Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Пороки развития желчного пузыря - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Врожденные пороки развития желчного пузыря считают одной из наиболее редких аномалий (Ю. Э. Виткинд, 1940; Danzis, 1935; Stolkind, 1939, и др.). По данным Gross (1936), за 50 лет в литературе имелось описание 148 наблюдений аномалий желчного пузыря у взрослых и детей. Как правило, врожденные пороки желчного пузыря обнаруживают случайно во время оперативного вмешательства на органах брюшной полости или при аутопсии. Мы наблюдали у одного ребенка удвоение и у четырех отсутствие желчного пузыря. Анализ сведений из литературы и немногочисленных собственных данных позволяет разделить пороки развития желчного пузыря на 4 основные группы.
Добавочный желчный пузырь (рис. 33, а, б), который имеет самостоятельный проток, открывающийся в ductus choledochus, или протоки основного и добавочного пузыря, соединяясь вместе, впадают в общий желчный проток. Реже наблюдается удвоение пузыря, при котором он внутри разделен перегородкой на 2 самостоятельные полости (рис. 33, в). В ряде случаев дополнительный желчный пузырь имеет два или несколько собственных протоков (Д. Б. Авидон, 1952; рис. 33, г).
Клиническое проявление порока обычно связано с воспалением или возникновением «водянки» добавочного желчного пузыря. В ряде случаев аномалия развития может быть случайной находкой при контрастном рентгенологическом исследовании.
Дивертикул желчного пузыря (рис. 33, д) может иметь различную форму, но обычно не достигает значительных размеров и не вызывает нарушений функции.
Подвижный желчный пузырь (рис. 33, е) может иметь брыжейку, идущую от его задней поверхности или расположенную у пузырного протока. Подобная форма пузыря служит предрасполагающим моментом к его перегибам и заворотам, которые иногда возникают в детском возрасте (Daux, 1925).
Виды пороков развития желчного пузыря
Рис. 33. Виды пороков развития желчного пузыря. Объяснение в тексте.

Отсутствие желчного пузыря или необычное его положение (внутрипеченочное, под правой долей, в горизонтальной щели и др.), как правило, у детей не сопровождается выраженной симптоматологией или наличием осложнений.
Клиническая картина. Возникающие осложнения, связанные с пороками развития желчного пузыря, обычно проявляются симптоматологией «острого живота». Клинически редко удается точно установить причину заболевания, особенно у детей младшего возраста, и только во время операции выявляют истинный характер патологии.

Воспаление добавочного желчного пузыря.

Клиническая картина напоминает острый холецистит (И. П. Греков, 1925; М. С. Маслов, 1953; А. Ф. Смышляева, 1957). Заболевание начинается остро с повышения температуры и появления в животе сильных болей постоянного характера. Дети старшего возраста вначале жалуются на болезненные ощущения в правом подреберье или эпигастральной области, затем боль принимает распространенный характер. Дети младшего возраста с самого начала локализовать боль не могут, мечутся в кровати, беспокоятся.
Общее состояние ребенка тяжелое, появляется многократная рвота. Язык обложен, суховат. Кожа и склеры нормальной окраски. При осмотре выявляется некоторое вздутие живота, однако он участвует в акте дыхания. Иногда видно выбухание в правом подреберье. Пальпация болезненна на всем протяжении, но несколько больше в правой половине. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина — Блюмберга не постоянен. В редких случаях удается пальпировать эластичное овальной формы образование ниже правой реберной дуги. Анализ крови выявляет значительный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. В моче патология не выявляется.
Дифференциальный диагноз чаще всего приходится проводить с приступом острого аппендицита. Бурное начало заболевания, характер болей, их локализация позволяют усомниться в наличии аппендицита. Однако это заболевание наблюдается у детей наиболее часто и может протекать настолько своеобразно, что дифференциальный диагноз бывает затруднен, и обычно только во время операции распознают наличие добавочного желчного пузыря.

«Водянка» добавочного желчного пузыря

«Водянка» добавочного желчного пузыря проявляется незначительными болевыми ощущениями в подложечной области или в правом подреберье, старшие дети жалуются на чувство тяжести в животе. Иногда возникает рвота, тошнота. Температура тела обычно нормальная. Цвет кожи не изменен. При осмотре определяется асимметрия живота за счет выпячивания в правом верхнем квадранте (ближе к средней линии). Там же прощупывается овальной формы эластическое образование, смещаемое, отделяемое от печени, слегка болезненное. Размеры его варьируют в значительных пределах. Клинические анализы крови и мочи без особенностей.
Рентгенологическое исследование с контрастированием желудочно-кишечного тракта может подтвердить наличие в брюшной полости опухолевидного образования, однако характерных рентгенологических симптомов для «водянки» добавочного желчного пузыря не имеется.
Дифференциальный диагноз проводят с кистозными образованиями брюшной полости: кистой поджелудочной железы, печени, брыжейки, удвоением желудочно-кишечного тракта, эхинококковой кистой. В значительной степени дифференциальному диагнозу помогает рентгенологическое исследование, которое позволяет распознавать кисту поджелудочной железы. Кистозное удвоение желудочно-кишечного тракта сопровождается нарушением кишечной проходимости (хроническая или рецидивирующая непроходимость). Эхинококк и киста печени имеют при пальпации несколько иную конфигурацию, не отделимы от печени, не имеют подвижности. Окончательным этапом диагностики обычно является пробная лапаротомия.
Галя К., 2 года 6 месяцев, поступила в хирургическое отделение с диагнозом направления: опухоль печени? С возраста одного года мать отмечала у девочки увеличение живота, плохой аппетит и замедленное физическое развитие. Были приступы болей в животе, сопровождающиеся рвотой, что позволило участковому врачу поместить девочку в районную больницу с подозрением на острую кишечную непроходимость. Диагноз был отвергнут. При поступлении в детское хирургическое отделение общее состояние расценено как среднетяжелое. Клинически и рентгенологически определялось кистозное образование правой половины живота, исходящее из забрюшинного пространства (?). Произведена пробная лапаротомия. Обнаружена огромных размеров киста, серовато-красного цвета, сдвигающая поперечную часть ободочной кишки книзу и медиально. В верхних отделах киста прилегает к печени и деформированному желчному пузырю. При мобилизации кисты найдено два тонких протока, соединяющих ее с общим желчным протоком (ниже впадения пузырного). Добавочные протоки перевязаны и пересечены между лигатурами. Киста удалена. Брюшная полость дренирована через отдельный прокол в правой поясничной области. Послеоперационный период протекал тяжело. Выздоровление. При осмотре через год установлено, что девочка развивается нормально, прибавила в весе, функция печени не нарушена.

Заворот подвижного желчного пузыря

Заворот подвижного желчного пузыря сопровождается острыми болями в подложечной области или в правом подреберье. Возникает тошнота, рвота. Боли схваткообразные, усиливающиеся. Вначале общее состояние ребенка не тяжелое, температура тела нормальная. Однако через несколько часов может наступить некроз желчного пузыря, и тогда развивается картина острого перитонита. Повышается температура, боли в животе становятся разлитыми, рвота многократной. Живот напряжен и болезненный во всех отделах, но больше справа. У детей старшего возраста отчетливо выявляется симптом Щеткина—Блюмберга.

Анализ крови показывает высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. В таких случаях дифференциальный диагноз с острым аппендицитом и холециститом крайне затруднителен.
Лечение. Добавочный желчный пузырь, диагностированный до операции или выявленный во время пробной лапаротомии, подлежит удалению. Возникновение осложнений со стороны добавочного или подвижного желчного пузыря дает основание к срочной операции. Специальной предоперационной подготовки не требуется. Обезболивание — эндотрахеальный метод наркоза с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия. Операцию проводят под защитным переливанием крови.

Техника операции удаления добавочного желчного пузыря.

 Если диагноз поставлен до операции, разрез передней брюшной стенки производят по Федорову. Чаще хирургическое вмешательство начинают, как пробную лапаротомию, срединным разрезом и после выявления источника заболевания рану расширяют вправо. Если ребенка ошибочно оперируют с диагнозом «острый аппендицит» и производят разрез Волковича — Дьяконова, то после выявления добавочного желчного пузыря первую рану зашивают и вскрывают брюшную полость типичным доступом. По вскрытии брюшины область желчного пузыря изолируют марлевыми салфетками. Рассекают между лигатурами спайки добавочного желчного пузыря, которые чаще образуются с сальником и передним краем печени. При наличии у пузыря брыжейки ее перевязывают вместе с проходящими в ней сосудами и пересекают. Затем осторожно выделяют пузырный проток п перевязывают двумя лигатурами, возможно ближе к общему желчному протоку. Между лигатурами пузырный проток пересекают и добавочный желчный пузырь удаляют. Культю протока обрабатывают настойкой йода. Следует помнить о возможном наличии двух протоков, которые подлежат раздельной перевязке. В этих случаях необходимо очень внимательно обследовать наружные желчные протоки и убедиться, что желчный пузырь не является кистой общего желчного протока.

Техника удаления подвижного желчного пузыря при его завороте.

Вскрывают брюшную полость по принципам, указанным в описании предыдущей операции. Вокруг желчного пузыря подводят марлевые тампоны, его брыжейку перевязывают и пересекают между лигатурами. Пузырный проток выделяют, перевязывают лигатурами и пересекают. Культю обрабатывают настойкой йода. При мобилизации и удалении желчного пузыря все манипуляции необходимо производить крайне осторожно, так как стенка его очень тонкая, может быть частично некротизированной и легко вскрыться, инфицируя при этом брюшную полость. К ложу удаленного пузыря через отдельный разрез в правой поясничной области подводят узкий марлевый тампон и тонкий резиновый дренаж. В брюшную полость вводят антибиотики и ушивают наглухо.

Послеоперационное лечение.

В первые 1—2 дня ребенок получает сердечные и обезболивающие средства, увлажненный кислород. Антибиотики широкого спектра действия вводят через дренаж в брюшную полость 3—4 дня (затем дренаж извлекают). Парентерально — антибиотики 5—7 дней. За этот период производят 1 — 2 раза трансфузию крови. Тампон удаляют на 6—7-й день. Швы снимают на 8—9-й день. Ребенка выписывают домой, рекомендуя щадящую диету (исключить из пищи все раздражающее: копчености, острые приправы и др.) сроком до 2 месяцев и освобождение от физических нагрузок на 2 — 3 месяца.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »