Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургическая нефрология детского возраста

Вводный наркоз - Хирургическая нефрология детского возраста

Оглавление
Хирургическая нефрология детского возраста
Эмбриология почки
Анатомо-физиологические особенности верхних мочевых путей у детей
Вопросы предоперационной подготовки и оперативной техники
Обезболивание операций
Нейролептанальгезия
Вводный наркоз
Обезболивание у детей с почечной недостаточностью
Обезболивание у детей, страдающих реноваскулярной гипертонией
Обезболивание при трансплантации почек
Обезболивание инструментальных исследований у нефроурологических больных
Анестезиологическое обеспечение обследований амбулаторных больных
Послеоперационный период
Пороки развития
Дистопия почки
Сращение почки
Кистозные образования почек
Врожденный гидронефроз
Врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента
Лечение гидронефроза
Аномалии мочеточников
Ретрокавальный мочеточник, мегауретер
Острый пиелонефрит
Клиника острого пиелонефрита
Лечение острого пиелонефрита
Пионефроз
Хронический пиелонефрит
Классификация и клиника хронического пиелонефрита
Диагностика хронического пиелонефрита
Рентгеносемиотика хронического пиелонефрита
Радиоизотопные методы исследования хронического пиелонефрита
Почечная ангиография  хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита
Медикаментозное лечение хронического пиелонефрита
Прогноз хронического пиелонефрита
Туберкулез почек
Ренальная гипертония
Патофизиология симптоматической нефрогенной гипертонии
Депрессорная теория ренальной гипертонии
О генезе вазоренальной гипертонии
Вазоренальная гипертония
Гипертония при хроническом пиелонефрите у детей
Нейрогенный мочевой пузырь
Клиника и диагностика нейрогенного мочевого пузыря
Лечение нейрогенного мочевого пузыря
Почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Лечение почечной недостаточности
Почечнокаменная болезнь
Клиника и диагностика почечнокаменной болезни
Лечение почечнокаменной болезни
Опухоли почек
Лечение опухолей почек
Закрытые повреждения почек у детей
Клиника и диагностика закрытых повреждений почек у детей
Лечение закрытых повреждений почек у детей
Литература

Вводный наркоз осуществляется одним из перечисленных выше анестетиков в комбинации с закисью азота. Анестезия проводилась по полуоткрытому контуру. Преимуществом этого способа является возможность подачи ребенку смесей с высокой концентрацией кислорода, возможность надежного контролирования вдыхаемой концентрации анестетика. Преимущества этого способа анестезии, по нашему мнению, компенсируют его недостатки (избыточный расход кислорода и анестетиков, загрязнение воздуха операционной, избыточная потеря тепла и влаги организмом ребенка).
У детей старшего возраста при вводном наркозе мы применяли клапанные системы. У маленьких детей для наркоза по полуоткрытому контуру мы стали применять клапанные устройства, получившие названия нереверсивных (невозвратных) клапанов. При хорошей работе такого клапана исключается всякая возможность накопления выдыхаемого углекислого газа в шланге вдоха.
Оротрахеальная интубация осуществлялась после введения релаксантов деполяризующего действия (листенон, миорелаксин, сукцинилхолин).
Искусственная вентиляция легких проводилась с помощью объемных респираторов РО-3 и РО-5 или вручную на аппаратах «УНАП», «УНА», «Полинаркон», «Наркон-П».
При работе на объемных респираторах вычисление МОД производилось по номограмме Herzog и Engstrom с 20—30% поправкой на создание легкой гипервентиляции. Контроль ДО и МОД осуществлялся волюметром, установленным на магистрали выдоха.
Большинство нефроурологических операций проходит в физиологически «вредных» положениях — боковом, на спине с поднятым валиком, что резко ухудшает вентиляцию легких. В боковом положении альвеолярная вентиляция легких снижается на 30% (А. П. Зильбер, 1961), что ведет к развитию дыхательного ацидоза. Так как «нижнее» легкое в этом случае кровоснабжается больше, в нем создается стаз, а гиповентиляция способствует частичному сбросу недоокисленной крови в большой круг кровообращения.
На основании анализа ряда случаев проведения наркоза у детей с различной урологической патологией, анализа оксигемометрии, данных кислотно-щелочного состояния мы сделали вывод, что наиболее целесообразно применение объемных респираторов при условии волюметрического контроля. Объемный респиратор создает равномерную вентиляцию легких независимо от операционной позиции больного и миорелаксации.
Контроль за состоянием детей во время операции осуществляется как клинически (измерение артериального давления, пульса, контроль дыхания, мышечного тонуса, характер зрачковых рефлексов и др.), так и с помощью электрокардиографии, электроэнцефалографии, контроля кислотно-щелочного состояния, оксигемографии, определения газов крови.
Известно, что во время наркоза выделительная функция почек угнетается. Вместе с этим нарушается способность почек регулировать кислотнощелочной и водно-солевой балансы. На фоне таких осложнений, как гипоксия, ацидоз, кровопотеря и др., угнетение функции почек более выражено, что может иметь серьезные последствия в послеоперационном периоде (Г. М. Мифтахов, 1968).
Наблюдается прямая зависимость между глубиной наркоза и редукцией почечного кровотока. Уже с наступлением поверхностного наркоза почечный кровоток снижается на 20% по сравнению с нормой, а при глубоком наркозе — на 80% (10. Я. Агапов, 1970).
Исходя из этих данных, мы проводили наркоз у большинства больных на первом уровне хирургической стадии (по данным ЭЭГ).
У большинства больных во время операции мы не обнаружили выраженных изменений гемодинамики. Мы объясняем это тем, что у детей даже при боковом положении опускание ножного или головного конца стола незначительно. Кроме того, тщательный контроль глубины наркоза, адекватная вентиляция легких, постоянный контроль кислотно-щелочного состояния в ходе операции и своевременное восполнение кровопотери позволили избежать осложнений в гемодинамике.
Однако у 5 больных мы отметили снижение артериального давления на 20 мм рт. ст. на фоне учащения пульса при углублении наркоза до третьего уровня хирургической стадии. Артериальное давление во время операции ни в одном случае не падало ниже 70 мм рт. ст. (систолическое давление).
Достаточная и эффективная оксигенация при хорошей вентиляции легких и отсутствии гиперкапнии во многом решает успех обезболивания и способствует нормальному течению послеоперационного периода. Насыщение организма кислородом повышает устойчивость компенсаторных механизмов к шокогенным реакциям, кровотечению и позволяет избежать нарушений гемодинамики и газообмена, что в свою очередь поддерживает на достаточном уровне кровообращение в почках. Однако следует помнить, что ингаляция 100% кислорода уменьшает до некоторой степени почечный кровоток (Granberg, Lundberg, 1969).
Контроль степени оксигенации крови у наших больных в течение операции проводился путем оксигемографии и определения напряжения кислорода (рО2) в капиллярной артериализованной крови. Последний метод обеспечивает более полную и точную информацию. Во время вводного наркоза и интубации рО2 колебалось от 74 до 90 мм рт. ст. В период поддержания анестезии наблюдались колебания в пределах 100—300 мм рт. ст. Низкие цифры р02 (75—86 мм рт. ст.) регистрировались в послеоперационной палате через 30—60 мин после окончания наркоза (Е. В. Артемкина).
При электрокардиографическом исследовании во время операции наиболее часто отмечались синусовая тахикардия, удлинение интервалов PQ и QRS, изменение формы комплекса QRS 1,2,3. При длительном наркозе, проводившемся в стадии Ш1—Ш2, наблюдалось снижение интервала ST; обычно это сочеталось с тахикардией и уплощением    зубца Т 1, 2, 3. Все эти изменения носили функциональный характер, и при неосложненном наркозе вскоре после окончания операции ЭКГ приближалась к исходной. У детей с почечной недостаточностью в ходе операции на ЭКГ фиксировались изменения, характерные для гиперкалиемии, — высокий зубец Т, исчезновение Р, депрессия и уширение комплекса QRS. Борьба с гиперкалиемией (введение растворов глюконата кальция, глюкозы с инсулином) приводила к нормализации ЭКГ.
При исследовании кислотно-щелочного равновесия у половины оперированных детей к концу операции выявлен компенсированный метаболический ацидоз с дефицитом оснований и снижением стандартных бикарбонатов. После коррекции посредством внутривенного введения 5% раствора гидрокарбоната натрия ацидоз ликвидировался. Ни при ручном, ни при аппаратном способе искусственной вентиляции легких не отмечалось дыхательного ацидоза.
Состояние гемодинамики организма в ходе операции и в послеоперационном периоде зависит от многих факторов. К ним относится прежде всего дооперационное состояние сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения, водно-электролитного баланса и других видов обмена веществ организма. Поэтому нарушения гемодинамики до операции должны быть соответствующим образом корригированы путем переливания крови, солевых растворов, ликвидации анемии и т. д.
Основным фактором, влияющим на гемодинамику в ходе самой операции и в послеоперационном периоде, является объем циркулирующей крови (ОЦК). Поддержание необходимого ОЦК является одной из главных проблем и залогом успешного проведения анестезии и послеоперационного периода у детей при урологических операциях. На ОЦК влияет прежде всего кровопотеря, которая снижает объем крови и ведет к нарушению гомеостаза организма. Поэтому именно от адекватного возмещения кровопотери в ходе операции зависит устранение нарушений гемодинамики и профилактика острой почечной недостаточности в ходе операции и в послеоперационном периоде у детей с урологическими заболеваниями. Это связано с тем, что при несоответствии между емкостью сосудистого русла и уменьшенным ОЦК возникает «централизация кровообращения», что в свою очередь приводит к ухудшению почечного кровотока (Shorr, Магх, 1970). Последнее является наиболее частой причиной в возникновении почечной недостаточности (В. М. Балагин и др., 1967). Однако методы поддержания ОЦК при урологических операциях имеют некоторые особенности в связи с характером патологического процесса у этих больных. Переливание в ходе операции крови и белковых препаратов, что является наиболее оптимальным способом поддержания и восстановления ОЦК, приводит к значительной нагрузке на почки больного. Это тем более нежелательно, что уже имеются нарушения функции почек и патологическое влияние на них операционной травмы, анестетиков и других факторов, сопутствующих операции. Но возмещение крови только солевыми растворами и полиглюкином не дает эффекта.
Мы провели исследование ОЦК у 7 детей при урологических операциях, в ходе которых не проводилось переливание крови. Несмотря на поддержание на нормальных цифрах артериального давления и пульса в ходе операции и в послеоперационном периоде, у всех больных определялся дефицит ОЦК по всем компонентам. При этом, если дефицит глобулярного объема можно объяснить кровопотерей в ходе операции, значительный дефицит объема циркулирующей плазмы мы объясняем явлением патологического депонирования крови. Поэтому необходимо не только возмещать кровопотерю, но и принимать меры к устранению депонирования крови. Тем более нежелательно переливание солевых растворов, в частности, раствора Рингера, с целью восстановления внутрисосудистого объема, так как вводимый внутривенно раствор Рингера распределяется в интерстициальном и внутриклеточном пространстве, в то время как 6% декстран заполняет преимущественно внутрисосудистое пространство (Albert е. а., 1968). Неудовлетворительные результаты при переливании низкомолекулярных солевых растворов при операциях на почках отмечали также А. И. Михельсон, Я. А. Жизневский и В. А. Рудны(1971). В связи с этим мы восстанавливали кровопотерю в ходе операции переливанием крови и полиглюкина. Кровь переливали только одногруппную и проводили при этом десенсибилизирующую терапию — введение антигистаминных препаратов, 40 % раствора глюкозы, новокаина.
В целях борьбы с патологическим «депонированием крови» мы вводили растворы реополиглюкина, который, улучшая микроциркуляцию, способствует восстановлению нормального кровообращения на периферии. При операциях с массивным кровотечением (например, разделение перешейка подковообразной почки), а также при тяжелом поражении почек следует применять для анестезии и послеоперационного обезболивания нейролептанальгезию. Применение нейролептанальгезии оправдано как малым специфическим влиянием ее на почки и достаточной защитой их от агрессии (О. Д. Колюцкая и др., 1970; А. В. Мещеряков, 1971), так и а-адреноблокирующим действием дегидробензоперидола (Т. М. Дарбинян, 1970), что является патогенетически выгодным для борьбы с депонированием крови в ходе операции и в послеоперационном периоде.
Кроме этого, с учетом данных кислотно-щелочного равновесия производилась коррекция ацидоза путем переливания гидрокарбоната натрия, в связи с чем улучшался периферический кровоток. Это являлось профилактической мерой в отношении послеоперационной олигурии. Применение отечественного препарата гемодеза в течение наркоза и операции на фоне возмещения кровопотери способствовало улучшению функции почек, быстрому выведению кислых продуктов и поддержанию кислотнощелочного равновесия в пределах нормальных цифр. У всех детей, которым проводилось внутривенное капельное вливание гемодеза, в раннем послеоперационном периоде не было олигурии.



 
« ХЗСН, идиопатические миокардиопатии   Хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции »