955) рекомендует при урографии вводить рехолин по 1 мг па 10 мг контрастного вещества.
Метод внутривенного введения контрастного вещества, по нашему глубокому убеждению, является самым щадящим. Он позволяет получить более контрастное изображение мочевыделительной системы у детей в сравнении с другими методами введения, рекомендуемыми отдельными авторами (внутримышечное, трансректальное, подкожное, внутрикостное). Эти методы должны применяться у детей в крайне редких случаях, когда полностью исключается возможность введения контрастного вещества внутривенно.
Основным методом рентгенологическом диагностики в детской урологии является экскреторная урография. Она позволяет получить достаточно полную информацию о морфологическом и функциональном состоянии мочевыделительной системы. Во многих случаях этот метод позволяет (без привлечения других дополнительных методов) установить правильный диагноз и выработать наиболее рациональный план лечения. Экскреторная урография показана, по данным В. М. Державппа (1973), при: 1) часто повторяющихся болях в животе с неясным генезом; 2) мочевом синдроме; 3) у детей грудного и раннего возраста при минимальных изменениях в моче. Практически экскреторная урография выполняется у всех детей с хирургической патологией урогенной системы.  Противопоказаниями к ее применению служат лишь явления острой и хронической почечной недостаточности, проявляющейся азотемией и гипостенурией, а также шок, коллапс, печеночная кома и идиосинкразия ребенка к йоду. За сутки до проведения исследования ставят пробу на чувствительность к применяемому контрастному веществу.
К методам экскреторной урографии относятся одномоментная экскреторная урография и инфузионно-капельная экскреторная урография. Экскреторная урография обычно производится в положении ребенка на спине. Более качественное контрастирование наблюдается при исследовании ребенка в положении Тренделенбурга (Ю. А. Артамонов, 1970). После внутривенного введения контрастного вещества под таз ребенка подкладывают специальную подставку, которая обеспечивает положение Тренделенбурга приблизительно под углом 10°. В период выполнения урограммы ребенок находится в строго горизонтальном положении.
У детей младшего возраста (первых 3 лет) урограммы выполняем через интервалы 3, 10, 20, 40 мин после окончания введения контрастного вещества, а у старших через 5, 15, 30  и 60 мин. На 15-й минуте выполняется урограмма в вертикальном положении ребенка, что позволяет врачу дать оценку ортостатической реакции чашечно-лоханочной системы почки и определить степень подвижности почек. При показаниях производятся отсроченные снимки — через 1 —2—4 ч после введения контрастного вещества. Другие авторы рекомендуют те же сроки, но с увеличением их интервалов   на 1—2 мин (В. М. Державин, 1973).
Отдельные урологи для получения более четких рентгеновских снимков рекомендуют прибегать к компрессии живота, создавая тем самым стаз мочи (компрессионная урография). Для этой цели используются плотные валики, надутая камера, кислород, вводимый в мочевой пузырь, и др. Мы не используем эти методы у детей, так как считаем, что при их применении нарушается нормальный пассаж мочи, а это в свою очередь приведет к нефизиологической искаженной рентгенологической картине функции почек.
При соблюдении указанных выше показаний и правильном техническом выполнении экскреторной урографии осложнения наблюдаются редко. Вот почему этот метод исследования у детей все чаще выполняется в амбулаторных условиях (М. Я. Студеникин, Т. Д. Миримова, 1971). Крапивница, ларингоспазм, анафилактический шок и другие тяжелые осложнения диагностируются у них крайне редко. В своих наблюдениях мы отмечали только такие легкие осложнения, как кратковременная головная боль, тошнота, редко рвота. Правильно выполненная экскреторная урографии позволяет в большинстве случаев установить диагноз заболевания почек и верхних мочевых путей. На более поздних рентгенограммах можно получить информацию о морфологической структуре мочевого пузыря и уретры.
При резко выраженном нарушении концентрационной способности почек, отсутствии четкой информации после выполнения экскреторной урографии и наличии гидронефротической трансформации мы, как и многие другие исследователи, прибегаем к инфузионной пиелографии. Этот метод основан на капельном введении больших доз контрастного вещества низкой концентрации (М. А. Бачевская, 1969). Контрастные вещества применяются те же, что и для экскреторной урографии. Дозу определяют с учетом веса, возраста ребенка и степени снижения функции почек. По данным М. А. Бачевской (1969), детям до 3 лет рекомендуется введение вещества из расчета 3—4 мл на 1 кг веса, 3—5 лет — 2—3 мл (при значительном снижении функции почек — 4 мл), 5—7 лет — 1,5— 2 мл (при нарушенной функции — 3 мл), 7—14 лет—1—1,5 мл (при нарушенной функции — 2 мл). Контрастное вещество смешивают с таким же   количеством 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 5—30 мин в зависимости от возраста ребенка и степени снижения функции почек.
При подозрении на наличие пузырно-почечного рефлюкса прибегаем к выполнению цистографии. Нисходящая цистография выполняется одновременно с экскреторной урографией через 30—60 мин после внутривенного введения контрастного вещества. Микционная нисходящая цистография позволяет получить только косвенную информацию о пузырно-мочеточниковом рефлюксе, поэтому у большинства больных приходится прибегать к восходящей цистографии. Перед исследованием ребенок мочится. Девочки укладываются на трохоскоп на спину, мальчики — в косом положении с отведенными бедрами. В мочевой пузырь вводят катетер и определяют количество остаточной мочи. После этого в пузырь по катетеру вводят контрастное вещество. В большинстве случаев используется предварительно подогретый 10—20% раствор сергозина. Количество его должно соответствовать емкости мочевого пузыря с учетом его патологического состояния. В среднем детям до 3 лет вводят от 50 до 70 мл, 3—8 лет — от 100 до 200 мл и детям старшего возраста — 200—400 мл.
Наибольшая информация получается при выполнении цистографии под контролем телевизионного экрана с применением электронно-оптического преобразователя.
При интерпретации цистоуретрограмм обращают внимание на размеры и контуры мочевого пузыря и форму уретры. В норме у детей мочевой пузырь обычно имеет грушевидную форму, расположен выше над симфизом, чем у взрослых. Уретра имеет несколько вариантов нормального строения (см. главу «Хронический пиелонефрит»).
Показанием к выполнению цистографии является подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс, атонию и дивертикулы мочевого пузыря, мегауретер, уретероцеле, травматические повреждения мочевого пузыря и опухоли пузыря.
Наличие острого воспалительного процесса в уретре и мочевом пузыре является противопоказанием к применению этого вида исследования.
Осложнений при выполнении цистографии мы не наблюдали.
В последние годы резко сократились показания к применению у детей ретроградной пиелографии. Большинство урологов прибегают к ней только при подозрении на нарушение уродинамики на уровне лоханочномочеточникового сегмента и подозрении на наличие рентгенонеконтрастных камней. Для контрастирования используется обычно 20% раствор сергозина.
Подготовка ребенка к данному исследованию та же, что и при проведении экскреторной урографии. Через катетеризационный цистоскоп выполняют катетеризацию мочеточников. Контрастные вещества (сергозин, газообразные вещества и т. д.) в условиях рентгеновского кабинета вводят через мочеточниковые катетеры в лоханку и делают рентгеновские снимки.
Противопоказания к ретроградной пиелографии те же, что и к цистоскопии. Одним из наиболее часто наблюдаемых осложнений является обострение хронического пиелонефрита. Поэтому у детей с этим заболеванием мы крайне редко прибегаем к ретроградной пиелографии (только в случаях неясности диагноза).
Уретрография применяется у детей для диагностики пороков развития и травмы уретры, ее стриктуры, уретальных свищей и т. д. Различают восходящую и нисходящую уретрографию. При восходящей уретрографии обычно удается контрастировать и мочевой пузырь, поэтому такое исследование правильнее называть уретроцистографией. Для контрастирования используется 20% раствор сергозина. Ребенка укладывают на спину на трохоскоп. Одна из ног согнута в коленном и тазобедренном суставах и отведена максимально в сторону, так что стопа этой ноги находится под коленным суставом другой. Обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательного канала и через него по катетеру соответствующего номера в уретру вводят контрастное вещество. В норме передняя уретра в пещеристой части имеет вид полосы с параллельными ровными краями; луковичная часть несколько растянута и образует дугу, выпуклой частью обращенную вниз. Задняя часть также контрастируется в виде полосы, образующей прямой или тупой угол и доходящей до дна мочевого пузыря.
В ряде наблюдений получить хорошее контрастирование задней уретры с помощью восходящей уретрографии не удается; в подобных случаях В. И. Русаков (1962) рекомендовал сочетать восходящую уретрографию с нисходящей (предварительно мочевой пузырь заполняют контрастным веществом и в момент мочеиспускания производят рентгенограмму). Противопоказанием является наличие острого воспалительного процесса уретры.
Урокинематографическое исследование выполняется для изучения степени сократительной способности верхних и нижних мочевых путей, их уродинамики при самой разнообразной патологии: гидронефрозе, мегауретере, гидронефротической трансформации, пузырно-мочеточниковом рефлюксе и т. д., а киноцистоуретрография — при патологии мочевого пузыря и интравезикальной обструкции.
Данное исследование позволяет оценить моторную функцию мочевых путей, т. е. получить изображение их деятельности, используя один из физиологических методов — экскреторную урографию. В своей практике мы выполняем этот вид исследования с помощью электронно-оптического преобразователя с телеприставкой, позволяющей уменьшить дозу облучения ребенка. Данный метод у детей имеет большую диагностическую ценность — позволяет выявить начальные признаки нарушения уродинамики, что часто невозможно обнаружить при статических рентгенологических методах исследования.
Пневморетроперитонеум в детской урологии применяется в основном при опухолях почки, надпочечника и реже при ряде аномалий почек. В главе, касающейся анатомо-физиологических особенностей мочевыделительной системы, мы указывали на слабо развитую околопочечную клетчатку у детей, особенно младшей возрастной группы, и большую величину почек, что является одной из причин возникновения высокого процента осложнений при введении газа непосредственно в околопочечную клетчатку (пневморен). Поэтому у детей чаще прибегают к пневморетроперитонеуму: газ вводят пресакрально, и он распространяется забрюшинно, контрастируя ретроперитонеально расположенные органы.
К данному методу исследования прибегают при неясности диагноза опухоли забрюшинного пространства, почек, надпочечника и отдельных аномалий развития почек (подковообразная почка и т. д.).
Подготовка больного проводится по тем же правилам, что и при выполнении экскреторной урографии (дети с гипертоническим синдромом получают специальную подготовку). Чаще всего используется кислород, реже — углекислый газ и воздух. Больного укладывают на стол в коленно-локтевом положении. На 1—2 см кпереди от конца копчика производят местную анестезию кожи, иглу продвигают вперед, постоянно инфильтрируя пресакральную клетчатку 0,25% раствором новокаина. Предварительно в прямую кишку вводят палец для контроля за направлением иглы. После проведения анестезии, если отсутствует кровь в просвете иглы (воздушная эмболия!), медленно вводят газ с помощью аппарата Боброва в течение 7—10 мин. Дозировка вещества зависит от возраста ребенка: до 1 года — 100—200 см3, от 1 года до 5 лет — 200—400 см3, от 5 до 8 лет — 400—600 см3, от 8 до 12 лет — 600—800 см3. После введения кислорода больного попеременно поворачивают то на правый, то на левый бок для более равномерного распределения газа в забрюшинном пространстве. Через час производят рентгенографию (ее можно выполнить л позже, так как кислород рассасывается медленно). При применении -быстро рассасывающегося углекислого газа рентгенография должна выполняться не позднее 15—20 мин после окончания его введения. Томография позволяет получить более четкое изображение забрюшинного пространства.
Несоблюдение правил техники наложения пневморетроперитонеума может повести к возникновению осложнений вплоть до смертельного исхода, наступающего вследствие воздушной эмболии. К наиболее частым осложнениям относятся боли в поясничной области, ощущение распирания в ней, подкожная эмфизема в области промежности и мошонки. В случае превышения дозы вводимого газа он через отверстие в диафрагме проникает в средостение, что и вызывает нейровегетативные расстройства. Противопоказаниями к выполнению данного исследования являются острые воспалительные процессы в параректальной клетчатке и опухоли в крестцово-копчиковой области.
Антеградная пиелография. Метод чрескожной антеградной пиелографии, примененный и внедренный в практику в Советском Союзе А. Я. Пытелем (1956), у детей имеет ограниченное применение. Мы прибегаем к нему в крайне редких случаях, когда невозможно катетеризовать устья мочеточников.
К одновременно выполняемой чрескожной антеградной и ретроградной пиелографии необходимо прибегать для установления длины участка облитерации или гибели мочеточника, что важно при выборе наиболее рационального метода хирургической коррекции, а также при закрытых врожденных гидронефрозах у новорожденных — для выявления размеров л формы лоханки и чашечек и определения уровня облитерации мочеточника.
В отличие от взрослых больных у детей исследование проводится под наркозом. Ребенка укладывают животом вниз, подкладывая валик в области подреберья. В точке пересечения XII ребра с длинными мышцами разгибателей спины производят пункцию лоханки. Ощущение пустоты и выделение мочи свидетельствуют о нахождении иглы в лоханке. Вводят 20% раствор сергозина в количестве, равном количеству выделенной мочи. Иглу не удаляют. Производится рентгеновский снимок. При недостаточно четкой картине дополнительно вводят еще 2—3 мл 20% раствора сергозина. По окончании исследования отсасывают остаток контрастного вещества. Острый воспалительный процесс в мягких тканях поясничной области и в околопочечной клетчатке является противопоказанием к выполнению данного метода исследования.
Значительно чаще в детской урологии применяется постоперационная антеградная пиелография через нефростомическую дренажную трубку. Техника ее выполнения проста: конец нефростомической трубки обрабатывают спиртом, лоханку промывают раствором фурацилина, после чего в нее вводят 5—20 мл (в зависимости от степени развития гидронефротической   трансформации) 20% раствора сергозина, трубку пережимают и производят рентгеновский снимок.
Цистометрия выполняется путем наполнения пузыря малыми порциями физиологического раствора, имеющего температуру тела. При первом позыве на мочеиспускание — нижний порог физиологической емкости — регистрируется объем введенной жидкости и величина внутрипузырного давления, определяемого с помощью аппарата Вольфмана. При настоятельном позыве па мочеиспускание — верхний порог — регистрируются те же параметры. В третий раз исследование производят в момент непроизвольного мочеиспускания.
Данный метод исследования, требующий сознательного отношения к нему ребенка, естественно может выполняться только у детей школьного возраста. Он показан во всех случаях нарушений нервно-мышечного тонуса детрузора и сфинктера мочевого пузыря. Противопоказанием к его выполнению является острый воспалительный процесс в мочевом пузыре и уретре.
Радиоизотопная ренография. При внутривенном введении небольшого количества контрастного вещества, меченного радиоактивным изотопом (в последнее время широко применяется гиппуран-I131, выделяющийся только почками и потому дающий наиболее четкую информацию о ее функции), последний поглощается почкой и выводится с мочой. Электронными счетчиками регистрируется число импульсов в минуту. Полученная изотопная ренограмма отражает основные функции почек: степень кровообращения, секреторную активность канальцев и выведение мочи верхними мочевыми путями.
Метод позволяет при введении минимального количества радиоизотопов получить достаточную информацию о степени нарушения функции почек и определить остаточную мочу.
Почечная ангиография. К настоящему времени в связи с накоплением большого числа наблюдений многие урологи пришли к выводу о целесообразности ограничения показаний к применению почечной ангиографии, в том числе и у детей. Гипертония неясной этиологии — одно из основных показаний к выполнению данного контрастного исследования сосудов. Катетеризацию проводят рентгеноконтрастными эластическими катетерами типа Эдмана и Курнака, а введение рентгеноконтрастного вещества в аорту — пневматическим или механическим шприцем (давление от 5 до 10 атм). Предпочтение у детей отдается трансфеморальной катетеризации. Наиболее целесообразно обнажение бедренной артерии с последующей ее пункцией и проведением катетера до уровня сосудов почки. Дозировка контрастного вещества определяется возрастом ребенка — на 1 кг веса 1 мл 70% раствора.
Техника трансфеморальной ангиографии. Делают разрез кожи в верхней трети бедра, на 2—3 см ниже пупартовой связки. Обнажают бедренную артерию. Под нее подводят турникеты. Артерию пунктируют. Под контролем телевизионного экрана электронно-оптического преобразователя катетер проводят до уровня отхождения почечных артерий (I поясничный позвонок). Медленно вводят физиологический раствор с гепарином (2000 ед. на 1 л физиологического раствора). Пневматический шприц с контрастным веществом соединяют с катетером, и в период, апноэ вводят его и производят серийные снимки. Катетер удаляют. На стенку артерии накладывают один П-образный шов атравматичной иглой. Рану прижимают на 4—5 мин тампоном до остановки кровотечения. Кожную рану послойно ушивают наглухо.
При функционирующей пупочной артерии последнюю выделяют из разреза в паховой области, надсекают и катетер проводят через подвздошную артерию в аорту. Исследование заканчивается введением контрастного вещества, как и при предыдущей методике.
Данная методика разработана Ю. А. Тихоновым и В. Г. Акопяном (1968). Попытки разбужирования артерий мочеточниковыми катетерами № 4—6, как показывают наши наблюдения, в большинстве случаев заканчиваются ее перфорацией и разрывом. Функционирующая пупочная артерия наблюдается у очень малого процента детей: из 28 детей, у которых была сделана попытка ангиографии через пупочную артерию, только у 2  исследование закончилось успешно. Поэтому к этому виду почечной ангиографии прибегают крайне редко.
Противопоказаниями к выполнению почечной ангиографии являются тяжелые эндокринные расстройства, заболевания крови, экссудативный диатез, воспалительный процесс в области бедер, живота и т. д., а также выраженная сердечно-сосудистая, дыхательная и почечная недостаточность.
Цистоскопия. Эндоскопическое исследование у большинства детей завершает диагностические процедуры. Известно, что уретра у детей подвержена значительным индивидуальным вариациям, особенно у младшего возраста, поэтому для исследования необходимо иметь цистоскопы различных диаметров, в том числе и для новорожденных. Исследование выполняется, как правило, под наркозом.
Показаниями к цистоскопии служат подозрение на хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре, гематурия и пиурия неясной этиологии, недержание мочи, наличие дивертикула, уретероцеле и других пороков развития, камня, опухоли, туберкулеза мочевого пузыря. Крайне важна цистоскопия для оценки функции устьев мочеточников, определения их расположения и т. д.
Противопоказаниями к выполнению цистоскопии являются острый воспалительный процесс в уретре и мочевом пузыре, орхит, микроцистит. Техника проведения цистоскопа у детей не отличается от таковой у взрослых.
Пункционная биопсия почек. Значительный опыт по применению пункционной биопсии почек у детей убедил нас в том, что показания к ее использованию в детской хирургической нефрологии должны быть сужены. Показанием к пункции служат атипично протекающий хронический пиелонефрит и неясной природы гипертонический синдром. К открытой 'биопсии мы прибегаем при подозрении на опухоль почки и при сомнении в целесообразности удаления почки — при поражении ее воспалительным процессом (экспресс-биопсия).
Высокая степень гипертонии, уремия, аномальное положение и аномальная форма почки, наличие единственной почки и т. д. являются противопоказаниями к проведению как чрескожной, так и открытой биопсии.
Чаще всего у детей применяется чрескожный метод, реже — открытый и еще реже — операционный метод биопсии. Чрескожная биопсия у детей младшей возрастной группы производится под наркозом с применением мышечных релаксантов, а у детей старшего возраста — под местной анестезией.
Прежде всего нужно определить проекционную точку, соответствующую оптимальной зоне пункции почки — наружной поверхности нижнего полюса. У детей от 2 до 10 лет этой точкой является место пересечения нижнего края XII ребра с наружным краем общего разгибателя туловища. У больных моложе 2 лет эта точка соответствует проекции ворот почки; из-за большого процента индивидуальной вариабельности расположения почки у этой возрастной группы рентгенологические ориентиры затруднены. Поэтому у детей моложе 2 лет не рекомендуется проводить чрескожную биопсию (Э. И. Шапиро, 1966). В возрасте старше 10 лет проекционная точка располагается на 1 — 1,5 см латеральнее наружного края общего разгибателя туловища и на 1,5 см ниже края XII ребра.
Чрескожная биопсия. Ребенок лежит на животе на валике. У старших детей применяют местную анестезию 0,25% раствором новокаина в месте пункции. Иглу продвигают вглубь с одновременным введением новокаина по ходу пункции. При попадании иглы в почку появляется характерное ощущение плотности по сравнению с окружающими тканями. Подтверждением нахождения иглы в почечной паренхиме является наличие качательных движений ее синхронно дыхательным движениям.
У детей младшей возрастной группы поисковую иглу проводят под наркозом. После ее извлечения определяют глубину залегания почки. На эту же глубину вводят пункционную иглу Виль-Силвермена (или иглу Научно-исследовательского института хирургической аппаратуры и инструментария). После ее введения мандрен удаляют и в просвет вводят режущую часть. Последнюю продвигают по полому цилиндру и круговым движением срезают столбик почечной ткапи. Режущую часть, извлекают. Ткань почки помещают в раствор формалина или стерильный физиологический раствор и направляют на исследование. На область пункции накладывают пузырь со льдом. Назначают строгий постельный режим на 2 дня. К электрокоагуляции канала, как это рекомендуется Ю. И. Богомазовым (1965), мы не прибегаем, так как считаем, что этот метод наносит дополнительную травму почечной паренхиме. На 280 пункций, выполненных в нашей клинике, мы ни в одном случае не наблюдали кровотечений из пункционного канала.
Открытая биопсия. Люмботомию производят из заднего косо-поперечного межмышечного доступа при положении ребенка на животе с валиком, подложенным в области подреберья. Кожный разрез длиной 2—3 см ведут параллельно XII ребру в месте его пересечения с длинными разгибателями спины. Освобождают зону треугольника Лесгафта, не защищенную массивными мышечными пластами. Производят пункцию почечной ткани. Место пункции тампонируют. При продолжающемся кровотечении накладывают 1—2 кетгутовых шва на место пункции. Операционную рану зашивают наглухо.
Операционную биопсию выполняют во время проведения операции. В зависимости от задач, поставленных перед хирургом (экспресс-биопсия, решение вопроса о наиболее рациональной тактике при лечении больного после оперативного вмешательства), берут определенный участок ткани.
Электроуретерография. Для изучения электрической активности мочеточника предложен ряд методов, позволяющих регистрировать потенциалы действия мочеточника. Для этой цели применяют впутрипросветные электроды различной конструкции. Исходя из анатомических особенностей строения органов мочевой системы у детей, сотрудник нашей клиники П. К. Яцык сконструировал детский внутрипросветный монополярный электрод. Он состоит из упругого металлического стержня диаметром 0,3 мм, на конце которого наварен серебряный шарик диаметром 1,2 мм (в качестве стержня используется мандрен от мочеточникового катетера № 4). Проводник помещают в хлорвиниловую трубку диаметром 0,7 мм. На расстоянии 3 см от конца проводник сгибают под углом 20—25°, что улучшает его контакт со стенкой мочеточника. Электрод такого размера легко проходит через детский цистоскоп. Тубус цистоскопа используется в качестве индифферентного электрода. Запись потенциалов действия осуществляется в стандартных условиях при монополярном отведении в зоне среднего цистоида мочеточника на электроэнцефалографе ЭЭГ-1.
ТАБЛИЦА 1
ПАРАМЕТРЫ ПОТЕНЦИАЛОВ ДЕЙСТВИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ У ДЕТЕЙ В НОРМЕ, ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ И НЕФРОЛИТИАЗЕ (П. К. ЯЦЫК)


Контрольная группа

Больные гидронефрозом

Больные нефролитиазом

сторона
поражения

здоровая
сторона

сторона поражения

здоровая
сторона

Амплитуда (мкм)

 

 

 

 

М 692

380

440

279

357

(433—1030)

(42—886)

(131—1000)

(100—450)

(160-566)

Продолжительность (с)

 

 

 

 

М 4,3

7,9

6,5

4,6

4,5

(2,6—7,3)

(3,8—14,2)

(2,4-9,3)

(2,2—7,2)

(3,3—6,9)

Интервал (с)

 

 

 

 

М 15,2

23,8

21,1

21,5

18,0

(9—27,2)

(12,2-49,8)

(9,3-29,3)

(12,2-32,3)

(12,0—25,7)

Частота (в минуту)

 

 

 

 

М 3,6

2,2

2,8

2,4

3

(2-6)

(1-4)

(2-6)

(1-4)

(2-5)

Форма потенциала действия представляет собой трехфазную кривую, состоящую из высокой положительной волны с быстрым подъемом и замедленным спуском, за которой следует большая отрицательная волна, переходящая во вторую положительную, имеющую пологую вершину (рис. 8).
формы потенциалов действия здорового мочеточника у детей
Рис. 8. Различные формы потенциалов действия здорового мочеточника у детей (средний и нижний потенциалы).
Особенностей формы и параметров потенциалов действия мочеточника в зависимости от возраста детей не выявлено. Строгой ритмичности появления потенциалов действия одного мочеточника и синхронности в возникновении комплексов возбуждения обоих мочеточников отмечено не было.
При патологии наблюдается разная степень снижения электрической активности мочеточника (табл.1).
Заканчивая раздел, касающийся различных инструментальных и» рентгеноконтрастных методов исследования, считаем необходимым подчеркнуть, что число методов исследования растет с каждым годом. Накопление опыта по их применению способствует разработке наиболее объективных показаний к их использованию в практическом здравоохранении.
Едва ли было бы правильным в настоящее время пропагандировать идею широкого комплексного применения всех существующих методов исследования у ребенка с хирургической патологией мочевого тракта. Мы глубоко убеждены в том, что исследование должно начинаться с менее травматичных (а порой и опасных для жизни больного) и более физиологичных методов, позволяющих получить исчерпывающую информацию о патологии. При ясности в диагнозе и тактике в лечении необходимо от других методов исследования отказаться. Иначе говоря, в эпоху большого числа разнообразных инструментальных и рентгенологических методов исследований необходимо разумно подходить к их выбору с учетом анатомических и физиологических особенностей ребенка и его мочевой системы.



 
« ХЗСН, идиопатические миокардиопатии   Хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции »