Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Атипичные резекции печени - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Атипичные резекции печени осуществляют с предварительным наложением прошивных гемостатических швов на ткань печени. Показания к ним описаны в разделе выбора метода оперативного вмешательства. Подавляющее большинство резекций печени до последнего времени хирурги производят по типу атипичных.
Ткань печени богато васкуляризована, хрупка, легко ранима, и швы, наложенные на нее, часто прорезываются, что ведет к массивным кровотечениям. Наиболее старым методом остановки кровотечения из печеночной паренхимы является применение термокаутера. В настоящее время некоторые хирурги для этой цели используют электронож, однако электрокоагуляция вызывает некрозы печеночной ткани с угрозой массивных кровотечений при их последующей секвестрации.
Новый этап в хирургии печени открыли Μ. М. Кузнецов и Ю. Р. Пенский, предложив в 1894 г. свой шов печеночной ткани. Они экспериментально доказали, что при наложении шва на печень прорезывается лишь печеночная паренхима, а соединительнотканная строма и окутанные ею внутрипеченочные сосуды оказываются захваченными в лигатуру, что обеспечивает достаточный гемостаз. Ткань печени по методу Кузнецова — Пенского прошивают длинной двойной нитью, проводимой волнообразно несколько раз с верхней поверхности на нижнюю. Участки нити вне органа оставляют длинными, их пересекают, а затем связывают одинарные нити из соседних вколов (рис. 52, а). При завязывании проведенного таким образом шва захватывается между лигатурами вся печеночная ткань, так как обе нити проводят через один прокол (рис. 52, б).

Рис. 52. Шов Μ. М. Кузнецова и ΙΟ. Р. Пенского.
а — прошивание печени одной иглой с двумя нитями; б — лигатуры завязаны.

Модификацией этого способа является шов Шордано (Giordano, 1902), который прошивал печень несколькими короткими двойными нитями (рис. 53, а, б). При проведении атипичных резекций печени у детей эти два способа наиболее просты в исполнении и надежны. Другие виды швов применяются реже.
В качестве материала, используемого при наложении швов на печень, применяют кетгут, шелк, капроновые или нейлоновые нити, полоски капрона и др. Ряд авторов (Н. А. Рубанова, 1940; Н. В. Грицишин, 1962) предлагают перед прошиванием печени подкладывать под шов на поверхность печени фасцию, связки или синтетические материалы. Однако повреждения сосудов печени можно избежать при любом виде швов, если пользоваться двойным хирургическим узлом, а затягивание нитей проводить без усилий, постепенно и равномерно.
Особое значение при атипичных резекциях печени приобретает знание и учет внутриорганного строения трубчатых элементов органа, в особенности портальных сосудов. Перевязка или повреждение участка основного сосуда, питающего долю или сегмент печени, приводят к лишению кровоснабжения остающихся частей печени. Нарушить отток крови из оставшихся частей печени при атипичных резекциях практически невозможно.
В печени детей существуют несколько опасных зон, атипичная резекция органа в пределах которых может вызвать повреждение сосудов остающейся части печени, ее девитализацию, некроз и последующую секвестрацию в послеоперационном периоде.

Рис. 53. Шов Giordano.
а — прошивание печени отдельными двойными нитями; б — лигатуры завязаны.

В правой половине печени наиболее опасным является повреждение сосудисто-секреторной ножки парамедианной доли, после чего большая у детей по размерам правая парамедианная доля лишается кровоснабжения. Сосуды этой доли расположены у детей на 0,3—0,7 см правее линии Рекса — Кантля, кпереди и выше ворот. Ранение может быть нанесено при клиновидной резекции печени в области ямки желчного пузыря, если вершина клина идет до ворот печени (рис. 54, а).
Место деления правой латеральной вены на ветви VI и VII сегмента также может быть повреждено при атипичной клиновидной резекции правого угла печени (рис. 54, б). Эта опасность возрастает при дугообразном типе строения правой латеральной вены, от которой в ее начале отходят ветви к VII сегменту. При повреждении ее изгиба или места бифуркации возникает некроз остающегося заднего VII сегмента правой латеральной доли печени.
Третьим опасным местом является область борозды круглой связки печени, в которой проходит сосудистосекреторная ножка левой парамедианной и латеральной долей. При клиновидной резекции печени в месте отхождения от нес круглой связки может быть ранен или перевязан слепой мешок левой парамедианной вены, вследствие чего часть III и IV сегментов подвергается девитализации (рис. 54, в). Во избежание ранения левой парамедианной вены швы накладывают через ткань печени на 0,5 — 1 см левее борозды круглой связки.
Все атипичные резекции можно разделить на поверхностные, краевые, клиновидные, поперечные и резекции-вылущивания.
Техника поверхностной резекции. Поверхностную резекцию применяют при расположении доброкачественной опухоли на поверхности печени. При этих резекциях не повреждаются внутриорганные трубчатые структуры печени.

Рис. 54. Опасные зоны при атипичных резекциях печени (заштрихованы).
а — клиновидная резекция печени в области ямки желчного пузыря; б — клиновидная резекция правого угла печени; в — клиновидная резекция в области борозды круглой связки.
Кровоточащую раневую поверхность после удаления опухоли обкалывают по плоскости разреза печеночной ткани и закрывают подшиванием связок, сальника или прилегающей частью диафрагмы.
Техника краевой резекции. Краевые резекции наиболее просты, так как край печени богат соединительнотканной стромой, меньше прорезывается и кровоточит. При прошивании его применяют швы Кузнецова — Пенского или Жордано. После отсечения участка печени раневую поверхность можно укрыть круглой связкой или сальником на ножке.
Техника клиновидной резекции. Клиновидную резекцию чаще применяют при локализации опухоли в области правого переднего угла печени или по ее переднему краю. Иссечение участка печени производят после наложения гемостатических швов. Укрытие дефекта при клиновидном иссечении достигается гепатизацией — сшиванием краев раны.
Клиновидные резекции применяют также для биопсии печени. Гемостатические швы накладывают через один прокол иглой с двойной нитью. Каждую нить завязывают под углом друг к другу (рис. 55) и между ними иссекают участок печени.

Техника поперечных резекций.

Поперечные резекции могут быть применены на любом уровне левой классической доли печени, так как расположение сосудов и протоков этой доли таково, что остающаяся часть печени при подобном иссечении патологического очага не лишается кровоснабжения. Однако подходить близко к борозде круглой связки не рекомендуется. Поперечные резекции правой половины печени применяют редко.

Рис. 55. Техника клиновидной биопсии печени.
а — проведение двойной нити; б — лигатуры завязаны на две стороны пунктиром обозначена граница иссекаемого участка печени.

Прошивные гемостатические швы применяют не только при атипичных резекциях печени. В ряде случаев швы накладывают по границам сегментов или доли, которая лучше обозначается при перевязке печеночной артерии в воротах органа. Швы проводят, отступая от границы между светлыми и потемневшими участками печени на 0,5 см в сторону удаляемой части органа. Эти операции можно отнести к анатомическим резекциям органа, несмотря на наложение гемостатических швов, так как резекция при них проводится в пределах анатомической доли или сегмента печени.
Девочка М., 4 лет, поступила в клинику 18/V 1960 г. по поводу опухоли печени. За неделю до поступления при осмотре было случайно обнаружено новообразование в области правого подреберья. Из анамнеза выяснено, что в возрасте 1 года перенесла какое-то заболевание, сопровождавшееся увеличением печени При поступлении девочка развита соответственно своему возрасту, не истощена. В правом подреберье прощупывается узел величиной 7X8 см, безболезненный при пальпации и смещающийся при дыхании вместе с краем печени.
Клинический диагноз: опухоль печени. После предоперационной подготовки трансфузиями крови 8/III 1960 г. произведена операция: атипичная резекция IV сегмента печени. Эндотрахеальный наркоз с релаксантами.
Разрезом вдоль и параллельно правому подреберью вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружена опухоль размерами 6X7 см, плотная, с бугристой поверхностью, исходящая из переднего края квадратной доли печени. Отступая от опухоли на 3 см, по границе IV сегмента наложены швы Кузнецова — Пенского и участок печени с опухолевым узлом резецирован. Швы дополнительно прикрыты сальником. После введения антибиотиков рана передней брюшной стенки послойно ушита наглухо.
Гистологическое исследование показало наличие крупноузелкового цирроза печени с регенерацией. На фоне цирротически измененной ткани имелось аденоматозное разрастание атипичных печеночных клеток. Послеоперационный диагноз: злокачественная аденома печени (гепатокарцинома). Ребенок 25/IV 1960 г. выписан домой в хорошем состоянии. В течение 8 лет девочка здорова.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »