Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Анатомические резекции печени - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Начиная резекцию печени, необходимо вспомнить анатомию удаляемой части печени. После ревизии печени нужно ориентироваться и точно определить на органе границы удаляемой половины, доли или сегмента печени. Удаление долей и сегментов печени можно производить как по портальной, так и по кавальной системам. Учитывая отсутствие ориентиров правой кавальной щели на поверхности органа, из кавальных лобэктомий чаще всего производится удаление левой кавальной доли, что по портальной схеме означает удаление II и III сегментов (бисегментэктомия). Другие навальные лобэктомии — средняя, правая — не целесообразны, так как их можно заменить технически более легкими лобэктомиями по портальной схеме.
Несмотря на то, что в печени детей имеются все те же автономные области (доли и сегменты), что и в печени взрослых, у новорожденных и детей младшего возраста из-за малого размера органа и скрытого внутрипаренхимного расположения сосудистосекреторных ножек сегменты и некоторые доли трудно выделимы при хирургическом вмешательстве.
Практически из анатомических или контролируемых резекций печени у новорожденных и детей до трех лет возможны правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия (удаление одной из анатомических половин органа) и левосторонняя кавальная лобэктомия (удаление классической левой доли печени). У детей после трехлетнего возраста строение печени приближается к соотношениям печени взрослых, круг анатомических управляемых резекций у них расширяется, становятся возможными все лобэктомии и частично сегментэктомии.
Таким образом, при злокачественных опухолях и больших доброкачественных новообразованиях, занимающих почти всю долю или половину печени, наиболее часто применяемыми следует считать правостороннюю гемигепатэктомию, левостороннюю гемигепатэктомию, левостороннюю навальную лобэктомию.
При правосторонней гемигепатэктомии удаляют правую половину органа или V, VI, VII и VIII сегменты.
Техника правосторонней гемигепатэктомии. При правосторонней гемигепатэктомии перевязывают правые ветви воротной вены, печеночных артерии и протока, правые печеночные вены и латеральные притоки срединной печеночной вены (рис. 42). После ревизии печени на органе определяют границы удаляемой правой половины печени, которые проходят по нижней поверхности органа соответственно линии Рекса — Кантля (см. рис. 14), а по верхней — мысленно проведенной линией на диафрагмальной поверхности печени, соединяющей середину ямки желчного пузыря с местом впадения правой печеночной вены в нижнюю полую. Плоскость, соединяющая эти линии — главная фиссура печени, — у детей наклонена по отношению к нижней поверхности печени под углом, приближающимся к прямому, что необходимо учитывать при разделении печени по этой линии. Затем приступают к резекции, которую проводят в определенной последовательности.

  1. Мобилизация печени. Мобилизацию правой половины печени начинают пересечением круглой связки (между зажимами) и серповидной, которую отсекают как можно ближе к печени, чтобы ее длинным лоскутом укрыть культю органа. Потягиванием за эти связки печень выводят кпереди, после чего рассекают правую треугольную и правую часть венечной связок (рис. 43). Последнюю выделяют особенно осторожно, так как в медиальной ее части брюшина переходит на нижнюю полую и печеночные вены, стенка которых очень тонка и легко повреждается. После этого заднюю поверхность правой половины печени, не покрытую брюшиной, осторожными движениями тупо отделяют от прилежащей к ней диафрагмы. На этом мобилизацию печени заканчивают.

Для предотвращения возможного кровотечения при любой резекции печеночно-двенадцатиперстную связку обязательно берут на держалку, проведенную через винслово отверстие и малый сальник. Ton That Tung пережимал эту связку на 10 минут без последующей дегенерации печеночных клеток. При тяжелых анатомических взаимоотношениях (нависании опухоли над сосудисто-секреторными ножками, ее близком расположении к нижней полой вене) профилактически выделяют нижнюю полую вену выше и ниже печени и подводят под нее резиновые ниппельные «держалки», потягиванием за которые можно временно прекратить кровоток. Выделение нижней полой вены выше печени проводят после вскрытия перикарда.

  1. Выделение сосудисто-секреторных элементов в портальных воротах печени. Печень подтягивают в рану за зажимы, наложенные на круглую и серповидную связки, отводят вверх и осматривают ворота органа.

При открытой форме ворот раздельное выделение и перевязка правых ветвей портальной вены, печеночных артерий и протока возможны после продольного рассечения соединительнотканной воротной пластинки, образующей футляр для сосудов и протока (рис. 44).

Раздельное выделение сосудисто-секреторных элементов печени
Рис. 44. Раздельное выделение сосудисто-секреторных элементов.
Воротная пластинка рассечена в продольном направлении. Перевязана печеночная артерия.
а — правая воротная вена; б — правая печеночная артерия; в — правый печеночный проток.


Рис. 42. Правосторонняя гемигепатэктомия.
Пунктиром указана граница удаляемой части печени и перевязываемые сосуды.

Рис. 43. Мобилизация печени при правосторонней гемигепатэктомии. Пересечение венечной связки.

При закрытой форме ворот применяют прием В. С. Шапкина (1967): по ходу правой сосудисто-секреторной ножки осторожно отслаивают ткань печени и проводят зажим (рис. 45, а). Затем ткань печени над ним прошивают двумя лигатурами и пересекают (рис. 45, б, в). Этот прием может быть повторен два-три раза, до полного выделения сосудов и протока из покрывающей их печеночной паренхимы (рис. 45, г).

Рис. 45. Выделение сосудисто-секреторной ножки при закрытой форме ворот по В. С. Шапкину.
Объяснение в тексте.
При промежуточной форме ворот рассекают мешающую выделению правой сосудисто-секреторной ножки ткань печени вправо, как бы продолжая направление поперечной воротной борозды, и раскрывают эту рану печени ретракторами, обнажая на большем протяжении правые стволы сосудов и протока (Cans, 1955). После этого становится видной правая воротная вена, которая отходит от общей воротной вены и лежит ближе к воротной пластинке (она больше артерии и протока по диаметру в 5—10 раз). Кпереди от нее определяется правая печеночная артерия, а кпереди и сверху — правый печеночный проток.
Элементы правой половины ворот отделяют от паренхимы печени и друг от друга диссектором или малым тупфером и подводят лигатуры. Первой перевязывают и пересекают правую печеночную артерию, причем лигатуры накладывают как можно правее от места деления общей печеночной артерии, ближе к удаляемой части органа.  

После перевязки правой артериальной ветви вся правая половина печени темнеет. Если изменения цвета на каком- то участке не происходит, значит, имеется атипично отходящая артерия (чаще всего правая парамедианная), которую перевязывают и пересекают.
Во вторую очередь перевязывают правую воротную вену и правый печеночный проток.

Рис. 46. Транспозиция правой парамедианной вены (1) на левую воротную вену (2). Правая латеральная вена (3) во время операции может быть принята за отсутствующую правую воротную (коррозионный препарат).

При перевязке правой ветви воротной вены могут быть допущены следующие ошибки:
           При трифуркации (5,2%) общий ствол воротной вены делится на одну левую ветвь и две долевые. При обычном подходе вместо правой воротной вены может быть лигирована лишь правая латеральная вена, а ветвь к правой парамедианной доле останется неперевязанной, и при рассечении печени по главной фиссуре из нее может быть кровотечение. Надо помнить о такой встречающейся вариации и выделять воротную вену до места бифуркации, контролируя тип ее ветвления.

  1. При транспозиции (1,58—2,23%) правая парамедианная вена отходит от левой воротной, и в правом углу ворот может быть перевязана только правая латеральная вена (рис. 46). Эта вариация может быть обнаружена только при портографии.

3.         Смещение правой латеральной вены на общий ствол (0,74—8,9%) можно обнаружить только после выделения и осмотра места бифуркации воротной вены, а также портографией.

  1. В 1,5% случаев наблюдается резкое смещение бифуркации воротной вены к правому углу ворот. При этом варианте может произойти одна из опаснейших ошибок — перевязка не правой ветви воротной вены, а левой, идущей к остающейся части печени. Для предупреждения этой ошибки необходимо перед перевязкой сосудов проконтролировать расположение печеночно-двенадцатиперстной связки и общего ствола воротной вены.

Раздельная перевязка сосудов и протока не всегда удается. У новорожденных и детей до 1 года диаметр артерии и протока очень мал, и отделение их от воротной вены связано с опасностью ранения этих трубчатых структур. В таких случаях перевязку правой сосудисто-секреторной ножки проводят экстракапсулярно: все элементы вместе с клетчаткой и покрывающей их воротной пластинкой отделяют от ткани печени и перевязывают двумя лигатурами, между которыми пересекают.
Как крайнюю меру, можно применять обкалывание сосудистосекреторной ножки правой части печени через паренхиму печени. Этот метод опасен тем, что иглу проводят вслепую и при обкалывании могут быть повреждены сосуды правой половины печени.
Раздельная обработка, экстракапсулярная перевязка и обкалывание через ткань печени сосудисто-секреторных элементов в воротах печени не всегда могут быть применены. При обширном спаечном пли воспалительном процессе в воротах органа или нависании над сосудами и протоками части опухоли приходится применять фиссуральный доступ к воротам печени, разработанный Couinaud (1957) и видоизмененный В. С. Шапкиным.
Разделение печени по средней линии начинают от переднего края органа, предварительно отслаивая от ткани печени правую половину желчного пузыря. Разделение печеночной ткани проводят тупым путем малым распатором или лопаточкой (пальцевое разделение или препаровка ручкой скальпеля у детей не применимы). Рассекая печень от переднего края, в срединной фиссуре находят сагиттальную печеночную вену и идут вдоль сосуда, оставляя его внедренным в ткань левой половины печени и перевязывая впадающие в него латеральные притоки, дренирующие удаляемую часть печени. Кровотечение при этом может быть только паренхиматозным, так как в проекции главной фиссуры крупные портальные ветви отсутствуют, а навальные подвергаются лигированию. Рассекая таким образом печень на небольшом расстоянии, можно подойти к элементам ворот сверху и перевязать последовательно правые ветви печеночных артерий, протока и воротной вены (рис. 47, о).

Правосторонняя гемигепатэктомия фиссуральным способом
Рис. 47. Правосторонняя гемигепатэктомия фиссуральным способом.
а — печень рассечена по срединной фиссуре, обнажены сосуды и проток; б — выделение и перевязка правой печеночной вены: печень оттеснена книзу, лигатура подведена под правую печеночную вену.


Рис. 47. Продолжение.
в — правая половина печени удалена; г — закрытие культи печени после гемигепатэктомии путем сшивания брюшины, покрывающей диафрагму, с брюшиной, расположенной над околопочечной клетчаткой, сальником и желчным пузырем.


Не всегда все элементы правой сосудисто-секреторной ножки перевязываются фиссуральным путем. Если удается хотя бы один из них перевязать в воротах печени без рассечения органа по срединной фиссуре, это необходимо сделать. Перевязка печеночной артерии помогает в определении проекции главной щели.

  1. Выделение и перевязка печеночных вен. Потягивая за связки, печень смещают вниз и влево. Вначале находят правую верхнюю печеночную вену. Она на небольшом протяжении выступает на поверхность печени перед своим впадением в нижнюю полую вену и вливается в нее под углом 70°. Ее осторожно выделяют от окружающей паренхимы. Свободный участок этой вены бывает очень коротким, поэтому на него накладывают одну лигатуру (рис. 47,б), а вместо второй производят обкалывание через ткань печени. Между лигатурами вену рассекают.

В редких случаях в нижнюю полую вену самостоятельно впадает аномально идущая правая дорсальная вена. Ее также необходимо выделить, перевязать и пересечь между лигатурами. После отведения печени вверх и влево становятся видны нижняя и средняя правые печеночные вены, наблюдающиеся соответственно в 8,54 и 26,23% случаев. Их выделяют, перевязывают и пересекают.
Перевязка печеночных вен — наиболее опасный момент операции, так как печеночные вены хрупки, легко повреждаются при выделении и потягивании за печень.

  1. Отделение правой половины печени производят по границе между светлой и темной ее частями, отступая в сторону удаляемой половины на 0,5 см, что предупреждает повреждение сосудов и протоков остающейся части печени. Эту часть операции у детей проводят малой лопаточкой Буяльского или лопаткообразным распатором.

Начинают разделение после мобилизации правой половины желчного пузыря. Холецистэктомию у детей обычно не производят, однако при поражении желчного пузыря его следует мобилизовать полностью и удалить обычным способом. Проводят препаровку параллельно линии Рекса — Кантля. На глубине от 2 до 4 см от переднего края в проекции главной фиссуры находят основной ствол сагиттальной вены. Дальнейшее разделение печени ведут таким образом, чтобы сагиттальная вена оставалась погруженной в ткань левой половины печени, а ветви, идущие к удаляемой части органа, перевязывают и пересекают (рис. 47, в). После полного разделения печени по главной фиссуре отделяют правую половину органа от нижней полой вены, так чтобы участок ткани оставался на ее стенке. Встречающиеся при тупом разделении печеночной паренхимы мелкие сосуды следует лигировать или осторожно обкалывать.
После удаления правой половины печени тщательно проверяют гемостаз при повышенном давлении в наркозном аппарате. Кровоточащие мелкие сосуды захватывают осторожно зажимами по плоскости раневой поверхности печени и перевязывают. В ряде случаев возможно неглубокое обшивание кровоточащих участков. При этом необходимо остерегаться повреждения лежащей рядом с линией разреза срединной печеночной вены.
5.          Закрытие культи печени. Принцип закрытия раневой поверхности печени заключается в создании около культи замкнутого щелевидного пространства, не сообщающегося со свободной брюшной полостью. Дренирование этой щели позволяет создать отток раневого содержимого (кровь, желчь) наружу, а введение антибиотиков предотвращает гнойные осложнения. Раневую поверхность печени при правосторонней гемигепатэктомии закрывают подшиванием к ее краям диафрагмы, остатков связочного аппарата и париетальной брюшины, покрывающей околопеченочную клетчатку (рис. 47, г).

Рис. 48. Границы удаляемой части печени и перевязываемые сосуды при левосторонней гемигепатэктомии (схема).
Если анатомические особенности не позволяют достаточно хорошо отграничить культю печени от брюшной полости вышеуказанным способом, к ней дополнительно подшивают сальник на ножке. В образованную около раневой
поверхности органа щель вводят дренажную трубку, второй дренаж подводят в подпеченочное пространство. Ряд авторов использует для этой цели марлевые тампоны.
Техника левосторонней гемигепатэктомии. При левосторонней гемигепатэктомии перевязывают и пересекают левые ветви воротной вены, печеночных артерии и протока, левую печеночную вену и медиальные протоки сагиттальной вены (рис. 48). После ревизии печени определяют на органе границы удаляемой половины печени, которые проходят по плоскости срединной фиссуры. При левосторонней гемигепатэктомии удаляют II, III, IV сегменты по портальной классификации или левую кавальную долю и медиальный сегмент средней по кавальной.
Операция состоит из тех же последовательных этапов, что и удаление правой половины органа.

  1. Мобилизация печени. Мобилизацию левой половины печени производят пересечением между зажимами круглой и серповидной связок. Тракцией за них печень отводят вниз и вправо, после чего натягивается венечная и левая треугольная связки печени, которые рассекают ножницами (рис. 49, а). При пересечении медиальной части венечной связки необходимо убедиться, что в ней не проходит атипично расположенная левая диафрагмальная вена. Найденный сосуд обшивают двумя лигатурами, и связку пересекают между ними.
  1. Выделения сосудисто-секреторных элементов в воротах печени. Печень отводят вверх и вперед, продольно по ходу поперечной борозды рассекают воротную пластинку, прикрывающую сосудисто-секреторный пучок. Наиболее близко к поверхности располагается левая печеночная артерия, несколько глубже и выше ее — печеночный проток, а кзади — воротная вена (рис. 49, б).

В первую очередь перевязывают левую печеночную артерию. Этот этап операции наиболее опасен в связи с возможностью смещения бифуркации собственно печеночной артерии к борозде круглой связки. В таких случаях можно перевязать артериальную ветвь, снабжающую оставляемую правую половину печени. Для предупреждения осложнения левую печеночную артерию перед перевязкой необходимо проконтролировать до места отхождения ее от собственно печеночной артерии. После перевязки артерии левая половина печени должна приобрести более темную окраску. Если цвет IV сегмента (квадратной доли) не изменится, это означает, что его артериальное снабжение идет за счет бассейна правой печеночной артерии (10—22%). Перевязку артерии IV сегмента при такой вариации производят в последующем при рассечении печени по главной фиссуре.
В некоторых случаях цвет левой классической доли не меняется. Это объясняется тем, что перевязанная левая печеночная артерия снабжала только IV сегмент, а II и III получали самостоятельную ветвь, отходящую в составе малого сальника от левой желудочной артерии (10—16%). В таких случаях перевязывают малый сальник с идущей в нем артериальной ветвью. Вариант, при котором правая и левая половины печени снабжаются каждая отдельной артерией, не имеет значения при левосторонней гемигепатэктомии.
Перевязку правого печеночного протока проводят отдельно или совместно с левой ветвью воротной вены. Левая воротная вена в два-три раза длиннее правой. Ее необходимо выделять на протяжении 1—2 см до борозды круглой связки, так как при транспозиции сосудов справа налево правая парамедианная вена в 1,5— 2,2% отходит от левой воротной вены. Перевязку левой воротной вены при такой вариации производят дистальнее места отхождения от нее правой парамедианной вены.

Левосторонняя гемигепатэктомия
Рис. 49. Левосторонняя гемигепатэктомия. а — мобилизация печени и пересечение венечной связки;


Рис. 49. Продолжение.
б — раздельное выделение сосудисто-секреторных элементов: рассечена воротная пластинка, левая печеночная артерия перевязана и пересекается; в — левая половина печени удалена (видна сагиттальная вена, перевязанные левые печеночные артерия и проток и левая воротная вена).
3.       Выделение и перевязка печеночных вен. Печень оттягивают вниз и вправо, после чего становится видна левая печеночная вена, выходящая у места своего впадения в нижнюю полую вену на диафрагмальную поверхность органа. Ее отслаивают от ткани печени диссектором или небольшим тупфером и перевязывают двумя лигатурами, дистальная из которых при коротком стволе может быть прошивной.
Перед лигированием левой печеночной вены необходимо проконтролировать место ее слияния со срединной веной или перевязывать ее как можно ближе к удаляемой части органа. Это связано с тем, что в половине случаев у детей левая печеночная вена перед своим впадением в нижнюю полую вену сливается в один ствол с сагиттальной. Длина общего ствола не превышает 0,5 см. Перевязка его грозит лишением оттока из средней навальной доли печени. Чем старше ребенок, тем меньше вероятности совместного впадения левой и срединной печеночных вен.
При левосторонней гемигепатэктомии у новорожденных необходимо перевязать венозный (аранциев) проток. Перевязку его производят путем прошивания борозды венозного протока у нижней полой вены. Диаметр аранциева протока у новорожденных достигает 0,5 см, и кровотечение при его ранении может быть массивным.

  1. Отделение левой половины печени. Разделение печени по срединной фиссуре проводят так же, как и при правосторонней гемигепатэктомии — по границе между светлой и темной ее частями, отступая в сторону удаляемой половины на 0,5 см от главной фиссуры органа. Это гарантирует от повреждения срединной печеночной вены, остающейся погруженной в печеночную ткань правой половины печени. Разделение проводят тупым путем (лопаточкой Буяльского), а натягивающиеся при этом медиальные притоки сагиттальной вены перевязывают и пересекают (рис. 49, в). После отделения удаляемой части органа тщательно проверяют гемостаз.
  2. Закрытие культи печени при левосторонней гемигепатэктомии осуществляют подшиванием диафрагмы, малого и большого сальника. Снизу раневую поверхность прикрывают левым краем желчного пузыря. К культе печени подводят один дренаж и другой вводят в подпеченочное пространство.

Техника левосторонней навальной лобэктомии.

При удалении левой кавальной доли печени перевязывают и пересекают сосудисто-секреторные ножки II и III портальных сегментов и левую печеночную вену (рис. 50). После ревизии определяют границы удаляемой доли, которые по диафрагмальной поверхности печени проходят по основанию серповидной связки, а на нижней — через борозды круглой связки и венозного протока. При левосторонней кавальной лобэктомии удаляют левую классическую долю печени (II и III сегменты по портальной и левую долю по кавальной классификациям). Операция состоит из следующих этапов.

  1. Мобилизация печени. Мобилизацию печени осуществляют путем пересечения круглой связки как можно ближе к передней брюшной стенке и серповидной связки у диафрагмы. Затем рассекают левую треугольную и левую половину венечной связки.
  2. Выделение сосудисто-секреторных элементов в воротах печени. Потягиванием за связки печень смещают вверх и вперед, осматривают ворота печени и борозду круглой связки.


Рис. 50. Границы удаляемой части печени и перевязываемые сосуды при левой кавальной лобэктомии (схема).
При наличии над ней мостика печеночной паренхимы его прошивают двумя лигатурами и между ними пересекают. Чем младше ребенок, тем чаще встречается заполнение борозды круглой связки тканью печени (от 76,2% У новорожденных до 11,7% у детей старше 6 лет). Иногда в этом мостике проходит ветвь, соединяющая левую и сагиттальную печеночные вены (1%). После рассечения мостика печеночной ткани сосудисто-секреторный пучок борозды круглой связки тупо экстракапсулярно отделяют от левой кавальной доли. При оттягивании этой доли тупферами или тупыми крючками влево между ней и лежащей в борозде круглой связки левой парамедианной веной натягиваются и становятся хорошо видными расположенные ближе кпереди сосуды и проток третьего сегмента, а на уровне поперечной борозды — сосудисто-секреторная ножка II сегмента (рис. 51).
Раздельная перевязка элементов этих ножек у детей не рациональна из-за их малой величины и легкой ранимости. Лигирование сосудисто-секреторных ножек III и II сегментов осуществляют прошиванием через ткань печени. Иглу проводят, отступая на 0,5 см влево от борозды круглой связки в сторону удаляемой доли. Этот прием позволяет избежать ранения левой парамедианной вены, проходящей в борозде круглой связки. Иногда к III и II сегментам отходят несколько мелких сосудов от левой полуокружности левой парамедианной вены, которые хорошо видны при оттягивании влево левой кавальной доли. Перевязку их также производят обкалыванием.


Рис. 51. Левосторонняя навальная лобэктомия. Выделение сосудисто-секреторных ножек второго (а) и третьего (б) сегментов.

  1. Выделение и перевязка левой печеночной вены. Перевязку левой печеночной вены производят так же, как и при левосторонней гемигепатэктомии. У новорожденных необходимо во избежание кровотечений из открытого венозного протока прошивать борозду венозной связки.
  2. Отделение левой кавальной доли печени. Отделение доли проводят тупым путем по плоскости, лежащей параллельно левой кавальной фиссуре. Для этого, отступив на 0,5 см от борозды круглой связки влево, параллельно ей надсекают глиссонову капсулу и разделяют тупым путем ткань печени. Разделение ткани печени непосредственно по левой кавальной фиссуре (борозде круглой связки) производить нельзя, так как в ней проходят протоки и сосуды левой парамедианной доли печени и при этом лишается кровоснабжения IV портальный сегмент. При отделении левой кавальной доли может наблюдаться небольшое кровотечение из мелких печеночных вен — притоков фиссуральной вены, в 12% случаев проходящей в проекции левой кавальной щели. Эти сосуды лигируют.
  3. Закрытие культи печени при удалении левой кавальной доли производят путем сшивания серповидной, круглой и остатков венечной связок. Брюшную полость дренируют резиновой трубкой, подведенной к культе печени.

Дима Т., 3 лет, поступил в хирургическую клинику 9/IV 1968 г. с диагнозом: опухоль печени. 23/IV 1968 г. произведена операция — левосторонняя кавальная лобэктомия. Срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружена бугристая опухоль белесоватого цвета 14x12x10 см, исходящая из левой классической доли печени. За борозду круглой связки опухоль не заходит. Мобилизация печени пересечением серповидной, левой треугольной и левой части венечной связок. Путем прошивания лигированы сосуды и протоки второго и третьего сегментов. По левой кавальной фиссуре произведено отделение удаляемой доли от остающейся части печени. При разделении ткани печени у нижней полой вены и попытке выделения левой печеночной вены она была ранена. Кровотечение остановлено прошиванием вены через ткань печени. Рана печени укрыта сальником, через отдельный прокол к ней подведен дренаж, в брюшную полость введен неомицин. Послойный шов на рану.
Гистологический диагноз: злокачественная гепатома печени (гепатокарцинома).
Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан через 2 месяца после операции.
Фиссуральный метод резекции печени при левосторонней гемигепатэктомии и удалении левой кавальной доли печени применяется чрезвычайно редко, так как обычно бывает возможно вмешательство с перевязкой сосудов и протоков в воротах органа.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »