Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Азигография - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

При портальной гипертензии часть крови из системы воротной вены оттекает в систему непарной вены. В этих условиях возникают гемодинамические изменения в системе непарной вены, которые, по мнению К. А. Ковтун (1962), Π. Н. Напалкова (1963), Scholinger (1960), Lessman, Scholinger (1959), Eiken с сотр. (1965), могут быть определены с помощью азигографии.
В литературе с 1957 г. стали появляться работы, посвященные использованию азигографни для диагностики портальной гипертензии (Б. А. Петров, Э. И. Гальперин, 1959; Η. X. Куцаров. 1964; Д. В. Усов, 1967). Были изучены нормальная азигографическая картина и азигограммы, характерные для портальной гипертензии. По мнению этих исследователей, азигография не выявляет непосредственно варикозные узлы в пищеводе, а только подтверждает наличие повышенного давления в системе v. azygos.
Scholinger считает, что дополнительно поступающая в ствол непарной вены кровь вызывает ускорение тока крови в нем. На азигограммах в этих условиях ствол непарной вены не контрастируется, а по данным Barlas, Ergun, Oncel (1962) основной особенностью азигографической картины при портальной гипертензии является извитость и расширение межреберных вен.
Результаты аутопсических исследований, проведенных Falta, Preston, Auson (1963), свидетельствуют об отсутствии у больных с портальной гипертензией анатомических изменений в венах системы V. azygos. Однако при введении контрастного вещества в наружное позвоночное сплетение Massond (1963) выявил у этой группы больных определенные изменения в размерах ствола непарной вены.
Для проведения азигографии большинство исследователей используют методику, предложенную Scholinger: контрастное вещество вводится в ребро слева — транскостальная азигография (К. А. Ковтун, Д. В. Усов; Leger с соавт.; Bartlos с соавт.).
Отдельные авторы используют для этой цели тело I поясничного позвонка — транссоматическая азигография (Marcorri с соавт., 1965). По мнению этих авторов, последняя дает возможность контрастировать ствол непарной вены у больных с портальной гипертензией, в то время как при транскостальной азигографии ствол непарной вены не контрастируется. Сочетание двух методов исследования позволило им установить механизм гемодинамических изменений, наступающих у больных с портальной гипертензией.
Азигография в диагностике портальной гипертензии у детей используется редко. Scholinger указывает, что у детей для этого исследования применялось общее обезболивание. В. В. Гаврюшов и В. Г. Акопян использовали азигографию для диагностики у детей портальной гипертензии. Однако авторы не описывают результаты исследования и технику методики.

Техника азигографии.

Для проведения азигографии у детей используется транскостальный метод введения контрастного вещества.
У большинства детей исследование проводят под общим обезболиванием и только у детей в возрасте старше 12 лет — под местным. Для введения контрастного вещества используют иглу Кассирского, которая дает возможность проводить азигографию у детей в возрасте до 1 года. Больного укладывают на спину. Пункцию ребра производят по средней или заднеподмышечной линии слева. Из-за тонкости ребер и подвижности их у детей легче пунктировать VIII — IX ребро, у больных более старшего возраста удается пунктировать X ребро. Разницы в азигографической картине при пункции VIII, IX и X ребер или при пункции по среднеподмышечной или заднеподмышечной линии мы не наблюдали. Мы согласны с мнением В. Т. Апоян (1963), который считает, что нельзя пунктировать ребро кпереди от среднеподмышечной линии, так как в этих условиях контрастируется внутренняя грудная вена.
Азигографию производят пункцией ребра слева, потому что в этих условиях контрастируются не только непарная, но и полунепарные вены, что дает возможность наиболее полно определить гемодинамические изменения, наступающие в системе v. azygos при портальной гипертензии (К. Schobinger).
Указательным и большим пальцами левой руки фиксируют избранное ребро, иглой Кассирского прокалывают кожу, нащупывают верхний и нижний края ребер (для определения ширины ребра), острие иглы устанавливают в центре наружной поверхности ребра. Царапающими движениями иглу проводят через надкостницу, а затем вводят ее вращательными движениями в костномозговое пространство перпендикулярно наружной поверхности ребра. Попадание иглы в спонгиозный слой определяют ощущением ее провала с характерным хрустом (у детей раннего возраста и у детей с тонкими ребрами не определяется). Из иглы извлекают мандрен и к ней присоединяют шприц с контрастным веществом.
М. В. Дорфман (1965) считает, что для предотвращения ретроградного тока контрастного вещества в передний отрезок ребра иглу необходимо вводить под острым углом. По нашему мнению, этот прием технически труден у детей в возрасте до 10 лет, а стремление к его выполнению нельзя считать оправданным, так как ретроградного тока крови, по нашим данным, при пункции детских ребер по приведенной выше методике не наблюдается.
Скорость введения контрастного вещества и его количество были рассчитаны нами на основании результатов, полученных при серийных исследованиях и киноазигографии. Контрастное вещество (50% — 70% раствор диодона или 60% раствор гипака) вводим из расчета 1 мл на год жизни ребенка или 0,4 мл на 1 кг веса. Количество контрастного вещества, используемого при исследовании, колебалось от 4 до 12 мл. Оно вводилось в течение 4—8 секунд из расчета 1—2 мл в секунду (из-за малых размеров костномозгового канала у детей более быстрое введение контрастного вещества невозможно). У детей старшего возраста (13— 15 лет) контрастное вещество вводят в течение 4—5 секунд. Введение контрастного вещества в ребро за 30 секунд, как это предлагает Leger, неприемлемо для детей. Данные киноазигографии позволили установить, что контрастное вещество полностью выводится из v. azygos к концу 13-й секунды.
Большинство авторов у больных с портальной гипертензией используют серийную азигографию с регистрацией полученных данных в одной передне-задней проекции (К. А. Ковтун; Eiken, Schobinger). Мы считаем также целесообразным выполнять исследование только в одной проекции. Рентгенограмма производится в конце введения контрастного вещества в ребро. При выполнении серийных азигограмм мы убедились, что для диагностики наиболее важное значение имеет только тот снимок, который был произведен в конце исследования.

Нормальная азигографическая картина у детей (рис. 22) характеризуется наличием контрастного вещества в губчатой части ребра, в которое была произведена пункция. Обнаруживаются контрастированные межреберные вены этого ребра (часто и соседние межреберные вены), участок полунепарной вены в месте впадения в нее контрастированных межреберных вен, и с этого уровня непарная вена до места ее впадения в верхнюю полую вену. В норме у отдельных детей обнаруживалось контрастирование наружного позвоночного сплетения в области уровня пункции, отдельные вены диафрагмы, реже — наружная грудная и перикардо-диафрагмальная вены. Все вены контрастированы равномерно. На рентгенограммах непарная вена располагается косо, слева направо, снизу вверх. На уровне VIII грудного позвонка вена, как правило, занимает срединное положение (Ю. Н. Осипов, 1968).
Основной особенностью патологических азигограмм у детей является отсутствие контрастирования ствола непарной вены.

Осложнения.

Неудачи проведения азигографии могут быть связаны с дефектами техники или с анатомическими особенностями строения ребер у детей разного возраста.

Пункция ребер у детей, в отличие от взрослых, связана с определенными трудностями: ребра у детей в возрасте до 7—9 лет из-за своей тонкости легко прогибаются, и при пункции их не ощущается характерного хруста. Игла, введенная в толщу реберной ткани, у детей младшей возрастной группы должна удерживаться пальцами левой руки, что затруднено из-за движения ребер при дыхании больного.

Рис. 22. Азигограмма. Патологии не обнаружено.

При плохой фиксации контрастное вещество может не поступать в ребро и вытекать в мягкие ткани, вызывая локальную болезненность и отечность. Такое осложнение отмечают большинство исследователей. Оно наблюдалось нами у 14 больных (у 11 детей в ткани вытекало от 1 до 2 мл контрастного вещества, что не повлияло на качество исследования, у 3 детей контрастное вещество полностью выделилось в мягкие ткани, в результате чего исследование пришлось повторить). Болезненность и отечность тканей при частичном попадании контрастного вещества исчезает через несколько часов после исследования, а при полном попадании в мягкие ткани — через сутки.
К другим осложнениям относится перфорация ребра, при которой контрастное вещество может полностью попасть в мягкие ткани, в плевральную полость или привести к возникновению пневмоторакса (В. Т. Апоян, 1963; Schobinger). Мы не наблюдали этого осложнения. Опасность возникновения жировой и газовой эмболии минимальна (В. Т. Апоян).
При попадании контрастного вещества под надкостницу может возникнуть болезненность в месте пункции, которая проходит на 3—4-е сутки после исследования. Подобное осложнение наблюдалось нами у 4 больных. У одного возник асептический некроз пунктируемого ребра, который легко ликвидировался после физиотерапевтического лечения и применения антибиотиков.
Кроме вышеописанных осложнений и неудач, отмеченных всеми авторами, мы наблюдали у 2 детей разрыв сосудов, соединяющих костномозговое пространство с межреберной веной. У этих больных контрастное вещество частично вытекало из сосуда в мягкие ткани (1—2 мл), что не отражалось на азигографической картине.
Для получения достоверных данных о состоянии гемодинамики в системе непарной вены (при проведении азигограммы под местной анестезией) необходимо исключить возникновение симптома Вальсальвы, который искажает азигографическую картину. Для предотвращения его возникновения необходимо до начала исследования провести обычную тренировку больных.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »