Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Дифференциальный диагноз опухолей печени - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Опухоли печени необходимо дифференцировать не только от опухолей других локализаций, но и между собой — доброкачественные от злокачественных, первичные от метастатических и т. д.
Любое образование в правом верхнем квадранте живота должно наводить на мысль об опухоли печени. Наиболее часто дифференциальный диагноз приходится проводить с эмбриональными саркомами почек (опухолями Вильмса), забрюшинными новообразованиями и системными заболеваниями (лимфогранулематоз и др.).
Опухоли ночек у детей составляют 20—25% всех новообразований, поражающих детский возраст (С. Д. Терновский, 1931; К. А. Москачева, 1961; Г. В. Чистович-Цымбалина и др.). Поэтому при подозрении на бластому печени дифференциальный диагноз в первую очередь следует проводить с опухолью Вильмса. В отличие от опухолей печени опухоли Вильмса располагаются забрюшинно, между ними и передней брюшной стенкой расположены петли кишечника, и поэтому при перкуссии определяется тимпанит, а не притупление, как при бластомах печени. При дыхании опухоль правой почки остается неподвижной и не смещается при входе, а новообразования печени смещаются совместно с дыхательными экскурсиями грудной клетки.
Патологические изменения в моче (наличие белка, гематурия) характерны для опухолей Вильмса, но надо помнить, что они встречаются при этом заболевании всего лишь в 11—18% (С. Я. Терновский, А. И. Маянц, 1949), а при опухолях печени микрогематурия наблюдается крайне редко.
Решающим в дифференциальной диагностике этих двух заболеваний является урологическое обследование. Деформация лоханок или отсутствие функции правой почки при хромоцистоскопии и инфузионной урографии, смещение и деформация лоханки при ретроградной урографии решают диагностические сомнения в пользу опухоли почек.
Отмеченные на спленопортограмме изъеденность, сужение и ампутация ветвей воротной вены характерны для злокачественных опухолей печени, в то время как при поражении почек спленопортограмма остается нормальной.
Забрюшинные опухоли (нейробластомы, лимфосаркомы) могут затруднять диагностику новообразований печени. Большое значение в дифференциальной диагностике между ними имеют методы физикального исследования. Тщательная пальпация позволяет определить характерную бугристость при лимфосаркоме, исходящей из забрюшинных лимфоузлов, и отграничить пальпируемую опухоль от нижнего края печени. При перкуссии над забрюшинными опухолями определяется тимпанит, в то время как для поражений печени характерно притупление перкуторного звука. Рентгенологическое исследование является иногда решающим в дифференциальной диагностике этих заболеваний. Обызвествления, часто встречающиеся в нейробластомах, не являются характерным признаком этих опухолей, так как они иногда наблюдаются в тератомах печени. Урограмма с расположением печеночных лоханок и мочеточников в виде лиры и нормальная спленопортограмма подтверждают диагноз забрюшинной опухоли. Сдавление, изъеденность контуров и ампутация ветвей воротной вены при портографии указывают на поражение печени.
Лимфогранулематоз с поражением забрюшинных лимфоузлов в отличие от опухолей печени дает характерные общие симптомы: температурную кривую в виде перемежающейся или возвратной лихорадки, появление сыпей, увеличение печени и селезенки, явления колита, анемию, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, лимфопению, увеличение эозинофилов. Если общий симптомокомплекс лимфогранулематоза не выражен, заболевание протекает как забрюшинная опухоль из лимфоузлов. Новообразование в этом случае малоподвижно, расположено глубоко в брюшной полости, поверхность его бугристая. Смещения опухоли при дыхании не бывает, при перкуссии над ним, как правило, отмечают тимпанит.
Альвеококк печени часто принимается за новообразование. Деревянистая консистенция паразита не свойственна опухолям печени. Медленное течение альвеококкоза, хорошее самочувствие ребенка даже при больших размерах паразита, положительные эозинофильно-аллергическая реакция и реакция Каццони являются важными диагностическими признаками данного заболевания. Необходимо также учитывать эндемичность распространения альвеококка.
Дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными опухолями печени имеет больше теоретический интерес. Многие новообразования печени расцениваются даже при микроскопическом и гистологическом исследовании как доброкачественные, а в дальнейшем дают злокачественное клиническое течение с метастазированием и быстрым распространением опухоли. Поэтому тактика хирурга остается неизмененной при любой опухоли печени — во всех случаях показана операция. Некоторые авторы считают исключением из этого правила сосудистые опухоли (Schwartz), отмечая, что оперативное лечение этого типа новообразований необходимо проводить только при осложнениях.
Мы наблюдали гемангиомы печени у 3 детей, все они осложнились разрывами опухоли и кровотечением в брюшную полость. Поэтому, хотя на основании физикальных данных и специальных методов исследования диагноз гемангиомы печени можно установить без оперативного вмешательства, мы считаем, что тактика хирурга в этих случаях должна быть такой же, как и при других опухолях печени.
Гемангиомы печени легко диагностировать в случае их большой величины по характерной тестоватой, легко сжимаемой консистенции опухоли. Имеющийся иногда сосудистый шум подтверждает диагноз. Характерные изменения спленопортограммы — заполнение сосудистой опухоли глыбками контраста также позволяют дифференцировать эту опухоль печени от других. Аденомы, гепатомы и другие доброкачественные опухоли печени трудно отличимы от злокачественных до операции. Длительное наблюдение за опухолью печени даже при общем хорошем самочувствии ребенка с целью дифференциальной диагностики мы считаем недопустимым.
Дети с опухолями печени часто попадают к хирургу в IV стадии заболевания. Диагноз злокачественного новообразования в этих случаях совершенно ясен, однако локализация первичного очага устанавливается с трудом, так как печень чаще поражается метастатическими опухолями, исходящими из любого органа брюшной полости и мочеполовой системы. Метастатическое обсеменение брюшной полости, наличие асцита затрудняют диагноз в IV стадии заболевания. Дифференциальный диагноз в этих случаях не имеет практического значения, так как лечение таких детей идентично, вне зависимости от локализации первичного очага.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »