Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Лечение атрезии желчных протоков - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Лечение детей с атрезией желчных протоков возможно только оперативное. Без операции больные неминуемо погибают в первые месяцы жизни от резкой печеночной недостаточности, нарастающей кахексии или присоединившихся инфекций. Успех лечения зависит прежде всего от своевременного проведения операции. Лучшим сроком вмешательства является возраст 3—5 недель. К этому времени во всех случаях возможно поставить окончательный диагноз, а патологические изменения печени выражены еще не резко, благодаря чему восстановление ее функции после операции проходит более полно и быстро. Кроме того, в этом возрасте обычно не наблюдается заметного ухудшения общего состояния ребенка, которое наступает после двух месяцев жизни.
Считают, что для прогноза не меньшее значение имеют степень и характер недоразвития желчных протоков. В зависимости от протяженности атрезии принято делить на 2 группы: 1) операбельные виды и 2) неоперабельные.
По данным иностранных авторов, к операбельным относятся только больные с атрезией дистальных отделов наружных желчных протоков (см. рис. 24, а, б, в). Таким образом, всего 12—16% детей с этим пороком развития могут быть оперированы радикально (Swenson, Fisher, 1952; Gross, 1953; Unger, 1956; В. Шмидт; Holder, 1964, и др.). Нами в 1956—1957 гг. разработана и успешно применяется операция создания соустья внутрипеченочных желчных протоков обеих долей печени с желудочнокишечным трактом (Г. А. Баиров, 1957). Таким образом, повысилась возможность хирургической помощи детям с атрезией проксимальных отделов печеночных желчных протоков (см. рис. 24, г, д, е). Радикальная операция стала доступна у 65—70% больных.
Предоперационная подготовка. Мы придаем большое значение правильной предоперационной подготовке, которая у всех детей должна проводиться не менее 4—6 дней. В этот период больные получают витамины (К, С, В), трансфузии плазмы, крови, раствора глюкозы, желчегонные средства (мы наблюдали 5 детей, у которых после дачи желчегонных средств казавшийся ясным диагноз атрезии желчных протоков был отвергнут). За три дня до операции назначают антибиотики широкого спектра действия.
В период перед операцией следует внимательно следить за состоянием легких ребенка. Постоянный метеоризм и отсюда высокое стояние диафрагмы создают неблагоприятные условия вентиляции легких. Для профилактики пневмонии больным создают возвышенное положение и проводят оксигенотерапию.
Оперативное лечение атрезии желчных протоков. Операцию следует проводить под общим обезболиванием (эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия). Некоторые хирурги применяют местную анестезию 0,25 % раствором новокаина. Вмешательство всегда проводят иод защитным переливанием крови.

Техника операции.

Косой послойный разрез длиной 7— 9 см производят справа параллельно реберной дуге, отступя от нее на 1,5—2 см. Вскрывают послойно брюшную полость. Край печени, обычно оказывающийся ниже уровня разреза передней брюшной стенки, оттягивают тупым крючком вверх, после чего становится возможной ревизия наружных желчных протоков. Дальнейший ход операции зависит от вида атрезии, окончательно устанавливаемой только во время хирургического вмешательства путем тщательной ревизии ворот печени. Это облегчается введением в желчные ходы небольшого количества (около 1 мл) раствора новокаина, подкрашенного метиленовой синькой. В отдельных случаях для выяснения степени атрезии на операционном столе пользуются контрастной холангиографией (рис. 25). Для контрастирования желчных протоков мы пользуемся подогретым йодированным маслом или кардиотрастом. Контрастное вещество вводят в желчный пузырь путем пункции его тонкой иглой (Г. А. Баиров; Μ. Н. Степанова; А. В. Одинокова, 1962; Ericsson, Rudhe, 1954).
Наличие одного из наружных желчных ходов позволяет создать соустье между последним и двенадцатиперстной кишкой. Некоторые хирурги образуют анастомоз наружных желчных ходов с более подвижным желудком. Этот невыгодный путь может быть использован только в исключительных случаях при плотно фиксированной двенадцатиперстной кишке, что обычно наблюдается при повторных операциях.
Если наружные желчные ходы отсутствуют, то применяют операцию создания обходных анастомозов между внутрипеченочными желчными протоками левой доли печени с желудком, а правой доли — с двенадцатиперстной или тощей кишкой.
Соустье желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой показано при атрезии общего желчного протока (рис. 26). Область операции изолируют узкими марлевыми полосками, пропитанными раствором антибиотиков. Двенадцатиперстную кишку подтягивают кпереди и подшивают к желчному пузырю на протяжении 2,5—3 см (4—5 отдельных швов), образуя первый ряд серо-серозных швов будущего анастомоза. Для предупреждения прокола слизистой оболочки истонченного пузыря и прорезывания швов применяют атравматические иглы. Затем вскрывают просвет двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря на протяжении 2—2,5 см (рис. 26,а). Заднюю полуокружность анастомоза сшивают краевым непрерывным швом (рис. 26,б), после чего таким же швом соединяют переднюю полуокружность и укрепляют ее вторым рядом серо-серозных шелковых швов (рис. 26, в).

Рис. 25. Контрастная холангиография на операционном столе.
а — атрезия дистального отдела общего желчного протока; б —атрезия наружных желчных протоков; в — атрезия внутрипеченочных желчных протоков при наличии рудиментарного желчного пузыря и общего желчного протока.
Мы применили холецистодуоденостомию 6 детям. Операцию перенесли 4 ребенка в возрасте до 3 месяцев. Отдаленные результаты прослежены от 3 до 13 лет. Дети хорошо развиваются, жалоб нет.
Марина X. поступила в педиатрическую клинику ЛПМИ 30/XI 1955 г. в возрасте 1,5 месяцев. Диагноз направления — «атрезия желчных ходов». Состояние при поступлении средней тяжести. Анамнестические и объективные данные соответствовали заболеванию. Тщательные клиническое наблюдение и лабораторное обследование подтвердили диагноз. Обращало на себя внимание резкое понижение свертываемости крови (55 минут). Повторными трансфузиями крови и нагрузкой витамина К ребенок подготовлен к операции и переведен в хирургическую клинику.
22/ХП произведена операция. Поперечным разрезом справа, на 3 см ниже реберной дуги, послойно вскрыта брюшная полость. Выпот желтого цвета, прозрачный, в умеренном количестве.
Образование соустья желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой
Рис. 26. Образование соустья желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой.
а — наложен первый ряд узловатых швов на заднюю губу анастомоза, вскрыт просвет желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки; б — задние губы анастомоза сшивают краевым непрерывным швом: в — передние края анастомоза укреплены вторым рядом серо-серозных швов.

При ревизии желчных путей обнаружена атрезия всего общего желчного протока, который был представлен плотным фиброзным тяжом с диаметром до 2 мм. Желчный пузырь растянут, напряжен, размеры его 4 X 1,5 см, стенки очень тонкие. Пузырь пунктирован и отсосана темная, густая желчь, после чего стало возможным наложение анастомоза между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой (протяженность 1 см). В брюшную полость введены антибиотики, и последняя послойно ушита наглухо. Операция проходила под капельным переливанием крови. Осложнений не было. Послеоперационное течение гладкое. Капельное внутривенное вливание снято через 2 суток после операции. Цвет кала и мочи принял нормальную окраску на 7-й день. Желтушность кожных покровов ликвидировалась через месяц; к этому времени клинические и биохимические анализы крови и мочи нормализовались. В последующие годы девочка физически и умственно развивалась соответственно возрасту. Неоднократное обследование на протяжении последующих 13 лет но выявило нарушений функции печени.

Рис. 27. Образование соустья между расширенным общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.
а — наложен первый ряд серо-серозного узловатого шва, просветы желчного протока и двенадцатиперстной кишки вскрыты; б — образование краевого непрерывного шва на задние губы анастомоза; в — наложен завершающий серо-серозный шов на передние губы анастомоза. В просвете соустья оставлен тонкий резиновый дренаж (обозначен пунктиром). Черным цветом изображен недоразвитый желчный пузырь.

Соустье общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой применяют при атрезии дистального отдела общего желчного протока и желчного пузыря. Расширенную дистальную часть имеющегося желчного протока выделяют на протяжении до 1,5 см и вершину его подгнивают непрерывными серо-серозными швами к двенадцатиперстной кишке, образуя первый ряд швов будущего анастомоза. Отступая от линии швов на 2—3 мм, узким остроконечным скальпелем вскрывают просвет протока и кишки (рис. 27, а). Длина разреза не должна превышать диаметра протока. На задние губы анастомоза атравматическими иглами накладывают краевой непрерывный шов (рис. 27, б), после чего в просвет соустья вводят тонкую резиновую трубку-дренаж длиной 2—3 см.

Рис. 28. Образование соустья печеночных протоков с двенадцатиперстной кишкой.
а — наложен первый ряд швов на заднюю полуокружность анастомоза; вскрыт просвет расширенной части печеночных протоков и двенадцатиперстной кишки; б — задние губы анастомоза сшивают краевым непрерывным швом; в — передние края анастомоза укрепляют непрерывным серосерозным швом.

Переднюю полуокружность анастомоза общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки соединяют тем же краевым швом и накладывают завершающий второй ряд серо-серозных швов (рис. 27, б).
Соустье печеночных протоков с двенадцатиперстной кишкой производят при атрезии общего желчного протока и желчного пузыря. Отпрепаровывают расширенные печеночные протоки правой и левой долей печени в проксимальном направлении на 1,5—2 см. Двенадцатиперстную кишку подтягивают кпереди и подшивают к мобилизованным протокам первым рядом (4—5) серо-серозных швов, тонкими атравматическими иглами на возможно большем протяжении. Отступя на несколько миллиметров от линии швов, вскрывают просвет кишки и протоков (длина разреза не более 1 см, рис. 28, а), после чего накладывают краевой непрерывный шов (атравматическими иглами) на заднюю и переднюю полуокружности анастомоза (рис. 28, б) и затем образуют второй ряд укрепляющих швов (рис. 28, в).
Двум детям в возрасте 3 месяцев и 24 дней нами создан анастомоз между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Младший ребенок, оперированный в 1957 г., хорошо перенес вмешательство. Послеоперационный период протекал гладко. Окрашивание стула появилось на второй день после вмешательства. Через месяц желтушность кожи, склер и видимых слизистых ликвидировалась, билирубин крови снизился с 8,3 до 0,7 мг% по Гейманс — ван ден Бергу. Ребенок в настоящее время здоров, развивается нормально.
Соустье внутрипеченочных желчных протоков обоих долей печени с желудочно-кишечным трактом (по Г. А. Баирову) применяют детям при атрезии обоих печеночных желчных протоков. Левую долю печени анастомозируют с желудком, а правую долю с двенадцатиперстной (при наличии рудиментарного желчного пузыря) или с тощей кишкой.

  1. Соустье внутрипеченочных желчных протоков левой доли печени с желудком. Переднюю стенку препилорического отдела желудка подшивают отдельными шелковыми швами на протяжении 4—5 см к нижней поверхности средней части левой доли печени, отступая от ее переднего края на 1,5—2 см. Над линией швов нижний край печени срезают с таким расчетом, чтобы образовалась овальной формы рана 2X1,5 см глубиной до 1 см. В центре этой раны стилетом от троакара создают добавочный ход, идущий в глубину печеночной ткани на 2—3 см. Из-за цирроза печени кровотечение при этом не бывает обильным и обычно прекращается от временной тампонады раны марлевой салфеткой. В созданное троакаром отверстие вводят тонкую двойную полиэтиленовую трубку-дренаж длиной до 3 см (рис. 29, а). Затем просвет желудка вскрывают соответственно размерам раны печени, отступая от линии первого ряда швов на 1 см. Стенку желудка по краю образованного отверстия подшивают через все слон отдельными кетгутовыми швами к ткани печени вокруг раны (рис. 29, б). Спереди анастомоз укрепляют вторым рядом узловатых шелковых швов (рис. 29, в). Таким образом, рана печени с зияющими внутрипеченочными протоками и дренажом оказывается открытой в просвет желудка.
  2. Соустье внутрипеченочных желчных протоков правой доли печени с двенадцатиперстной кишкой применяют при сохранившемся желчном пузыре, стенки которого используют для создания анастомоза. Желчный пузырь на всем протяжении подшивают к стенке кишки непрерывным серо-серозным швом.

Рис. 29. Образование соустья внутрипеченочных желчных протоков левой доли печени с желудком.

а — передняя стенка желудка подшита к нижней поверхности левой доли печени. Над линией швов образована рана, в центре которой создан добавочный ход в печеночную ткань, куда введена дренажная трубка. Просвет желудка вскрыт; б — стенку желудка по краю образованного отверстия подшивают отдельными кетгутовыми швами к ткани печени вокруг раны; в — передние губы анастомоза укрепляют вторым рядом отдельных шелковых швов.

Несколько отступя от первой линии швов, пузырь вскрывают на протяжении 1,5—2 см. Края его прошивают нитками-«держалками» и разводят (рис. 30, а). Через дно пузыря троакаром наносят рану печеночной ткани в глубину на 2—3 см. Рану тупо слегка расширяют и в нее заводят зажимом Бильрота тонкую двойную полиэтиленовую трубку-дренаж длиной до 3 см. Просвет кишки вскрывают соответственно протяженности разреза на пузыре, после чего накладывают кетгутовый шов на заднюю полуокружность анастомоза (рис. 30, б). Торчащий из раны печени конец дренажа проводят в просвет кишки и над ним накладывают двухрядный шов на передний отдел анастомоза (рис.30, в, г).


Рис. 30. Образование соустья внутрипеченочных желчных протоков правой доли печени с двенадцатиперстной кишкой при сохранившемся рудиментарном желчном пузыре.
а — желчный пузырь подшит к двенадцатиперстной кишке и продольно вскрыт; б — на дне пузыря образована рана, идущая в ткань печени, куда заведен дренаж; вскрыт просвет двенадцатиперстной кишки; в — задние губы анастомоза сшиты непрерывным краевым швом; передние губы сшивают над дренажем; г — вид соустья после второго ряда шелковых швов на переднюю губу анастомоза.

Рис. 31. Образование соустья внутрипеченочных желчных протоков правой доли печени с тощей кишкой.

а — петля тощей кишки подшита к печени и в ней образована рана, куда выведен дренаж. Вскрыт просвет кишки; б — стенка кишки подшита отдельными кетгутовыми швами к печени вокруг раны; в — передние губы анастомоза укреплены вторым рядом отдельных шелковых швов.
3.       Соустье внутрипеченочных желчных протоков правой доли печени с тощей кишкой делают при отсутствии желчного пузыря. Берут петлю тощей кишки на расстоянии 20—25 см от ее начала, проводят через созданное в брыжейке поперечной ободочной кишки отверстие и подшивают узловыми шелковыми швами на протяжении 4—5 см к нижней поверхности правой доли печени, отступая от ее переднего края на 1,5 см.

Над линией швов образуют узкую рану печени (3 X 1,5 см), которую углубляют в центре проколом до 2 см. После проведения гемостаза в глубину раны печени вводят тонкую полиэтиленовую трубку-дренаж. Затем вскрывают просвет кишки и образуют соустье двухрядными шелковыми швами (рис. 31, а, б, в) по методике, описанной выше для анастомоза левой доли печени с желудком (стр. 92). Операцию заканчивают наложением брауновского анастомоза. Это добавочное соустье между приводящим и отводящим коленом тощей кишки образуют на расстоянии 10—15 см от вершины петли, подшитой к печени. Края отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки фиксируют к серозной оболочке проведенной петли тощей кишки.
После окончания анастомоза через отдельный прокол в правой поясничной области к месту операции подводят ниппельную резиновую трубку для введения антибиотиков и узкий марлевый тампон. Рану передней стенки живота послойно ушивают наглухо.
Внутрипеченочная холангиостомия с обеими долями печени нами применена у 48 детей в возрасте от 1 до 4 месяцев. Гистологическое исследование взятых при операции участков печени выявило у 19 детей атрезию внутрипеченочных протоков (атрезия III группы, см. рис. 24,ж, з, и), у 11 детей биопсия показала наличие врожденного цирроза печени. Улучшения общего состояния этим 30 детям операция не принесла. Стул оставался обесцвеченным, функция печени прогрессивно ухудшалась. Хирургическое лечение в таких случаях не может дать успеха. Однако во время операции невозможно провести дифференциальный диагноз между врожденным циррозом печени или атрезией внутрипеченочных желчных протоков с операбельным видом порока (атрезия II группы, см. рис. 24,г,д,е), при котором отсутствуют наружные желчные ходы, но внутрипеченочные развиты нормально. Основываясь на этом, мы считаем, что во всех случаях атрезия наружных желчных протоков следует создавать двойной анастомоз. Операция может оказаться нецелесообразной (при атрезии внутрипеченочных желчных протоков или врожденном циррозе печени), но выяснить это возможно только после тщательного гистологического исследования иссеченного во время вмешательства участка печени.
Если микроскопия покажет наличие внутрипеченочных протоков, то оперативное лечение может закончиться благоприятно, и тогда удовлетворение хирурга будет полным.
У 18 детей (атрезия II группы, см. рис. 24, г, д, е) гистологически выявлено резкое расширение и переполнение внутрипеченочных желчных протоков. У этих больных в первые 3—5 дней после операции появилось окрашивание кала желчью, начал снижаться билирубин крови. В послеоперационном периоде погибло 5 детей от различных осложнений. Все дети, оперированные в возрасте старше 6 недель, имели только временное улучшение, они прожили 4—8 месяцев. У остальных 6 детей из этой группы функция печени нормализовалась за 1 —1,5 месяца. Постоянное наблюдение в течение от 2 до 11 лет показало, что все они вполне здоровы, хорошо развиваются. Приводим одно из наблюдений.

Костя К., 1,5 месяца, поступил в клинику по поводу атрезии желчных протоков 20/V 1957 г. После недельной подготовки ребенку произведена операция. Наркоз эндотрахеальный с частично управляемым дыханием. Поперечным разрезом справа ниже реберной дуги на 2—3 см послойно вскрыта брюшная полость. Выпот янтарно-желтого цвета в умеренном количестве. Печень плотная у краев, цвет ее багрово-синюшный. При тщательной ревизии наружных желчных ходов не обнаружено, за исключением рудиментарного желчного пузыря размером 0,5x1 см. При нагнетании в желчный пузырь раствора новокаина пузырный и общий желчный протоки по выявлены. Пузырь вскрыт, в просвете имелось скудное количество бесцветной слизи. Произведено соустье внутрипеченочных желчных протоков обеих долей печени с желудочно-кишечным трактом по изложенной выше методике. После этого в брюшную полость введены антибиотики, и последняя послойно ушита наглухо. Состояние мальчика после операции удовлетворительное. На 4-й день стул принял желтую окраску, моча стала нормального цвета. На 8-й день из первого анастомоза отторгнулся и вышел per vias naturalis дренаж. Выписан домой после того, как кожные покровы, склеры и видимые слизистые стали нормальной окраски, билирубин в крови снизился до 3,8 мг% по Гейманс — ван ден Бергу. При контрольном осмотре через 2 месяца состояние ребенка хорошее, цвет кожи нормальный, билирубин в крови 0,8 мг%. При ежегодном обследовании на протяжении 11 лет установлено, что ребенок развивается нормально. Функция печени полностью восстановилась.

Послеоперационное лечение.

В течение первых двух суток после операции ребенку проводят парентеральное питание, назначают горчичники на грудь, токи УВЧ, возвышенное положение и постоянно увлажненный кислород. Антибиотики широкого спектра действия вводят 7—10 дней. Сердечные и обезболивающие средства обычно необходимы в первые 2—3 дня после операции. Внутривенно через день вводят кровь или плазму крови (чередуя), ежедневно назначают витамины С, В, К. Антибиотики в брюшную полость вводят 3—4 дня, затем извлекают дренаж. Тампон удаляют через 6—7 дней после операции.
С третьего дня назначают кормление через рот: сцеженное грудное молоко и 10% раствор глюкозы по 20 мл через 2 часа. Возрастная норма кормления дается с 7—10-го дня после операции. За ребенком необходим самый тщательный уход, предупреждающий возможные осложнения. В связи с тем, что реактивные силы ребенка значительно снижены, легко может возникнуть сопутствующее заболевание (пневмония, диспепсия и др.). Швы снимают на 10—12-й день.
В послеоперационном периоде на 8—10-й день повторяют анализы. произведенные до операции (билирубин, анализ мочи, кала на стеркобилин и т. д.). Перед выпиской домой повторно проверяют функцию печени. Дети после операции нуждаются в длительном диспансерном наблюдении хирурга и педиатра.
Изучение отдаленных результатов оперативного лечения детей с атрезией желчных протоков (сроком до 13 лет) показывает, что при своевременном хирургическом вмешательстве они хорошо развиваются, функция печени полностью восстанавливается (Г. А. Баиров; А. Ф. Левченко, 1965; Ladd; Gross, 1940, и др.).



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »