Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Рентгенологическое исследование пищевода - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Методы исследования II группы. Рентгенологическое исследование пищевода. Рентгенологическая картина варикозного расширения вен пищевода впервые была описана в 1928 г. Wolf. Накопление числа наблюдений позволило в последующие годы ряду авторов подробно описать технику обследования пищевода (Bdricka, Tshakert, 1932, и др.). Степень диагностики варикозных узлов при рентгенографии пищевода взвесью сернокислого бария зависит от опыта врача, качества применяемой техники и знания факторов, влияющих на размеры узлов.
В литературе имеются только единичные работы, посвященные контрастному рентгенологическому исследованию пищевода у детей (Г. Б. Фомин, 1960; Г. И. Гридина, 1962; А. Ф. Зверев, Г. И. Гридина, 1963; А. В. Габай, В. В. Гаврюшов, 1969; Anvert, 1953; Коор, 1965). К сожалению, до последнего времени нет единой точки зрения, определяющей диагностическую ценность этого метода исследования пищевода у детей.
Показанием к применению контрастного исследования пищевода являются все случаи неясного кровотечения из пищеварительной трубки, спленомегалия, при подозрении на синдром портальной гипертензии.

Методика контрастного рентгенологического исследования пищевода.

При контрастном исследовании пищевода для диагностики варикозного расширения вен пищевода необходимо учитывать консистенцию бариевой взвеси, момент выполнения рентгенографии, позицию исследуемого, а также положение больного во время рентгенографии.
У детей для исследования лучше пользоваться густой взвесью сернокислого бария, потому что гомогенная, густая контрастная масса равномерно обволакивает слизистую оболочку и варикозные узлы пищевода. Бариевая взвесь более длительно остается на слизистой, что особенно важно для детей до 5—7 лет, которых иногда трудно уговорить находиться в нужном положении для производства рентгеновского снимка. Дети раннего возраста не всегда вступают в контакт с врачом, это усложняет исследование, удлиняет период от приема контрастного вещества до выполнения снимка. Жидкая взвесь сернокислого бария в таких условиях не дает возможности определить рельеф слизистой оболочки пищевода, так как он быстро эвакуируется из пищевода. Кроме того, у детей более, чем у взрослых, выражены тонус и эластичность стенок пищевода, следовательно, перистальтические волны быстрее продвигают контрастное вещество в желудок. Для контрастного исследования пищевода мы используем взвесь сернокислого бария. А. В. Габай и В. В. Гаврюшов советуют для этих целей 10—20 г порошка сернокислого бария растереть в ступке с 20—30 мл воды и прокипятить 5—10 минут. Затем полученную массу развести до сметанообразной консистенции грудным молоком (для детей первых месяцев жизни), фруктовым соком или киселем (для старших детей). Берут 2—3 чайные ложки полученной массы на 30—50 мл жидкости. Прибавление яичного белка к бариевой взвеси, как это предлагают Markoff (1954) и З. А. Лаврушенкова (1965), по нашим данным, не улучшало качества исследования.
По данным М. Д. Пациора и Э. 3. Новиковой (1960), наиболее подходящим сроком для производства рентгенографии является период, когда контрастное вещество остается в виде тонкого слоя между узлами пищевода, находящегося в стадии расслабления (на 5—8-й секунде после приема глотка бария). Необходимо производить несколько (3—4) прицельных снимков, что позволяет с наибольшей вероятностью выявить имеющиеся изменения. Мы убедились, что на отдельных из них не виден варикоз, что зависит от фазы дыхания, скорости распространения перистальтической волны и других причин, изменяющих кровенаполнение вен. В тех случаях, когда рентгенографию выполняют раньше прохождения основной массы бария по пищеводу, на рентгенограммах выявляется тугое его заполнение, по которому судить о состоянии вен не представляется возможным. Нельзя не учитывать и того положения, что при распространении перистальтической волны узлы перистальтирующего сегмента сокращаются, поэтому в этот период могут быть видны только нормальные продольные складки слизистой. При наступлении мышечного расслабления в сегменте варикозные узлы вновь выбухают в просвет пищевода, принимая вид дефектов наполнения, которые искажают продольные складки слизистой оболочки. Поэтому серийное исследование дает возможность получить изображение рельефа слизистой оболочки в различные фазы дыхания и перистальтики. Оно особенно важно при исследовании детей раннего возраста, которые из-за отсутствия контакта с врачом не всегда позволяют провести рентгенографию в нужный момент.
У детей рентгенограммы производят после предварительного кратковременного рентгеноскопического контроля грудной клетки. Это необходимо для более точной центрации и установки ребенка, определения функциональной характеристики пищевода, скорости перистальтической волны, тонуса стенок и выбора момента рентгенографии.
При рентгенологическом исследовании пищевода мы придаем значение проекции исследования. Для выявления варикозного расширения вен пищевода наиболее оптимальной является первая косая проекция (правая), при которой пищевод, располагаясь между позвоночником и сердечной тенью, на фоне прозрачного легкого хорошо контурируется на рентгенограммах. Особенно удобна эта проекция для исследования поддиафрагмальной части пищевода. В передне-задней проекции тень пищевода накладывается на позвоночник, осложняя чтение рентгеновских снимков. Нам не удавалось получать дополнительной информации при рентгенографии во втором косом положении.
По данным К. Т. Корякиной, З. А. Лаврушенковой, Kirsh с соавторами (1955), Evens (1959) и др., у больного, находящегося в горизонтальном положении и в положении Тренделенбурга, наполнение расширенных вен пищевода значительно увеличивается, что облегчает их выявление. Мы произвели сравнение результатов исследования в вертикальном и горизонтальном положениях и убедились, что при резком расширении вен на протяжении пищевода, в средней и нижней третях его и, наконец, только нижней трети размеры узлов и их количество значительно больше при горизонтальном положении больного. При нерезко выраженном варикозном расширении вен пищевода в средней и нижней третях или только в нижней его трети существенной разницы при исследовании больного в вертикальном или горизонтальном положении не обнаружено.
Для более точной диагностики варикозного расширения вен пищевода М. Д. Пациора и Э. З. Новикова (1960), Evens и Kirsli с соавторами предлагают производить рентгенографию только на вдохе или выдохе больного. По мнению этих хирургов, при вдохе или выдохи происходит присасывание крови из портальной системы в вены пищевода, что способствует еще большему их наполнению и выбуханию. Однако выполнить рентгенографию только на вдохе также трудно, особенно у детей младшей возрастной группы. Проведение кинематографии пищевода с барием и сравнительных рентгенограмм дало нам возможность установить, что у больных с варикозными венами пищевода на всем его протяжении или в 2/3 пищевода расширенные вены определяются одинаково на рентгенограммах, произведенных как на вдохе, так и на выдохе.
У детей, имеющих начальные признаки варикозного расширения вен пищевода, варикозные узлы иногда не определяются на всех рентгенограммах. Мы связываем это со скоростью распространения перистальтических волн и рядом других причин, влияющих на кровенаполнение вен. Применяемая нами методика позволила определить варикозное расширение вен у большинства детей с подозрением на синдром портальной гипертензии.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »