Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Инструментальные методы исследования - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Учитывая, что большинство методов обследования больного ребенка достаточно подробно описаны во многих учебниках и монографиях, считаем целесообразным остановиться только на вопросах последовательности проведения инструментальных исследований и особенностях техники их выполнения у детей.
Все инструментальные методы исследования мы условно разделяем на три группы. К первой группе отнесены методики, позволяющие определить вид внутрипеченочной формы портальной гипертензии, локализацию блокады, степень нарушения кровообращения, размеры сосудов и коллатеральное кровообращение: различные способы портоманометрии, контрастирования портальной системы. Вторую группу составляют методики, применяя которые удается получить необходимые сведения о варикозно расширенных венах пищевода и желудка: исследование пищевода с барием, эзофагоскопия, азигография и другие.
Третью группу составляют методики, с помощью которых определяют проходимость, функцию желчевыделительной системы и возможное наличие опухоли печени: пункционная биопсия печени, пневмоперитонеум, лапароскопия и холеграфия.
Нами выработана определенная последовательность проведения инструментальных методов исследования. В процессе обследования больного, в зависимости от получаемой информации, от ряда исследований можно отказаться или, наоборот, прибегнуть к дополнительным методам. Однако основная схема сохраняется. Исходя из соображений сокращения сроков обследования ребенка, мы прибегаем к одномоментному применению нескольких инструментальных методов исследований. Так, например, при обследовании больных с подозрением на внутрипеченочную форму портальной гипертензии спленопортографию выполняют одновременно со спленоманометрией и азигографией; пункционную биопсию с гепатоманометрией и азигографией, а у отдельных детей и со стернальной пункцией или трепанобиопсией костного мозга. Лишь у небольшой группы детей умбиликальную портографию или мезентериальную портографию выполняют отдельно на третьем этапе исследования. Холеграфию выполняют без связи с другими методами исследования, а лапароскопию вместе с пневмоперитонеумом. У больных с подозрением на внутрипеченочную форму портальной гипертензии обследование начинаем со спленопортографии и спленоманометрии. Такая тактика обусловливается рядом обстоятельств: прежде всего спленопортография безопаснее пункционной биопсии печени, значительно проще и менее травматичная, чем умбиликальная или мезетериальная портография; во-вторых, информация, полученная при выполнении спленопортографии, позволяет более точно определять величину и расположение печени, что в определенной степени облегчает задачу хирурга при проведении пункционной биопсии. Необходимо учитывать и тот факт, что у ряда больных полученные при спленопортографии и спленопортометрии данные являются достаточно полными для выбора метода оперативного лечения. Однако в большинстве случаев для точной диагностики формы портальной гипертензии и тяжести поражения печени приходится прибегать к дополнительным методам исследования.
В случае, если в стационар поступил ребенок, у которого ранее была произведена спленэктомия, целесообразно начинать инструментальное исследование с пункционной биопсии печени и гепатоманометрии.
Проведение всех инструментальных методов одномоментно, как это рекомендуют отдельные хирурги (В. В. Гаврюшов, В. Г. Акопян, 1966), мы считаем нерациональным и опасным. Во время одномоментной пункции печени и селезенки кровотечение из органов может быть значительным, тогда как раздельное их проведение уменьшает опасность возникновения этого осложнения. Более того, в случае диагностирования его у врача не возникает сомнений в расположении источника кровотечения. Помимо этого обстоятельства, проведение спленопортографии до производства пункционной биопсии позволяет определить правильные границы печени и тем самым исключить возможные осложнения, связанные с необычным ее расположением. У отдельных детей проведение других методов исследования после получения полной информации во время контрастирования воротной системе через селезенку не представляется столь необходимым. Поэтому одномоментное применение исследований у такой группы больных является не только не нужным, но и практически вредным. Нельзя исключить и того фактора, что поэтапное исследование позволяет проводить его в более благоприятных условиях, что повышает качество полученных данных: часть их проводят в специальных рентгеновских кабинетах, а другие — в операционной.
При подозрении на патологию со стороны желчевыделительных органов печени на втором этапе обследования производят внутривенную холеграфию, в последующем, по показаниям, лапароскопию и пневмоперитонеум и на третьем этапе — пункционную биопсию печени.
Таким образом, проведение функциональных проб на первом этапе исследования позволяет получить достаточную информацию о степени нарушения функции органа и разработать наиболее целесообразную схему инструментального исследования на втором этапе обследования ребенка. Соблюдение последовательности их выполнения гарантирует от необходимости применения всего комплекса исследований и позволяет максимально сократить процент осложнений.

Методы исследования I группы.

Спленопортография.

Попытки контрастирования портальной системы производились уже в 30-х годах нашего столетия. Наибольшее распространение методы контрастирования получили в 50-х годах, когда впервые итальянскими учеными в эксперименте был разработан метод контрастирования портальной системы путем введения контрастного вещества в селезенку. В те же годы этот метод был с успехом применен и на человеке. Спленопортография получает широкое распространение во всех странах как у взрослых, так и у детей (Walker, 1962, и др.).
Спленопортография позволяет получить значительную информацию. Однако это исследование связано с определенным риском возникновения осложнений: дача наркоза, пункция селезенки, введение контрастного вещества, содержащего йод. Поэтому недооценка показаний и противопоказаний к спленопортографии чревата определенными опасностями. Основываясь на собственных исследованиях (350 спленопортографий), нами разработаны следующие показания к ее применению: 1) неясные кровотечения из пищеварительного тракта; 2) неясные спленомегалии; 3) подтверждение диагноза поражения портальной системы и определение ее тяжести; 4) выявление уровня непроходимости в системе воротной вены, оценка ее коллатерального кровообращения, степени тяжести цирротического процесса; 5) подозрение на наличие опухоли, метастаза опухоли, абсцесса или кисты печени и других органов верхнего этажа брюшной полости; 6) желтуха неясной этиологии.
Противопоказанием к применению спленопортографии является высокая чувствительность к контрастному веществу, острые заболевания печени, тяжелая почечная недостаточность и заболевания, сопровождающиеся гемолизом.

Рентгеновская аппаратура.

Исходя из того, что венозный кровоток — процесс динамичный, контрастированное спленопортальное русло наиболее рационально регистрировать не на одной, а на серии рентгеновских снимков. Для этой цели мы производим серийную спленопортограмму на аппарате ТУР-Д-1000 с приставкой для серийной подачи кассет. Необходимо отметить, что при отсутствии возможности получения серийной силенопортограммы для диагностики заболевания можно ограничиться производством одномоментной спленопортограммы. Этот снимок производится после введения в ткань селезенки 2/3 количества контрастного вещества. У всех детей после введения кон трастного вещества в ткань селезенки целесообразно через 10— 15 минут произвести рентгенограмму брюшной полости для выявления урограммы. Это особенно важно для оценки функции мочевыводящей системы у детей, страдающих синдромом портальной гипертензии.

Техника спленопортография.

У детей она выполняется под общим обезболиванием с управляемым дыханием. Основными моментами спленопортографии являются следующие этапы: в рентгеновском кабинете в состоянии апноэ производят пункцию селезенки в девятом — десятом межреберье по задней пли среднеподмышечной линии. Предлагаемые в литературе для удобства пункции различные «точки» у детей не приемлемы. Иглу направляют перпендикулярно к большой (наружной) поверхности органа. При определенном опыте довольно легко удается пропунктировать неувеличенную селезенку у новорожденных и грудных детей. Пункцию осуществляют иглой (с мандреном) длиной 5—7 см и диаметром 0,5—0,7 мм, которую вводят на глубину от 1 до 3 см в зависимости от размера селезенки и возраста ребенка. Появление в игле (после извлечения мандрена) капли крови указывает на правильность ее расположения в селезенке. При отсутствии крови иглу следует медленно извлекать. У детей мы не наблюдаем при попадании иглы в селезенку отсутствия выделения крови, на что указывают отдельные авторы (Bourgeon, 1958; Leger, 1955). Для избежания ранения полых органов брюшной полости иглу не следует продвигать вглубь. При неудаче пункции селезенки (отсутствие выделения крови из иглы) повторяем ее иногда по 3—4 раза. При неуверенности в правильном положении иглы целесообразно произвести измерение внутриселезеночного давления.
В последние годы сотрудником нашей клиники А. Ф. Леонтьевым была с успехом выполнена одномоментная пункция селезенки из двух точек в области нижней и средней трети селезенки с одновременным контрастированием через обе иглы. Эта методика позволяет контрастировать не только портальную систему, но и большинство анастомозов, возникающих у больных с портальной гипертензией. В отличие от метода Sousa и Lopes (1965), применивших для этой цели продольную пункцию селезенки иглой с несколькими боковыми отверстиями, методика, разработанная в нашей клинике, более проста, менее травматична и позволяет получить достаточно полную информацию о всей портальной системе, ее коллатералях и анастомозах.
В качестве контрастного вещества большинство авторов применяют 50—70% растворы кардиотраста или диодона из расчета 1 мл на 1 кг веса, но не более 30 мл одновременно. Раствор диодона дает наиболее контрастные рентгеновские снимки.
С целью выявления желчевыделительных путей в последние годы мы стали прибегать к введению в ткань селезенки контрастных веществ, выделяемых клетками печени (Л. И. Малинина, 1965). Для одновременного контрастирования портального русла вначале через иглу вводят раствор диодона, производят спленопортографию, а затем через эту же иглу дополнительно вводят раствор билигноста (общее количество обоих контрастных веществ не должно превышать одномоментной дозы). Контрастирование желчного пузыря обнаруживается через 30—40 минут. Четкого изображения внутрипеченочных протоков нам получить не удалось.

Осложнения.

Неудовлетворительные результаты спленопортограммы, осложнения, возникающие во время ее проведения, в большинстве своем связаны со степенью опыта хирурга, производящего это исследование, и от рентгенотехнических условий.
На первом этапе нашей работы мы имели следующие осложнения: боли в левом подреберье, возникшие из-за попадания контрастного вещества под капсулу селезенки (у 7 детей), подъем температуры и крапивницу как реакцию на контрастное вещество (у 3 детей) и усиление гемолиза (у 10 детей). Приобретение опыта позволило в последующие годы практически избежать у всех больных проникновения контрастного вещества под капсулу селезенки. Более четкая разработка показаний к спленопортографии позволила исключить и гемолиз, который наблюдался нами у больных с микросфероцитарной гемолитической анемией (из 13 детей, которым была произведена спленопортограмма, по данным Л. И. Малининой, у 5 — наблюдался усиленный гемолиз, у 5 других — снижение кислотной устойчивости эритроцитов).
Наиболее грозное осложнение — кровотечение, возникающее из ткани селезенки при надрыве ее, по данным литературы, не является большой редкостью (сообщено о 13 случаях разрыва селезенки с пятью летальными исходами). Описан и высокий процент случаев, потребовавших гемотрансфузии из-за значительной потери крови (Steiner, Sherlock, Turner, 1957; Bergstrand, 1961).
Можно предполагать, что причиной возникновения этих осложнений во время проведения спленопортограмм является невыключенное дыхание больного и наличие подвижности селезенки в момент введения в нее иглы. Отказ от применения местной анестезии для выполнения спленопортография у детей и широкое применение управляемого дыхания с релаксантами короткого типа действия позволили нам избежать этого тяжелого осложнения у детей.

Методика чтения спленопортограммы.

Приступая к чтению спленопортограммы, необходимо определить, была ли правильной укладка больного, достаточно ли контрастированным получился снимок (контрастность его определяется четкостью структуры позвоночника), правильно ли выбрана площадь исследования (от III — IV грудного позвонка до гребешка подвздошной кости по вертикали и по горизонтали — до боковых поверхностей туловища).
Спленопортограмма нормальной печени ребенка
Рис. 21. Спленопортограмма нормальной печени ребенка.
Хорошей по качеству является та спленопортограмма, на которой тень позвоночника занимает срединное положение и пересекается с тенью контрастированного спленопортального ствола в центре кадра.
Для исследования спленопортографической картины сосудистого русла важно знать его состояние в нормальных условиях. На спленопортограмме обнаруживают депо контрастного вещества в пульпе селезенки, заполненные внутриселезеночные венозные сосуды и переход в основной ствол селезеночной вены, которая у большинства детей отходит двумя и, реже, тремя ветвями в области ворот селезенки. В норме контрастированная кровь попадает только в селезеночную вену (рис. 21), в других ветвях контрастирование не наблюдается (В. П. Шишкин, Π. Н. Мазаев, 1962; Е. И. Финкельсон, 1963, и др.).
Диаметр селезеночной вены, по данным Л. И. Малининой, в зависимости от возраста колеблется от 2 до 2.6 мм у новорожденных, 5 ± 0,77 мм у детей до 3 лет, 7 ± 0,23 мм — до 7 лет; 8 ± 0,5 мм у старших детей. Длина ее у новорожденных равна мм, у детей до 3 лет — 54 ± 4,86 мм, до 7 лет — 66 ± 3,98 мм и у старших — 83 ± 4,36 мм. Эти данные были получены и другими хирургами. Селезеночная вена имеет почти горизонтальное направление с незначительным изгибом вниз. На уровне XII грудного— I—II поясничных позвонков она переходит в воротную вену. Это место на спленопортограмме выражается изменением калибра сосудов (так называемое «спленопортальное колено»). В вершину колена впадает верхняя брыжеечная вена. Иногда в этом месте обнаруживается дефект наполнения контрастного вещества — «пламя свечи». Это вызвано уменьшением концентрации контрастного вещества в связи с разбавлением его кровью верхней брыжеечной вены. Величина угла между воротной веной и позвоночником в норме колеблется в пределах 55 ± 1,69°. В средней своей части диаметр воротной вены у новорожденных достигает 3—4 мм, до 3 лет — 6 ± 1 мм, до 7 лет — 9 ± 0,37 мм·, у старших — 12 ± 0,61 мм. Длина у новорожденных — 13,5 мм, до 3 лет — 39 ± 3,13 мм, до 7 лет — 43 ± 2,35 мм и старших —49 ± 2,34 мм. Диаметр начального отдела воротной вены всегда больше ее диаметра в области ворот печени. На уровне XI— XII грудных, реже I поясничного позвонка воротная вена делится на две ветви — правую и левую. Угол бифуркации не превышает 110—115°. Реже обнаруживается деление на три ветви. Последующее разделение ветвей воротной вены образует внутрипеченочную сосудистую сеть. Богаче она представлена в правой доле. Калибр сосудов к периферии постепенно уменьшается. Деления их часто происходят под прямым углом (Т. О. Корякина, 1959; М. Д. Пациора, 1959; Bourgeon и т. д.). Сосуды не деформированы. Необходимо отметить, что размеры сосудов, выявляемые на спленограмме, из-за расходящегося пучка рентгеновых лучей несколько больше абсолютных анатомических.
В норме селезеночная и воротная вены контрастируются в первые 1—2 секунды после введения вещества, внутрипеченочная сеть — на 3—4-й секунде, а капиллярная сеть — гепатограмма, с 4-й секунды. Обычно к 6—7-й секунде контрастное вещество уже не обнаруживается в сосудах воротной вены. В пульпе селезенки оно находится до 45 минут.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »