Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия детского возраста

Спленомегалия - Хирургия детского возраста

Оглавление
Хирургия детского возраста
Исторический очерк
Особенности хирургии детского возраста
Исследование детей с хирургическими заболеваниями
Оперативное вмешательство и подготовка к нему
Обезболивание
Послеоперационный уход
Переливание крови
Переломы
Переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Внесуставные переломы
Внутрисуставные переломы
Тяжелые повреждения конечностей и ампутации у детей
Переломы костей таза
Родовые повреждения скелета
Патологические переломы
Вывихи
Повреждения черепа
Повреждение мягких тканей
Ожоги тела
Отморожения
Воспаление мягких тканей
Флегмона новорожденных
Мастит
Гнойный лимфаденит
Гематогенный остеомиелит
Хроническая стадия гематогенного остеомиелита
Рожа
Нома
Туберкулез костей и суставов
Лечение туберкулеза костей и суставов
Спондилит
Коксит
Гонит
Туберкулез голеностопного сустава и костей стопы
Поражение костей и суставов верхней конечности
Туберкулез ребер и грудины
Туберкулез костей черепа и лица
Гемангиомы
Лимфангиома
Пигментное родимое пятно
Дермоиды и тератомы
Доброкачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли костей
Мозговая грыжа
Spina bifida
Незаращение верхней губы
Незаращение неба
Ранула
Врожденные свищи и кисты шеи
Кривошея
Аномалии развития грудной клетки
Гнойный плеврит
Лечение гнойного плеврита
Гнойник легкого
Бронхоэктазы
Инородные тела дыхательных путей
Эмбриональная грыжа пупочного канатика
Врожденные свищи пупка
Аномалии мочевого хода
Паховая грыжа
Ущемленная паховая грыжа
Пупочная грыжа
Пороки развития пищевода
Ожоги пищевода и рубцовое сужение его
Врожденный пилоростеноз
Инородные тела пищеварительного тракта
Непроходимость кишок
Механическая непроходимость кишок
Другие формы механической непроходимости кишечника
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Спленомегалия
Аппендицит
Клиника острого аппендицита
Дифференциальный диагноз острого аппендицита
Лечение острого аппендицита
Пневмококковый перитонит
Туберкулезный перитонит
Мегаколон
Пороки развития заднего прохода и прямой кишки
Выпадение прямой кишки
Полип прямой кишки
Гипоспадия
Эписпадия
Эктопия мочевого пузыря
Неспустившееся яичко
Водянка оболочек яичка и семенного канатика
Фимоз, парафимоз
Сращение малых половых губ
Скопление менструальной крови у девочек
Камни почек, мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоли почек
Деформации позвоночника
Аномалии развития конечностей
Дефекты развития пальцев
Избыточный рост конечности
Врожденный вывих бедра
Врожденная косолапость
Плоскостопие
Рахитические искривления костей
Деформации после полиомиелита
Деформации на почве спастических параличей

Заболевания, сопровождающиеся увеличением селезенки, объединяются старым термином «спленомегалия». Заболевания эти еще мало изучены как у взрослых, так и у детей.
До сих пор нет точных сведений об этиологии спленомегалий и не решен вопрос об их лечении. Селезенка выполняет целый ряд функций, отражающихся на кровотворении (продукция лимфоцитов и моноцитов, разрушение эритроцитов, тромбоцитов). В связи с этим нарушение ее функции неизбежно отразится в той или иной мере на составе крови и нанесет вред больному. Увеличенная и измененная селезенка становится органом, который оказывает вредное влияние на состояние больного. Наблюдения показали, что существует несколько форм спленомегалии, при которых удаление селезенки оказывает хороший лечебный эффект. Спленэктомия у детей производится при следующих заболеваниях: тромбо- пеническая пурпура, гемолитическая анемия и симптомокомплекс Банти.

  1. Тромбопеническая пурпура, известная под названием болезни Верльгофа, дает достаточно четко выраженные клинические симптомы анемии и кровоточивости .До последних лет терапевты и педиатры пытаются лечить этих больных консервативно, прибегая к помощи хирургов только в случае катастрофического кровотечения, с которым они не могут справиться. Повторные трансфузии крови позволяют большей частью отсрочить операцию. Если в прежние годы господствовало консервативное, выжидательное лечение, то в настоящее время спленэктомия при болезни Верльгофа получает все более широкое распространение в лечении не только взрослых, но и детей. При больших кровотечениях удаление селезенки приводит немедленно, буквально на операционном столе, к прекращению его. При спленэктомии у больных с болезнью Верльгофа отмечаются хорошие как ближайшие, так и отдаленные результаты. Только при легких формах болезни, без больших кровотечений и анемии, возможно консервативное лечение.
  2. Гемолитическая анемия (семейная гемолитическая желтуха) клинически характеризуется желтухой и увеличением селезенки, уменьшение осмотической стойкости эритроцитов [гемолиз наступает при наличии 0,7—0,6% хлористого натрия вместо 0,48—0,44% в норме (по Ланговому)]. Билирубин в сыворотке крови повышен. Болезнь протекает волнообразно, давая гемолитические кризы с подъемом температуры, усилением желтухи и анемии. В период криза селезенка увеличивается.

В подтверждении диагноза большое значение имеет исследование резистентности эритроцитов и билирубина крови у родителей, так как болезнь носит семейно-наследственный характер.
В отношении семейной желтухи давно установлено, что удаление селезенки дает стойкое клиническое выздоровление, хотя в крови больного сохраняются некоторые изменения. После удаления селезенки желтуха и анемия вскоре проходят, и измененной остается только резистентность красных кровяных телец, хотя и она становится менее выраженной. Такие больные живут многие годы и становятся трудоспособными. Наш опыт удаления селезенки у 24 больных заставляет нас широко рекомендовать при этом заболевании спленэктомию, которая все еще не получила окончательного признания педиатров.

  1. Симптомокомплекс Банти. Многие клиницисты считают, что рассматривать симптомокомплекс, описанный Банти, как самостоятельную болезнь нет достаточных оснований. Симптомы, характеризующие картину этого заболевания, по-видимому, могут вызываться разными причинами, и лишь для удобства клиники их можно объединить в одну группу.

Этиология разбираемого заболевания остается еще неясной. Следует различать три периода болезни Банти: первый период — спленомегалический, второй период — с двумя формами течения — цирротической и тромбофлебической и третий период — асцитический. Если учесть, что в первом периоде клинически печень остается неувеличенной, то можно предположить первичное поражение селезенки. В дальнейшем течении заболевания продукты, выделяемые селезенкой, могут влиять на печень и вызывать ее поражение. При таком решении вопроса логичным является удаление селезенки в первом и начале второго периода заболевания, до развития цирроза печени и появления нарушений портального кровообращения. Неудачи оперативного лечения могут быть объяснены удалением селезенки в третьем, асцитическом периоде заболевания, т. е. в слишком поздние сроки.
Исходя из этих предпосылок, мы производим спленэктомию при симптомокомплексе Банти в первом и втором периодах. В первом периоде (спленомегалическом) спленэктомия дает хорошие результаты. При цирротической форме удаление селезенки обеспечивает улучшение функции печени и в большинстве случаев также приводит к выздоровлению. В этих стадиях было оперировано 26 больных, и все они хорошо перенесли операцию.
Отдельно надо остановиться на тромбофлебитической форме второго периода. Некоторые авторы выделяют ее в отдельную нозологическую единицу. В прежние годы мы  придерживались такого же мнения, но в настоящее время склонны относить такого рода больных в группу с симптомокомплексом Банти, характеризующимся особым клиническим течением.
Клиника тромбофлебитической спленомегалии весьма характерна. Она сводится к трем основным симптомам: 1) кровотечение, чаще всего желудочно-кишечное, 2) увеличение селезенки и 3) изменения со стороны крови — лейкопения и тромбопения.
Первым характерным симптомом заболевания является внезапно наступающее желудочно-кишечное кровотечение, сопровождающееся кровавой рвотой и кровавым или дегтеобразным стулом. После такого профузного кровотечения развивается анемия, степень которой определяется тяжестью кровотечения.
Анемия может постепенно пройти, если кровотечение прекратилось и больше не повторяется. Правильной периодичности в появлении кровотечения отметить не удается: промежутки между отдельными приступами могут колебаться от нескольких дней и недель до нескольких лет. Приступы кровотечений обычно сопровождаются подъемами температуры.
Наряду с желудочно-кишечными кровотечениями наблюдаются носовые, а в отдельных случаях подкожные кровоизлияния в виде синяков и петехий.
Вторым симптомом является увеличенная селезенка, размеры которой резко уменьшаются после кровотечений и увеличиваются в промежутках между ними.
Постоянным симптомом является тромбопения и лейкопения. Заболевание начинается в первые годы жизни, но диагностируется большей частью поздно.
Причину, вызвавшую тромбоз вен селезенки, не всегда можно установить. По-видимому, заболевание наступает на почве воспалительного процесса в венах селезенки. У детей в ряде случаев удается установить в анамнезе перенесенный в раннем детстве пупочный сепсис или другой септический гнойный процесс.
Первое время болезнь протекает незаметно, и только внезапное кровотечение заставляет родителей обратиться к врачу. Первые приступы кровотечения обычно прекращаются самостоятельно, после чего наступает светлый период. Единственным симптомом болезни в это время остается стойкое увеличение селезенки и изменение крови — лейкопения и тромбопения.
Предоставленный естественному течению болезни больной погибает при одном из повторных кровотечений или от недостаточной функции печени (кома).
Ввиду того что болезнь при своем естественном течении дает ремиссии в виде светлых промежутков, иногда измеряемых длительными сроками, а трансфузии крови дают временное улучшение, врачи и родственники больного стремятся ограничиться консервативным лечением. Однако мрачный прогноз при этом заболевании и страх перед возможностью повторения кровотечений при консервативном лечении способствует увеличению числа сторонников оперативного лечения, и это число с каждым годом все возрастает. Операция дает быстрый лечебный эффект: исчезает тромбопения, лейкопения и прекращаются кровотечения. Однако по мере накопления опыта оперативного лечения выяснилось, что у некоторых больных наблюдаются рецидивы кровотечений, от которых иногда наступает смерть. Сторонники оперативного метода объясняют эти рецидивы тем, что операция была произведена в слишком поздние сроки болезни.
До тех пор пока патологический процесс разыгрывается в селезенке, он носит местный характер, тем не менее всегда существует угроза перехода его на систему воротной вены и развития цирроза печени. В последнем случае удаление селезенки может оказаться бесполезным.
Для уточнения этого вопроса мы производим в клинике функциональное исследование печени (сахарная кривая, билирубин крови) и исследуем антитоксическую функцию органа (проба Квика-Пытеля). Эти наблюдения, проведенные сотрудником клиники А. И. Генераловым, показали, что при тромбофлебитической спленомегалии антитоксическая функция страдает раньше других. После спленэктомии функция печени вскоре выравнивается. Для определения степени нарушения венозного кровообращения в пищеводе мы производим рентгенографию с барием. Расширенные вены пищевода хорошо бывают видны на рентгенограмме. В литературе можно встретить указание на то, что такое расширение вен у взрослых неустранимо и служит противопоказанием для операции (А. И. Мелик-Арутюнов).
В детской практике дело обстоит иначе. У ряда оперированных детей на контрольных рентгенограммах расширение вен исчезло. Это указывает, что расстройства кровообращения можно устранить своевременной операцией удаления селезенки.
В клинике операции подверглось 40 детей, больных тромбофлебитической спленомегалией. У всех детей получены хорошие непосредственные результаты: исчезла тромбопения и лейкопения, повысился процент гемоглобина, т. е. улучшилось кровотворение. Дети начали хорошо развиваться, не уступая в этом отношении своим сверстникам.
Окончательную оценку оперативного лечения дают отдаленные результаты. При изучении их установлено, что из 40 оперированных детей двое умерли через год после операции: мальчик 8 лет от кори и девочка 9 лет от гнойного менингита. Все остальные больные (38) живы, однако у четырех из них после операции имели место повторные кровотечения, которые были остановлены трансфузиями крови, и в настоящее время эти дети практически здоровы. Обычно такие кровотечения наблюдались в течение первого года после операции, причем у более старших детей. Подобные наблюдения невольно вселяют тревогу за дальнейшую судьбу наших больных. Однако надо сказать, что многие из них, в том числе 3 больных, оперированных в момент тяжелейшего кровотечения, вероятно, погибли бы без операции. Следовательно, если у отдельных больных и наступят повторные кровотечения, то жизнь их будет все же значительно продлена. Однако нужно полагать, что рано произведенная, до нарушения функции печени и развития расстройств кровообращения в венозной системе брюшной полости/операция должна дать полное излечение.
Отсюда следует вывод, что при тромбофлебитической спленомегалии необходимо производить спленэктомию в ранние сроки болезни, как только будет установлен диагноз.
Следует сказать еще несколько слов о других видах операции, предлагаемых в случаях спленомегалии с нарушениями воротного кровообращения.
В последние годы опубликовано много сообщений об обра зовании анастомозов между венозными сосудами в целях разгрузки портальной системы (порто-кавальный, сплено-ренальный анастомоз). Мы не производим этих операций, так как у детей считаем их нефизиологичными. Кроме того, они не могут создать условий удовлетворительного кровообращения в растущем организме. Операция удаления большой пораженной селезенки, которая в норме содержит 1/5-1/6 всей крови, поступающей в портальную систему, несомненно, разгружает ее; при спленомегалии количество крови, поступающей в портальную систему, еще более значительно.
Удаление селезенки мы всегда производим из косого разреза параллельно левому реберному краю без пересечения прямой мышцы живота. Этот доступ позволяет удалить у ребенка увеличенную селезенку. Удаление органа мы начинаем с перевязки сосудов, после чего перевязываем связки селезенки. Все больные, оперированные нами по поводу различных форм спленомегалии, хорошо перенесли операцию.



 
« Хирургическое обследование брюшной полости   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »