Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Ведение наркоза при операциях - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

При обезболивании операций у детей с заболеваниями печени и портальной гипертензией методом выбора является интубационный наркоз с искусственной вентиляцией легких. Наши данные основаны на анализе 124 наркозов во время оперативных вмешательств, проведенных у 105 детей с синдромом портальной гипертензии. Из них 28 анестезий выполнено у детей с циррозом печени.
Выбор анестетика для проведения наркоза зависит от общего состояния ребенка, особенностей заболевания и его течения, особенностей действия анестетика на организм в целом и отдельные его органы и системы, а также от характера предполагаемого оперативного вмешательства, его тяжести и продолжительности. В настоящее время применяется значительное количество наркотических веществ, подавляющее большинство которых в какой-то степени являются токсичными.
Хлороформ наиболее опасен, он вызывает билирубинемию, гипергликемию (тем самым уменьшая количество гликогена печени), нарушает синтез протромбина, тормозит желчную экскрецию. При более глубоких нарушениях возможны жировая дегенерация печени и центральный некроз (Little, Wetstono, 1964).
Этиловый эфир сравнительно мало токсичен (Т. П. Макаренко. 1961). Однако при проведении глубокого и продолжительного эфирного наркоза возможно токсическое его действие на печеночные клетки. Ф. Ф. Белоярцев (1965), проведя экспериментальное исследование, показал, что при масочном эфирном наркозе в интактной печени обнаруживаются дистрофические изменения, которые менее выражены при интубационном способе наркоза. Изучение действия интубационного эфирного наркоза на патологически измененную печень показало, что после него увеличивается степень печеночной дистрофии. Гистохимические изменения в печени под влиянием эфирного наркоза выражались в обеднении печеночной ткани углеводами (Г. Г. Жданов, 1967, 1968). Добавление в дыхательную смесь кислорода в значительной степени уменьшало гликолитический эффект эфира, что дало основание Г. Г. Жданову предположить гипоксическую природу наблюдавшихся изменений. При анестезии с умеренной вентиляцией уменьшение количества полисахаридов в печеночных клетках оказалось очень незначительным.
Закись азота нетоксична для паренхиматозных органов (С. Кликович, 1881, Π. М. Старков, 1950; Т. П. Макаренко с соавт.; С. II. Ефуни, 1964; Б. А. Колыгин, 1965; В. И. Сидоренко и др.). Поскольку закись азота может применяться только в смеси с кислородом, то ее наркотические свойства целиком обусловлены отношением N2O : O2. Для достижения поверхностного наркоза необходима концентрация закиси азота не менее 80%, что увеличивает опасность гипоксии. Поэтому Т. П. Макаренко рекомендует ограничить ее применение у больных с нарушенными функциями печени, если отсутствует соответствующее оснащение для диагностики гипоксии. Эту точку зрения поддерживают и некоторые другие авторы (В. В. Сергевнин, 1962; Jacoby c соавт., 1960). Однако, как показали исследования В. И. Сидоренко, при правильной технике проведения наркоза закисью азота гипоксия печени не возникает.
Тиобарбитураты оказывают токсическое действие на ткань печени (Т. М. Макаренко, Haselhuhn, 1957; Little, Wetstone). Используя пентотал для поддержания наркоза у больных с тяжелыми поражениями печени, Haselhuhn получил высокую послеоперационную летальность (27,5%). Однако некоторые исследователи утверждают, что больные с нарушенной функцией печени хорошо переносят тиопентал-натриевый наркоз (М. О. Стернин). Сравнивая в эксперименте результаты действия на интактную печень эфирного, эфирно-кислородного и тиопенталового наркозов, Ф. Ф. Белоярцев отметил преимущества последнего. Автор указывает, что чем больше поражена патологическим процессом печень, тем меньше расходуется наркотик. Исходя из этого, был сделан вывод, что вследствие ослабления механизмов, инактивирующих тиопентал, можно применять такие малые дозы препарата, что говорить о его токсичности вообще не приходится.
Флюотан (фторотан) оказывает сравнительно не резко выраженный гепатотоксический эффект (Jones, 1958; Stephen с соавт., 1958; Hally, 1963). К этому же выводу пришли Scholler с соавторами (1968), доказав в эксперименте, что анестетик не оказывал существенного влияния даже на активированную фенобарбиталом печень. Поэтому некоторые авторы допускают возможность его применения при заболеваниях печени (Virtue с соавт., 1958; Little с соавт., 1958). В то же время в литературе имеются сведения о том, что при флюотановом (фторотановом) наркозе может иметь место некроз печени, хотя причиной его развития не всегда можно считать сам анестетик (Jonstons, 1962; Brody, 1963; Vandam, 1963; Jansen, 1967, и др.).
Циклопропан оказывает небольшое влияние на функцию печени, вызывая умеренную гипергликемию, слабый кетоз, небольшие изменения выделительной функции. Гистологических изменений при циклопропановом наркозе обычно не бывает (Little).
Виадрил (пресурен, гидроксидион) не оказывает неблагоприятного влияния на печень (Gaudin, Hossli, 1956; Stedtfeld, Matthiash, 1956; Jacoby, Tomkins, 1956; Hohmann, 1958; Morena, Zavadlov, 1961; Valenti, 1961). В связи с этим стероидный наркоз наиболее рационально применяется у больных с тяжелыми нарушениями функции печени (С. К. Баталина, 1967).
Наряду с правильным выбором метода анестезии при циррозах печени и портальной гипертензии, перед анестезиологом встает проблема поддержания адекватной оксигенации организма и предупреждения гипоксии печени. Исследованиями ряда авторов показано, что основную потребность печени в кислороде обеспечивает портальная кровь. При нарушении портального кровообращения происходит изменение и внутрипеченочной циркуляции. Количественные изменения в кровообращении печени со временем приводят к качественным, т. е. поражается паренхима органа. Любая форма гипоксии может быть причиной возникновения осложнений со стороны печени вплоть до развития острой печеночной недостаточности (Т. П. Макаренко, В. Д. Малышев, 1962; Wilhelmi, 1945; Kaufman, 1950; Э. Ван Лир, К. Стикнит, 1967). Поэтому поддержание адекватного внешнего дыхания, профилактика гипотензии и гиповолемии, своевременное восполнение кровопотери не только способствуют гладкому течению наркоза, но и в значительной степени являются профилактикой послеоперационных осложнений со стороны печени.
Проведение поверхностного наркоза с искусственной вентиляцией легких требует применения мышечных релаксантов. Использование релаксантов деполяризующего типа, сокращая расход анестетика, в то же время создает опасность их извращенного действия (антидеполяризующего типа). Такой эффект некоторые авторы связывают с низким уровнем псевдохолинэстеразы крови, наблюдаемым при заболеваниях печени, и рекомендуют применять релаксанты антидеполяризующего типа действия (Т. П. Макаренко). Другие авторы не находили какой-либо специфики в действии релаксантов обоих типов действия у больных с синдромом портальной гипертензии (В. И. Сидоренко).
Вводный наркоз мы проводили различными анестезиологическими средствами: фторотаном (60), закисью азота (34), виадрилом «Г» (14), барбитуратами (7), циклопропаном (6), эфиром (3). Мы учитывали большую опасность гипоксии во время индукции у детей с данной патологией. Поэтому большинство вводных наркозов было комбинированным с адекватной оксигенацией больного, причем наиболее часто сочетали закись азота с фторотаном, виадрилом.
Для выключения спонтанного дыхания и интубации внутривенно вводили релаксант деполяризующего типа (листенон, миорелаксин, сукцинил-холин). У детей, больных циррозом печени, доза релаксанта составляла 1 мг/кг и менее. У больных с синдромом портальной гипертензии без цирроза печени такая доза была недостаточной, и им вводили 2 мг/кг. В то же время эта доза релаксанта у некоторых детей с циррозом печени удлиняла апноэ до 15—20 минут, что мы расценивали как возможную псевдохолинэстеразопению.
Интубация проводилась после обязательной гипервентиляции в течение одной минуты через маску. В отличие от некоторых авторов (Jacoby) мы не считали выраженные явления гиперспленизма с тромбоцитопенией противопоказанием для интубации трахеи.

По-видимому, опасность возникновения подслизистых гематом с последующим нарушением проходимости трахеи сильно преувеличена — нам удалось избежать подобных осложнений у всех детей. Наблюдавшийся у одного ребенка в послеоперационном периоде трахеобронхит не был связан с техникой интубации. Наркоз у большинства детой проводился с искусственной вентиляцией легких вручную. У 2 больных применялось аппаратное дыхание с помощью респиратора РН-59. Циркуляция наркотических газов во всех случаях осуществлялась по полуоткрытому контуру. Для поддержания анестезии использовался фторотан (28), закись азота (50), эфир (22), виадрил «Г» (19), азеотропная смесь (5). В большинстве случаев анестетики применялись в различных сочетаниях, что позволяло проводить наркоз на поверхностных уровнях (I3— ΙΙΙ1).
Мышечная релаксация поддерживалась у 45 детей препаратами деполяризующего типа действия (листенон, миорелаксин, сукцинилхолин) и у 79 препаратами антидеполяризующего типа (квалидил, тубарин, ремнолан и диплацин).
Контроль за состоянием детей во время операции осуществляется как клинически (пульс, артериальное давление, дыхание, мышечный тонус, зрачковые рефлексы и т. д.), так и с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ), электрокардиографии (ЭКГ), карбометрии, оксигемографии, контроля кислотно-щелочного равновесия и др.
Клинически и по ЭЭГ апестезия у подавляющего большинства детей протекала на поверхностных уровнях наркоза, углубляясь только в наиболее травматичные моменты операции. Часто наблюдавшаяся тахикардия может быть связана как с неглубоким наркозом, так и с премедикацией атропином на фоне действия релаксанта квалидила (В. В. Катков, Р. Б. Франтов, 1965; II. В. Me- няйлов с соавт., 1966). При применении тубарина, наоборот, частота пульса урежалась или оставалась в пределах нормы. При комбинации тубарина с фторотаном отмечались брадикардия и гипотония.
Профилактика артериальной гипотонии и борьба с ней во время операции — одна из важных задач анестезиолога. Цирротически измененная печень обладает повышенной чувствительностью к недостатку кислорода, а гипотония и гипоксия уменьшают резервы печени, и в этих случаях анестетики приобретают (по механизму своего действия) свойства токсических. Особенно опасна гипотония при наложении венозных анастомозов из-за возможности тромбоза.
Электроэнцефалографические исследования, проведенные у 30 детей, показали, что глубина анестезии у большинства из них не превышала стадию III3. При записи ЭЭГ у больных с различной степенью анемии мы отметили, что при соотношении закиси азота к кислороду в наркотической смеси как 3: 1 и даже 2:1 (в зависимости от степени анемии) на кривой
появляются гипоксические волны, которые исчезают с уменьшением концентрации или отключением закиси азота. По-видимому, у детей с выраженной анемией закись азота следует применять с большой осторожностью.
Электрокардиограмма во время операции была записана у 24 детей. Наиболее часто на ЭКГ отмечалась синусовая тахикардия, удлинение PQ и QRS, изменение формы комплекса QRS 1,2,з· Снижение интервала S— Т наблюдалось при длительных наркозах, проводившихся в стадии III1— III2. Обычно это сочеталось с тахикардией и уплощением зубца Т1,2,3· Все эти изменения носили функциональный характер, и при неосложненном наркозе ЭКГ приближалась к исходной вскоре после операции.
Состояние кислотно-щелочного баланса контролировалось у 19 детей. У большинства из них к концу длительных и травматичных операций развивался компенсированный метаболический ацидоз со снижением стандартных бикарбонатов и дефицитом оснований. Коррекция проводилась внутривенным вливанием 5% раствора бикарбоната натрия. Несмотря на ручной способ вентиляции легких, ни у одного ребенка не было отмечено дыхательного ацидоза.
Исследование общего белка и белковых фракций было выполнено у 12 детей при комбинированном стероидном наркозе. Во время наркоза, по сравнению с показателями в донаркозный период, общий белок и альбумины незначительно снижаются, а белковые глобулиновые фракции повышаются. В период пробуждения показатель общего белка возвращается к донаркозному уровню, в то время как α-, β- и γ-глобулины остаются на прежнем уровне.

Динамика общего белка, альбуминов и белковых фракций сыворотки

Таким образом, виадриловый наркоз у детей вызывает незначительные преходящие функциональные сдвиги со
стороны белков крови, которые остаются в пределах физиологических норм (табл. 3). При сравнении полученных результатов с данными других авторов видно, что изменения белковой функции печени при комбинированном наркозе с применением виадрила у детей выражены значительно меньше, чем при других видах обезболивания (Г. Л. Билич, 1963; Е. А. Дамир, 1967).
Для выяснения влияния виадрила на пигментную функцию печен и мы провели определение билирубина в крови по способу Йендрашика у 13 детей. Во время стероидного наркоза отмечалось снижение билирубина в крови, которое удерживалось и после него; эти изменения находились в пределах нормальных физиологических величин (табл. 4).
Исследование общего холестерина по способу Илька было проведено у 13 детей. До наркоза у всех детей содержание общего холестерина в крови было в пределах нормы. Во время наркоза отмечалась гипохолестеринемия на 22,2%. После наркоза и операции у всех детей отмечена тенденция к возвращению к исходным данным. Имевшиеся сдвиги были несущественными, так как колебания не выходили за пределы допустимых физиологических норм, что свидетельствовало об отсутствии вредного воздействия данного вида обезболивания на печеночную ткань (табл. 5).
Изучение влияния виадрилового наркоза на активность ферментов печени проведено у 24 детей: активность фосфатазы— у 9, альдолазы — у 4, трансаминазы — у 5, лактатдегидрогеназы — у 6. Анализ результатов исследования показал, что фосфатаза снижается во время наркоза по отношению к исходным данным, а в период пробуждения имеет тенденцию возвращения к норме.
Таблица 3
крови при стероидном наркозе у детей с портальной гипертензией

Содержание билирубина у детей с портальной гипертензией во время стероидного наркоза
(по С. К. Баталиной)

Таблица 5
Содержание холестерина у детей с портальной гипертензией во время стероидного наркоза (по С. К. Баталиной)

Активность альдолазы лишь незначительно снижается во время наркоза и возвращается к исходной после операции и наркоза. Трансаминаза SGOT и SGPT, так же как и фосфатаза, резко снижается во время наркоза и приходит к исходному уровню после анестезии и операции. Общая лактатдегидрогеназа резко повышается в период наркоза по сравнению с исходной и остается повышенной после него.
Динамические исследования содержания натрия, калия и кальция в сыворотке крови проводились у 13 детей. Во время стероидного наркоза наблюдалось снижение содержания натрия. При пробуждении его содержание оставалось сниженным. Содержание калия в сыворотке крови во время наркоза и при пробуждении повышалось по отношению к исходному, а содержание кальция существенно не менялось (табл. 6). Следует подчеркнуть, что показатели Na и К не выходили за пределы границ нормы и не сопровождались изменениями ЭКГ.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »