Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургическое обследование брюшной полости

Травмы и ранения печени - Хирургическое обследование брюшной полости

Оглавление
Хирургическое обследование брюшной полости
Общие замечания о хирургическом обследовании
Хирургическое обследование в рамках дополнительных методов
Рентгенологическое обследование и скеннирование
Эндоскопия
Показания к диагностической лапаротомии
Показания к диагностической лапаротомии, определяемые патофизиологическими и терапевтическими методами
Дополнительные способы обследования во время операции
Холангиорадиоманометрия
Панкреатография
Эндоскопические исследования
Тактика и диагностика в обследовании
Патологические изменения - сращения
Патологические изменения - кишечная непроходимость
Патологические изменения - экссудаты брюшины
Патологические изменения - опухоли
Проблемы судебно-медицинской ответственности
Проблемы судебно-медицинской ответственности - недостатки обследования
Возможности и приемы обследования желудка
Морфологические аномалии, язва желудка
Рак желудка
Обследование двенадцатиперстной кишки
Патологические факторы при обследовании двенадцатиперстной кишки
Язва двенадцатиперстной кишки
Опухоли двенадцатиперстной кишки
Возможности и приемы обследования поджелудочной железы
Патологические факторы поджелудочной железы
Хронический панкреатит и калькулезный панкреатит
Опухоли поджелудочной железы
Обследование печени
Морфология печени
Травмы и ранения печени
Нагноения печени
Эхинококковая киста
Опухоли печени
Обследование желчных путей
Обследование желчных путей при повторных вмешательствах
Заболевания желчного пузыря
Заболевания пузырного протока
Заболевания гепатохоледоха
Обследование селезенки
Патологические факторы при обследовании селезенки
Обследование при кровотечениях из верхних пищеварительных путей
Трудновыявляемые кровотечения из верхних пищеварительных путей
Возможности и приемы обследования тонкой кишки и брыжейки
Патологические факторы при обследовании тонкой кишки и брыжейки
Опухоли тонкой кишки
Патология дивертикула Меккеля, первичная язва и кистозный пневматоз тонкой кишки
Артериит и мезентериальный инфаркт тонкой кишки
Мезентериальные адениты, опухоли брыжейки
Возможности и приемы обследования толстой кишки
Ранения и перфорации толстой кишки
Опухоли толстой кишки
Геморрагический ректоколит, дивертикулы толстой кишки
Обследование аппендикулярной области
Обследование женского генитального аппарата
Аномалии развития женского генитального аппарата
Острый гинекологический живот
Функциональные нарушения женского генитального аппарата
Нарушения статики, воспаления женского генитального аппарата
Опухоли женской половой системы
Обследование мочевого аппарата во время чревосечения
Обследование почек во время чревосечения
Обследование мочеточника во время чревосечения
Обследование мочевого пузыря во время чревосечения

В.    Патологические факторы

  1. ТРАВМЫ И РАНЕНИЯ

Когда мы оперируем больного в более или менее удовлетворительном состоянии, нужно подробно обследовать ранение печени с целью получения ориентирующих данных для последующего лечения, которое в настоящее время является гораздо более комплексным.
Стремление остановить кровотечение и желчеистечение при помощи «слепых» и шаблонных способов (тампонада, наложение множественных швов) в настоящее время уступило место позиции, учитывающей особенности поражения и расположение его по отношению к желчно-сосудистым пучкам.
Таким образом можно в значительной мере избежать тяжелых осложнений (повторные кровотечения, желчные перитониты, некрозы, недостаточность печени), которые осложняли прежде ранения печени и приводили к летальному исходу в 60% случаев.

Свежие ранения.

 Обследование должно проводиться через достаточно широкий разрез. При подведении итогов выявленных повреждений следует помнить, что приблизительно в 2/3 случаев ранения печени сочетаются с поражениями других внутренних органов (Grostwait). В этом случае нужно определить, какое из повреждений является более серьезным, и обратить на него соответствующее внимание.
Затем следует определить: вид ранения (линейное, неровное, круглое отверстие, возможно, входное и выходное отверстие); глубину, местоположение и предположительную связь с сосудистыми ножками; причину кровотечения (диффузного или из более крупного сосуда). Вообще следует запомнить, что ранения печени всегда более глубокие, чем это кажется на первый взгляд (Bourgeon et al., 1964).
Чтобы обеспечить хорошую видимость, нужно устранить сгустки крови и временно остановить кровотечение при помощи тампонады, пальцевого сжатия краев раны или сдавления сосудов ворот печени. Однако не следует забывать, что сдавление сосудов должно продолжаться не более 5 минут, после чего его следует прервать, а затем в случае необходимости возобновить (в условиях гипотермии сжатие ножки переносится более продолжительное время).
Если мы не можем с точностью определить глубину ранения, можно прибегнуть к осторожному рассечению, учитывая, однако, предполагаемую топографию сосудисто-билиарных ножек.
Если имеется подозрение на травматическое повреждение в центре печеночной паренхимы, следует попытаться распознать его путем спленопортографии или холангиографии, проводимой во время операции. Эти исследования могут выявить симптомы «ампутаций» или «образования луж» и, зная топографию внутрипеченочных кровеносных и желчных сосудов, можно определить характер и местоположение внутреннего повреждения печени.
Благодаря полученным данным и сопоставляя их с вышеупомянутыми топографическими схемами, а также с возможным изменением цвета части поверхности печени, мы можем определить, была ли прервана важная ветвь и каковы будут последствия ее перевязки.
В соответствии с этими данными и интерпретациями нужно будет выбрать наиболее подходящую тактику, от простого шва паренхимы до перевязки сосудистой ветви и направленной гепатэктомии.

Осложнения травм печени.

В ряде случаев приходится прибегать к вмешательству по поводу осложнения, наступившего через некоторое время после травмы у больных, получавших консервативное лечение, или у тех, у кого операция не устранила повреждения печени. Поскольку подобные осложнения могут развиваться через довольно длительный промежуток времени, возникает проблема их связи с начальной травмой.
Травматическая гемобилия (Owen и Sendblom, 1948) клинически характеризуется коликами печеночного типа, желтухой или кровотечениями из пищеварительных путей и обусловлена сосудисто-желчным соустьем, образованным вследствие распада части травмированной и истощенной паренхимы.
При вмешательстве констатируем наличие крови в холедохе и желчном пузыре; этот объективный признак не следует упрощенно интерпретировать только через призму локального повреждения. Учитывая возможность предыдущей травмы, нужно искать ее «след», проявляющийся обычно в виде сращений или рубцов, локализированных на выпуклости правой доли, где наиболее часто возникают травматические желчно-сосудистые свищи. Обследование ворот печени бесполезно, так как свищ никогда здесь не образуется.
Артериографии или холангиография печени, проводимая во время операции, может показать иногда точное местоположение повреждения.
Секвестрация печени характеризуется наличием одряхлевшей зоны на место прежней травмы (ложная травматическая киста). Посредством пункции мы находим на этом месте гематому, нередко с повышенным инфицированием, и содержанием распадающихся кусочков паренхимы. Приводятся случаи, когда повреждение имело сходство с опухолью. Дифференциальная диагностика в этих случаях была возможна с помощью биопсии. (Djuvara, 1964; Ghita et al., 1967).



 
« Хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции   Хирургия детского возраста »