Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия детского возраста

Пневмококковый перитонит - Хирургия детского возраста

Оглавление
Хирургия детского возраста
Исторический очерк
Особенности хирургии детского возраста
Исследование детей с хирургическими заболеваниями
Оперативное вмешательство и подготовка к нему
Обезболивание
Послеоперационный уход
Переливание крови
Переломы
Переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Внесуставные переломы
Внутрисуставные переломы
Тяжелые повреждения конечностей и ампутации у детей
Переломы костей таза
Родовые повреждения скелета
Патологические переломы
Вывихи
Повреждения черепа
Повреждение мягких тканей
Ожоги тела
Отморожения
Воспаление мягких тканей
Флегмона новорожденных
Мастит
Гнойный лимфаденит
Гематогенный остеомиелит
Хроническая стадия гематогенного остеомиелита
Рожа
Нома
Туберкулез костей и суставов
Лечение туберкулеза костей и суставов
Спондилит
Коксит
Гонит
Туберкулез голеностопного сустава и костей стопы
Поражение костей и суставов верхней конечности
Туберкулез ребер и грудины
Туберкулез костей черепа и лица
Гемангиомы
Лимфангиома
Пигментное родимое пятно
Дермоиды и тератомы
Доброкачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли костей
Мозговая грыжа
Spina bifida
Незаращение верхней губы
Незаращение неба
Ранула
Врожденные свищи и кисты шеи
Кривошея
Аномалии развития грудной клетки
Гнойный плеврит
Лечение гнойного плеврита
Гнойник легкого
Бронхоэктазы
Инородные тела дыхательных путей
Эмбриональная грыжа пупочного канатика
Врожденные свищи пупка
Аномалии мочевого хода
Паховая грыжа
Ущемленная паховая грыжа
Пупочная грыжа
Пороки развития пищевода
Ожоги пищевода и рубцовое сужение его
Врожденный пилоростеноз
Инородные тела пищеварительного тракта
Непроходимость кишок
Механическая непроходимость кишок
Другие формы механической непроходимости кишечника
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Спленомегалия
Аппендицит
Клиника острого аппендицита
Дифференциальный диагноз острого аппендицита
Лечение острого аппендицита
Пневмококковый перитонит
Туберкулезный перитонит
Мегаколон
Пороки развития заднего прохода и прямой кишки
Выпадение прямой кишки
Полип прямой кишки
Гипоспадия
Эписпадия
Эктопия мочевого пузыря
Неспустившееся яичко
Водянка оболочек яичка и семенного канатика
Фимоз, парафимоз
Сращение малых половых губ
Скопление менструальной крови у девочек
Камни почек, мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоли почек
Деформации позвоночника
Аномалии развития конечностей
Дефекты развития пальцев
Избыточный рост конечности
Врожденный вывих бедра
Врожденная косолапость
Плоскостопие
Рахитические искривления костей
Деформации после полиомиелита
Деформации на почве спастических параличей

Пневмококковый перитонит встречается у детей чаще, чем у взрослых, и главным образом у девочек. Это заболевание поражает детей всех возрастов и наблюдается сравнительно редко: на 25—30 случаев острого аппендицита встречается один случай пневмококкового перитонита.
Патогенез пневмококкового перитонита недостаточно изучен. Известно, что возбудителем этой формы перитонита является грамположительный диплококк типа пневмококка, но путь проникновения его в брюшную полость окончательно не выяснен. Предполагают возможность существования четырех путей: гематогенного, лимфогенного, из влагалища и из кишечника. При гематогенном пути микробы попадают в брюшную полость с током крови, однако в эксперименте на животных этот путь доказать не удается. Распространение микроорганизмов из легких, где пневмококк встречается постоянно, происходит по лимфатическим путям; по-видимому, этот путь проникновения, как и гематогенный, встречается редко.
Ввиду резкого преобладания заболевания пневмококковым перитонитом у девочек возникает мысль о проникновении возбудителя перитонита в брюшную полость из влагалища. В ряде случаев до развития перитонита в анамнезе отмечали гнойные выделения из влагалища, а во время заболевания в мазках из него обнаруживался диплококк типа пневмококка. Однако эти выделения встречаются далеко не во всех случаях. Предположение о проникновении возбудителя из кишечника тоже имеет некоторые основания, так как пневмококк, находясь постоянно в зеве и глотке, попадает в кишечник, откуда через измененную стенку кишки может проникнуть в брюшную полость. Это предположение возникает также на операции, когда обнаруживаются изменения в виде покраснения и вздутия нижнего отдела подвздошной кишки у места впадения ее в слепую. Наличие поносов как будто подтверждает первичное поражение кишечника. Экспериментальные исследования последних лет, однако, подтверждают возможность проникновения инфекции только гематогенным и влагалищным путем (Н. В. Захаров).
Заболевание начинается внезапно и бурно, без продромальных явлений, резкими болями в животе, повышением температуры    до 39—40°, рвотой и иногда поносами. В анамнезе не встречается указаний на предшествовавшие приступы болей. Рвота отмечается в большинстве случаев и носит упорный характер; она повторяется многократно и иногда наблюдается в последующие дни болезни. Поносы менее постоянны. Общий вид больного тяжелый. Ребенок страдает, беспокоен, вскрикивает, а иногда, наоборот, апатичен, находится в бессознательном состоянии, бредит. Пульс малый и частый, язык сухой, обложенный. При исследовании живота определяется разлитая болезненность и напряжение мышц всего живота, но часто это напряжение преобладает в правой подвздошной области. В ряде случаев отмечается также herpes labialis.
Все эти признаки, как известно, имеют место и при других формах перитонита.
Для пневмококкового перитонита характерно тяжелое общее состояние и беспокойство с первого или второго дня болезни; при аппендиците состояние больного в первые дни болезни сравнительно хорошее, ребенок лежит в постели спокойно, часто на правом боку.
Высокая температура (39—40°) в начале заболевания типична для перитонита; при аппендиците она редко достигает таких цифр в первые дни болезни.
Различен также характер рвоты. Если при аппендиците рвота бывает 1—2 раза в начале заболевания, то при пневмококковом перитоните она носит более упорный характер, многократна, сначала пищей, а потом желчью. Часто рвота продолжается несколько дней. Примерно в половине всех случаев, значительно чаще, чем при аппендиците, встречаются поносы. Они наблюдаются с самого начала болезни, иногда с 3—4-го дня. Стул до 6 и более раз в сутки; при аппендиците жидкий стул бывает редко, 1—2 раза в сутки и не в первые дни. Можно сказать, что поносы при аппендиците — исключение, тогда как при пневмококковом перитоните они встречаются чаще и носят более упорный характер.
Напряжение брюшной стенки и болезненность при пневмококковом перитоните не так сильно выражены в правой подвздошной области, как при остром аппендиците, и с первого же дня распространяются по всему животу.
У некоторых больных пневмококковым перитонитом нам удавалось отметить отечность тканей брюшной стенки, определяемую при поверхностном ощупывании живота путем нежного поглаживания его мякотью пальцев и ладонью. Этот симптом резче всего бывает выражен в правой подвздошной области. При аппендиците отек стенки наблюдается значительно позднее, при наличии образующегося гнойника, в то время как при пневмококковом перитоните он возникает в первые дни болезни.
Для диагностики пневмококкового перитонита было предложено пользоваться пробным проколом брюшной полости и исследованием полученной жидкости. Этот прием не может считаться безопасным и поэтому не получил распространения.
Исследование крови при пневмококковом перитоните дает высокий лейкоцитоз: количество лейкоцитов достигает 20 000—40 000. К сожалению, этот симптом непостоянен, так как у ряда больных лейкоцитоз бывает близок к цифрам, наблюдаемым при аппендиците.
Предсказание при пневмококковом перитоните до самых последних лет было очень тяжелым, так как большая часть больных погибала в первые дни болезни. Раннее оперативное вмешательство, которое производилось ошибочно, давало               почти 100% летальности. Если диагноз ставился правильно и больные не погибали в первые дни болезни, то в ряде случаев процесс в брюшной полости отграничивался и образовывался осумкованный гнойник различной величины, располагающийся в малом тазу (иногда распространяясь до пупка).
При аппендиците инфильтрат располагается в правой подвздошной области и спускается в таз; при пневмококковом перитоните гнойник занимает всю нижнюю половину живота. Верхняя граница тупости в этих случаях обычно ограничена дугообразной линией, обращенной выпуклостью вниз и по бокам живота поднимающейся вверх. По верхнему краю тупости иногда прощупывается более плотный вал, отделяющий гнойник от верхней части брюшной полости. Вал состоит из припаявшегося сальника и спаянных между собой петель кишок.
В более поздних стадиях болезни гнойник может достигать пупка, выпячивать его, вызывать вокруг него покраснение кожи и, в конце концов, вскрываться через него.
В отдельных случаях гнойник опорожняется через влагалище или кишку. При своевременной диагностике гнойник необходимо вскрыть; длительное существование его истощает больного, который может погибнуть раньше, чем гнойник вскроется самостоятельно.
В прежние годы лапаротомия и аппендэктомия, произведенные в острой стадии пневмококкового перитонита, приводили больного к смерти. Операция считалась допустимой только для вскрытия осумкованного гнойника. В настоящее время этот вопрос потерял прежнюю остроту в связи с введением в практику сульфаниламидных препаратов и особенно антибиотиков, которые значительно улучшили лечение пневмококковых перитонитов в острой стадии. Ввиду большой трудности дифференциальной диагностики между аппендицитом и пневмококковым перитонитом в ряде случаев следует немедленно оперировать, чтобы не пропустить аппендицита. При правильном последующем лечении антибиотиками аппендэктомия, произведенная при пневмококковом перитоните, не приносит больному вреда, а лишь уточняет диагноз и позволяет врачу уверенно проводить дальнейшее лечение. Если диагноз пневмококкового перитонита может быть уверенно поставлен без лапаротомии, то больной должен быть подвергнут лечению антибиотиками, иногда в комбинации с сульфаниламидными препаратами. Как правило, пользуются пенициллином, а в тяжелых случаях добавляют стрептомицин.
При ошибочной диагностике, когда перитонит принимают за острый аппендицит и производят аппендэктомию, надо в брюшную полость ввести пенициллин. В послеоперационном периоде также применяют лечение сульфаниламидными препаратами и пенициллином. Таким образом, в настоящее время пневмококковый перитонит, бывший ранее чрезвычайно тяжелым заболеванием и отличавшийся высокой летальностью, весьма успешно поддается лечению, а произведенная в сомнительных случаях аппендэктомия не опасна для больного, как это было в период, когда пенициллинотерапия еще не применялась. Больше того, мы полагаем, что при наличии клинической картины перитонита следует во всех случаях производить операцию. За последние годы в клинике было произведено оперативное вмешательство в острой стадии пневмококкового перитонита у 37 девочек и 5 мальчиков. Все они после операции выздоровели.      


 
« Хирургическое обследование брюшной полости   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »