Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Внешняя морфология печени - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Печень у плодов, новорожденных и детей первых дней жизни — самый большой орган и занимает 1/2— 1/3 часть брюшной полости. Если вес печени взрослых составляет 2—3% их тела, то вес печени новорожденных равен 4—4,38% (Н. Гундобин, 1906; В. А. Белугина, 1958; А. П. Шапкина, 1968, и др.).
Увеличение печени с ростом ребенка идет наиболее быстро до 3 лет, затем замедляется, а с 9 до 12 лет отмечается вновь активизация роста, что совпадает с периодами интенсивного развития всего организма (рис. 5).
У новорожденных верхняя граница печени проходит по IX—X грудному позвонку, нижняя — по XI—XII (В. А. Белугина) . С трехлетнего возраста расположение печени у детей подобно таковому у взрослых, хотя у детей с широким эпигастральным реберным углом печень может выстоять на 1—2 см из-под правой реберной дуги до семилетнего возраста.
В положении печени можно различать два основных варианта: вентропетальное и дорсопетальное. Кроме этих крайних положений, есть переходное между ними. Удерживается печень в своем положении связками, нижней полой веной, которая соединена с печенью впадающими в нее печеночными венами, и внутрибрюшным давлением.
Средние размеры печени новорожденных, по нашим данным, следующие: поперечный размер — 10,23 см (±0,04), верхненижний— 3,6 см (±0,002), передне-задний — 6,54 см (±0,03). Размеры печени, особенно ее толщину, необходимо учитывать во время введения в паренхиму печени полиэтиленовых дренажей, при пункционной биопсии печени, внутрипеченочной холангиостомии (операции, применяемой при атрезии желчных ходов) и т. д.
Во время обширных резекций печени необходимо учитывать соотношения между правой и левой ее половинами. Левая половина печени у плодов получает через пупочную вену и венозный проток более оксигенизированную и богатую питательными веществами кровь, что обусловливает ее большее развитие по сравнению с правой. Перевязка пуповины при рождении ребенка резко меняет гемодинамику печени. Давление в пупочной вене, равное до рождения 15—50 мм рт. ст., падает до нуля, вследствие чего у некоторых новорожденных могут наблюдаться очаговые дегенерационные некрозы левой доли (Emery, 1963; Lind; Montagnany). Мы наблюдали такие изменения в 2 из 65 органов новорожденных. Правая половина печени больше левой у детей до 1 месяца жизни в 25,4%, равна ей — в 32,4% и меньше правой — в 42,2% случаев (А. П. Шапкина). С ростом ребенка эти соотношения изменяются в сторону преобладания правой половины. Таким образом, если у взрослых можно удалять одновременно левую половину печени и частично правую, то у детей до 1 года наибольшим по объему вмешательством является левосторонняя гемигепатэктомия.

Рис. 5. График увеличения веса печени в зависимости от возраста ребенка.
Дополнительное иссечение участка правой половины печени может привести к функциональной недостаточности остающейся печеночной ткани.
В печени различают верхнюю (диафрагмальную), нижнюю и заднюю поверхности и два края — передний и задний. Связки печени в детском возрасте длинны, растяжимы и эластичны (Ю. Э. Виткинд). Вдоль заднего края печени проходит главная поддерживающая связка печени — Она расположена во фронтальном направлении и прикрепляет заднюю часть органа к поясничной части диафрагмы. Эта связка состоит из двух листков брюшины, которые сращены между собой только по краям, где они образуют левую и правую треугольные связки печени (ligamentum triangulare dextrumи sinistrum).

Рис. 6. Форма печени у детей.
1 — широкая; 2 — продолговатая; 3 — треугольная; 4 — неправильная.
В центре венечной связки брюшинные листки расходятся, и вся дорсальная поверхность правой доли печени оказывается лишенной перитонеального покрова.
В сагиттальной плоскости проходит серповидная связка — ligamentum falciforme hepatis. Она является границей между классическими правой и левой долями печени. Эта связка идет от выпуклой поверхности печени к диафрагме, а сзади сливается с венечной связкой. В переднем своем отделе серповидная связка образует свободный край, идущий к передней брюшной стенке. В толще его проходит круглая связка печени с облитерированной или сохраняющей свой просвет пупочной веной.
По конфигурации нижней поверхности печени можно различать широкую, продолговатую, треугольную и неправильную формы (рис. 6). Печень широкой формы значительно чаще встречается у детей младшего возраста, продолговатой — у старших (табл. 1).

Форма печени в связи с возрастом ребенка (в %)

 

Форма печени

 

Возраст

продолговатая

широкая

неправильная

треугольная

Всего

До 1 года..............................

28,3

54,5

13,1

4

100

От 1 года до 15 лет ....

46,9

35.9

10,9

6,3

100

На нижней поверхности печени имеются расположенные во фронтальном направлении две сагиттальные борозды. Правая слагается из ямки желчного пузыря и ямки нижней полой вены, левая — из борозды круглой связки и борозды венозного протока.
Нижняя поверхность печени новорожденного
Рис. 7. Нижняя поверхность печени новорожденного.
1 — ямка желчного пузыря; 2 — ямка нижней полой вены; 3 — борозда круглой связки; 4 — борозда венозного протока; 5 — поперечная борозда.
Эти сагиттальные борозды соединяются между собой в виде буквы «Н» поперечной бороздой, являющейся портальными воротами печени (рис. 7).
По мнению некоторых авторов (В. С. Шапкин, 1967; Healey и Sterling, 1963), к воротам печени необходимо отнести также и область борозды круглой связки, где проходят крупные долевые и сегментарные сосуды и протоки.

Во время хирургического вмешательства форма и расположение ворот печени имеют большое значение. Различают открытую, закрытую и промежуточную формы ворот печени. Ворота открытого типа характеризуются возможностью выделения сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов печени (ветвей 2—3-го порядка). При закрытой форме можно выделить лишь основные стволы сосудов и протока, идущие в левую и правую половины органа, а в воротах промежуточного типа достижимы долевые ветви.
У детей значительно чаще встречается закрытая форма ворог (у детей —54%, У взрослых — 14—19%). Чем младше ребенок, тем чаще ворота имеют закрытый тип строения (табл. 2).
Таблица 2
Формы ворот печени по возрастным группам (в %)

 

Тип ворот

 

Возраст

открытый

закрытый

промежуточный

Всего

До 3 лет....................................

11.5

68,15

20.35

100

От 3 до 15 лет..........................

34

22

44

100

Ворота печени могут располагаться посредине передне-заднего расстояния печени или смещаться ближе к заднему или переднему краям органа.
Расположение ворот печени может указывать на тип ветвления внутриорганных трубчатых структур и в ряде случаев значительно сказываться на технике оперативного вмешательства. Сочетание закрытой формы ворот печени со смещением их к дорсальному краю органа встретилось у 52,5% детей до 1 года. Этот вариант строения затрудняет доступ к сосудам и протокам в воротах органа во время операции.
То же можно сказать и о борозде круглой связки. У 76,2% новорожденных она прикрыта хорошо выраженным мостиком печеночной паренхимы, в то время как у детей после 6 лет такой вариант встречается в 11,7 %. Наличие этого мостика также затрудняет хирургический доступ к сосудам и протокам левой половины печени.
Под брюшиной, покрывающей печень, залегает плотная соединительнотканная фиброзная оболочка — capsula Glissoni. Она продолжается на ворота органа, образуя воротную пластинку, которая отделяет печеночную паренхиму от сосудисто-секреторных элементов, проходящих в воротах.
В толще печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени идут воротная вена, печеночная артерия, общий желчный проток, нервы, лимфатические сосуды и узлы. Правый и левый печеночные протоки сливаются друг с другом впереди от воротной вены.

Рис. 8. Варианты впадения пузырного протока.
а — типичное впадение; б — впадение печеночного протока в желчный пузырь; в — отсутствие общего печеночного протока (пузырный проток впадает в место соединения правого и левого пузырных протоков); г — пузырный проток впадает в правый печеночный.
Изредка общий печеночный проток образуется из слияния трех или четырех ветвей (трифуркация и квадрифуркация общего печеночного протока). Изменения долевого и сегментарного строения печени детей при таких вариациях не происходит (так, например, при трифуркации правого печеночного протока одноименная половина печени снабжается двумя долевыми и т. д.).
Наблюдаются случаи отсутствия общего печеночного протока — вариант, при котором пузырный проток впадает в правый или левый печеночные протоки или в место их слияния. Вариации впадения пузырного протока указаны на рис. 8.
Общий печеночный и пузырный протоки располагаются в передневерхнем отделе печеночно-двенадцатиперстной связки, кзади от них залегают собственно печеночная и пузырная артерии и воротная вена. Последняя проходит позади общего желчного протока.

Общий желчный проток образуется из слияния пузырного и печеночного протоков. В среднем и нижнем отделах печеночно-двенадцатиперстной связки он является самым передним элементом ее, слева от него идет общая печеночная артерия с отходящими от нее ветвями к желудку, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке и сзади лежит воротная вена (рис. 9). Надо учитывать, что изредка левая половина печени снабжается печеночной артерией, отходящей в малом сальнике от левой желудочной артерии. Подобный вариант мы нашли в трех из 36 органов.

Рис. 10. Варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку.
а — протоки открываются в просвет кишки раздельно; б — общим отверстием; в — сливаются в общий ствол перед впадением в кишку.
Дойдя до головки поджелудочной железы, общий желчный проток образует в ткани ее желобок или же проходит в канале, окруженный со всех сторон железистой тканью. Конечная часть его прободает наискось толщу медиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рядом с ductus pancreaticus. Оба эти протока могут открываться в просвет кишки раздельно, общим отверстием или сливаться друг с другом перед впадением. Варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку изображены на рис. 10.
Желчный пузырь располагается в одноименной ямке печени в 99%. В 1% можно наблюдать аномальное расположение — в области круглой борозды, между листками серповидной связки и т. д. У детей в 87% желчный пузырь соприкасался с тканью печени на 1/3— 1/4 часть своей окружности, в 11% он был углублен в печеночную паренхиму на 2/3—3/4, в 1 % имелось внутрипеченочное положение желчного пузыря, в 1 % случаев он имел собственную брыжейку.
Общий желчный проток
рис. 9
Варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку
Рис. 9. Взаимосвязь элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. К стр. 16.
Рис. 18. Долевое и сегментарное деление печени по навальной системе.
1 — правая, 2 — средняя, 3 — левая навальные доли печени. а— медиальные сегменты; б— латеральные сегменты. К стр. 25.

 

У детей в 65% дно желчного пузыря располагалось на уровне переднего края печени, в 16%—выступало и в 19% — не выходило за него. По форме различают грушевидную, почкообразную и овальную формы желчного пузыря.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »