Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции

Острый холецистит и острая пищевая токсикоинфекция - Хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции

Оглавление
Хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
Введение
Острая пищевая токсикоинфекция - сальмонеллез
Острая пищевая токсикоинфекция - паратифозный аппендицит
Острая пищевая токсикоинфекция - сальмонеллезный аппендицит
Острая пищевая токсикоинфекция - инфекционный панкреатит
Сравнение симптомов при острых хирургических заболеваниях и пищевой токсикоинфекции
Сравнение болей при острых хирургических заболеваниях и пищевой токсикоинфекции
Рвота при острых хирургических заболеваниях и пищевой токсикоинфекции
Понос при острых хирургических заболеваниях и пищевой токсикоинфекции
Защитное напряжение брюшной стенки
Симптом неподвижности живота, Щеткина-Блюмберга
Ректальное пальцевое исследование
Изменения крови
Острый аппендицит и острая пищевая токсикоинфекция
Тазовый аппендицит
Ретроцекальный аппендицит
Острый аппендицит при беременности
Сочетание острого аппендицита с острой респираторной инфекцией или с ангиной
Пельвеоперитонит генитального происхождения
Острый холецистит и острая пищевая токсикоинфекция
Нарушенная трубная беременность, маскируемая острой пищевой токсикоинфекцией
Ущемленная грыжа
Странгуляционная непроходимость
Обтурационная непроходимость
Тромбоз мезентериальных сосудов
Кишечная инвагинация
Заворот кишок
Острый панкреатит
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая пищевая токсикоинфекция
Острое желудочно-кишечное кровотечение, маскируемое пищевой токсикоинфекцией
Заболевания органов мочевой системы
Течение острых заболеваний брюшной полости у лиц пожилого возраста
Диагностические ошибки
Литература

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ОСТРАЯ ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В числе 964 больных, поступивших с ошибочным диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, а в дальнейшем оказавшихся остро хирургическими больными, было 250 человек с желчнокаменной болезнью. Одна эта цифра уже опровергает существующее у многих врачей мнение, что диагноз острого холецистита прост. Достаточно сказать, что из 250 больных правильный диагноз был поставлен в приемном отделении только у 54 (21,6%); состояние остальных 196 больных (78,4%) было правильно расценено только в стационаре инфекционного отделения, часто после многодневного пребывания в нем больных и ряда дополнительных исследований. Поэтому не вызывает удивления то, что многие авторы пишут наоборот, что нет такого заболевания, при котором ставилось бы столько ложных диагнозов, как при желчнокаменной болезни. Такого мнения придерживался, например, Kehr. Правда, в числе заболеваний, симулирующих острый холецистит, обычно называют острый панкреатит, непроходимость кишечника, почечную колику, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит, но почти никогда не упоминают острого пищевого отравления или пищевой токсикоинфекции.
Если диагностическая ошибка произойдет в пределах той группы заболеваний, которые относятся к так называемому острому животу, это еще полбеды: больной будет оперирован без промедления и истина будет восстановлена на операции. Гораздо хуже, если больной с деструктивным холециститом будет расценен как страдающий стенокардией, базальной пневмонией или острым пищевым отравлением.
Диагностические трудности определяются прежде всего тесной топографической близостью и нервной связью желчного пузыря с некоторыми органами брюшной полости, иногда даже органами, расположенными вне ее. Сложная нервная взаимосвязь между ними во многих случаях ставит врача, исследующего больного, в крайне трудное положение.

Болевая зона при остром холецистите
Рис. 20. Болевая зона при остром холецистите.
Невольно вспоминаем нашего больного, которого годами считали страдающим стенокардией. Тщательно оберегаемый врачами как сердечнососудистый больной, он в один из особо сильных приступов «стенокардии» дал картину правостороннего поддиафрагмального гнойника, по поводу которого и был оперирован. Спустя длительный срок был удален желчный пузырь (Б. С. Розанов), и больной полностью был «снят с учета» больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Степень выраженности симптомов, касается ли это интенсивности болей, их иррадиации (рис. 20), характера рвоты, дисфункции кишок или напряжения брюшной стенки и подвижности ее, отличается большим разнообразием в зависимости от формы болезни.
Если камень ущемится в пузырном протоке, возникает схваткообразная, невыносимая боль. В кратчайший срок она может достигнуть такой силы, что больной буквально кричит от боли. На высоте болевого приступа больного рвет.

Когда боль стихает или полностью  прекращается, прекращается и рвота. Каждый раз, как возникает очередное судорожное сокращение желчного пузыря, вновь возникают те же явления. Рвотное движение является в этих случаях чисто рефлекторным актом, тесно связано с болевым приступом и, естественно, повторяется много раз. В результате многочисленных рвотных движений из двенадцатиперстной кишки в желудок насасывается желчь, что и проявляется желчной окраской рвотных масс. Такова картина при желчной колике.
Женщина-врач 30 лет в марте 1969 г. была доставлена машиной скорой помощи со станции метро. У нее в вагоне возник приступ сильнейших болей в животе, сопровождавшийся повторной рвотой. При поступлении больная уже не предъявляла никаких жалоб и казалась совершенно здоровой. Живот был мягким, безболезненным. Из опроса выяснилось, что настоящий приступ, шестой по счету на протяжении 1,5 месяцев, столь же неожиданно возникает, как и заканчивается. Длительность его не превышает 2,5 часов, в отдельных случаях он заканчивался в     течение 30—45 минут. Точно определить локализацию болей больная не могла. По ее словам, они как будто начинались в подложечной области. Интенсивность болей была столь велика, что лицо больной покрывалось холодным потом, ей казалось, что она теряет сознание. Первые приступы расценивались родными как пищевое отравление, хотя данных в пользу такого предположения не было никаких.
Решительно отвергнув внематочную беременность и почечную колику, мы после детального исследования остановились на диагнозе желчной колики, предположив наличие маленького конкремента, ущемляющегося в пузырном протоке. Холангиография показала хорошо контрастирующиеся, неизмененные желчные протоки и отключенный желчный пузырь. Операция через 2 суток подтвердила диагноз. В пузырном протоке оказался конкремент величиной с мелкую горошину. Других конкрементов в желчном пузыре не было, не имелось и явных воспалительных изменений.
Иной механизм можно отметить при остром холецистите, являющемся, в отличие от желчной колики, не механическим заболеванием, а воспалительным. Тесной зависимости рвотного движения от болевого приступа здесь уже не отмечается; оно всецело зависит от интенсивности воспалительного процесса, от быстроты нарастания его и протяженности вовлеченной в процесс территории.
Будет ли воспалительный процесс ограничен только желчным пузырем или выйдет далеко за пределы его (перихолецистит; рис. 21), интенсивность симптомов, их темпы, частота и т. д. будут меняться. При остром холецистите боль остается на высоте до тех пор, пока длится воспаление, поэтому она отличается известным постоянством и постепенно затихает одновременно с затиханием воспалительного процесса. Нетрудно понять, что и рвотные движения относительно редки и иногда могут отсутствовать. Очевидно, что при остром холецистите ни боль, ни рвота не носят того мучительного, изнуряющего характера, как при желчной колике.
Рельеф желчного пузыря, окруженного воспалительным инфильтратом
Рис. 21. Рельеф желчного пузыря, окруженного воспалительным инфильтратом при перихолецистите (С. Г. Вайсбейн).
Конечно, начавшись с ущемления конкремента в пузырном потоке, процесс в дальнейшем может приобрести все черты острейшего холецистита, вплоть до тяжелой деструкции желчного пузыря. Соответственно будут меняться и сила болей, и частота, и рвотные приступы и взаимосвязь их, т. е. все то, что лежит в основе распознавания болезни, в чем, к сожалению, мы не так часто пытаемся разобраться, ограничиваясь в своих записях общими словами «боль» и «рвота». Вполне понятно, что соответственно будут меняться и такие признаки, как степень напряжения брюшной стенки, боль при перкуссии или пальпации болевой зоны. Слабо выраженная при желчной колике пальпаторная боль может быть острой при воспалительных изменениях в желчном пузыре, усиливаясь с каждым часом при перихолецистите, при нарастании деструктивных изменений в пузыре. При желчной колике, правосторонней базальной плевропневмонии самостоятельная боль может быть очень острой, пальпаторная — незначительной. Как бы резко ни возросло напряжение брюшной стенки при желчной колике, оно никогда не достигает той степени, какой оно может достигнуть при острых воспалительных изменениях в желчном пузыре.
При пищевой интоксикации все течет по-другому: сильных болей у больного не бывает, рвота носит не рефлекторный характер, а находится в тесной связи с токсикозом. Основными являются тошнота, рвота, понос, общая слабость, сердечно-сосудистые нарушения, которые могут довести больного до коллапса. При тяжелом приступе холецистита, в особенности при распространенном перихолецистите, больной лежит неподвижно, избегая лишнего движения. Наоборот, при острой пищевой интоксикации он мечется, не находя себе места. Патогенетический смысл самоограничения в движениях, неподвижности живота, рефлекторного вздутия кишок до степени динамической непроходимости теряется.
Боль — ведущий симптом желчной колики и острого холецистита. Токсикоз — ведущий симптом острой пищевой интоксикации. К сожалению, в многочисленных историях болезни, которые мы анализировали, в лучшем случае отмечается наличие или отсутствие того или иного симптома, но очень редко можно встретить внимание к тем деталям, нюансам симптома, которые так часто решают дело. По мере того, как течет болезненный процесс, картина часто до неузнаваемости меняется: одни симптомы уходят, другие являются на их место, и диагностические сложности возрастают. Только внимание к первым симптомам заболевания, когда еще не успели наслоиться новые рефлекторные и токсические факторы, может помочь диагнозу.
Какие бы симптомы ни свидетельствовали о пищевом отравлении у больного при поступлении его в больницу, если болезнь началась с невыносимых болей, заставивших больного кричать, стонать, это не может быть пищевой токсикоинфекцией.
Дифференциальный диагноз между острой пищевой токсикоинфекцией и острым холециститом сравнительно легок, когда речь идет о средних по тяжести случаях, и подчас делается крайне трудным, когда имеется деструктивный холецистит и токсикогенный фактор выступает на передний план. В этом случае рвота учащается, нарушается связь с болями, которые теряют приступообразный характер и делаются постоянными. Присоединяется понос, часто многократный жидкий стул со слизью— явления токсикоза нарастают с такой силой, что отодвигают на задний план все начальные симптомы заболевания и путают все карты. Приведем такое наблюдение.
Больная 37 лет поступила в инфекционное отделение 23/Х 1966 г. с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции на 4-й день болезни.
Началось заболевание с очень сильных болей в подложечной области и повторной рвоты, возникавшей каждый раз при очередном «приступе болей. Больная связывает свое заболевание с какой-то погрешностью в пище, принятой за 30 минут до начала болей. С 3-го дня болезни присоединился понос до 15 раз в сутки, жидкий, со слизью, без крови. Из отдаленного анамнеза известно, что на протяжении последнего года у нее было три «отравления». При поступлении больной состояние тяжелое, она стонет, лежит неподвижно. Температура 38,5°, пульс 90 ударов в минуту. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации болезнен только в подложечной области. Правое подреберье безболезненно. Брюшные мышцы в правом подреберье слегка резистентны. В крови 9000 лейкоцитов со сдвигом до 8% палочкоядерных, РОЭ 15 мм в час. Диагноз поступления кажется врачам обоснованным. Назначены промывание желудка, внутривенные вливания жидкостей, левомицетин. Однако в последующие дни состояние не только не улучшилось, но даже ухудшилось. Боли в животе потеряли приступообразный характер, стали постоянными, иррадиируют в подлопаточную область. Температура 39,4°, пульс 100 ударов в минуту. Относительно спокойное состояние правого подреберья при поступлении сменилось резкой болезненностью при пальпации и напряжением мускулатуры. Лейкоцитоз возрос до 11 700, сдвиг до палочкоядерных в пределах 7—8%. Диастазы в моче 32 единицы. Больную несколько раз осматривал хирург, исключивший острое хирургическое заболевание, но по мере нарастания описанных симптомов он изменил свое мнение и к 5-му дню перевел больную для срочной операции. Обнаружена гангрена желчного пузыря. После холецистэктомии наступило выздоровление.
Несомненно, многие симптомы в приведенном случае могли говорить в пользу острой пищевой токсикоинфекции: профузный понос до 15 раз в сутки, отсутствие локализованной боли при пальпации живота и защитного напряжения мускулатуры брюшной стенки в правом подреберье, если не считать легкой резистентности в подложечной области, резко выраженные явления общего токсикоза. Однако некоторые факты были недооценены: первый из них тот, что заболевание началось с сильнейших болей в животе, носивших приступообразный характер, второе — боли начались очень быстро после съеденной пищи, что при пищевой токсикоинфекции обычно не бывает. Последней свойствен инкубационный период, который длится часами, иногда 1—2 суток. Понос появился не сразу: ему предшествовала в первые два дня задержка стула. Появился частый, жидкий стул по мере нарастания общего токсикоза, когда боли потеряли свой приступообразный характер и стали постоянными. В анамнезе больной имеются указания на то, что за последний год у нее было три раза тяжелое «пищевое отравление».
Защитные явления со стороны мышц правого подреберья, отсутствовавшие вначале, в дальнейшем наросли с большой силой одновременно с резкой местной болезненностью.
В ряде случаев острый холецистит развивался на фоне текущей пищевой токсикоинфекции, в непосредственной связи с нею. Динамика заболевания казалась достаточно убедительной, обнаружение одной и той же сальмонеллы и в кале, и в содержимом желчного пузыря делало это предположение вполне обоснованным, положительные серологические исследования — неоспоримым.
Больная Ф., 63 лет, поступила в инфекционное отделение 8/XI 1966 г. с жалобами на схваткообразные боли в животе, возникшие, по ее мнению, в связи со съеденной недоброкачественной пищей (сомнительной свежести котлеты). Начались все жалобы через 3—4 часа после съеденной пищи. Боли не отличались большой силой, но общее состояние больной было очень плохим: неукротимая рвота, частый зловонный стул; температура с ознобом до 38,9°. При поступлении в больницу живот мягкий, легко доступный пальпации, пальпаторная чувствительность определяется по ходу толстых кишок. В крови лейкоцитов 6500, из них 28% палочкоядерных. Диагноз: острая пищевая токсикоинфекция. Произведено промывание желудка, внутривенное вливание раствора электролитов, введен левомицетин. В последующие дни состояние больной постепенно улучшилось, температура нормализовалась. В кале дважды обнаружена сальмонелла группы В (Abonu). На 9-й день заболевания при, казалось бы, вполне удовлетворительном состоянии в час ночи больная проснулась от острых болей в подложечной области. Один раз был жидкий стул, рвота. Утром в правом подреберье отчетливо стал пальпироваться грушевидной формы болезненный желчный пузырь. Брюшная стенка в правом подреберье напряжена, слабо положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Диагноз: острый холецистит, развившийся на фоне сальмонеллезной инфекции. Больная переведена в хирургическое отделение, от операции отказалась. В дальнейшем острые явления постепенно стихли и больная была выписана.
Планомерные попытки доказать сальмонеллезную природу того или иного острого хирургического заболевания мы, к сожалению, предпринимали редко. Она обнаруживалась иногда неожиданно. Надо думать, что при вездесущности сальмонелл и широкой возможности их приобретать патогенные свойства под влиянием самых различных внешних причин они чаще принимают участие в происхождении острохирургических заболеваний, чем мы предполагаем. В 16 случаях такая связь острых хирургических заболеваний брюшной полости с сальмонеллой была у нас строго документирована. В 7 случаях это произошло при остром аппендиците, в 6 — при остром холецистите, в 2 — при кишечной непроходимости*, в одном — при пельвеоперитоните. С тех пор как мы чаще стали вспоминать о возможной роли сальмонеллы в происхождении того или иного острого заболевания органа брюшной полости, мы чаще стали с нею встречаться.

* В этих случаях роль обнаруженной сальмонеллы не казалась вполне убедительной, и мы были склонны отвергнуть ее в заболевании, что и подтвердилось при дальнейшем наблюдении.

23/II 1969 г. в инфекционное отделение нашей больницы поступила женщина 75 лет с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. На основании пальпаторных данных правого подреберья и субиктеричности склер можно было заподозрить у больной острый холецистит, возможно, даже с инфекцией внутрипеченочных желчных ходов. Вызывало сомнения несоответствие между тифозным состоянием больной, лейкопенией (3100 лейкоцитов) и слабо выраженными защитными симптомами со стороны брюшной стенки в зоне желчного пузыря. К тому же в симптомах болезни преобладали явления токсикоза, а не боли. В первые дни болезни гемокультура оставалась отрицательной. С 6-го дня и в последующем почти каждый день из крови высевалась сальмонелла свиного тифа (S. typhi suis). Интересен эпидемиологический путь болезни. Одна из членов этой семьи, побывав в гостях у родных где-то в районе Аральского моря, купила там судаков и повезла их в Москву. Вынужденная 7-дневная остановка в Душанбе из-за наводнения вызвала загнивание рыбы. Все же по возвращении в Москву часть судаков была употреблена в пищу. У больной развилось тяжелое тифозное заболевание, вызванное сальмонеллой свиного тифа. Больная умерла.
Заслуживают внимания те случаи, в которых заболевание возникало на фоне семенной вспышки сальмонеллезной инфекции. В одном случае заболели отец и сын, в другом — брат и сестра. Вспоминается случай, когда были доставлены одновременно пожилая женщина — бабушка семейства, ее дочь средних лет и внук 12 лет с острой пищевой токсикоинфекцией. Все трос остро заболели, причем причиной болезни послужил один и тот же источник. У бабушки была классическая, тяжелая форма пищевой токсикоинфекции, дочь, страдавшая хроническим холециститом, дала бурный приступ холецистита, самопроизвольно затихшего, а внука пришлось оперировать по поводу острого флегмонозного аппендицита.
То наблюдение, которое мы приводим ниже, говорит о том, как важно при осложненном течении болезни прибегать к совместной консультации инфекциониста, терапевта и хирурга для решения тактической задачи. Самонадеянность, уверенность в непогрешимости своего мнения приносят делу мало пользы.
Больная 71 года поступила 6/I 1963 г. через 5 часов 20 минут от начала заболевания с диагнозом пищевой токсикоинфекции. Уже в приемном инфекционном отделении этот диагноз был уверенно заменён диагнозом острого холецистита. Острейшие боли, строго локализованные в зоне желчного пузыря, повторная рвота, резко болезненный пальпируемый желчный пузырь не оставляли сомнений в диагнозе. Неожиданным после столь отчетливых клинических симптомов было заключение терапевта: «Подлежит наблюдению в терапевтическом отделении». Такую тактику нельзя считать правильной. Только счастливое осумкование гангренозного пузыря сальником, охватившим пузырь со всех сторон мощным инфильтратом размером 25X14 см (как указано в истории болезни), предупредило перфорацию в свободную брюшную полость. После операции, предпринятой с большим опозданием, больная поправилась, проболев 4 месяца до того, как ее стало возможным выписать.
Тактика, примененная дежурным терапевтом, еще потому неправильна, что не был учтен возраст больной. Многолетняя дискуссия о целесообразности ранней операции больных острым холециститом привела большинство хирургов всех стран к положительному решению этого вопроса. Тем более это оправдано в отношении пожилых и старых больных. Широко распространенное применение антибиотиков с самого начала заболевания острым холециститом, тем более энергично, чем тяжелее приступ, чрезмерное доверие к могущественному действию их в любом случае, как показывает практика, могут привести к тяжелым последствиям. Клиническое улучшение после антибиотикотерапии может оказаться в резком противоречии с неудержимо прогрессирующей деструкцией желчного пузыря. Не может быть поэтому никакого сомнения в том, что больная с приведенной выше симптоматикой должна была быть помещена в хирургическое отделение.
В этом смысле очень показательны данные проф. А. В. Гуляева. Из 93 больных острым холециститом, леченных антибиотиками, несмотря на видимое улучшение общего состояния, при операции у 33 больных была обнаружена эмпиема пузыря, у 8 — гангренозный холецистит, у 18 — холангит, у 10 — прободной холецистит.
Перфорация желчного пузыря особенно часто развивается у лиц старше 60 лет.
В недавнем прошлом нам пришлось в инфекционном отделении присутствовать при совместном обсуждении, какой тактики придерживаться по отношению к больной с острейшим холециститом, категорически отказывавшейся не только от операции, но даже от перевода в хирургическое отделение. Некоторые из присутствовавших на консультации весьма авторитетных врачей не хирургов настаивали на том, что в «таких случаях» больному следует назначить антибиотики, и при этом называли два новейших антибиотика, которые широко рекламируются за рубежом при острых холециститах и аппендицитах. Мы возражали против такой тактики, так как она может привести к катастрофе, в особенности у пожилых и старых людей. Ища выход из положения в таких случаях в широком назначении антибиотиков, мы невольно идем на поводу у больного, не понимающего, каким грозным опасностям он подвергается. Больная, боясь слова «операция», к тому же явно диссимулировала, т. е. пыталась утаить свои ощущения. Однако сухой язык, резкое напряжение мускулатуры в правом подреберье, сильная болезненность при пальпации и отчетливый симптом Щеткина — Блюмберга при соответствующей картине крови не оставляли сомнений в наличии флегмоны желчного пузыря в лучшем случае. Выход был нами найден в разъяснениях, данных больной, что в инфекционном отделении она оказалась случайно, что она должна лечиться в другом отделении, где специально лечат больных с воспалением желчного пузыря и где все предусмотрено для оказания помощи таким тяжелым больным, как она.
Изложенная нами общепринятая тактика ранних операций при остром холецистите, за последние два года в некоторых отношениях подверглась пересмотру. Рост опыта показал, что наиболее оправданной является отсроченная операция, выполняемая не экстренно в первые 72 часа, а спустя 7—10 суток после стихания острых явлений. Такой отсрочкой вмешательства можно добиться более благоприятных условий для операции. Однако при всех обстоятельствах больной с острым холециститом подлежит госпитализации в хирургическое отделение и пристальному наблюдению хирурга .
Острый холецистит следует иногда дифференцировать с правосторонней базальной плевропневмонией.
Как известно, шесть нижних межреберных нервов иннервируют пристеночную плевру, реберную часть диафрагмы с покрывающей ее плеврой и брюшиной и брюшную стенку. При локализации болезненного процесса в нижней доле легкого или нижней части плевры иррадиирующие боли проецируются в области разветвления межреберных нервов на брюшной стенке. В тех же областях проецируются боли, исходящие из заболевшего органа брюшной полости. При этом в правом подреберье может появиться резистентность, иногда даже значительная, которая может привести к ошибочному диагнозу.
Заслуживает внимания то, что самостоятельная боль и боль при дыхании могут быть очень значительными, а при пальпации небольшими. Конечно, градации напряжения могут меняться, усиливаться, но, как бы ни нарастало напряжение при желчной колике или при базальной пневмонии, оно никогда не достигнет той степени, как при остром воспалительном процессе в пузыре и в его окружности. Дифференциальный диагноз может встретить дополнительные трудности, если базальная пневмония сочеталась с картиной тяжелой пищевой токсикоинфекции.
В наблюдении, которое мы приводим ниже, имело место сочетание симптомов пневмонии с острой пищевой токсикоинфекцией, симулировавших острый холецистит. На этот диагноз убедительно указывала вся симптоматология.
Изрядно выпив и наевшись без разбора всякой пищи, больной еще к тому же основательно промерз и был доставлен в тяжелом состоянии, с высокой температурой, профузным поносом и многократной рвотой. При исследовании он жаловался на сильные боли в правом подреберье, которые носили строго локальный характер, никуда не иррадиировали, напряжение мышц в этой зоне было значительным, но при пальпации заметного усиления болей не отмечалось. При выслушивании была обнаружена острая базальная плевропневмония, которая сочеталась с острым пищевым отравлением.
В том наблюдении, которое мы приводим ниже, печальный исход болезни не стоит в непосредственной связи с ошибочным диагнозом. Мы решили привести его только потому, что оно еще раз очень убедительно показывает, что ошибочный диагноз далеко не всегда обусловлен сложностью клинической симптоматологии. Невнимание к анамнезу, к начальным симптомам заболевания, чрезмерная уверенность врача в непогрешимости его мнения, трудно оправдываемая традиция, при которой отказ хирурга в признании хирургического заболевания автоматически влечет за собой перевод больного в инфекционное отделение,— все эти дефекты наглядно представлены в приводимом наблюдении.
Больной, много лет страдавший хроническим холециститом, по поводу которого он неоднократно обращался к врачам, 28/VII 1968 г. поступил в больницу с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Он           заболел 25/VII остро — начались очень сильные боли в подложечной области, которые в последующем переместились в правое подреберье. Тошнота сменилась рвотой. Боли носили схваткообразный характер, но в дальнейшем стали постоянными. Постепенно ослабевая в своей интенсивности, они к моменту поступления в больницу (на 4-й день) почти стихли. Дома больной лечил себя сам, пил воду с солью, промывал себе желудок. Стул все время был задержан, только в больнице удалось с клизмой получить скудный стул.
Полное отсутствие каких-либо симптомов, говорящих об острой пищевой токсикоинфекции, было очевидно и молодому инфекционисту, принимавшему больного, и опытному инфекционисту, осматривавшему больного уже в стационаре. И тот, и другой остановились на диагнозе острого холецистита. Назначения принимавшего врача — исследовать кровь, диастазу мочи и срочный вызов хирурга были вполне обоснованы. Хирург пришел через 30 минут. К сожалению, он анамнеза не собирал и его весьма лаконичная запись гласила: «Непостоянные боли в эпигастрии, рвота, живот мягкий. В хирургическом лечении не нуждается». В 17 часов того же дня хирург, вызванный вторично заведующим инфекционным отделением, подтвердил свое первое заключение. В последующие дни постепенное улучшение; на 16-й день больной был выписан. Лечащий врач нашел выход из положения, признав в эпикризе острую пищевую токсикоинфекцию, вызвавшую обострение хронического холецистита. Однако на 18-й день больной был вторично доставлен в больницу с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Состояние его было предельно тяжелое. Диагноз:: холецистопанкреатит. Двухдневные попытки добиться улучшения консервативным путем закончились операцией. Тотальный панкреонекроз. Смерть на 3-и сутки после операции.
Нельзя отрицать, что в отношении тактики в данном случае были допущены ошибки. Отсутствие симптомов, достаточно убедительных для острого хирургического заболевания, в момент осмотра еще не дает права игнорировать анамнез и автоматически включать заболевание в группу пищевых токсикоинфекций.
Клинические симптомы при остром холецистите и острой пищевой токсикоинфекции
В табл. 6 приводятся основные дифференциально-диагностические признаки острого холецистита и острой пищевой токсикоинфекции (табл. 6).
ТАБЛИЦА 6

Симптом

Острый холецистит

Острая пищевая токсико- инфекция

Общее состояние

Относительно удовлетворительное в одних случаях, тяжелое в других (перипроцессов), крайне тяжелое при готовящейся и тем более наступившей перфорации

Тяжелое вследствие токсикоза даже при умеренных гастро-интестинальных проявлениях. Склонность к коллапсу

Симптом

Острый холецистит

Острая пищевая токсико- инфекцня

Боль

Очень сильная, схваткообразная при желчной колике, при наличии воспалительных изменений — постоянная, нарастающей интенсивности. Характерная иррадиация болей под правую лопатку

Боли схватками, умеренные по всему животу, усиливаются перед очередной дефекацией. Иррадиация не отмечается

Напряжение мышц брюшной стенки

Напряжение брюшной стенки в правом подреберье различной протяженности и интенсивности в зависимости от глубины воспалительного процесса как в желчном пузыре, так и вокруг него

Мышечное напряжение отсутствует на всем протяжении живота. Осторожной пальпацией можно легко преодолеть незначительное сопротивление мышц брюшной стенки

Поведение
больного

Больной ограниченно подвижен. По мере нарастания воспалительного процесса переходит к неподвижности. При перфорации полнейшая скованность

Больной свободно меняет положение, мечется

Рвота

Рефлекторная, многократно возникает непосредственно за болевым приступом при желчной колике и относительно редкая, не связанная с болями при остром холецистите. Рвотные массы при желчной колике окрашены желчью

Многократная, мучительная, от болевого приступа не зависит; проявление токсикоза

Стул

Чаще задержан. При деструктивном холецистите бывают поносы как проявление нарастающего токсикоза

Частый, жидкий стул без крови. Нередко профузный понос с самого начала болезни

Анамнез

В отдаленном анамнезе однородные по характеру повторные приступы

Указаний на подобное заболевание в отдаленном анамнезе нет

Все изложенное в этом разделе позволяет прийти к следующим выводам.

  1. Трудности дифференцирования между острым заболеванием желчного пузыря и острой пищевой токсикоинфекцией в основном зависят от постепенного снижения рефлекторных симптомов начального периода болезни и нарастания токсических симптомов по мере углубления морфологических изменений в желчном пузыре и окружающей его зоне. Тщательное собирание анамнеза имеет поэтому очень большое значение.
  2. Боль — ведущий симптом острого холецистита. Токсикоз— основной признак острой пищевой токсикоинфекции.
  3. Врачу-инфекционисту, распознавшему острый холецистит у больного, поступившего с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, рекомендуется перевести больного в хирургическое отделение без промедления.
  4. Столь распространенная на практике антибиотикотерапия в таких случаях не должна иметь места, так как она может, сняв остроту субъективных переживаний больного, скрыть прогрессирующую деструкцию желчного пузыря. Это особенно важно у пожилых и старых людей.


 
« Хирургическая нефрология детского возраста   Хирургическое обследование брюшной полости »