Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оперативное лечение опухолей печени - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Единственным методом, позволяющим рассчитывать на излечение, является оперативное удаление опухоли печени. Операцию нельзя откладывать на длительный срок при наличии или подозрении на опухоль, так как средняя продолжительность жизни при раке печени с момента появления пальпируемой опухоли составляет от двух до четырех месяцев (Steiner, Ton That Tung, 1962).

Вопрос о доброкачественном или злокачественном характере новообразования решается окончательно только во время оперативного вмешательства и последующего гистологического исследования. Однако в ряде случаев даже наличие опухоли, заключенной в капсулу и состоящей гистологически из типичных печеночных клеток, не может полностью подтвердить ее доброкачественность, так как известно, что такие опухоли могут иметь в ряде случаев злокачественное течение и давать метастазы (Anderson, Bigelow, Schwartz). Исключением являются гемангиомы и лимфангиомы. Поэтому при наличии эпителиальных опухолей (из печеночных клеток или из клеток желчных протоков), даже при отсутствии при гистологическом исследовании атипизма клеток, тактика хирурга во время операции должна быть такой же, как при злокачественных опухолях.
В доступной нам литературе удалось найти описание 107 резекций печени у детей по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований и присоединить к ним 6 своих наблюдений. Такая редкость резекций печени при опухолях связана с трудностью выявления начальных стадий заболеваний и запаздыванием вследствие этого оперативного вмешательства (Anderson).
Предоперационная подготовка должна проводится энергично, комплексно, в сжатые сроки — от 6 до 10 дней, одновременно с обследованием больного. Ее задачей является нормализация белкового состава плазмы, борьба с анемией и интоксикацией. Ребенок должен получать полноценное белковое питание, у детей старше 6 месяцев в меню ежедневно необходимо вводить творог. Больным производят переливание свежецитратной крови, плазмы, назначают витамины группы В, С, К. Для повышения устойчивости печени к оперативному вмешательству проводится ежедневная оксигенотерапия, назначаются метионин, липокаин, витамин В15, вводятся внутривенно 10—20% растворы глюкозы с одновременными инъекциями инсулина.
Операции проводятся под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов короткого типа действия.
Гипотермия, как общая, так и местная (охлаждение печени), не нашла широкого применения при операциях на печени. Так, широко применявший ее Ton That Tung за последнее время полностью от нее отказался.
Операции при опухолях печени являются тяжелыми хирургическими вмешательствами и проводятся у ослабленных детей, поэтому все должно быть готово для проведения реанимационных мероприятий и переливаний больших количеств крови. Во время операции лучше применять прямое переливание крови пли брать свежецитратную кровь, так как при этом уменьшается опасность возникновении фибринолиза, наиболее часто встречающегося при операциях на печени.

Для введения жидкостей и крови перед операцией обнажается одна или, лучше, две вены, что позволяет в случае возникновения кровотечения перелить большое количество крови и в кратчайший срок восполнить кровопотерю.
Положение больного на операционном столе зависит от предполагаемого доступа. При абдоминальных доступах ребенок укладывается на спину со слегка приподнятой правой половиной тела и валиком под лопатки. Такое положение больного позволяет уменьшить глубину раны, что особенно важно при смещении ворот к дорсальному краю печени.
При правосторонних торакоабдоминальных доступах наиболее рациональной является укладка больного на левый бок с валиком под нижние отделы левой половины грудной клетки с отведенной вверх и вправо рукой.
Доступы при операциях по поводу опухолей печени могут быть самыми разнообразными (рис. 41), однако у детей из-за присущей им эластичности грудной клетки, а также большой подвижности печени вследствие наличия длинных и растяжимых печеночных связок можно ограничиться брюшными доступами, лишь в редких случаях дополняя их вскрытием плевральной полости или перикарда (при прорастании опухолью диафрагмы, при ранении нижней полой вены и т. д.).
Выбор доступа при резекции печени зависит от предполагаемой локализации очага поражения. При правосторонних резекциях печени применимы доступы Федорова, Кера, Рио-Бранко, при операциях на левой половине печени — верхнесрединная лапаротомия. Любой из этих доступов после ревизии печени может быть дополнен продольной нижнесрединной стерномедиастинотомией, что бывает необходимым при удалении одной из половин печени или при парамедианных лобэктомиях.
Техника продольной нижнесрединной стерномедиастинотомии. Разрез кожи продолжается по средней линии вверх до хряща IV—V ребра, мечевидный отросток грудины отсекается, и пальцем или тупфером в загру- динной клетчатке проделывается тоннель, заканчивающийся у верхнего угла кожного разреза. Грудина рассекается в продольном направлении по средней линии у младших детей ножницами и у старших — стернотомом, а на уровне хрящей IV—V ребер — поперечно. После стернотомии рана передней брюшной стенки расширяется крючками или торакальным ранорасширителем, и вместе с ней разводятся края пересеченной грудины, открывая нижнюю поверхность диафрагмы и купол печени.
После вскрытия брюшной полости производится полная ревизия органов живота. Вначале осматривается печень, производится срочная биопсия опухоли, и решается вопрос о ее операбельности. Противопоказаниями к радикальной операции являются асцит, наличие метастазов в другие органы брюшной полости, в лимфоузлы ворот печени, печеночно-двенадцатиперстной связки, корень брыжейки и забрюшинные лимфоузлы. Диффузное поражение печени опухолью или метастатическими узлами рака печени по ходу сосудов и лимфопутей этого органа также заставляет отказаться от радикальной операции и ограничить оперативное вмешательство канюлированием пупочной вены для проведения химиотерапии непосредственно через систему воротной вены.


Рис. 41. Оперативные доступы.
а — косой разрез по С. П. Федорову; б — верхнесрединный разрез, дополненный стернотомией; в — волнообразный разрез Кера; г — угловой разрез Рио-Бранко.

Техника канюлирования пупочной вены. У детей первых месяцев жизни пупочная вена в большинстве случаев хорошо проходима, и канюлирование ее не представляет трудности. У детей старшего возраста проводится бужирование остаточного канала круглой связки. При этом наибольшее препятствие встречается у места перехода пупочной вены в левую парамедианную. Дозированным усилием оно преодолевается, зонд проходит в левую парамедианную вену, что подтверждается появлением крови из сосуда. После удаления зонда в пупочную вену вводится хлорвиниловая трубка диаметром 0,5—1 мм, круглая связка выводится между листками апоневроза и фиксируется к ним, хлорвиниловая канюля прикрепляется к кожному шву. Лекарственные вещества вводятся в пупочную вену редкими каплями из аппарата для внутривенного вливания.

Выбор метода операции

При ревизии печени необходимо, кроме операбельности опухоли, четко определить ее границы, локализацию и выяснить, какие сегменты, доли она занимает. Точный локальный диагноз помогают установить интраоперационные холангиография и портография, которую целесообразно применять через пупочную вену или любую вену большого и малого сальника, желудка или непосредственно через воротную вену. Поражение сегментарных и долевых ветвей воротной вены и печеночного протока прослеживается на рентгенограммах в виде их ампутации, сдавления, сужения просвета, изъеденность контуров.
Определив локализацию очага поражения по отношению к долям и сегментам и размер участка печени, подлежащего удалению, необходимо решить вопрос о типе резекции печени. Как правило, надо стремиться производить резекции с предварительной перевязкой сосудисто-секреторных ножек в воротах печени. Эти типичные анатомические операции менее опасны осложнениями: кровотечением, некрозами печени, гемофилией. При раке печени показаны только анатомические резекции, чаще всего удаление правой или левой половины органа или левой кавальной доли, так как только такие операции могут обеспечить радикальность и дать хороший отдаленный результат. Другие операции (лобэктомии и сегментэктомии) в редких случаях могут обеспечить радикальность вмешательства, что сказывается на отдаленных результатах.
При локализации опухоли в правой анатомической половине печени производится правосторонняя гемигепатэктомия. Одновременное поражение правой части печени и IV сегмента теоретически считается операбельным: можно удалить классическую правую долю до борозды круглой связки (правая половина печени +IV сегмент по портальной классификации). Практически эта операция возможна лишь при крупной левой кавальной доле печени, так как недостаточная величина ее может привести к острой печеночной недостаточности.
При поражении злокачественной опухолью небольших размеров левой кавальной доли допустима левосторонняя навальная лобэктомия, то есть удаление классической левой доли печени. При больших размерах карциномы этой доли и при прорастании ею печени в области серповидной и круглой связки радикальность достигается только левосторонней гемигепатэктомией.
При доброкачественных опухолях, если они целиком или почти целиком занимают сегменты, долю или половину печени, показано анатомическое удаление этой части органа. Если же при контролируемой резекции приходится удалять большое количество жизнеспособной ткани органа, необходимо прибегнуть к атипичной резекции печени с наложением прошивных лигатур, если это позволяет сделать локализация опухоли.

При доброкачественных опухолях, расположенных на ножке, можно применять поверхностную небольшую клиновидную или краевую резекцию печени с ножкой опухоли.
К атипичным резекциям печени приходится прибегать иногда и при злокачественных опухолях, вследствие возникновения каких-либо технических трудностей— нависания опухоли над сосудисто-секреторными ножками удаляемых долей печени, при спаечном процессе в воротах органа. При этих операциях на границе здоровой и пораженной ткани печени накладываются прошивные швы с учетом внутриорганной анатомии печени.
В ряде случаев атипичная резекция печени не может обеспечить радикальность операции.
Девочка Л. 13 лет, поступила в хирургическую клинику 15/ХП 1965 г. с диагнозом: злокачественная опухоль печени. 28/XII — операция: паллиативная резекция печени с опухолью. Под эндотрахеальным наркозом с релаксантами вскрыта брюшная полость разрезом от мечевидного отростка до пупка. Через пупочную вену произведена портография (12,0 70% диодона). При резекции обнаружено три опухолевых узла. Один из них (размерами 18X10X7 см) располагался по задней поверхности правой доли печени, а два других (размерами 3x5 см) выходили из печеночной ткани на диафрагмальную поверхность этой же доли печени, не заходя влево от линии Рекса — Кантля. Опухоль имела цвет печеночной ткани, была богато васкуляризована. Разрез передней брюшной стенки продлен вправо. У основания основного узла опухоли в пределах здоровой ткани печеночная паренхима прошита швами Кузнецова — Пенского, а опухоль с частью печени удалена. Во время резекции возникло сильное кровотечение (700,0), возмещенное струйным переливанием крови. Кровотечение остановлено наложением швов на рану печени с дополнительным прикрытием ее лоскутом сальника. К швам подведен тампон, БАТ, стрептомицин и пенициллин. Тампон выведен через отдельный прокол в поясничной области. В связи с тяжелым состоянием больной во время операции удаление оставшихся узлов решено было перенести на второй этап. Рана передней брюшной стенки послойно ушита наглухо. Препарат: вес опухоли 520 г. Гистологическое исследование показало наличие злокачественной аденомы печени. Послеоперационный период протекал без осложнений. От второй операции родители категорически отказались, и ребенок погиб через год от метастазирования.
Применение в данном случае типичной анатомической резекции с предварительной перевязкой сосудов печени в воротах органа позволило бы избежать кровотечения и произвести одномоментную правостороннюю гемипатэктомию, которая, очевидно, могла дать надежду на выздоровление ребенка.
Необходимо отметить следующую ошибку, допускаемую при оценке операбельности опухолей печени. До изучения внутриорганного строения сосудов и протоков этого органа опухоли классической левой доли, заходящие за серповидную связку или борозды круглой связки и венозного протока, считались неоперабельными вследствие поражения «правой» доли печени. Однако доказано, что бассейны разветвления правой и левой воротных вен ограничиваются друг от друга не вышеуказанными бороздами и связкой, а срединной фиссурой — щелью, идущей много правее. Поэтому опухоли левой половины печени при распространении до линии Рекса — Кантля можно удалить при левосторонней гемигепатэктомии. При распространении опухоли слева направо за эту линию радикальная операция невозможна.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »