Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Обезболивание - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Глава III. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ИРИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ И ОПЕРАЦИЯХ
Внедрение в хирургическую практику многих диагностических процедур и длительных реконструктивных вмешательств при пороках развития и заболеваниях печени стало возможно лишь благодаря применению современных достижений анестезиологической науки. Однако многие важные вопросы в проблеме обезболивания и реанимации у этих больных до последнего времени не нашли своего решения. Выбор метода обезболивания у детей с поражением паренхимы печени, сопровождающимся нарушением антитоксической, углеводной, белковообразующей, пигментной и других функций, остается актуальным. В отечественной литературе недостаточно освещены особенности анестезии операций по поводу цирроза печени и портальной гипертензии у детей.
Сложность процесса хирургического лечения детей с синдромом портальной гипертензии, включающего неоднократные диагностические исследования под наркозом, длительные травматические операции, часто сопровождающиеся рентгеноконтрастными исследованиями сосудов брюшной полости, сплено-, гепато- и мезентерикоманометрией и значительной кровопотерей, а также применение различных наркотических средств приводит к угнетению и без того нарушенных функций печени (Т. П. Макаренко с соавт., 1961; В. В. Катков с соавт., 1966; В. П. Смольников, З. В. Павлова, 1967; В. И. Сидоренко, 1967, 1968). Одним из важных факторов, являющихся причиной печеночной недостаточности в послеоперационном периоде, наряду с операционной травмой является и проведенный наркоз. Поэтому все вопросы, связанные с премедикацией, анестезией, поддерживающей терапией во время сложных инструментальных исследований, операций и в раннем послеоперационном периоде, заслуживают серьезного внимания.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

В настоящее время большинством авторов, как отечественных, так и зарубежных, признается необходимость производить инструментальные методы обследования у детей под общим обезболиванием (Р. Б. Франтов, 1965; А. 3. Маневич. Р. Б. Франтов, B. М. Балагин, 1965; В. В. Катков, А. Ф. Леонтьев, 1965; Л. И. Онешенко, Н. А. Клинберг, 1965). Л. Г. Смоляк и Б. Л. Айзенберг (1965) рекомендуют выполнять ренгеноконтрастные и инструментальные исследования у детей под «литическим коктейлем». Мы считаем, что одним из обязательных условий, гарантирующих безопасность и успех проведения исследования у детей, является правильный выбор метода анестезии. Если у взрослых пациентов большинство процедур с успехом могут быть выполнены под местной анестезией, то у детей, особенно младшего возраста, необходимо общее обезболивание, о чем неоднократно указывалось в работах нашей клиники (Р. Б. Франтов, О. Д. Кузьминов, В. В. Катков, 1965; Р. Б. Франтов, О. Д. Кузьминов, И. Н. Вульфсон, Е. В. Климанская, 1966; О. Д. Кузьминов, C.         А. Счастный, 1965).
Состояние психики больного ребенка диктует необходимость выключения его сознания во время исследования. У некоторых детей отмечаются отклонения от нормальной психической реакции на окружающее, вызванные как самим заболеванием, так и резкой переменой обстановки, «госпитализмом». Эти отклонения проявляются в усилении негативной реакции на манипуляции врача, что не только затрудняет техническое выполнение исследования, но и сопровождается изменениями сердечной, дыхательной и эндокринной деятельности. Совершенно ясно, что это в свою очередь приводит к ошибкам при оценке получаемых результатов. Поэтому мы считаем, что для исключения эмоциональной реакции ребенка и создания оптимальных условий врачу данные исследования должны проводиться под наркозом. Опыт работы анестезиологов нашей клиники говорит о том, что при наличии квалифицированных кадров, использующих достижения современной анестезиологии, обеспечивается безопасность процедур и высокое качество диагностики.
Каковы же общие принципы анестезии при выполнении этих вмешательств? Наш опыт проведения более 650 наркозов у детей с синдромом портальной гипертензии позволяет нам высказать ряд соображений: 1) основным и главным требованием является выключение сознания ребенка; 2) общая анестезия должна поддерживаться на поверхностных уровнях с помощью малотоксичных анестетиков; 3) одним из существенных требований является поддержание адекватного газообмена и стабильной гемодинамики; 4) поверхностный наркоз и адекватное внешнее дыхание должны обеспечивать раннее пробуждение детей с восстановлением всех рефлексов. Это дает возможность рано переводить детей на обычный режим с приемом пищи, что имеет огромное значение в педиатрии, особенно при выполнении исследования в амбулаторных условиях.
Немногие анестетики и способы обезболивания полностью отвечают этим требованиям. Поэтому выбор рациональной методики наркоза и по сей день является актуальным. В своей практике мы применяли различные анестетики: барбитураты — у 40 детей, циклопропан — у 80, фторотан — у 480, закись азота — у 44, азеотропную смесь — у 2, эфир — у 1 и виадрил — у 3 больных.

Обезболивание при эзофагоскопии

Ряд авторов проводят эзофагоскопию у больных с портальной гипертензией под местной анестезией (А. Н. Кабанов, 1959; Kirch с соавт., 1955; Palmer, Colonel, 1957; Conn о соавт., 1961, 1964; Brick, Palmer, 1965). Однако выполнение эзофагоскопии у детей под местной анестезией не только неудобно из-за их чрезмерной подвижности и негативной реакции, но и неправильно, поскольку наносится психическая травма и возможен разрыв варикозных узлов. Наше мнение по этому вопросу совпадает с данными Р. В. Луковского (1964).
Все 84 эзофагоскопии производились в нашей клинике под общим обезболиванием. В качестве вводного и основного наркоза использовалась смесь фторотана или наркотана с кислородом, циклопропана с кислородом, растворы тиопентала натрия и гексенала с добавлением закиси азота.
По достижении уровня наркоза I—III ст. внутривенно вводились релаксанты деполяризующего типа действия (листенон, миорелаксин, сукцинилхолин). После гипервентиляции легких кислородом с помощью маски наркозного аппарата проводилась прямая ларингоскопия и интубация трахеи.

Мышечная релаксация поддерживалась повторными введениями релаксантов. Экстубация трахеи осуществлялась после восстановления адекватного спонтанного дыхания. У трех детей эзофагоскопия была выполнена без интубации трахеи. В этих случаях эндоскопия проводилась в состоянии апноэ, после гипервентиляции маской. Однако при такой методике обезболивания у больного через минуту после окончания гипервентиляции появлялись признаки гипоксии, что никогда не наблюдалось при интубационном наркозе. Эзофагоскопия без интубации трахеи подкупает своей простотой, но должна выполняться быстро, что не всегда дает возможность тщательно осмотреть слизистую оболочку пищевода, особенно во время кровотечения. Опасность гипоксии и гиперкапнии также ограничивает использование этой методики. Интубационный наркоз позволяет проводить эзофагоскопию в спокойных условиях, предотвращает гипоксию. Кроме того, состояние апноэ, достигнутое с помощью релаксантов, может поддерживаться гипервентиляцией, которая уменьшает количество вводимых релаксантов, что не безразлично для детей с циррозом печени.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »