Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Пункционная биопсия печени - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Методы исследования III группы. Пункционная биопсия печени. С диагностической целью пункционная биопсия печени нашла наиболее широкое применение, начиная с 1939 г. В последние годы метод получил более широкое распространение в практике детской хирургии (Ю. И. Богомазов, 1965).
Основываясь на опыте 120 пункционных биопсий у детей в возрасте от 8 месяцев до 15 лет, нами были разработаны следующие показания и противопоказания к проведению этого исследования. Мы считаем необходимым прибегать к пункционной биопсии во всех случаях, когда диагностика заболевания печени, несмотря на применение других методов обследования, остается неясной. Относительными противопоказаниями являются геморрагический синдром, асцит, анемия и метеоризм, а абсолютными — гемофилия, болезнь Верльгофа и ряд других заболеваний, сопровождающихся резким нарушением в свертывающей системе крови, тяжелые декомпенсированные заболевания внутренних органов, острые инфекционные заболевания и гнойные процессы на коже в области предполагаемой пункции печени.

Техника пункционной биопсии печени.

Пункционную биопсию печени производят специальной иглой. Применяемые иглы по своей конструкции имеют отличия:

  1. Иглы Иверсена и Рогольца. Длина ее троакара 15 —18 см, диаметр — 1,7—2,0 мм. На конце наружной канюли созданы пиловидные зубцы. Пункцию производят троакаром, после чего удаляют мандрен и в просвет троакара вводят наружную канюлю. Полученный кусочек ткани путем аспирации шприцем извлекают вместе с канюлей.
  2. Игла Сильвермана (Silverman, 1938). Диаметр —1,5 мм; на конце для удобства создана рукоятка. В просвет иглы введен мандрен, имеющий срезанный конец. При пункции по извлечении мандрена в иглу вводят вторую внутреннюю иглу, расщепленную на всем ее протяжении до рукоятки. На конце этой иглы имеются зубчики, способствующие захвату ткани.
  3. Игла Меигини (Mengliini, 1959). Диаметр — от 1 до 2 мм; конец острый, заточенные края по всей окружности среза. Игла соединена со шприцем. При пункции печени в просвет иглы попадает столбик ее ткани, чему сопутствует прежде всего заостренность среза и аспирация с помощью шприца.

До настоящего времени нет единого взгляда на преимущество той или иной иглы, однако большинство авторов отдают предпочтение иглам Сильвермана и Иверсена — Рогальца. В своей практической работе мы с успехом пользуемся иглой Сильвермана.

Выбор места пункции.

Существуют два вида доступа: через брюшную стенку и через межреберье, правый плевральный синус и диафрагму. Диагностическую пункцию печени проводят в операционной, соблюдая обычные общехирургические правила (стерильность, обезболивание и т. д.):

  1. Пункцию через переднюю брюшную стенку осуществляют ниже края реберной дуги. Направление продвижения иглы — вверх и кзади. При пункции левой доли печени прокол кожи делают слева от проекции желчного пузыря, правой — справа. Достоинство метода в том, что игла проникает в печень в так называемой «немой» зоне (участок с минимальным количеством сосудов и желчных протоков). Это позволяет избежать тяжелых осложнений — кровотечения и желчного перитонита. Под контролем лапароскопа пункция печени может быть произведена на любом ее участке. По нашему мнению, показания к пункционной биопсии печени через переднюю брюшную стенку ограничены. Этот доступ целесообразно применять у детей, имеющих значительное увеличение границ печени.
  2. Пункционную биопсию через межреберье производят по среднеподмышечной или заднеподмышечной линии справа ниже IX ребра. Предварительно перкуторно определяют границы печени. Иглу вводят через грудную стенку, плевральный синус и диафрагму, проникая в печень на глубину 1,0—1,5 см. После извлечения мандрена с помощью внутренней расщепленной иглы, введенной в ткань печени на 2 см, удается получить достаточной величины столбик печеночной ткани. Иглу вместе с полученным для биопсии материалом извлекают из раны. Если в расщепленной игле отсутствует печеночная ткань (неудачная пункция), то следует повторить исследование через другой прокол печени. В образовавшемся раневом канале производят измерение внутрипеченочного давления, которое начинают после появления крови из наружной канюли (в случае отсутствия выделения крови производят промывание канюли физиологическим раствором). Окончив портометрию, иглу извлекают. На кожу накладывают наклейку. Назначают постельный режим и холод на область пункции — на 2—3 часа.

Осложнения.

Анализ литературы показывает, что тяжелые осложнения с летальным исходом после пункционной биопсии печени встречаются относительно редко, причем наибольший процент осложнений отмечался в первые годы освоения методики пункции (1923—1940 гг.). Основной причиной летальных исходов были кровотечения и желчный перитонит (по сводной статистике в 0.16% случаев). В последние годы, по данным большинства авторов, смертельных осложнений не отмечается (X. X. Мансуров, С. Н. Кутчак, 1964; А. Ф. Блюгер, 1967). Сравнительно часто встречаются менее серьезные осложнения: небольшое кровотечение, гематома и болезненность в области пункции, подкожная эмфизема, рефлекторный парез кишечника. Среди наших больных наиболее тяжелыми осложнениями были рецидив гепатита Боткина (1 ребенок), умеренное кровотечение из области пункции (1 ребенок), гематома (1 ребенок). Болезненность в области пункции отмечена у 10% больных.
В своей работе мы произвели сравнительный анализ операционной и пункционной биопсии печени. С помощью операционной биопсии удалось установить правильный диагноз в 100% наблюдений, тогда как при пункционной — в 72% (в 25% установлены только частичные данные, а в 3% —ошибочные). В большинстве случаев с помощью пункционной биопсии удавалось определить вид цирроза печени. Считаем необходимым подчеркнуть, что диагностическая ценность пункционной биопсии в значительной степени определяется квалификацией гистолога, исследующего полученный материал. Возможно, более отчетливые цирротические изменения, обнаруживаемые при операционной биопсии, связаны с тем, что она производилась из краевых участков левой доли, где более выражено разрастание соединительной ткани, а пункционная — из правой доли. Эти факторы также необходимо учитывать при оценке биопсийного материала.
Имеют определенное практическое значение для диагностики и некоторые субъективные моменты. При наличии нормальной структуры печени игла Сильвермана без какого-либо сопротивления погружается в печеночную ткань. Полученный пунктат состоит из одного кусочка, который имеет макроскопически нормальный коричневато-красный цвет и при пальпации — мягкую консистенцию. При наличии цирроза печени во время проведения пункции хирург ощущает выраженное сопротивление ткани. Плотная фиброзная ткань не удерживается во внутренней канюле и нередко выскальзывает из нее, что является причиной так называемых неудачных биопсий. Полученный пунктат чаще состоит из нескольких кусочков печеночной ткани белесоватого цвета.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »