Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Киста общего желчного протока - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

ВРОЖДЕННОЕ РАСШИРЕНИЕ («КИСТА») ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
Нарушение эвакуации желчи в связи с различными врожденными перегибами, стенозами или клапанами коночного отдела общего желчного протока (чаще в ампуле фатерова сосочка) сопровождается его кистозным расширением. В редких случаях бывает врожденное кистозное расширение протока без видимых изменений его наружного отверстия (С. Д. Терновский, 1959; Vlachosi, Cassimos, Trigonis, 1959).
Величина кисты может варьировать в значительных пределах, достигая иногда гигантских размеров. Характерным является локальное расширение только общего желчного протока, редко с частью пузырного. Желчный пузырь при этом почти не увеличен в размерах (рис. 34).
Lavenson (1909) установил, что впервые «кисту» общего желчного пузыря протока обнаружил Vater в 1723 г. Редкость этого заболевания подтверждают данные Gross, Ladd, которые наблюдали кисту только у одного больного среди 17 381 оперированного на желчных ходах. В 1953 г. Gross собрал из литературы 50 случаев, присоединив к ним своп два. В последующие годы продолжают публиковать лишь единичные наблюдения (Horne, 1957; Nankamp, 1959, и др.). Мы оперировали шесть детей с этим пороком развития в возрасте от 3 до 10 лет.
Клиническая картина врожденного расширения общего желчного протока состоит из триады признаков: боли в животе, наличия кистозного образования и желтухи. Первые проявления заболевания могут возникнуть в любом возрасте, но чаще у детей 3—5 лет.
Боли, которые носят неопределенный характер, редко бывают интенсивными. Дети старшего возраста жалуются на периодически возникающие приступы болей в подложечной области или чувство дискомфорта, тошноты.
Опухоль эластической консистенции прощупывается справа у края печени, которая обычно увеличена, плотна и безболезненна. Иногда киста плохо определяется ощупыванием, но обычно ее границы выявляются вполне определенно. Характерным признаком является периодическое изменение величины и напряженности кисты, что можно отметить при многократных осмотрах и что, видимо, связано со степенью сужения выходного отдела общего желчного протока.
Врожденное расширение общего желчного протока
Рис. 34. Врожденное расширение общего желчного протока.
Желтуха обычно имеет перемежающийся характер, продолжительность ее и интенсивность непостоянны. В это время стул менее окрашен, иногда почти полностью обесцвечен, моча темная. Биохимические анализы крови показывают механический характер желтухи.
В редких случаях наблюдается повышение температуры тела, что обычно связано с воспалением желчных протоков.
Следует отметить, что выраженность каждого из симптомов, их последовательность и комбинации могут быть самыми различными. Так, например, у одной из наших больных 9 лет с кистой небольших размеров (6X6 см) заболевание началось сильными постоянными болями, распространяющимися по всему животу. Желтухи у девочки не было.
Переполненная желчью «киста» может вскрываться в брюшную полость в связи с травмой или самопроизвольно (Blocker, 1937; Petterson, 1955). В таких случаях наблюдается картина острого перфоративного перитонита: резкие боли в животе, рвота, прогрессирующее ухудшение общего состояния, отчетливое напряжение мышц брюшной стенки. Анализы крови показывают высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Свободный газ в брюшной полости рентгенологически не выявляется.
Определенное значение в диагностике врожденного расширения желчного протока у детей старшего возраста имеет дуоденальное зондирование (С. Д. Терновский). После введения через зонд сернокислой магнезии наблюдается обильное выделение темной желчи (до 200—300 мл). Пальпация живота сразу после исследования показывает в таких случаях заметное уменьшение «опухоли».
Рентгенологическое обследование может выявить сравнительно ценные для диагноза данные. На обзорных снимках живота определяется интенсивная тень справа под печенью. Некоторые авторы указывают на возможность выявления «кисты» с помощью билигноста или билитраста (Liebner, 1958; Ravich, Shyder, 1958; Chung, Tson, Wang, 1960), другие отрицают эту возможность (Rivarola, 1958). Видимо, степень контрастирования зависит от величины кисты или нарушения функции печени. Полученные в таких случаях положительные данные обычно позволяют не сомневаться в диагнозе. Однако в ряде случаев при незначительной по размеру кисте рентгенологические данные могут привести к ошибочной диагностике.
Мальчик О., 6 лет, поступил в клинику хирургии детского возраста 1/II 1969 г. по поводу неясных болей в животе. Болен 4 года. Мальчик наблюдался в педиатрической клинике в связи с приступообразными болями в эпигастральной области. Диагностировали хронический холецистит. Симптоматическое лечение эффекта не имело.
При обследовании в клинике детской хирургии данные анализов крови и мочи без патологии. Дуоденальное зондирование показало наличие лейкоцитов, эпителиальных клеток и зерна холестерина и двух порциях. Рентгенологическое исследование (внутривенная холеграфия билигностом) выявило тень «добавочного желчного пузыря» (рис. 35, а). Во время операции (25/II 1969 г.) обнаружена киста общего желчного протока (рис. 35, б). Произведена холецистэктомия и холедоходуоденоанастомоз. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. На 14-е сутки мальчик выписан домой.
Исследование желудочно-кишечного тракта с барием позволяет уточнить локализацию и размеры кистозного образования (рис. 36). Значительную помощь в этом оказывает пневмоперитонеум. Введенный в брюшную полость воздух контрастирует очертания печени и кисты.
Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися желтухой, наличием опухолевидного образования брюшной полости и болями в животе.
Инфекционный гепатит с умеренно выраженной желтухой может быть ошибочно диагностирован у ребенка при воспалении врожденно расширенного общего желчного протока.

Рис. 35. Контрастное обследование желчных протоков у мальчика 6 лет.
а — внутривенная холеграфия: видна тень желчного пузыря и добавочная тень, расцененная как добавочный желчный пузырь; б — операционная холангиография: видна тень желчного пузыря и кистозно расширенный общий желчный проток.
Пальпируемое в брюшной полости кистозное образование, данные лабораторного и рентгенологического исследования позволяют отвергнуть гепатит.
Марина С., 7 лет, поступила в педиатрическую клинику 16/V 1966 г. для обследования. Девочка жаловалась на плохой аппетит, периодически возникающие боли в эпигастральной области, диспепсические явления.
Киста общего желчного протока
Рис. 36. Киста общего желчного протока. Рентгенологическое исследование кишечника с контрастным веществом, введенным per clismam. а— передне-задняя проекция; б — боковая проекция.
В 1960 г. появилась желтуха, и ребенок был госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом гепатита Боткина. С обострением этого заболевания находилась в больнице спустя несколько месяцев и еще 3 раза на протяжении последующих лет. В педиатрическом институте после тщательного лабораторного обследования диагноз инфекционного гепатита был отвергнут. Переведена в хирургическую клинику с подозрением на кисту общего желчного протока. У девочки пальпаторно в правом подреберье определялось значительных размеров опухолевидное образование. Рентгенологическим обследованием (обзорные снимки, пневмоперитонеум, контрастная холеграфия с билигностом) диагноз подтвержден. Произведена операция. При лапаротомии обнаружена киста общего желчного протока размером 8X10 см. Создан анастомоз между кистой и двенадцатиперстной кишкой. Выздоровление.

Кисты печени, достигая больших размеров, могут сопровождаться умеренной желтухой и неясными болевыми ощущениями в правой половине живота. Однако паразитарные и другие кисты при пальпации неотделимы от печени и перемещаются вместе с ней при дыхании. Кроме того, они могут только увеличиваться с различной интенсивностью в своих размерах, но периодического их уменьшения (что характерно для кисты общего желчного протока) наблюдать не удается. Дифференциальному диагнозу помогает рентгеновское исследование (тень кисты неотделима от тени печени) и специфические для эхинококка реакции Каццони, ускорения РОЭ и др. (Н. А. Кротов, 1926; Н. Ю. Ахундов, 1966, и др.).
Злокачественные опухоли печени и почки имеют тенденцию к быстрому росту и сопровождаются обычно тяжелым общим состоянием ребенка. Пальпаторно выявляется плотное, бугристое малоподвижное образование, а не гладкое, подвижное и эластичное, характерное для кисты. Не меньшее значение для диагностики имеет контрастное рентгенологическое исследование (пневмоперитонеум, ретропневмоперитонеум и др.). Внутривенная урография необходима в комплексе обследования для исключения гидронефроза.
Кисты брыжейки, поджелудочной железы, кистозные формы удвоения пищеварительного тракта и «водянка» добавочного желчного пузыря сложны для дифференциальной диагностики с врожденным расширением общего желчного протока. Часто только пробная лапаротомия позволяет установить правильный диагноз. Однако и во время операции возможны ошибки в тех случаях, когда хирург недостаточно знаком с разбираемым видом порока развития общего желчного протока.
Девочка Ч., 3 года, в апреле 1965 г. находилась в больнице по поводу предполагаемого «инфекционного гепатита». Заболевание протекало атипично, характеризуясь в основном желтухой и умеренным обесцвечиванием стула. Лабораторные исследования ставили под сомнение инфекционный характер гепатита. В августе вновь появилась желтуха, и девочку направили в инфекционную больницу с рецидивом заболевания. При обследовании найдена быстро увеличивающаяся опухоль в брюшной полости. Девочку срочно перевели в детское хирургическое отделение.
При поступлении общее состояние среднетяжелое. Девочка бледная, слегка желтушные склеры. В брюшной полости справа пальпировалось больших размеров образование. На основании клинических и рентгенологических данных поставлен диагноз: «киста поджелудочной железы?», «водянка желчного пузыря?» Произведена пробная лапаротомия. Обнаружена гигантских размеров заполненная желчью киста, расцененная как добавочный желчный пузырь, имеющий два протока. «Добавочный желчный пузырь» удален после перевязки и пересечения сращений и протоков. В послеоперационном периоде с первых дней появилась интенсивная желтуха, ахоличный стул. Состояние стало прогрессивно ухудшаться. Было решено, что во время операции удален кистозно расширенный общий желчный проток. Срочно предпринята повторная лапаротомия. При ревизии ворот печени из инфильтрата выделен пересеченный ранее общий желчный проток и создан холедоходуоденоанастомоз (рис. 37,а,б,в). Желчный пузырь удален. Выздоровление.
В тех случаях, когда при осложненных кистах возникает клиническая картина «острого живота», дифференциальный диагноз у детей до операции практически невозможен.
Девочка П., 7 лет, поступила в хирургическое отделение 17/VI 1956 г. с диагнозом направления «обострение хронического аппендицита». Заболела накануне, была рвота, появились боли в животе постоянного характера, прогрессивно усиливающиеся, локализующиеся в правой половине живота.

Рис. 37. Схема повторной операции девочки Ч., 3 лет, которой был ошибочно удален кистозно расширенный общий желчный проток.
а — инфильтрат, найденный при ревизии ворот печени; б — после разделения спаек выделены пересеченные во время первой операции общий желчный и пузырный протоки; в — создан холедоходуоденоанастомоз.
 Температура тела 37,2—37,4°. Анализы крови; лейкоцитоз 11000, нейтрофилы с умеренным сдвигом влево. Живот напряжен, болезненный, больше справа в верхних отделах. Ранее отмечались подобные приступы болей. Срочно оперирована с диагнозом «острый аппендицит». В брюшной полости желтого цвета выпот. Удален червеобразный отросток, который, по мнению хирурга, был катарально изменен. Состояние после операции улучшилось. Но на 7-й день вновь появились боли в подложечной области и асимметрия живота за счет выбухания брюшной стенки в правом подреберье. Гистологически отросток оказался без видимых воспалительных изменений. Девочка повторно оперирована с диагнозом «острая водянка желчного пузыря». Найдена киста общего желчного протока. Наложен анастомоз между кистой и двенадцатиперстной кишкой. Выздоровление.
Желчнокаменная болезнь, крайне редкое заболевание в детском возрасте, сопровождается желтухой и приступами болей в животе, но в отличие от кисты общего желчного протока опухолевидное образование отсутствует. Желчнокаменную болезнь можно подтвердить рентгенологическим обследованием.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »