Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургическая нефрология детского возраста

Лечение нейрогенного мочевого пузыря - Хирургическая нефрология детского возраста

Оглавление
Хирургическая нефрология детского возраста
Эмбриология почки
Анатомо-физиологические особенности верхних мочевых путей у детей
Вопросы предоперационной подготовки и оперативной техники
Обезболивание операций
Нейролептанальгезия
Вводный наркоз
Обезболивание у детей с почечной недостаточностью
Обезболивание у детей, страдающих реноваскулярной гипертонией
Обезболивание при трансплантации почек
Обезболивание инструментальных исследований у нефроурологических больных
Анестезиологическое обеспечение обследований амбулаторных больных
Послеоперационный период
Пороки развития
Дистопия почки
Сращение почки
Кистозные образования почек
Врожденный гидронефроз
Врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента
Лечение гидронефроза
Аномалии мочеточников
Ретрокавальный мочеточник, мегауретер
Острый пиелонефрит
Клиника острого пиелонефрита
Лечение острого пиелонефрита
Пионефроз
Хронический пиелонефрит
Классификация и клиника хронического пиелонефрита
Диагностика хронического пиелонефрита
Рентгеносемиотика хронического пиелонефрита
Радиоизотопные методы исследования хронического пиелонефрита
Почечная ангиография  хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита
Медикаментозное лечение хронического пиелонефрита
Прогноз хронического пиелонефрита
Туберкулез почек
Ренальная гипертония
Патофизиология симптоматической нефрогенной гипертонии
Депрессорная теория ренальной гипертонии
О генезе вазоренальной гипертонии
Вазоренальная гипертония
Гипертония при хроническом пиелонефрите у детей
Нейрогенный мочевой пузырь
Клиника и диагностика нейрогенного мочевого пузыря
Лечение нейрогенного мочевого пузыря
Почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Лечение почечной недостаточности
Почечнокаменная болезнь
Клиника и диагностика почечнокаменной болезни
Лечение почечнокаменной болезни
Опухоли почек
Лечение опухолей почек
Закрытые повреждения почек у детей
Клиника и диагностика закрытых повреждений почек у детей
Лечение закрытых повреждений почек у детей
Литература

Лечение детей с неврогенной дисфункцией мочевого пузыря представляет сложную проблему современной урологии и хирургии. Применявшиеся до недавнего времени методы лечения в большинстве своем носили паллиативный характер. Наиболее распространенными» были методы, направленные на отведение мочи.
Среди консервативных методов лечения до последнего времени широко используется ручное выдавливание мочи (Heddaeus, 1885; В. В. Гориневская, 1945; Г. П. Ларин, 1936; Chiari, 1969, и др.). Применяет периодическую и постоянную катетеризацию мочевого пузыря. Однако, как показали клинические наблюдения, длительное применение этих методов отведения мочи, даже при самых строгих соблюдениях правил асептики, не могут предотвратить у детей развития пиелонефрита, тяжелых трофических изменений в стенке мочевого пузыря, усиления везико-ренального рефлюкса и гидронефротической трансформации, нередко являющихся причиной ранней гибели больных. По данным М. Р. Касаткина (1963), смерть от уросепсиса у спинальных больных наступала при ручной экспрессии и капиллярной пункции в 100%, при постоянной катетеризации — в 71%, при периодической катетеризации — в 54%.
Среди хирургических методов отведения мочи у детей с неврогенным мочевым пузырем применяют высокое сечение мочевого пузыря, пиело- и нефростомию (Schlegel, Mobley, 1968, и др.). Технически» более простой, с нашей точки зрения, является кожная уретеростомия (Straffon, Kule, Corvalan, 1970).
Заслуживают внимания хирургические вмешательства, направленные на отведшие мочи в кишечник. Больным с неврогенным мочевым пузырем некоторые авторы (Bowles, 1967; Boyarsky, 1968) рекомендуют производить уретероилеостомию и уретероколостомию, уретеросигмостомию и др. В лечении больных с малым сморщенным мочевым пузырем и спастическим мочевым пузырем применяются операции, направленные на увеличение емкости мочевого пузыря за счет сегментов тонкой или толстой кишки (А. И. Михельсон, 1957; С. Д. Голигорский, 1959; А. М. Гаспарян, Е. П. Цветаев, 1959; Mogg, 1965; Novak, 1969; Heise G. W., Langkof B., Pamthor, 1972, и др.).
Glenn с соавт. (1968) провели анализ отдаленных результатов лечения 120 детей с неврогенным мочевым пузырем, которым была сделана илиоцистопластика, и выявили, что в 3% случаев потребовалось повторное оперативное вмешательство.
Отведение мочи в кишечник тем или другим методом возможно при отсутствии дисфункции кишечника; при копростазе, а тем более при недержании кала этот метод лечения противопоказан.
Оригинальным методом лечения неврогенного мочевого пузыря является иглорефлексотерапия, основанная на использовании дифференцированного сегментарно-рефлекторного воздействия на мускулатуру мочевого пузыря (А. Г. Шленев, В. В. Морозова, 1966). Метод состоит в интенсивном коротком раздражении детрузора иглой, которую на более или менее продолжительное время оставляют в тканях мочевого пузыря. При гипотоническом синдроме длительность подобного раздражения колеблется от 10 до 5 мин с постепенным снижением силы воздействия.
При гипертоническом синдроме назначают тормозной метод с постепенно нарастающей интенсивностью воздействия игл. Иглы оставляют в тканях на 30—60 мин.

Таким образом, к настоящему времени» имеется значительное число разнообразных методов лечения больных с нейрогенным мочевым пузырем, однако большинство их являются паллиативными.
В последние десятилетия в лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря наметились два основных направления: метод электрической, или радиочастотной, стимуляции мочевого пузыря и метод органопексии с использованием различных органов и тканей.
Метод электрической стимуляции нейрогенного мочевого пузыря широкое распространение получил за рубежом. Первые сообщения о его применении опубликованы Gianuzzi (1863), Gourtade и Giyon (1896). Принцип метода заключается в замещении идущих к мочевому пузырю нервных импульсов, которые временно или окончательно исчезли, электрическим раздражением.
Знакомство с литературой убеждает, что в этой проблеме достигнуты определенные успехи». Значительное число экспериментальных исследований (Burghele е. а., 1963; Ellis, 1964; Graber е. а., 1966; Jonge, 1966; Wear, 1967; Magg е. а., 1968, и др.) позволяет избрать электрические характеристики и место имплантации электродов для получения наиболее активного сокращения детрузора. Это дало возможность перенести метод электрической стимуляции в клинику для лечения больных с неврогенной дисфункцией мочевого пузыря (Ascoli, Federici, 1964; Ellis е. а., 1965; Grice, Makow, 1965).
Накопившийся материал экспериментальных исследований и клинических наблюдений свидетельствует о том, что результат применения электрической стимуляции» в клинических условиях не всегда удовлетворительный (Bredley, 1962; Dees, 1965; Hald, 1967, и др.). Основная причина неудач состоит в том, что электрический ток распространяется не только на детрузор, вызывающий сокращение мочевого пузыря, но и на шейку и сфинктеры мочевого пузыря, что сопровождается тоническим сокращением мускулатуры таза. Неадекватное сокращение и расслабление детрузора и» сфинктеров мочевого пузыря приводит к неполному его опорожнению.
Необходимо отметить, что в существующих работах нет единого мнения об оптимальных параметрах электрической стимуляции, количестве и качестве раздражающих электродов, рациональном их расположении в стенке пузыря. Остается неразрешенным вопрос о предотвращении спазма сфинктеров и распространения тока на окружающие пузырь ткани.
Лучшие результаты применения метода электрической стимуляции получены в нашей стране коллективом, руководимым А. А. Вишневским (А. В. Лившиц, Б. И. Ходоров, 1966—1970). Первая в СССР операция — имплантация стимулирующего устройства в мочевой пузырь — выполнена в 1966 г. А. А. Вишневским.
Авторами были разработаны специальные раздражающие электроды диаметром 1 мм, изготовленные из платины. Тканевая реакция на отрицательное восприятие стимулирующего устройства подавляется введением больным за 5—7 сут. до операции преднизолона.
Техника операции. Нижним срединным разрезом обнажают и деперитонизируют мочевой пузырь. По всей окружности перерастянутого мочевого пузыря на расстоянии 15—20 см от шейки вшивают 6 электродов. Под апоневроз переднего листка влагалища прямой мышцы живота подшивают радиочастотный приемник.
Контактные провода, соединяющие приемник с электродами, укладывают в дубликатуру заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Брюшную стенку ушивают наглухо. Сопротивление шейки пузыря и мышц тазового дна преодолевают двусторонней пудендэктомией. Утрата эректильной функции ограничивает показания к этому вмешательству.
Электрическая стимуляция проводится через каждые 3—4 ч 3—4 раза в сутки. Сеанс электростимуляции длится 30—60 с. Характер напряжения электрического тока для каждого больного устанавливается индивидуально. Наиболее эффективным является напряжение тока 11-13 v при частоте стимулов 20—35 в секунду. Межэлектродное сопротивление мочевого пузыря при 6 электродах 130 Ом, при 2 электродах — 300 Ом. Режим стимуляции устанавливается в зависимости от скорости наполнения мочевого пузыря при проведении стандартной водной нагрузки.
Показаниями к электрической стимуляции являются расстройства акта мочеиспускания, проявляющиеся в сохранении более 100 мл остаточной мочи, наличия электрической возбудимости детрузора, определяемой с помощью трансректальной электрической стимуляции мочевого пузыря (А. В. Лившиц, 1969).
Противопоказаниями к электрической стимуляции мочевого пузыря служат функционирующий надлобковый свищ, острая фаза пиелонефрита, отсутствие электрической возбудимости детрузора, вторично сморщенный, склерозированный мочевой пузырь.
В результате электрической стимуляции мочевого пузыря у больных с травматическим поражением спинного мозга и конского хвоста восстанавливается акт мочеиспускания, улучшается функция почек, исчезают или уменьшаются везико-ренальные рефлюксы, усиливается моторносекреторная функция кишечника. Электрическая стимуляция способствует заживлению пролежней (А. А. Вишневский, А. В. Лифшиц, 1969).
У детей с периферической денервацией мочевого пузыря в ряде случаев применяют ректальную стимуляцию мочевого пузыря (Н. Е. Савченко, В. А. Мохорт, 1970). С этой целью используют импульсный электронный стимулятор (аппарат Киевского завода мед оборудования).
Ток подается к двум электродам. Активный электрод в виде бужа Гюйона вводят в прямую кишку. Индифферентный электрод (свинцовая пластинка) на протяжении одного сеанса перемещают на крестец, на область верхних грудных позвонков и в надлобковую область. Расположение электродов в нескольких точках, по мнению авторов, позволяет направленно воздействовать на детрузор и сфинктерную систему мочевого пузыря. Ток подают прерывистыми сериями по 5 с с интервалом 10—15 с. Продолжительность воздействия тока 15 мин при каждом расположении электродов. Курс лечения состоит из 10—15 сеансов. При необходимости курс можно повторить.
В последние годы наметился определенный сдвиг в направлении более патогенетических методов лечения нейрогенного мочевого пузыря, основанных на восстановлении утраченных иннервационных связей мочевого пузыря с высшими отделами центральной нервной системы. Л. Я. Шницером (1967) предложена операция «ремускуляризации» мочевого пузыря с использованием мышечных лоскутов, выкроенных из прямых мышц живота. Автор обосновывал вариант данного вмешательства тем, что мышечные лоскуты, фиксированные к мочевому пузырю, могут стать источником дополнительной мышечной активности для атоничного детрузора, в более поздние сроки они могут участвовать в формировании дополнительных «окольных» путей иннервации и васкуляризации мочевого пузыря.  Операция представляет модификацию метода Роше (1913), которую в последующем стали применять Goetzen и Boemingaus (1954), Boshamer и др.

Техника операции. Из медиального края обеих прямых мышц живота выкраивают мышечные лоскуты шириной 2—3 см, длиной 5—6 см. Верхние концы лоскутов отсекают несколько ниже уровня пупка. Мочевой пузырь экстраперитонизируют, подтягивают вперед и вверх. Мышечные лоскуты фиксируют к задней и боковым стенкам мочевого пузыря. Концы лоскутов сшивают позади верхушки пузыря. Верхушку мочевого пузыря фиксируют к мышцам передней брюшной стенки. Операция завершается введением в мочевой пузырь постоянного катетера.
При спастических состояниях и склеротических изменениях в шейке, затрудняющих отток мочи, операция «ремускуляризации» мочевого пузыря дополняется пластикой шейки треугольным лоскутом.
Показаниями к «ремускуляризации» нейрогенного мочевого пузыря являются утрата опорожнительной функции мочевого пузыря, наличие необратимых повреждений иннервационных путей тазовых органов в результате ушиба спинного мозга, образование гематом в области крестца, травматическое повреждение позвоночника и спинного мозга, остеохондроз позвоночника, дисплазии позвоночника и спинного мозга, опухоли спинного мозга, невриномы конского хвоста и др.
Противопоказаниями к «ремускуляризации» нейрогенного мочевого пузыря являются тяжелые сопутствующие заболевания органов кровообращения и дыхания, высокое повреждение спинного мозга в шейном и верхнегрудном отделе с автоматизмом мочевого пузыря, выраженный двусторонний уретерогидронефроз с явлениями почечной недостаточности, обширные стриктуры уретры, нарушения функции» сфинктеров, сопровождающиеся недержанием мочи и кала.
Применение петли демукозированной кишки в целях «реинпервации» неврогенного мочевого пузыря основано на исследованиях, проведенных коллективом, руководимым Д. М. Голубом (1957—1969). В результате многочисленных исследований было получено теоретическое и экспериментальное обоснование возможности образования новых нервных путей регуляции мочевого пузыря. Настоящие исследования послужили основой для научной разработки патогенетической терапии» неврогенной дисфункции мочевого пузыря в клинических условиях, предпринятой впервые в нашей стране В. А. Мохортом и Н. Е. Савченко в 1962 г. При подшивании к мочевому пузырю сегмента тонкой кишки в результате прорастания нервных волокон из ауэрбахова сплетения и большого чревного нерва создаются новые пути нервной регуляции мочевого пузыря в обход пораженных центров мочеиспускания, заложенных в сером веществе II, III и IV сегментов спинного мозга (его крестцового отдела). При подшивании сегмента тонкой кишки новая рефлекторная дуга акта мочеиспускания пройдет через более высоко расположенные сегменты спинного мозга (D5— D11), соответственно иннервации тонкой кишки. Кроме того, прорастание сосудистых и нервных элементов из кишечного трансплантата в стенку мочевого пузыря способствует нормализации местной нервной регуляции органа. В результате этого вмешательства у больных восстановился управляемый акт мочеиспускания, у ряда из них отмечено улучшение функции почек.
«Реиннервацию» нейрогенного мочевого пузыря по методу, предложенному В. А. Мохортом и Н. Е. Савченко, с 1967 г. мы с успехом производим детям в отделениях, руководимых С. Я. Долецким и А. Г. Пугачевым.
К настоящему времени оперированы 28 детей в возрасте от 3 до 15 лет. Лучшие результаты наблюдаются у детей с атонической формой неврогенного мочевого пузыря. Отсутствие полного удержания мочи у детей с рефлекторной формой неврогенной дисфункции мочевого пузыря, с нашей точки зрения, можно объяснить функциональной и морфологической неполноценностью сфинктерного аппарата и шейки при этой форме. Очевидно, у детей с рефлекторной формой патологии в ряде случаев целесообразно укреплять сфинктерный аппарат и шейку пузыря.

Реиннервация мочевого пузыря и передней поверхности прямой кишки
Рис. 75. Реиннервация мочевого пузыря и передней поверхности прямой кишки демукозированный лоскутом тонкой кишки с сохранением сосудистого брыжеечного питания (схема).
Техника операции. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. Освобождают от брюшины верхушку мочевого пузыря и  боковые поверхности, заднюю стенку мобилизуют до межмочеточниковой связки. Гемостаз осуществляют окутыванием раневой поверхности мочевого пузыря салфетками, смоченными 3% раствором перекиси водорода. После этого резецируют сегмент подвздошной кишки на расстоянии 20—25 см от илеоцекального угла. Сегмент кишки выбирают с одним или лучше с двумя хорошо пульсирующими магистральными сосудами длиной 10—15 см (в зависимости от величины мочевого пузыря). Непрерывность кишечника восстанавливают наложением анастомоза конец в конец или конец в бок двухрядными швами: узловатыми серозно-мышечными и непрерывными кетгутовыми, проходящими через все слои. Выключенный сегмент кишки на сосудистой ножке демукозируют и через окно, сделанное в брюшине, выводят в околопузырное пространство. Брыжейку кишечного сегмента фиксируют отдельными швами к задней стенке брюшной полости. Кишечный трансплантат имплантируют на деперитонизированную поверхность мочевого пузыря, к которому фиксируют центральный отрезок кишечного сегмента максимально низко в области задненижней стенки мочевого пузыря, а затем боковые лоскуты, которые циркулярно подшивают на боковой поверхности и верхушке мочевого пузыря.
При этой методике обеспечивается близкий контакт нервных и сосудистых сплетений кишечного сегмента с пузырными сплетениями.
Нами, так же как и В. А. Мохортом и Н. Е. Савченко, было отмечено улучшение функциональной деятельности кишечника после реиннервации мочевого пузыря, что, видимо, является результатом реиннервации не только мочевого пузыря, но и окружающих его тканей. Отмеченное наблюдение побудило нас усилить реиннервирующий фактор этой операции за счет ее модификации. У детей с расстройством акта дефекации при окутывании мочевого пузыря демукозированным тонкокишечным трансплантатом мы «перекидывали» последний с задней стенки мочевого пузыря на переднюю поверхность десерозированной прямой кишки (рис. 75). Исходы операции улучшились.
Больной С. Б., 14 лет, поступил в отделение 19/Х 1966 г. с недержанием мочи и кала. Мальчик родился со спинномозговой грыжей, по поводу которой оперирован в возрасте 2 лет. Пользуется моче- и калоприемниками. С 1960 г. появились приступообразные боли в поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры до 40°. В этот же период отмечены изменения в моче в виде стойкой пиурии. Проводились без успеха многочисленные курсы антибактериальной терапии. В последние 2 года обострения пиелонефрита значительно участились.
При поступлении состояние средней тяжести. Отмечен парапарез нижних конечностей с атрофией мышц, трофические язвы на левом бедре, укорочение левой ноги. Мальчик с большим трудом передвигается с помощью костылей.
Самопроизвольное мочеиспускание отсутствует, позыва на мочеиспускание не ощущает, моча выделяется из уретры непроизвольно. Замыкательная функция сфинктера прямой кишки отсутствует, однако частичное удержание кала мальчик обеспечивает путем произвольного сокращения ягодичных мышц.
Моча: реакция кислая, удельный вес 1007, лейкоциты до 50 в поле зрения. Колебания удельного веса мочи 1007—1015. Остаточный азот сыворотки крови 50 мг%.
На обзорной рентгенограмме выявлена миелодисплазия в области крестца с агенезией терминального отдела крестца и копчика. При экскреторной урографии обнаружена двусторонняя гидронефротическая трансформация с резким снижением функции. Цистография подтвердила наличие двусторонней гидронефротической трансформации и выявила двусторонний везико-ренальный рефлюкс и мегауретер.
При цистоскопии остаточной мочи нет, емкость пузыря 100 мл. Стенка пузыря трабекулярная, с наличием множества ложных дивертикулов, имеются явления хронического цистита по типу cystifis cystica и cystifis granullaris, устья мочеточников округлой формы, зияют, не сокращаются.
Цистоманометрия свидетельствует о резком повышении тонуса детрузора (при наполнении мочевого пузыря до 100 мл внутрипузырное давление 300 мм вод. ст.), сфинктерометрия — о снижении тонуса сфинктера (20 мм рт. ст.). В результате проведенного исследования установлен диагноз: рефлекторная форма неврогенного мочевого пузыря, развивавшаяся вследствие врождённого менингомиелоцеле, везико-ренальный рефлюкс, двусторонняя гидронефротическая трансформация и мегауретер, недержание мочи и кала. Под эндотрахеальным наркозом произведена энтеровезикопексия, которая сопровождалась одновременным окутыванием передней поверхности прямой кишки демукозированным лоскутом по описанной выше методике. С этой целью часть передней поверхности прямой кишки, покрытую брюшиной, деперитонизируют. Выведенный в околопузырное пространство демукозированный кишечный трансплантат одним из концов фиксируют отдельными кетгутовыми швами к передней поверхности деперитонизированной прямой кишки на протяжении 3—5 см,
При контрольном обследовании через 1—3 года мальчик самопроизвольно мочится через 1—2 ч, выделяет по 150—200 мл мочи. Частичное неудержание мочи, которое наблюдалось в ранние послеоперационные сроки, со временем уменьшилось, а затем полностью прекратилось. Позыв к мочеиспусканию ощущает в виде тяжести и боли в надлобковой области. Кроме того, у ребенка значительно улучшился акт дефекации, что позволяет ему обходиться без калоприемника.
Энтеровезикопексия с одномоментной реиннервацией прямой кишки выполнена нами у 5 детей.
Естественно, что выполнение вышеизложенного технического приема возможно только у мальчиков. У девочек «перебросить» кишечный трансплантат с задней поверхности мочевого пузыря на переднюю поверхность прямой кишки мешает матка с придатками. При выполнении этой операции у девочек приходится учитывать возрастные особенности. Рост матки, возможная со временем беременность при описанной выше методике вызовет натяжение брыжеечной ножки и некроз трансплантата. Кроме того, брыжеечный тяж может вызвать деформацию растущей матки. Из этих соображений демукозированный кишечный трансплантат у девочек проводят латерально от матки и ее придатков, предварительно мобилизовав их. С этой целью между двумя зажимами рассекают воронко-яичниковую и латеральную часть круглой связки матки. Энтервезикопексия с одномоментной реиннервацией прямой кишки и мобилизацией придатков произведена 9 девочкам в возрасте от 3 до 15 лет.
В исключительных случаях изолированного нарушения автономной иннервации мочевого пузыря, при «апарасимпатическом» мочевом пузыре, может быть использован демукозированный, выключенный из кишечного тракта сегмент сигмовидной кишки. Хорошее взаимоотношение мочевого пузыря с сигмовидной кишкой облегчает выполнение операции.
Энтеровезикопексия при атонической форме неврогенного мочевого пузыря производится на ненаполненном пузыре, при рефлекторной форме — на перерастянутом мочевом пузыре, в противном случае возникает опасение сократить и без того небольшую емкость мочевого пузыря.
Показаниями к реиннервации мочевого пузыря являются расстройства акта мочеиспускания в результате врожденного или приобретенного нарушения рефлекторной дуги акта мочеиспускания, проявляющегося задержкой или недержанием мочи, атонические и рефлекторные формы, а также «апарасимпатический» мочевой пузырь. При отсутствии осложнений со стороны верхних мочевых путей (выраженная гидронефротическая трансформация с явлениями хронической почечной недостаточности) операция показана у детей старше 2 лет, когда акт мочеиспускания становится управляемым. Противопоказаниями к энтеровезикопексии являются нейрогенный мочевой пузырь с исходом в малый сморщенный пузырь, декомпенсированная почечная недостаточность. Комплексное обследование детей позволяет в предоперационном периоде определить запас компенсаторных возможностей больного организма ребенка, на которые можно рассчитывать при выполнении этой операции и в ряде случаев предусмотреть послеоперационные осложнения. Одной из причин возможных осложнений при подобного рода операциях является почечная недостаточность.
Наиболее рациональной формой подготовки к радикальной операции детей с почечной недостаточностью следует считать поэтапное выполнение операции. В первый этап производится наименее травматичное разгрузочное отведение мочи путем двусторонней кожной уретеростомии на 0,5-1 год. Свободный отток мочи в сочетании с медикаментозной терапией в эти сроки в большинстве случаев приводит к стойкой компенсации почек. При устойчивом компенсированном состоянии ребенка вторым этапом производится энтеровезикопексия.
У большинства оперированных детей в первые 2—3 сут. после операции наблюдается парез кишечника. Н. И. Махов и Г. Ф. Селезнев (1963) указывают, что у больных после операции на кишечнике значительно нарушается моторная функция кишки дистальнее кишечного анастомоза. Помимо этого, у детей с неврогенным мочевым пузырем в ряде случаев страдает спинальная иннервация всех органов малого таза, включая и толстый отдел кишки, что существенно влияет на послеоперационное течение.
В целях борьбы с парезом кишечника и метаболическим ацидозом, который нередко развивается у этой группы больных в послеоперационном периоде, проводится терапия, направленная на устранение этих осложнений: трансфузии бикарбоната натрия, сочетающиеся с промыванием желудка раствором бикарбоната натрия, с оставлением тонкого зонда в желудке, газоотводной трубки и ряд других мероприятий. В результате комплекса консервативных мероприятий у всех оперированных детей к 3—4-му дню моторная функция кишечника полностью восстанавливается.
К числу более редких осложнений нужно отнести явления частичной кишечной непроходимости, вызванные послеоперационным отеком кишечного анастомоза. Они устраняются внутривенными трансфузиями гипертонических растворов глюкозы, хлористого натрия и хлористого кальция, назначением парентерального питания до устранения этих явлений.
В исключительных случаях может развиться перитонит в результате расхождения кишечного анастомоза.
В послеоперационном периоде, в целях выработки и закрепления рефлекса мочеиспускания детей младшей возрастной группы, необходимо «высаживать» на горшок через строгие интервалы времени (вначале через 1,5—2 часа) с постепенным их увеличением. Кроме того, применяют лечебную физкультуру, состоящую из комплекса упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна и бедер. Подбор упражнений проводится строго индивидуально. При рефлекторной форме неврогенного мочевого пузыря подбирают комплекс упражнений для укрепления мышц внутренних поверхностей бедер и тазового дна, при атонической форме преимущественно укрепляют мышцы брюшного пресса и т. д. Кроме комплекса упражнений, ребенку 2 раза в день проводят водную нагрузку (при компенсированном состоянии почек) и «стоп»-рефлекс. Сущность «стоп»-рефлекса состоит в следующем: во время акта мочеиспускания ребенка заставляют несколько раз приостановить его. Этот метод способствует укреплению шейки мочевого пузыря. Применяя комплекс методов оперативного и консервативного лечения детей с неврогенной дисфункцией мочевого пузыря, удается добиться улучшения акта мочеиспускания у большинства больных, что позволяет выполнять в последующем антирефлюксную операцию и сохранить функцию почки.
При недержании мочи, обусловленной функциональной и морфологической неполноценностью сфинктерного аппарата и шейки мочевого пузыря, производят укрепление шейки пузыря методом гофрирования, предложенным В. М. Державиным (1973) для лечения недержания мочи при эписпадии. Этот метод операции с удовлетворительными исходами впервые был применен Н. Е. Савченко и Н. Е. Мохорт (1970) и в настоящее время используется в сочетании с энтеровезикопексией в клинике детской хирургии АМН СССР (А. Г. Пугачев).
Методом «ремускуляризации» неврогенного мочевого пузыря является аутоцистодубликатура, разработанная в эксперименте А. А. Гресь и примененная в клинике Н. Е. Савченко и В. А. Мохорт (1970).
Техника операции. Мочевой пузырь деперитонизируют по передней поверхности до шейки, по задней — до места впадения мочеточников в мочевой пузырь. На расстоянии 3—4 см от шейки резецируют стенку пузыря с сохранением ножки на широком основании. Лоскут тщательно демукозируют до его основания. Целостность мочевого пузыря восстанавливают, подшивая переднюю стенку пузыря к задней по линии демукозации непрерывными кетгутовыми швами. Демукозированный лоскут перекидывают через линию швов, укладывают на передней и боковых поверхностях деперитонизированного мочевого пузыря и фиксируют отдельными кетгутовыми швами. Операцию заканчивают введением в полость мочевого пузыря дренажа, который обычно удаляют на 14—15-е сут. Больным с гипертонусом шейки нейрогенного мочевого пузыря и с синдромом задержки мочи рассекают или резецируют шейку мочевого пузыря и заднюю уретру (Г. А. Салагуб, Н. Е .Савченко, В. А. Мохорт, Г. Даманов, 1972).
В заключение отметим, что проблема лечения неврогенного мочевого пузыря, несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы, остается не совсем разрешенной. Самого пристального внимания требует проблема везико-ренального рефлюкса при неврогенном мочевом пузыре, который усиливается в ряде случаев после восстановления акта мочеиспускания и ликвидации задержки мочи, что требует его хирургической коррекции.



 
« ХЗСН, идиопатические миокардиопатии   Хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции »